Vacunas de ARN mensajero, son aquellas que en las que se emplea ácido ribonucleico para lograr el desarrollo de una respuesta inmune. Se diferencian de las vacunas tradicionales en que no se administran agentes vivos atenuados ni fragmentos del mismo, por lo que no existe el peligro de provocar la enfermedad que se pretende prevenir. Para fabricarlas es preciso encontrar las secuencias de ADN que codifican antígenos esenciales del agente infeccioso y después transcribirlo para obtener el ARN correspondiente, el cual se usará como vacuna. Aunque existen diferentes tipos de ARN, en las vacunas se utiliza ARN mensajero. Una vez administrada, parte del ARN puede degradarse por acción de las ARNasas, pero la porción que entra en las células genera péptidos similares a los del agente patógeno, lo que provoca una respuesta inmune que protege de la infección. 1 2 3 4 5
Este proceder es revolucionario y puede ser aplicado y varias enfermedades autoinmunes.
Posiblemente no fue puesto en marcha, hasta que se conoció mejor, la producción desde el ARN, de anticuerpos específicos, sin peligrosidad de enfermedad, ni perdida de inmunidad
Liposoma cargado de ARN mensajero.
Microesferas de lípidos (liposomas) cargadas de ARNm penetran en la célula por un proceso de endocitosis.
Esquema general del proceso de traducción genética mediante el cual se sintetiza una proteína a partir del ARN mensajero (mRNA).
Las vacunas tradicionales contienen el agente infeccioso inactivado o fragmentos del mismo que al introducirse en el cuerpo provocan una respuesta inmune por parte del organismo, el cual de esta forma responde con gran rapidez y eficacia cuando sufre una infección verdadera por el microorganismo específico para el que está diseñada la vacuna. Sin embargo las vacunas de ARN consisten en una secuencia de ácido nucleico que introduce en la célula el código para que la maquinaria celular fabrique la proteína extraña del agente infeccioso, la cual posteriormente es presentada en la membrana celular y reconocida por el sistema inmune, que genera inmunidad contra el mismo; por lo tanto puede decirse que no introduce el antígeno, sino las instrucciones para fabricarlo. 6
El ARN mensajero o ARNm es el ácido ribonucleico que transfiere el código genético desde el ADN a los ribosomas en el citoplasma de una célula. Actúa por tanto como plantilla o patrón para la síntesis de una proteína. Se trata de un ácido nucleico de cadena única (monocatenario), a diferencia del ADN, que tiene dos cadenas enlazadas (bicatenario). Las vacunas de ARN mensajero están formadas por cadenas de esta molécula que codifican un antígeno específico de un patógeno. Cuando el ARNm entra en la célula, el ribosoma sintetiza la proteína codificada que corresponde a un antígeno del patógeno, el cual posteriormente se presenta en la superficie de la célula, donde es reconocido por las células del sistema inmune, generando inmunidad.
Para evitar la rápida degradación de la molécula antes de entrar a la célula, se utilizan varias estrategias, una de ellas emplea microesferas de lípidos (liposomas) en cuyo interior se encuentra el ARN, que de esta forma entra en la célula con facilidad por un proceso de endocitosis. La idea de encapsular ARNm en nanopartículas lipídicas ha resultado atractiva por varias razones. El recubrimiento de lípidos proporciona una capa de protección que evita la rápida degradación, lo que hace posible un proceso de traducción genética para formación de proteínas más eficiente. Además, la capa externa de lípidos puede modificarse, lo que permite que se una a las células deseadas a través de interacciones de ligandos. Las nanopartículas pueden administrarse al organismo a través de diferentes rutas, por ejemplo por vía intravenosa o por inyección intramuscular.
Determinadas vacunas utilizan ARN autoampliflicable (replicón)Nota 1, es decir, el ARN introducido se multiplica por sí mismo en el interior de la célula, lo que hace que se genere una cantidad muy superior del antígeno contra el que se pretende crear inmunidad. Esta técnica no pueden producir agentes infecciosos activos porque se ha eliminado el gen de la proteína estructural del virus y este no puede formarse completo ni propagarse a las células adyacentes.789
Una de las particularidades de las vacunas de ARN es que desencadenan la respuesta inmune mediante varios mecanismos. Estimulan la formación de anticuerpos y reclutan linfocitos T citotóxicos mediante la unión de la proteína virica producida en los ribosomas al complejo mayor de histocompatibilidad tipo I (MHC). Este doble mecanismo no tiene lugar con otros tipos de vacunas.
Mecanismo de acción de las vacunas de ARN e interacción con el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)
Las vacunas de ARN son menos estables que otros tipos de vacunas y pueden ser degradadas fácilmente por el calor. Por ello deben conservarse congeladas o a temperaturas muy bajas, lo que representa un inconveniente para el proceso de distribución. 2
Las ventajes potenciales de las vacunas de ARN son:
Seguridad. No se inoculan microorganismos vivos ni atenuados, por lo que no existe la posibilidad de provocar una infección.3
El ARN no se integra en el genoma del hospedador, que está formado por ADN, por lo que no existe la posibilidad de alterar el genoma. 3
El ARN se degrada con relativa rapidez, lo que podría evitar la aparición de efectos secundarios a largo plazo. 3
El proceso de producción puede ser rápido y más estandarizado que en las vacunas tradicionales, lo que facilitaría una rápida respuesta ante la aparición de nuevos agentes infecciosos.3
Cáncer Las vacunas de ARN contra el cáncer no son preventivas, están diseñadas para el tratamiento de personas que ya están diagnósticadas de esta enfermedad e intentan potenciar el sistema inmunológico para que destruya las células malignas del tumor. 25 26
Los primeros estudios sobre la eficacia de vacunas de ARNm fueron realizados por Woff en 1990. Posteriormente se desarrollaron dos formas: vacunas de ARNm convencional y vacunas de ARNm autorreplicativo. Los trabajos iniciales no alcanzaron resultados prácticos por la fragilidad de la molécula de ARN y su inactivación por endonucleasas, sin embargo con el tiempo se han desarrollado métodos que aumentan la estabilidad del ARNm y permiten su producción sintética en el laboratorio a partir de plásmidos de ADN, mediante una transcripción enzimática y ARN polimerasa, sin que sean precisos cultivos celulares.27
La actitud de nuestros investigadores para controlar la epidemia de coronavirus es algo genial y admirable. Una Legión de investigadores se han volcado para ayudar al mundo y lo están consiguiendo .
Describo a continuación los distintos tipos de vacunas
La vacuna de la Universidad de Oxford y AstraZeneca, conocida como AZD1222, cuya comercialización acaba de aprobar Reino Unido, utiliza un vector viral no replicante (adenovirus de chimpancé) que contiene genes que codifican la proteína S del coronavirus SARS-CoV-2. Al igual que las vacunas de ARNm -la de Pfizer+BioNTech y la de Moderna– se basan en una tecnología novedosa; la única vacuna con vector de adenovirus aprobada se dirige a la enfermedad del Ébola y es de Janssen, que también está ensayando una vacuna por esta vía para el coronavirus.
Los datos que avalan la seguridad y eficacia de la vacuna recién aprobada se basan en cuatro ensayos controlados llevados a cabo en 23.745 participantes en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica. Los resultados del análisis intermedio (11.636 personas) de la fase III se publicaron en The Lancet.
La interrupción del ensayo debido a un caso de mielitis tranversa (que finalmente se localizó en el grupo que no había recibido la vacuna) fue el primer revés que se vivió en esta carrera científica bajo los focos. Salvo la mielitis y una anemia hemolítica (también en el grupo control), que se han resuelto, no se han comunicado efectos graves en el ensayo. A diferencia de las vacunas de Pfizer y de Moderna, no se ha informado ningún caso de parálisis de Bell.
La reactogenicidad es la esperable en una vacuna, todos son síntomas leves, y quizá se presenten con algo más de frecuencia que en la vacunad de ARNm. Los estudios indican que hasta un 60% de los sujetos refirieron sensibilidad en el punto de la inyección; una de cada dos personas refieren fatiga, dolor en el lugar del pinchazo y dolor de cabeza, y más de un 30% tienen fiebre.
Los estudios indican con los datos combinados de estos estudios una eficacia del 70,4% en la prevención de la enfermedad, pero un error en el desarrollo de uno de los ensayos reveló que no todos los participantes habían recibido las dos dosis completas estipuladas. De hecho, en aquellas personas que recibieron media dosis primero y una segunda dosis después se observó una eficacia superior, del 90%, mientras que entre los que habían recibido las dos dosis completas, la eficacia en el ensayo se estableció en un 62,1%.
Hay algunas hipótesis que explicarían por qué media dosis y una entera obtendrían (si se confirma que es así) más eficacia que las dos dosis completas, y que tiene que ver con la potencial respuesta inmune provocada por el vector de la vacuna, el adenovirus, como sintetiza, Jaime Pérez Martín vocal de la Asociación Española de Vacunología. “No obstante, los datos que hay publicados no permiten afirmar claramente que sea más protectora una pauta que otra”.
El dato de eficacia contrasta con el aportado por las dos vacunas de ARN mensajero que desarrollaron Pfizer y BioNTech, por un lado, y Moderna, por otro. La primera ya está aprobada por la FDA y la EMA, y ha comenzado a administrarse en España, mientras que la de Moderna está aún a la espera del visto bueno de la agencia europea, que previsiblemente se producirá la semana que viene, tras recibir el respaldo de la FDA hace unos días. Los estudios con estas vacunas indican que frente a placebo, la inmunización protege de enfermedad en más del 90%, pero, desde la Sociedad Española Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Sempsph) hacen hincapié en que los estudios no han comparado un tipo de vacuna con otras.
“Los datos de eficacia que se aportan –un 70% en el caso de la vacuna de AstraZeneca, y un 90% en el de Pfizer- se han obtenido frente a placebo, no son equiparables entre sí. Esto solo podría saberse si se hiciera un ensayo clínico de una frente a la otra”, enfatizan fuentes de la sociedad científica.
La aprobación británica recoge que la administración será de dos dosis de 0,5 ml que se administrarán con un intervalo de entre cuatro y doce semanas. Una característica de esta vacuna, a diferencia de la de ARNm recientemente aprobada en la Unión Europea, es que cuanto mayor sea el tiempo de separación entre la primera y la segunda dosis, mayor es la generación de anticuerpos. Aún hay que determinar si ese aumento de la separación se corresponde con una mayor protección. No obstante, en este contexto pandémico puede parecer poco oportuno esperar tres meses para obtener la inmunidad idónea.
La vacuna se indica a partir de los 18 años -dos más que la indicación de la de Pfizer y el mismo umbral mínimo establecido para la de Moderna- y su eficacia en mayores de 65 años no está tan medida como en otros estudios, si bien casi un 6% de los participantes de los ensayos se encuentran en esta franja de edad, la baja incidencia de infecciones impidió tener datos robustos de eficacia. No obstante, en este grupo poblacional se constató, a través de la medición de anticuerpos, una respuesta adecuada. El perfil de seguridad fue similar con respecto al grupo de 18 a 64 años.
Con todo, la ficha técnica de la vacuna dice que “los datos de eficacia y seguridad son limitados en individuos mayores de 65 años”. Para Pérez Martín parece plausible con esta información que el objetivo de esta vacuna sea una población más joven, si bien “es una estrategia que deben definir los expertos en salud pública británicos. No olvidemos que hay que vacunar a mucha a gente».
Además de los ensayos con los que ha logrado la aprobación británica, la compañía tiene en marcha también un ensayo de combinación de su vacuna con la rusa, conocida como Sputnik V (Ad26), basada también en un vector viral, aunque en este caso humano, con el objetivo de averiguar si mejora así la eficacia de la de AstraZeneca.
Una ventaja diferenciadora de esta vacuna frente, en concreto frente a la de Pfizer+BioNTech, son las condiciones de refrigeración necesarias para su manejo. Así, esta última requiere una temperatura de conservación de unos -75°C±15°C, aunque la multinacional estadounidense ha desarrollado un sistema para facilitar en gran medida la logística de distribución y almacenamiento hasta el punto final de administración de su vacuna gracias a una sofisticada infraestructura, con torre de control incluida, para el seguimiento permanente de los viales. La vacuna aprobada hoy de AstraZeneca -y la de Moderna-, por su parte, pueden mantenerse a una temperatura entre 2º y 8º, con lo que pueden ser almacenadas durante al menos seis meses, transportadas y manipuladas en condiciones de refregeración habituales en la vacunación y, por tanto, administradas con facilidad en los centros sanitarios.
Junto a esta característica favorable, y para lograr la mayor distribución posible de la vacuna, AstraZeneca «ha aprovechado su propia capacidad industrial y se ha asociado con más de 20 colaboradores para la distribución de la vacuna en más de 15 países apoyados por más de 20 centros de analítica para establecer cadenas de suministro en paralelo en un tiempo récord y garantizar así el acceso global a la vacuna, con el objetivo de alcanzar los 3.000 millones de dosis, según explica Per Alfredsson, vicepresidente de Operaciones Biológicas de la compañía.
La vacuna de Janssen una dosis única
‘The New England’ publica resultados de un ensayo en fase 2 con la vacuna Ad26.COV2.S, una de las vacunas que podría administrarse en una sola dosis.
La vacuna de Janssen se basa en un vector viral (adenovirus humano) sin capacidad de replicación.
Sonia Moreno
Jue, 14/01/2021 – 08:00
El análisis intermedio del ensayo en fase 1-2a de la candidata vacunal Ad26SARS-Cov-2 que desarrolla Janssen, filial europea de Johnson & Johnson, revela un buen perfil de seguridad y reactogenidad, así como de inmunogenicidad en un esquema de una dosis y de dos dosis, según acaba de publicar The New England Journal of Medicine.
Meses antes de que Araceli Rosario Hidalgo se convirtiera en la primera española en recibir una vacuna autorizada contra la covid, en España la candidata vacunal de Janssen era la primera inmunización que se administraba a los voluntarios en el contexto de un ensayo, que posteriormente se ha continuado a la fase 3 en varios hospitales de todo el país.
Esta inmunización se basa en un vector viral sin capacidad de replicación –adenovirus humano a diferencia del de chimpancé de la vacuna de Oxford y AstraZeneca- y utiliza la misma plataforma y tecnología que la vacuna de Janssen aprobada para la prevención del Ébola.
Los resultados que recoge ahora The New England se corresponden a un ensayo realizado en doce centros de Bélgica y Estados Unidos, sobre 805 participantes repartidos en un grupo de entre 18 y 55 años, y otro grupo específico de 65 años o más. En el estudio se han recabado datos frente a placebo de la administración de una dosis baja o una dosis alta en un esquema de una sola dosis o de dos dosis.
Como es de esperar en esta fase de ensayo, los criterios de valoración principales fueron la seguridad y la reactogenicidad de cada programa de dosis.
Tras la administración de la primera dosis de vacuna, los eventos adversos más frecuentes fueron fatiga, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el lugar de la inyección. El evento adverso sistémico más frecuente fue la fiebre. Los efectos adversos sistémicos fueron menos frecuentes entre los mayores que en los individuos más jóvenes, y en los que recibieron la dosis baja de la vacuna que en los que recibieron la dosis alta. Al contrario de lo que se ha observado con las vacunas de ARN mensajero, la reactogenicidad fue menor después de la segunda dosis.
El trabajo, que ha dirigido la viróloga holandesa Hanneke Schuitemaker, de Janssen, está ahora recopilando datos a largo plazo para comparar el régimen de dosis única con dos dosis, por lo que aún no pueden extraerse conclusiones fehacientes al cotejar ambos regímenes. No obstante, en esta publicación se informa de que una dosis única de Ad26.COV2.S provocó una respuesta humoral fuerte en la mayoría de los que la recibieron, con la presencia de unión a la proteína coronavírica S y anticuerpos neutralizantes en más del 90% de los participantes, independientemente del grupo de edad o de la dosis.
Los autores escriben que “durante 71 días de seguimiento tras la primera dosis, los títulos de anticuerpos aumentaron y se estabilizaron aún más, lo que sugiere la durabilidad de la respuesta inmune provocada por Ad26.COV2.S”.
“Una vacuna eficaz de dosis única para la covid-19 tiene obvias ventajas logísticas sobre una vacuna de dos dosis, especialmente durante una pandemia”, escriben los autores. “Observamos que entre los participantes de 18 y 55 años, una segunda dosis de vacuna el día 57 aumentó aún más el título de anticuerpos, un hallazgo que también estaba en línea con nuestras observaciones recientes en primates no humanos”.
El estudio está analizando ahora si una segunda dosis proporciona un beneficio adicional para mejorar la eficacia o la durabilidad, especialmente en personas de edad avanzada en quienes la respuesta inmune después de la primera dosis tendió a ser moderadamente más baja que la de los participantes más jóvenes.
Para los investigadores los hallazgos presentados en este estudio, junto con los resultados de los estudios preclínicos, respaldan la decisión de avanzar en dos ensayos de fase 3 para evaluar la eficacia de un régimen de dosis única o de dos dosis de la dosis más baja de la vacuna.
La compañía confía en poder anunciar los primeros datos de la fase 3 de su vacuna candidata administrada en dosis única a fines de enero de 2021. Si se demuestra que es eficaz con un buen perfil de seguridad, Janssen espera presentar una solicitud de autorización de uso de emergencia ante la FDA estadounidense poco después.
Gracias a todos estos investigadores
SOBRE LAS VACUNAS CONTRA CORONAVIRUS SARS-COV-2.
ASTRAZENECA, PFIZER ,MODERNA Y JANSSEN
La actitud de nuestros investigadores para controlar la epidemia de coronavirus es algo genial y admirable. Una Legión de investigadores se han volcado para ayudar al mundo y lo están consiguiendo .
Describo a continuación los distintos tipos de vacunas que se lo siento coche calle perpendicular no tiene día cuenta marca están utilizando en España crees que sea Patricia mayo
La vacuna de la Universidad de Oxford y AstraZeneca, conocida como AZD1222, cuya comercialización acaba de aprobar Reino Unido, utiliza un vector viral no replicante (adenovirus de chimpancé) que contiene genes que codifican la proteína S del coronavirus SARS-CoV-2. Al igual que las vacunas de ARNm -la de Pfizer+BioNTech y la de Moderna– se basan en una tecnología novedosa; la única vacuna con vector de adenovirus aprobada se dirige a la enfermedad del Ébola y es de Janssen, que también está ensayando una vacuna por esta vía para el coronavirus.
Los datos que avalan la seguridad y eficacia de la vacuna recién aprobada se basan en cuatro ensayos controlados llevados a cabo en 23.745 participantes en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica. Los resultados del análisis intermedio (11.636 personas) de la fase III se publicaron en The Lancet.
La interrupción del ensayo debido a un caso de mielitis tranversa (que finalmente se localizó en el grupo que no había recibido la vacuna) fue el primer revés que se vivió en esta carrera científica bajo los focos. Salvo la mielitis y una anemia hemolítica (también en el grupo control), que se han resuelto, no se han comunicado efectos graves en el ensayo. A diferencia de las vacunas de Pfizer y de Moderna, no se ha informado ningún caso de parálisis de Bell.
La reactogenicidad es la esperable en una vacuna, todos son síntomas leves, y quizá se presenten con algo más de frecuencia que en la vacunad de ARNm. Los estudios indican que hasta un 60% de los sujetos refirieron sensibilidad en el punto de la inyección; una de cada dos personas refieren fatiga, dolor en el lugar del pinchazo y dolor de cabeza, y más de un 30% tienen fiebre.
Los estudios indican con los datos combinados de estos estudios una eficacia del 70,4% en la prevención de la enfermedad, pero un error en el desarrollo de uno de los ensayos reveló que no todos los participantes habían recibido las dos dosis completas estipuladas. De hecho, en aquellas personas que recibieron media dosis primero y una segunda dosis después se observó una eficacia superior, del 90%, mientras que entre los que habían recibido las dos dosis completas, la eficacia en el ensayo se estableció en un 62,1%.
Hay algunas hipótesis que explicarían por qué media dosis y una entera obtendrían (si se confirma que es así) más eficacia que las dos dosis completas, y que tiene que ver con la potencial respuesta inmune provocada por el vector de la vacuna, el adenovirus, como sintetiza, Jaime Pérez Martín vocal de la Asociación Española de Vacunología. “No obstante, los datos que hay publicados no permiten afirmar claramente que sea más protectora una pauta que otra”.
El dato de eficacia contrasta con el aportado por las dos vacunas de ARN mensajero que desarrollaron Pfizer y BioNTech, por un lado, y Moderna, por otro. La primera ya está aprobada por la FDA y la EMA, y ha comenzado a administrarse en España, mientras que la de Moderna está aún a la espera del visto bueno de la agencia europea, que previsiblemente se producirá la semana que viene, tras recibir el respaldo de la FDA hace unos días. Los estudios con estas vacunas indican que frente a placebo, la inmunización protege de enfermedad en más del 90%, pero, desde la Sociedad Española Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (Sempsph) hacen hincapié en que los estudios no han comparado un tipo de vacuna con otras.
“Los datos de eficacia que se aportan –un 70% en el caso de la vacuna de AstraZeneca, y un 90% en el de Pfizer- se han obtenido frente a placebo, no son equiparables entre sí. Esto solo podría saberse si se hiciera un ensayo clínico de una frente a la otra”, enfatizan fuentes de la sociedad científica.
La aprobación británica recoge que la administración será de dos dosis de 0,5 ml que se administrarán con un intervalo de entre cuatro y doce semanas. Una característica de esta vacuna, a diferencia de la de ARNm recientemente aprobada en la Unión Europea, es que cuanto mayor sea el tiempo de separación entre la primera y la segunda dosis, mayor es la generación de anticuerpos. Aún hay que determinar si ese aumento de la separación se corresponde con una mayor protección. No obstante, en este contexto pandémico puede parecer poco oportuno esperar tres meses para obtener la inmunidad idónea.
La vacuna se indica a partir de los 18 años -dos más que la indicación de la de Pfizer y el mismo umbral mínimo establecido para la de Moderna- y su eficacia en mayores de 65 años no está tan medida como en otros estudios, si bien casi un 6% de los participantes de los ensayos se encuentran en esta franja de edad, la baja incidencia de infecciones impidió tener datos robustos de eficacia. No obstante, en este grupo poblacional se constató, a través de la medición de anticuerpos, una respuesta adecuada. El perfil de seguridad fue similar con respecto al grupo de 18 a 64 años.
Con todo, la ficha técnica de la vacuna dice que “los datos de eficacia y seguridad son limitados en individuos mayores de 65 años”. Para Pérez Martín parece plausible con esta información que el objetivo de esta vacuna sea una población más joven, si bien “es una estrategia que deben definir los expertos en salud pública británicos. No olvidemos que hay que vacunar a mucha a gente».
Además de los ensayos con los que ha logrado la aprobación británica, la compañía tiene en marcha también un ensayo de combinación de su vacuna con la rusa, conocida como Sputnik V (Ad26), basada también en un vector viral, aunque en este caso humano, con el objetivo de averiguar si mejora así la eficacia de la de AstraZeneca.
Una ventaja diferenciadora de esta vacuna frente, en concreto frente a la de Pfizer+BioNTech, son las condiciones de refrigeración necesarias para su manejo. Así, esta última requiere una temperatura de conservación de unos -75°C±15°C, aunque la multinacional estadounidense ha desarrollado un sistema para facilitar en gran medida la logística de distribución y almacenamiento hasta el punto final de administración de su vacuna gracias a una sofisticada infraestructura, con torre de control incluida, para el seguimiento permanente de los viales. La vacuna aprobada hoy de AstraZeneca -y la de Moderna-, por su parte, pueden mantenerse a una temperatura entre 2º y 8º, con lo que pueden ser almacenadas durante al menos seis meses, transportadas y manipuladas en condiciones de refregeración habituales en la vacunación y, por tanto, administradas con facilidad en los centros sanitarios.
Junto a esta característica favorable, y para lograr la mayor distribución posible de la vacuna, AstraZeneca «ha aprovechado su propia capacidad industrial y se ha asociado con más de 20 colaboradores para la distribución de la vacuna en más de 15 países apoyados por más de 20 centros de analítica para establecer cadenas de suministro en paralelo en un tiempo récord y garantizar así el acceso global a la vacuna, con el objetivo de alcanzar los 3.000 millones de dosis, según explica Per Alfredsson, vicepresidente de Operaciones Biológicas de la compañía.
La vacuna de Janssen una dosis única
‘The New England’ publica resultados de un ensayo en fase 2 con la vacuna Ad26.COV2.S, una de las vacunas que podría administrarse en una sola dosis.
La vacuna de Janssen se basa en un vector viral (adenovirus humano) sin capacidad de replicación.
Sonia Moreno
Jue, 14/01/2021 – 08:00
El análisis intermedio del ensayo en fase 1-2a de la candidata vacunal Ad26SARS-Cov-2 que desarrolla Janssen, filial europea de Johnson & Johnson, revela un buen perfil de seguridad y reactogenidad, así como de inmunogenicidad en un esquema de una dosis y de dos dosis, según acaba de publicar The New England Journal of Medicine.
Meses antes de que Araceli Rosario Hidalgo se convirtiera en la primera española en recibir una vacuna autorizada contra la covid, en España la candidata vacunal de Janssen era la primera inmunización que se administraba a los voluntarios en el contexto de un ensayo, que posteriormente se ha continuado a la fase 3 en varios hospitales de todo el país.
Esta inmunización se basa en un vector viral sin capacidad de replicación –adenovirus humano a diferencia del de chimpancé de la vacuna de Oxford y AstraZeneca- y utiliza la misma plataforma y tecnología que la vacuna de Janssen aprobada para la prevención del Ébola.
Los resultados que recoge ahora The New England se corresponden a un ensayo realizado en doce centros de Bélgica y Estados Unidos, sobre 805 participantes repartidos en un grupo de entre 18 y 55 años, y otro grupo específico de 65 años o más. En el estudio se han recabado datos frente a placebo de la administración de una dosis baja o una dosis alta en un esquema de una sola dosis o de dos dosis.
Como es de esperar en esta fase de ensayo, los criterios de valoración principales fueron la seguridad y la reactogenicidad de cada programa de dosis.
Tras la administración de la primera dosis de vacuna, los eventos adversos más frecuentes fueron fatiga, dolor de cabeza, mialgia y dolor en el lugar de la inyección. El evento adverso sistémico más frecuente fue la fiebre. Los efectos adversos sistémicos fueron menos frecuentes entre los mayores que en los individuos más jóvenes, y en los que recibieron la dosis baja de la vacuna que en los que recibieron la dosis alta. Al contrario de lo que se ha observado con las vacunas de ARN mensajero, la reactogenicidad fue menor después de la segunda dosis.
El trabajo, que ha dirigido la viróloga holandesa Hanneke Schuitemaker, de Janssen, está ahora recopilando datos a largo plazo para comparar el régimen de dosis única con dos dosis, por lo que aún no pueden extraerse conclusiones fehacientes al cotejar ambos regímenes. No obstante, en esta publicación se informa de que una dosis única de Ad26.COV2.S provocó una respuesta humoral fuerte en la mayoría de los que la recibieron, con la presencia de unión a la proteína coronavírica S y anticuerpos neutralizantes en más del 90% de los participantes, independientemente del grupo de edad o de la dosis.
Los autores escriben que “durante 71 días de seguimiento tras la primera dosis, los títulos de anticuerpos aumentaron y se estabilizaron aún más, lo que sugiere la durabilidad de la respuesta inmune provocada por Ad26.COV2.S”.
“Una vacuna eficaz de dosis única para la covid-19 tiene obvias ventajas logísticas sobre una vacuna de dos dosis, especialmente durante una pandemia”, escriben los autores. “Observamos que entre los participantes de 18 y 55 años, una segunda dosis de vacuna el día 57 aumentó aún más el título de anticuerpos, un hallazgo que también estaba en línea con nuestras observaciones recientes en primates no humanos”.
El estudio está analizando ahora si una segunda dosis proporciona un beneficio adicional para mejorar la eficacia o la durabilidad, especialmente en personas de edad avanzada en quienes la respuesta inmune después de la primera dosis tendió a ser moderadamente más baja que la de los participantes más jóvenes.
Para los investigadores los hallazgos presentados en este estudio, junto con los resultados de los estudios preclínicos, respaldan la decisión de avanzar en dos ensayos de fase 3 para evaluar la eficacia de un régimen de dosis única o de dos dosis de la dosis más baja de la vacuna.
La compañía confía en poder anunciar los primeros datos de la fase 3 de su vacuna candidata administrada en dosis única a fines de enero de 2021. Si se demuestra que es eficaz con un buen perfil de seguridad, Janssen espera presentar una solicitud de autorización de uso de emergencia ante la FDA estadounidense poco después.
La hemisferectomía es un procedimiento neuroquirúrgico que consiste en la extracción o inhabilitación de un hemisferio cerebral (una de las mitades del cerebro). Este procedimiento es usado para tratar un gran número de trastornos convulsivos donde la fuente de la epilepsia se localiza en una área más o menos amplia de uno de los hemisferios del cerebro. Está únicamente reservada para casos extremos en que las crisis no hayan respondido a los medicamentos u otras cirugías menos invasivas.
Comento un caso personal, de un niño con un hematoma subdural agudo de todo un hemisferio, de origen traumático, con resultados aceptables, seguido durante 40 años..
El primer intento por llevar a cabo una hemisferectomía fue experimentada en un perro, en 1888, por Friedrich Goltz. La primera operación en humanos fue realizada por Walter Dandy en 1923. Entre los años 1960 e inicios de los 1970, la hemisferectomía consiste en la extracción de la mitad del cerebro, pero en muchos casos esto dio lugar a complicaciones y efectos secundarios inaceptables, como el llenado excesivo de líquido cefalorraquídeo en el cráneo, causando presión en los lóbulos restantes (lo que se conoce como hidrocefalia). La primera operación exitosa fue llevada a cabo por el doctor Ben Carson, en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Maryland (Estados Unidos). Hoy en día, la hemisferectomía funcional ha reemplazado en gran medida a este procedimiento, en donde el lóbulo temporal es quitado; se realiza un procedimiento conocido como callostomía; y los lóbulos frontal y occipital son desconectados del resto del cerebro.
Todos los pacientes sometidos a hemisferectomías sufren algún nivel de hemiplejia en el lado del cuerpo opuesto a la porción extraída o inhabilitada, y pueden sufrir problemas en su percepción visual.
Este tipo de cirugía está casi exclusivamente destinada para que se realice en menores de edad, pues sus cerebros generalmente manifiestan más neuroplasticidad, permitiendo a las neuronas del hemisferio remanente tomar el control de las tareas del hemisferio perdido. Esto probablemente se produce mediante el fortalecimiento de las conexiones neuronales que ya existen en el lado sano, pero que de otro modo habrían seguido siendo pequeño en un cerebro que funciona normalmente, que está sano.1 Un caso, demostrado por Smith & Sugar, 1975, A. Smith, 1987, demostró que un paciente sometido a este procedimiento no tuvo inconvenientes en terminar la universidad y asistir a la escuela de postgrado, anotando por encima del promedio en las pruebas de inteligencia. Los estudios no han encontrado ningún efecto significativo a largo plazo en la memoria, la personalidad, o el humor después del procedimiento,2 con cambios mínimos en la función cognitiva.3
En general, cuanto mayor sea la capacidad intelectual del paciente antes de la cirugía, mayor es la disminución de la función. La mayoría de los pacientes que terminan con retraso mental leve o severo, suelen tener esta condición antes de la cirugía. Al reseccionar el hemisferio izquierdo, la evidencia indica que algunas de las funciones lingüísticas avanzadas (por ejemplo, la gramática de orden superior) no pueden ser totalmente asumidas por el lado derecho. El grado de pérdida avanzada del lenguaje a menudo depende de la edad del paciente al momento de la cirugía.4
Pese a lo delicado de nuestro cerebro se puede sin partes del y a veces de estructuras fundamentales y aunque es raro, hay cientos de personas, quizá miles, que viven sin grandes partes del cerebro, la mitad o incluso más.
Estas personas no nacieron así. Si no que tras una enfermedad o un traumatismo en la infancia, como por ejemplo una encefalitis de Rasmussen, empieza a sufrir ataques epilépticos de forma que a veces le hacen la vida imposible. zonas del cuerpo y surgen las convulsiones.
Estas epilepsias se pueden controlar con fármacos, pero siempre ha habido un porcentaje que se llaman refractarias, que no responden a los tratamientos, y otras enfermedades donde el tejido cerebral queda dañado. Estos ataques a veces son tan frecuentes que el niño, porque en estos casos estamos hablando de niños, no se pueden desarrollar con normalidad porque el cerebro nunca está en reposo, o está teniendo un ataque o se está recuperando de un ataque. Una destrucción grosera de la zona afectada parecía lógico que eliminará la fuente de las descargas eléctricas anormales y y en consecuencia destruir el foco epiléptico, una solución dramática pero útil, pero si no se consigue identificar de la zona del cerebro dañada hay que eliminar una amplia zona del cerebro con lo que esto lleva consigo
Sin embargo lo que hemos practicado esta técnica, aunque nunca en gran número porque afortunadamente esta patología es escasa, nos sorprende que estos grandes déficits de se originan son discretamente soportables.
Un estudio reciente, de noviembre de 2019, ha analizado el cerebro de seis personas que habían sufrido esta operación, se les había extirpado un hemisferio cerebral, lo que se llama una hemisferectomía. Los resultados se compararon con los de otros seis adultos sanos a los que también se realizaron escáneres y con una base de datos que incluía los resultados de otros 1500 adultos sanos, con una edad media de 22 años.
El paciente más joven tenía tres meses en el momento de la cirugía mientras que el mayor tenía once años. Los seis pacientes habían sufrido ataques epilépticos desde que eran niños pequeños, uno de ellos había tenido los primeros a los pocos minutos después de nacer. En cuatro se extrajo el lado derecho del cerebro mientras que en los dos restantes fue el lado izquierdo. Las causas eran variadas en dos casos era un ictus alrededor del parto, en otros tres era encefalitis de Rasmussen, que genera epilepsia y daño cerebral y en el sexto era una displasia cortical.
Lo que ha llamado la atención es que estas personas, que ahora tenían entre 20 y 30 años, funcionaban llamativamente bien, tenían empleos como especialista en foniatría, sus funciones de lenguaje eran normales y cuando les pusieron en el escáner charlaron relajadamente como con cualquier otra persona.
Todos ellos, incluso los que se les había extirpado el hemisferio izquierdo, donde se sitúan en la mayoría de las personas las áreas relacionadas con el habla como el área de Broca o el de Wernicke, podían hablar. Al parecer el área del habla se cambia de hemisferio, si el hemisferio izquierdo no existe o está dañado, el área del habla se sitúa en el hemisferio derecho.
Los seis pacientes que ahora tienen entre veintitantos y treinta y tantos se presentaron voluntarios para una resonancia magnética funcional, una técnica que permite ver el cerebro en funcionamiento con una buena resolución espacial y temporal en el Centro de Imagen Cerebral del California Institute of Technology (Caltech), en Pasadena. Los resultados se compararon con los de otros seis adultos sanos a los que también se realizaron escáneres y con una base de datos que incluía los resultados de otros 1500 adultos sanos, con una edad media de 22 años.
En el cerebro hay una serie de redes neuronales, de circuitos funcionales que se cree es el sustrato de nuestras emociones, de la cognición, de los comportamientos. Los investigadores se fijaron especialmente en la actividad cerebral en las redes que regulan la visión, el movimiento, las emociones y el pensamiento, los llamados procesos cognitivos. Puesto que las redes neuronales dedicadas a una única función regulatoria se extienden a menudo en ambos hemisferios, el equipo investigador esperaba ver una actividad neural más débil en los pacientes con hemisferectomía, pero no era el caso.
Los investigadores parcelaron el cerebro en 400 zonas, 200 en cada hemisferio y establecieron siete redes funcionales. El mismo esquema de parcelas que se veía en personas sanas se podía distinguir sin problemas en las personas con medio cerebro. La segunda fase fue ver si se volvía a hacer un escáner a la misma persona al cabo de un tiempo y en la misma persona y para la misma tarea se veía el mismo patrón de actividad, lo que se conoce como fingerprinting, como tomar las huellas dactilares. El resultado de esta segunda parte del estudio es que los patrones de actividad eran consistentes a lo largo del tiempo. Eso fue la base para el estudio final, ver si las redes funcionales de los participantes con medio cerebro eran iguales o diferentes de las de personas sanas.
El grupo de científicos pudo reconocer las mismas redes en los pacientes con hemisferectomía y la principal y sorprendente conclusión fue que las seis personas operadas y los controles mostraban una conexiones potentes y similares entre las regiones las regiones cerebrales que se asignan típicamente a la misma red funcional. Sin embargo, la conectividad entre regiones de varias redes diferentes, eran mucho mayores en todos los participantes a los que se había quitado un hemisferio y entre todas las redes, que en los individuos control. Estos controles eran similares para nivel de inteligencia, edad, preferencia de mano, es decir si eran zurdos o diestros y sexo.
Los médicos ya habían visto que los pacientes con hemisferectomía funcionaban con un nivel excelente pero lo que más ha llamado la atención ha sido el alto grado de compensación que se veía en el estudio de neuroimagen. Estos resultados apoyan la hipótesis de que un sistema compartido de redes funcionales posibilita la cognición y sugiere que las interacciones entre desde diferentes pueden ser un aspecto clave de la reorganización funcional tras una hemisferectomía.
Sorprende como los teóricos de la neurología y los investigadores del cerebro hablan de los sistemas redundantes del cerebro y su gran capacidad de adaptación y flexibilidad, lo que se llama plasticidad neuronal. Y dicen que sería importante entender cómo el cerebro pone en marcha estos procesos reparadores o compensadores *Pues está claro que un mejor conocimiento facilitaría la terapia y la respuesta es: * y esto como se hace * otro
Cerebro enfermo, antes de la hemisferectomía
Las hemisferectomias de mi maestro el dr Albert Lasierra,
Albert Lasierra, que fue el primer jefe de servicio de neurocirugía del hospital
Virgen del Rocío de Sevilla entre los años 1960 y 1985.
Tenía una amplia formación nacional y extranjera, que lo había hecho, con el Dr. Obrador en Madrid y sobre todo en Holanda, Utresch, con el Dr. Berviest..
Albert era un verdadero maestro y en la actualidad la mitad de los neurocirujanos de España tienen alguna formación dependiente de este maestro. Y lo mismo ocurre en Sudamérica donde Argentinos, Boliviana, Mexicanos, Chilenos y algunos más fueron discípulos de Albert
Era aragonés, Maño y como tal trabajador incansable con una visión del conjunto genial. Y no perdonaba un fallo.
Don Pedro en Sevilla realizo 16 hemisferectomia. De las cuales una fue hecha por mi.
Es un hombre con 45 años que vive con muy buen estado aunque con una hemi parecía de tres sobre 5 todavía con 45 años a continuación describo el caso clínico de este niño.
Yo era médico adjunto en el servicio de Albert estando un día de guardias ingresa, el hijo de un íntimo amigo mío, que con dos meses de edad se ha caído del cochecito y viene en coma profundo.
La TAC, muestra un impresionante hematoma subdural izquierdo que va de occipital a frontal.
Aunque el caso es desesperado yo no dudo en hacer una hemi craniectmia izda. Y extirpo el hematoma, procurando tocar lo menos posible el cerebro, que esta destrozado.
Nuestro pronóstico es infausto, y dado que su Padre es mi querido amigo, la situación es dramática. El niño va a una unidad de cuidados intensivos, intubado y por supuesto en, coma. Las unidades de cuidados intensivos en este momento , eran algo así como * a ver qué pasa *.
En los días sucesivos el niño va mejorando pero desde el primer momento tienen tal cantidad de crisis generalizadas motoras el lado derecho y una hemiplajia espástica. Su estado general, no se sabe definir pues el niño es una pura crisis…
Se le suministran toda clase de anticomiciales y el cuadro critico no mejora y el deterioro del niño es enorme.
Nos pensamos detenidamente el problema, consultamos a su familia y decidimos hacer una hemisferectomia del hemisferio izdo.
La intrevencion, es laboriosa, pero no mas que cualquier intervención neuroquirurugica.
En el postoperatorio inmediato dejo de tener crisis, y su evoilucion fue buena, con una hemiparesia espástica muy acentuada, que con el tiempo, haido mejorando, y tienen capacidad de moverse con facilidad y un habla disártrica, con un cociente intelectual de 60 %. Lo he seguido durante 40 años y periódicamente me informan de el.
Referencias
R. Chen, L. G. Cohen and M. Hallett, Nervous system reorganization following injury. Neuroscience. 2002;111(4):761-73. PMID 12031403
Vining EP, Freeman JM, Pillas DJ, Uematsu S, Carson BS, Brandt J, Boatman D, Pulsifer MB, Zuckerberg A. Why would you remove half a brain? The outcome of 58 children after hemispherectomy-the Johns Hopkins experience: 1968 to 1996. Pediatrics. 1997 Aug;100(2 Pt 1):163-71. PMID 9240794
Pulsifer MB, Brandt J, Salorio CF, Vining EP, Carson BS, Freeman JM. The cognitive outcome of hemispherectomy in 71 children. Epilepsia. 2004 Mar;45(3):243-54. PMID 15009226
Bayard S, Lassonde M. Cognitive, Sensory and Motor Adjustment to Hemispherectomy. In Neuropsychology of Childhood Epilepsy, Jambaqué I. 2001. Albert Lasierra. Hemisferectomia. Sevilla Medica
HEMISFERECTOMÍA FUNCIONAL – Una técnica revolucionaria 30 diciembre, 2019. Sevilla
Kliemann D, Adolphs R, Tyszka JM, Fischl B, Yeo BTT, Nair R, Dubois J, Paul LK (2019) Intrinsic Functional Connectivity of the Brain in Adults with a Single Cerebral Hemisphere. Cell Rep 29(8): 2398-2407.
El lóbulo frontal es uno de los cuatro lóbulos de la corteza cerebral y constituye una región grande que está situada en la parte delantera del cerebro, justo detrás de la frente. Es el responsable de procesos cognitivos complejos, las llamadas funciones ejecutivas.
El lóbulo frontal se relaciona con el control de los impulsos, el juicio, la producción del lenguaje, la memoria funcional (de trabajo, de corto plazo), funciones motoras, comportamiento sexual, socialización y espontaneidad.
Su nombre, lóbulo frontal proviene del latín: lobus frontalis) es un área de la corteza cerebral de los vertebrados. Los lóbulos frontales son los más “modernos” filogenéticamente. Esto quiere decir que solamente los poseen de forma desarrollada los animales más complejos, Como los vertebrados y en especial los homínidos. En el lóbulo frontal se localizan funciones vitales para la supervivencia .
Las funciones del lóbulo frontal son múltiples y van desde lo puramente somático hasta espiritual solapando esta funciones entre sí
Esta estandarizado en tres áreas funcionales que tienen una representación anatómica. Teniendo en cuenta que el cerebro la relación forma conjunción es más idea de que real, pero que la necesitamos para entendernos.
Área motora o corteza motora: Proyecta el movimiento que tienen que realizar las extremidades y los movimientos faciales..
Área premotora o corteza premotora: Esta área proporciona el mecanismo para ejecutar los movimiento y selecciona los movimientos que van a ser ejecutados.
Area prefrontal o corteza prefrontal: Es la que controla los procesos cognitivos para que los movimientos, comportamientos y conductas que se vayan a realizar sean los apropiados al momento y lugar concreto.
Las alteraciones cognitivo-conductuales qué se producen por lesiones en esta área, se pueden estandarizar en:
Dificultad o incapacidad para formar estrategias y/o tomar decisiones correctas en la resolución de problemas.
Dificultad para anticipar, planificar, secuenciar y crear expectativas.
Disminución del pensamiento divergente, el cual está relacionado con la creatividad.
Disminución del habla. Pero no de pérdidas en la capacidad de comunicación, sino de aspectos relacionados con disminución del discurso y la espontaneidad oral, no variación en el tono de voz…
Disminución de la espontaneidad conductual general, como por ejemplo alegrarse tras una buena noticia, llorar por una mala…
Disminución de la flexibilidad conductual, lo cual altera la capacidad de buscar alternativas, cambios o estrategias en las situaciones del día a día. Y además genera rigidez mental produciendo perseverancia en pensamientos o ideas.
Dificultad para inhibir estímulos visuales externos, generando distracción y disminuyendo la capacidad de focalizar y controlar la mirada voluntaria.
Perdida de la memoria de trabajo, lo que dificulta mantener información en el tiempo y por lo tanto generar aprendizajes nuevos.
Disminución o pérdida de la conducta social, que es la que controla que tipo de comportamiento se debe realizar en cada contexto, y por lo tanto aparecerán conductas de desinhibición social como verborrea, irritabilidad, impulsividad, agresividad…
Modificación de la conducta sexual. Pueden aparecer conductas de desinhibición sexual o de indiferencia o disminución del interés sexual.
Disminución o pérdida de la capacidad de asociar acontecimientos personales a situaciones vividas.
A nivel cognitivo-conductual el lóbulo frontal esta encargado de controlar la mayoría de las capacidades relacionadas con la personalidad y las conductas de las persona
Relación de los lóbulos frontales, las funciones ejecutivas y las conductas
Los lóbulos prefrontales son el sustrato anatómico para las funciones ejecutivas, que son aquellas que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin y comprenden la atención, planificación, secuenciación y reorientación sobre nuestros actos.
Los lóbulos frontales tienen importantes conexiones con el resto del cerebro. Es el del director de orquesta; que dirige la información de todas las demás estructuras y las coordina para actuar sincrónicamente. Decía Goldberg, en El cerebro ejecutivo.
Los lóbulos frontales también están muy implicados en los componentes motivacionales (motivación) y conductuales (conducta) del sujeto;. por lo que si se produce un daño en esta estructura puede suceder que el sujeto mantenga una apariencia de normalidad al no existir déficits motrices, de habla, de memoria o incluso de razonamiento; existiendo sin embargo un importante déficit en las capacidades sociales y conductuales.
Este tipo de pacientes pueden ser por un lado apáticos, inhibidos… o por el contrario desinhibidos, impulsivos, poco considerados, socialmente incompetentes, egocéntricos, etcétera. Este tipo de déficits, al no ser tan evidentes como otros fueron los que llevaron durante mucho tiempo a los médicos a considerar a estos lóbulos como las estructuras «silentes»; es decir, sin función aparente. Solo recientemente se ha reconocido la importancia central del lóbulo frontal en nuestra actividad cognitiva.
El caso de Phineas Gage y Egas Moniz se consideran un prototipos de individuos que tras lesionarse ambos lóbulos frontales, cambiaron marcadamente su conducta.………………………………..
El primer caso en el que se describió un cambio de conducta debido a un daño frontal data de 1848, y fue el posteriormente famoso Phineas Gage, descrito por el doctor Harlow. Actualmente está considerado una de los casos clínicos clásicos dentro de la historia de la neurología y la neuropsicología cognitiva.
El reportaje clínico de Boston destaca la sorpresa del cuerpo médico por la supervivencia de Gage, que debería haber muerto instantáneamente; dice: «inmediatamente después del estallido Gage cayó de espaldas»; algo más tarde tuvo «movimientos convulsivos en las extremidades, pudiendo hablar a los pocos minutos»; los obreros (que le tenían mucho afecto) lo llevaron en brazos hasta la ruta, distante una veintena de metros, y lo subieron a una carreta que lo transportó un kilómetro, hasta el hotel de Joseph Adams; Gage estuvo sentado, muy erguido, todo el trayecto y después «se bajó de la carreta por sí mismo, ayudado por algunos de sus hombres».
John Harlow, uno de los médicos del pueblo. Mientras espera, supongo que dice, «pero señor Gage, ¿qué está pasando?» y una hora más tarde de la explosión, llega el doctor Edward Williams, colega más joven de Harlow. Años después describirá la escena como sigue: «Cuando llegué, Gage estaba sentado en una silla, en la galería del hotel de Adams, en Cavendish; me dijo ‘Doctor, aquí hay trabajo para usted’. Había visto la herida antes de bajar del coche, ya que las pulsaciones del cerebro eran patentes, pero sólo pude detallar su aspecto después del examen. La parte superior de la cabeza parecía un embudo invertido; en los bordes de la lesión, había pedazos de hueso; la apertura a través del cráneo e integumentos tenía unos tres centímetros de diámetro, y la herida parecía producida por un objeto en forma de cuña, que hubiera perforado de abajo hacia arriba. Mientras le examinaba la cabeza, Gage contaba a los mirones cómo había sucedido el accidente; se expresaba con tanto juicio que le hice directamente las preguntas del caso, en lugar de plantearlas a los testigos que lo acompañaban. Me relató, como haría muchas veces en años posteriores, algunos detalles del percance. Estoy en condiciones de afirmar que, en ningún momento, entonces o después, advertí en él algún síntoma de irracionalidad, excepto en una ocasión, a dos semanas del accidente, en que insistía en decirme John Kirwin, a pesar de lo cual me contestaba correctamente todas las preguntas». 3
Todo el episodio es sorprendente: sobrevivir a una explosión como ésa, y poder, a pesar de una enorme herida en el cráneo, hablar, caminar y ser coherente de inmediato, resulta caso increíble. Más asombroso aún es que Gage haya resistido la inevitable infección que se presentó en la herida,. Aunque en esos tiempos no hay antibióticos, el médico, con los productos químicos a su alcance, limpiará vigorosa y regularmente la llaga, y mantendrá al paciente en una posición inclinada para drenarla mejor. Gage tendrá un absceso —que Harlow quitará prestamente con su escalpelo— y fiebre alta, pero su contextura robusta y juvenil superará todos los inconvenientes.
El paciente será dado de alta en menos de dos meses. Sin embargo, ese increíble desenlace pierde relieve si se lo compara con el vuelco extraordinario que se producirá en la personalidad de Gage. Sus sueños, ambiciones, apetencias y desapetencias, están por cambiar. El cuerpo de Gage está vivo y bien, pero un nuevo espíritu lo anima.
Este caso ha sido extensamente investigado por el matrimonio Hanna y António Damásio, De forma que aunque los médicos que lo trataron en vida dieron abundantes anotaciones de su cambio de conducta, no es suficiente para localizar la lesión cerebral ya que al traumatismo que sufrió por la penetración de la de hierro en su cráneo, se siguió unos dias mas tarde de la supuración de la herida y es mas que probable que esta infección dañara además tejidos neurales adyacentes a la lesión y ésta fuera mas extensas que el propio lóbulo frontal. .
Lo más sorprendente de esta desagradable historia es la discrepancia de personalidad de Gage antes y después del accidente. Su normalidad se vio interrumpida por rasgos funestos que no desaparecieron jamás. Había sabido todo lo necesario para optar adecuadamente y ascender en la vida; tenía un marcado sentido de responsabilidad personal y social que se reflejaba en la forma como había logrado avanzar en su carrera profesional; era puntilloso en el trabajo y despertaba admiración en colegas y empleadores. Perfectamente adaptado a la sociedad, al parecer actuaba de manera escrupulosa y ética. Después del accidente se convirtió en un individuo irrespetuoso y amoral, cuyas decisiones no cuidaban sus intereses más elementales; se dio a inventar cuentos que «sólo nacían de su fantasía», según dice Harlow. El futuro no le interesaba y era absolutamente incapaz de preverlo
Si es válido en mi opinión la leucotomía prefrontal que practicó Almeida Lima en 1935, tras la insistencia de el neurólogo portugués Egas Moniz Y. La leucotomía prefrontal consistía en una ablación de los lóbulos prefrontales del cerebro y su objetivo era tratar trastornos mentales como la depresión. Egas Moniz afirmó tener buenos resultados popularizándose en todo el mundo y recibiendo éste el premio Nobel por ello en 1949. Sin embargo, la realidad era distinta y muchos de sus pacientes tuvieron fuertes cambios de personalidad que les incapacitaron para la vida en sociedad. Pese al atrevimiento de estos autores, es necesario recordar, la ausencia a lo del remedios para tratar a los enfermos psiquiatricos. No siempre la ciencias han sido virtuosas, ni la evolución tampoco lo ha sido, pero es lo que tenemos. Afortunadamente en nuestros días la investigación animal evita estos desastres. Y
Áreas del Lóbulo Frontal
Área precentral
Ubicada en la circunvolución precentral, por delante del Surco Central de Rolando y por detrás del Surco Precentral.
Se divide en:
Región posterior (área motora primaria o área 4 de Brodmann): Su función es llevar a cabo los movimientos individuales de diferentes partes del cuerpo. Recibe aferencias del tálamo, corteza sensitiva, área premotora, cerebelo y ganglios basales ya que esta área constituye la estación final para la conversión del diseño en la ejecución del movimiento.2
Región anterior (área motora secundaria, área premotora, o área 6 de Brodmann y partes de las áreas 8, 44 y 45): Almacena programas de actividad motora reunidos como resultado de la experiencia pasada. Participa en el control de movimientos posturales groseros mediante sus conexiones con los ganglios basales, además recibe aferencias de la corteza sensitiva y tálamo. Es la que programa la actividad del área motora primaria.
Esta área no produce perdida permanente del movimiento.3
Campo ocular frontal
Se encarga de los movimientos conjugados de los ojos, sobre todo los del lado opuesto. Controla los movimientos oculares voluntarios y es independiente de estímulos visuales.
Área motora del lenguaje o Área de Broca
Ubicada en la circunvolución frontal inferior, es importante en la formación de palabras, debido a sus conexiones con el área motora primaria. En la mayoría de las personas esta área es dominante en el hemisferio izquierdo, y la ablación del hemisferio no dominante no tiene efectos sobre el lenguaje, mientras que el daño del hemisferio dominante produce pérdida de la capacidad para producir la palabra, es decir una afasia de expresión, conocida como Afasia de Broca.
Corteza prefrontal
Se ubica por delante del área penetrante, región extensa que se conecta con un gran número de vías aferentes y eferentes. Se vincula con la personalidad del individuo y con la regulación de la profundidad de los sentimientos, así como en la determinación de la iniciativa y el juicio del individuo. También interviene en el proceso de atención.
Las lesiones de la corteza prefrontal se pueden presentar como un síndrome apático o pseudodepresivo, que se traduce en una reducción de la espontaneidad motora y verbal, pérdida de iniciativa, actividad motora y mental más lenta, indiferencia afectiva, escasa emotividad y menor interés sexual. (se relaciona con lesión de la región frontomedial).
Mientras otros presentan un síndrome desinhibido o pseudopsicopático, que se caracteriza por dificultad para reducir la velocidad de ciertas conductas, pérdida de autocrítica, conducta social inapropiada, indiferencia por los demás, y desinhibición o promiscuidad sexual (se relaciona con una lesión de la región frontobasal).
La corteza frontopolar es la parte de la corteza cerebral prefrontal, que ha evolucionado más recientemente y está relacionada con la planificación y el control de otras regiones cerebrales. Este corte realizado en la parte frontal del cerebro también revela otros elementos del cráneo, como los ojos, la cavidad nasal, los senos maxilares y la lengua.
Referencias
Snell, Richard S. (5ta edición). Neuroanatomía Clínica..
El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson se inició en los años 50 y se abandonó prácticamente con la introducción de la levodopa. Más tarde, en los años 80 se reinició debido a las complicaciones del tratamiento con levodopa a largo plazo. La cirugía de Parkinson se realiza mediante una lesión (talamotomía o palidotomía), o bien con técnicas de estimulación profunda (del tálamo, del subtálamo o del pálido). Actualmente, las más utilizadas son las técnicas de estimulación. No obstante, no todos los pacientes son buenos candidatos a cirugía de Parkinson. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas motores (temblor, discinesias, alteraciones de la marcha, rigidez, bradicinesia) no pueden ser mejorados suficientemente con el tratamiento farmacológico.
TALAMOTOMÍA: Es la destrucción quirúrgica de las células de una parte del cerebro llamada Tálamo. Es una lesión irreversible con efectos secundarios permanentes que, en ocasiones, puede tener efectos adversos que alteren otras funciones como la capacidad de hablar o la de moverse. Se realiza únicamente en un lado del cerebro. Entre 1946 y 1967 se realizaron más de 210.000 talamotomías.
PALIDOTOMÍA: Es la destrucción quirúrgica de células específicas de la parte del cerebro llamada Globo Pálido. Es también, una lesión irreversible utilizada en casos de Enfermedad de Parkinson grave, que no responde al tratamiento farmacológico. En ocasiones, requiere una segunda intervención para conseguir los resultados que persigue. Esta intervención se puede realizar de manera bilateral, es decir, en ambas partes del cerebro. Entre 1985 y 1995 resurge la cirugía lesional funcional estereotática (palidotomía y talamotomía), aplicada a pacientes con Enfermedad de Parkinson grave.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL (DSB Therapy): La terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson (EP)1. Esta terapia ajustable y, si es necesario, reversible, usa un dispositivo implantado que estimula eléctricamente el cerebro bloqueando las señales que causan los síntomas motores incapacitantes.en el parkinson
¿Cómo funciona?
DBS Therapy utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro.
La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo. Un sistema DBS consta de tres componentes implantados:
– Electrodo: un electrodo se compone de cuatro cables delgados aislados dispuestos en espiral con cuatro polos en la punta del electrodo. El electrodo se implanta en el cerebro.
– Extensión: una extensión se conecta al electrodo y se conduce bajo la piel desde la cabeza al tórax superior pasando por el cuello.
– Neuroestimulador: el neuroestimulador se conecta a la extensión. Este pequeño dispositivo estanco, similar a un marcapasos cardíaco, contiene una batería y componentes electrónicos. El neuroestimulador se implanta normalmente bajo la piel en el tórax, debajo de la clavícula (si el paciente lo requiere, el cirujano puede implantar el neuroestimulador en el abdomen). El denominado, a veces, “marcapasos del cerebro” genera los impulsos eléctricos necesarios para la estimulación. Estos impulsos eléctricos se envían a través de la extensión y el electrodo hasta las áreas deseadas del cerebro. Los impulsos se pueden ajustar de forma inalámbrica para comprobar o cambiar los parámetros del neuroestimulador.
Beneficios y riesgos: DBS Therapy
Aunque actualmente no hay ninguna cura para la enfermedad de Parkinson, la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) de Medtronic para la enfermedad de Parkinson (EP) puede tratar algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson.1 DBS Therapy no cura la afección subyacente. Si se interrumpe la terapia, sus síntomas volverán.
Beneficios Se ha demostrado que la DBS reduce algunos de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson.1 Medtronic DBS Therapy está aprobada actualmente para tratar la enfermedad de Parkinson, el temblor esencial y la distonía.* Desde 1993, más de 60.000 pacientes en todo el mundo se han beneficiado de Medtronic DBS Therapy.2 La terapia de estimulación cerebral profunda es:
– Eficaz: el sistema DBS de Medtronic administra la estimulación en áreas específicas del cerebro. En el estudio clínico de la EP, el 87% de los pacientes mostraron mejores resultados motores en el estado de medicación inactiva al final de la evaluación de 12 meses.2
– Ajustable: los parámetros de la estimulación los puede establecer su médico para satisfacer sus necesidades específicas.
– Reversible: a diferencia de otros tratamientos quirúrgicos, DBS Therapy no implica la eliminación de ninguna parte del cerebro. El sistema DBS de Medtronic se puede desactivar o extraer.
– Riesgos Los riesgos de DBS Therapy pueden incluir riesgos de la cirugía, efectos secundarios o complicaciones del dispositivo. El implante del sistema de neuroestimulación conlleva los mismos riesgos que van asociados a cualquier otra cirugía cerebral. El médico puede proporcionar más información sobre estos y otros posibles riesgos y efectos secundarios. Muchos efectos secundarios relacionados con la estimulación se pueden solucionar ajustando los valores de estimulación. Puede que sean necesarias varias visitas de seguimiento para encontrar los valores de estimulación óptimos.
Acceder a DBS Therapy Factores que el médico puede valorar: DBS Therapy La terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) para la enfermedad de Parkinson no es adecuada para todos los pacientes. Sólo un médico con experiencia en DBS puede determinar si usted cumple los requisitos para la terapia. Generalmente, la terapia no se recomienda para las personas con un diagnóstico reciente de enfermedad de Parkinson ni para aquellos pacientes que responden a la medicación. Puede ser candidato a DBS Therapy si:
– Experimenta períodos molestos en los que no responde al tratamiento (períodos en los que la medicación no ayuda lo suficiente y aparecen los síntomas)
– Experimenta discinesias (movimientos excesivos involuntarios) – No responde a las dosis de fármacos dopaminérgicos en un día típico
Preguntas frecuentes: DBS Therapy ¿Qué es la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) para la enfermedad de Parkinson? DBS Therapy ofrece un método ajustable y, si es necesario, reversible para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Parkinson (EP).
¿Cómo funciona la terapia?en el parkinson
DBS Therapy utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para producir la estimulación eléctrica de las partes del cerebro que controlan el movimiento. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. Como resultado, algunas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo.
¿Cuáles son los componentes implantados de un sistema DBS?
El sistema DBS consta de tres componentes implantados: – Dos electrodos implantados en el cerebro – Dos extensiones que se conducen bajo la piel desde la cabeza, por el cuello y hasta el tórax superior – Uno o dos neuroestimuladores implantados bajo la piel del pecho debajo de la clavícula y conectados a las extensiones
¿Es posible ajustar la configuración del dispositivo?
Un médico puede ajustar de forma no invasiva la configuración del dispositivo y los niveles de estimulación utilizando un dispositivo de programación.
¿Qué beneficios ofrece DBS Therapy?
Aunque no hay ninguna cura para el enfermedad de Parkinson, DBS puede reducir algunos de los síntomas asociados.1
¿Cuáles son los riesgos potenciales de DBS Therapy?
Los riesgos de DBS Therapy pueden incluir riesgos de cirugía, efectos secundarios o complicaciones del dispositivo. Consulte Beneficios y Riesgos para ver más detalles.
¿Cuál es la historia de DBS Therapy?
Los neurólogos y neurocirujanos utilizan la estimulación eléctrica desde los años sesenta como método de localización y distinción de lugares específicos del cerebro. La tecnología de estimulación cerebral se desarrolló en los años ochenta.
¿Cura DBS Therapy la enfermedad de Parkinson?
No hay ninguna cura para la enfermedad de Parkinson en este momento. DBS Therapy puede reducir algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson1, pero no cura la afección subyacente. Si se interrumpe la terapia, sus síntomas volverán.
¿Cómo es de eficaz DBS para tratar la enfermedad de Parkinson?
En el estudio clínico de la EP, el 87% de los pacientes mostraron mejores resultados motores en el estado de medicación inactiva al final de la evaluación de 12 meses.
IMPLANTE DE CÉLULAS: Las técnicas de implante de células productoras de dopamina, como las células de cuerpo carotídeo o las células del mesencéfalo fetal, o de factores de crecimiento neuronal se deben considerar todavía en fase de experimentación. Hospitales públicos donde se aplica Cirugía de Parkinson:
En el servicio de neurocirugía de Sevilla sí acumuló una gran experiencia en las tablas moto mías del VIM, para el tratamiento de los movimientos anormales en la enfermedad de Parkinson sobre todo el temblor .
esta experiencia se vio truncada cuando apareció la levodopa .
la intervención estaba indicada preferentemente en temblor uni o bilateral y el objetivo era exclusivamente hacerlo desaparecer .
Se utilizaba el sistema Estereotáctico de Lekssel que se colocaba con anestesia local en un enfermo despierto para el seguimientos del temblor.
Una vez colocado el marco del Lekssel, se hacía un trepano de 15 mm de diámetro en la región frontal derecha y se utilizaba una aguja de Dandy para practicar una ventrículografia con contraste y se dibujaban así las comisuras anterior y posterior del tercer ventrículo.
El “Target” para la lesión, localizaba , en la unión del tercio posterior de la línea intercomisural, con los dos tercios anteriores,para el plano sagital. Y la distancia desde la paret externa tercer ventrículo era siempre de 14 mm.
La lesión se hacia con el criocoagulador de Cooper y se enfriaba con nitrógeno liquido, de manera progresiva hasta 80* bajo cero , donde se formaba una bola de hielo que destruía este núcleo VIN, y de igual forma cuando se había practicado la lesión se calentaba de forma progresiva, hasta que desaparecía la bola de hielo, y no lesionara el de una manera progresiva cerebral al retirarla.
La sonda se introducia en el cerebro hasta el target de forma lenta, solo cuando quedan 5 mm fuera, se hacia una entrada brusca. Entonces, si se había localizado correctamente el núcleo, el enfermo que estaba con el brazo mantenido en alto, dejaba de temblar inmediatamente,
“Estábamos en el sitio”.
Al mismo tiempo, durante toda la intervención se le hacia hablar, para ver si estábamos invadiendo la capsula interna.
Después de cinco minutos, si el temblor habia desaparecido, no tenia paresia ni alteración del lenguaje. Se retiraba la sonda lentamente.
Los resultados era magníficos, y el porcentaje de éxito muy elevado y la persistencia de los resultados muy prolongados.
La llegada de la DOPA, disminuyo el numero de intervenciones, que fueron hechas en 103 enfermos.
Pese a lo sencillo de la técnica, manejarla con seguridad, costaba y era yo en el servicio de Neurocirugía, el encargado de hacer esta técnica
Nunca lesionamos el n, Pálido ni el n subtalámico, la ventriculografía no permitía localizar esta ultimo núcleo y el estar muy vascularizado, había dado varios accidentes hemorrágicos según la literatura.
Es la aplicación voluntaria de la actividad mental o de los sentidos a un determinado estímulo u objeto mental o sensible.
También se utiliza como acto que muestra que se está atento al bienestar o seguridad de una persona o muestra respeto, cortesía o afecto hacia alguien.
La atención como parte de estar consciente, necesita de una complicada actividad y de una compleja red neuronal, pero dispuesta preferentemente en los Ganglios basales Actualmente se acepta que la atención no es una función unitaria y que puede clasificarse en 2 grandes grupos: atención involuntaria y atención voluntaria. La primera corresponde al estado de alerta que ocurre desde que despertamos en la mañana y nos predispone para recibir los estímulos (Maureira & Flores, 2016); la atención voluntaria se clasifica en diversos tipos: a) atención focal, que ocurre cuando un sujeto presta atención a un solo estímulo, desechando otros (Maureira, 2018). También es llamada concentración (Ardila & Ostrosky, 2012); b) atención selectiva o capa- cidad de buscar un estímulo ignorando los demás; c) atención sostenida, definida como la capacidad de ejecutar una conducta cogni- tiva a lo largo de diversas ventanas tempora- les en contra de la fatiga (Maureira & Flores, 2016); d) atención alternante o capacidad de cambiar el foco atencional de un estímulo a otro rápidamente y; e) atención dividida, que corresponde a la capacidad de focalizar dos o más estímulos al mismo tiempo (Ardila & Ostrosky, 2012). …
La primera corresponde al estado de alerta que ocurre desde que despertamos en la mañana y nos predispone para recibir los estímulos (Maureira & Flores, 2016); la atención voluntaria se clasifica en diversos tipos: a) atención focal, que ocurre cuando un sujeto presta atención a un solo estímulo, desechando otros (Maureira, 2018). También es llamada concentración (Ardila & Ostrosky, 2012); b) atención selectiva o capa- cidad de buscar un estímulo ignorando los demás; c) atención sostenida, definida como la capacidad de ejecutar una conducta cogni- tiva a lo largo de diversas ventanas tempora- les en contra de la fatiga (Maureira & Flores, 2016); d) atención alternante o capacidad de cambiar el foco atencional de un estímulo a otro rápidamente y; e) atención dividida, que corresponde a la capacidad de focalizar dos o más estímulos al mismo tiempo (Ardila & Ostrosky, 2012). …
Se acepta que la atención no es un proceso único, sino que puede ser caracterizado como diversas funciones:
a) Estado de alerta, que corresponde a la atención involuntaria y sirve para aumentar la disposición para recibir información del entorno;
b) Atención selectiva, que corresponde a un tipo de atención voluntaria y sirve para seleccionar un estímulo específico ignorando los demás;
c) Atención sostenida, otro tipo de atención voluntaria, que corresponde a la capacidad de mantener una misma conducta a través del tiempo y la fatiga;
d) Atención alternante, un tipo de atención voluntaria, que se manifiesta como la capacidad de cambiar el foco de atención de un objeto a otro;
e) Atención dividida, otro tipo de atención voluntaria, que corresponde a la capacidad de focalizarse en dos o más estímulos al mismo tiempo (Maureira y Flores, 2016). El ejercicio físico puede mejorar los niveles de muchas funciones cognitivas, constituyéndose como una herramienta importante para potenciar la actividad cerebral
Este articulo muestra preferencia por la intervención de los ganglios basales.
Los ganglios basales son grandes estructuras neuronales subcorticales que forman un circuito de núcleos interconectados entre sí cuya función es la iniciación e integración del movimiento. Reciben información de la corteza cerebral y del tronco del encéfalo, la procesan y proyectan de nuevo a la corteza, al tronco y a la médula espinal para contribuir así a la coordinación del movimiento. Este circuito está compuesto por varias estructuras que se pueden categorizar según su anatomía o su función.
Anatómicamente los ganglios basales son masas de sustancia gris en el telencéfalo que incluyen:
1) núcleo caudado, 2)
2 ) nucleo lenticular (formado por el n putamen y el globo pálido externo e interno,
3) y la amígdala.
Funcionalmente se relacionan a través de múltiples conexiones con núcleos próximos que incluyen al núcleo subtalámico (en el diencéfalo), la sustancia negra pars compacta y reticulata (en el mesencéfalo) y el n pedúnculopontino (en el puente).
El estriado es la estructura funcional «receptora» de aferencias extrínsecas a los ganglios basales, a través de diferentes neurotransmisores, en su mayoría excitatorios. Recibe proyecciones: 1) de la corteza cerebral (glutamatérgicas), 2) del tálamo (glutamatérgicas), y 3) de estructuras del tronco del encéfalo: SNpc (dopaminérgicas), del Núcleo pedúnculo pontino (NPP) del puente (glutamatérgicas y colinérgicas), del n dorsal del rafe (serotoninérgicas) y del locus coeruleus (noradrenérgicas).
La estructura eferente de los ganglios basales es el globo pálido interno, que envía proyecciones gabaérgicas para comunicarse con la corteza frontal a través los núcleos motores del tálamo (ventral anterior y ventrolateral). Las vías eferentes se dividen clásicamente en dos: la vía directa y la vía indirecta.
La vía directa se activa mediante los receptores dopaminérgicos tipo 1 (D1). Las neuronas espinosas medianas del estriado, producen una inhibición gabaérgica del GPI y la SNr que a su vez inhibe el tálamo cuya función es excitatoria sobre la corteza frontal. Por tanto, cuando el estriado recibe las proyecciones dopaminérgicas de la SNpc, se activa la vía directa y se activa la corteza motora (ya que se inhibe la proyección inhibitoria del GPI sobre el tálamo). La función de la vía indirecta es la contraria y normalmente está inhibida por las proyecciones dopaminérgicas de la SNpr a través de receptores dopaminérgicos D2. Al encenderse, a través de proyecciones gabaérgicas levanta el freno sobre el NST, cuya función habitual es la activación del GPI, que como se ha mencionado previamente, actúa como inhibidor tálamico y de la corteza.
En presencia de dopamina, neurotransmisor aferente fundamental de los ganglios basales, se activa la vía directa y por tanto la corteza está activada, mientras que se apaga la vía indirecta, y por tanto la corteza no esta inhibida.
Los trastornos de los ganglios basales se producen como consecuencia de la neurodegeneración o agresión secundaria de cualquiera de sus estructuras, produciendo un desequilibrio en este complicado circuito y por tanto una alteración de la coordinación motora. Se dividen en patologías hipocinéticas que implican pobreza de movimiento y en patologías hipercinéticas caracterizadas por exceso de movimiento
Los circuitos de formación de memoria se originan a partir de información procesada en áreas de asociación polimodal como la corteza frontal, temporal y parietal, de ahí el circuito lleva la información a la corteza parahipocámpica y corteza perirrinal y de ahí a la corteza entorrinal. Esta se comunica a través de la vía perforante con la circunvolución dentada, esta proyecta sus axones a través de las fibras musgosas a la región CA3 del hipocampo, que a su vez se conecta, con la vía colateral de Schaffer, a la región CA1 del hipocampo. Esta región se une con el subículo, el cual proyecta de vuelta a la corteza entorrinal. De aquí la información viaja hacia la corteza parahipocámpica y entorrinal y de ambas vuelve a las cortezas de asociación polimodal
El circuito consta de dos sub-circuitos: la vía directa y la vía indirecta. La sustancia negra compactada proyecta axones dopaminérgicos al putamen provocando la activación de este núcleo (cuando estimula los receptores D1), que aumenta su inhibición sobre el globo pálido interno y la sustancia gris reticulada mediante sus axones gabaérgicos. Esto produce una disminución de la actividad inhibitoria sobre el tálamo, el cual aumenta su activación sobre la corteza motora. De esta forma se comienza el movimiento. Este circuito es conocido como la vía directa Por otra parte, la sustancia negra compactada provoca la inhibición del putamen (cuando estimula los receptores D2), que disminuye su inhibición sobre el globo pálido externo, lo cual provoca un aumento de la actividad inhibitoria de este núcleo sobre el subtalámico, pero que al mismo tiempo este es excitado por las vías glutamatérgicas que vienen de la corteza, lo que permite que active al globo pálido externo y sustancia gris reticulada. Al ocurrir esto las vías inhibitorias de estos núcleos afectan al tálamo disminuyendo su activación, por lo cual ya no puede estimular la corteza motora y el movimiento se termina. Este circuito es conocido como la vía
Los procesos de memoria más estudiados son la habituación y la sensibilización. Un estímulo excitatorio que se repite produce una disminución del potencial sináptico de la neurona sensitiva sobre las interneuronas y sobre la neurona motora, lo que provoca que la respuesta disminuya. Esta disminución del potencial sináptico se produce por una disminución en la movilización de las vesículas que contienen el neurotransmisor glutamato, lo que provoca una menor liberación de la sustancia química y por ende disminuye la fuerza de la sinapsis, situación que puede durar varios minutos.
Este mecanismo es el que produce la memoria de corto plazo para la habituación. El sistema molecular de la memoria de corto plazo para la sensibilización es más complejo que el de la habituación.
Un estímulo nocivo aplicado en una vía produce un aumento de intensidad en otra vía a la cual se le aplica un estímulo no nocivo, esto mediante una interneurona facilitadora.
Existen dos vías de activación del botón terminal de la neurona sensitiva mediado por esta interneurona: a) en la primera vía la serotonina (5-HT) activa el receptor de la neurona sensitiva que a su vez activa una proteína G que aumenta la actividad de adenililciclasa que convierte el ATP en AMPciclico, el cual activa la proteincinasa dependiente de AMPc (PKA), esta fosforila los canales de potasio (k + ), esto prolonga el potencial de acción y permite más entrada de calcio (Ca ++ ) al botón terminal, lo que aumenta la liberación de glutamato (Glu) a la hendidura sináptica (Fig. 8.6); b) en la segunda vía la serotonina (5-HT) activa otro receptor de la neurona sensitiva que a su vez activa una proteína G que activa la fosfolipasa C (PLC) que a través del diacilglicerol, activa la proteincinasa C (PKC). Está en conjunto con PKA permiten la apertura de canales de Ca ++ con lo cual aumenta la liberación de Glu (Fig. 8.7). En ambos casos se produce una facilitación presináptica, ya que la interneurona facilitadora ayuda a la liberación del neurotransmisor de la neurona sensitiva
La intervención de la corteza cerebral, en las funciones psíquicas es dominante, no obstante la intervención de las estructuras límbicas tienen al mismo tiempo un papel fundamental
Referencias
Saltar a:abcTortora-Derrickson. Principios de Anatomía y Fisiología. Consultado el 30 de noviembre de 2019
El tálamo es el componente más voluminoso del diencéfalo y el principal sitio de relevo para la mayoría de los estímulos que van en dirección de la corteza cerebral.
Los núcleos del tálamo se organizan alrededor de la lámina medular interna que tiene forma de “Y”, dividiendo el tálamo en tres partes: anterior, medial y lateral. En cuanto a la función que desempeña cada uno de los núcleos, podemos clasificarlos en núcleos talámicos de relevo y núcleos de proyección difusa.
Los principales grupos neuroanatámicos del tálamo cerebral se suelen dividir en territorios, que a su vez pueden también subdividirse en núcleos que incluyen:
Otras zonas conocidas la estría medular, el núcleo submedial y parte de los núcleos reticulares
otros territorios:
núcleos intralaminares, situados en la lámina medular interna, que está compuesta principalmente de sustancia blanca con grupos de núcleos de los que se distinguen:2
grupo caudal
núcleos centromedianos
núcleos parafasciculares en la porción más lateral
En la línea media del tálamo se distinguen regiones conocidas como núcleo paratenial, núcleo paraventricular, núcleo Reuniens, núcleo romboideo y núcleo subfascicular.
Referencias]
Nomencaltura de Hassler: The Neuroscience Lexicon(Birnlex 954). Actualizado 25 de abril de 2010, consultado el 6 de Feb 2012.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON DURANTE LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOS
“Essay on the shaking palsy “,es el nombre que le dio James Parkinson a esta enfermedad, Y pese a que es muy antigua, este nombre persiste . Fue publicado en 1817, y su descripcion fue y es magistral1
Esta enfermedad es más antigua de lo que inicialmente se creía; al parecer, culturas ancestrales tenían conocimiento de ella,2 incluso, el mismo Parkinson reconoció que otros autores que le precedieron ya habían descrito signos de la enfermedad.3 Gaceta Médica de México. 2018;154 720 Uno de los datos más antiguos se encuentra en papiros egipcios correspondientes a la Dinastía XIX (1500-1200 a. C.), donde se evoca la sialorrea de los pacientes con esta enfermedad al detallar a un rey al cual “la edad había aflojado su boca” y “escupía continuamente”.4 La Ayurveda (āyuh: ‘duración de la vida’, veda ‘conocimiento’), o antiguo sistema de medicina tradicional de la India, fue publicada alrededor del 1000 a. C. y en ella se menciona a la kampavata (kampa: temblor), enfermedad que se caracteriza por escaso movimiento, exceso de saliva, somnolencia y “mirada reptiliana”.5 Se conoce también que en el Tratado de medicina tradicional china (Nei- Jing), que data de alrededor de 800 a. C., se describen personas con temblor cefálico y de manos, cuya explicación era atribuida de igual forma a la edad.4 En el Antiguo Testamento de la Biblia existen algunas citas interesantes, ejemplo de ello es Eclesiastés 12:3 que dice: “Un día temblarán los guardianes de la casa, y se encorvarán los hombres de batalla; se detendrán las molenderas por ser tan pocas, y se apagarán los que miran a través de las ventanas”, describiéndose la postura y el temblor que podría hacer referencia a EP. Mucho tiempo después, Galeno de Pérgamo, considerado uno de los médicos más influyente de Europa, definió el temblor y pudo distinguirlo entre el de acción y reposo en sus observaciones.5 Lamentablemente, durante siglos desapareció la información relativa a la EP, quizá debido a las numerosas batallas territoriales en las cuales se vio sumergida Europa, que disminuyó la esperanza de vida de los pobladores de esos tiempos, por lo que se podría sospechar que la edad de muerte impedía que la senectud fuera un aspecto común dentro de la sociedad y por ello, probablemente, algunas enfermedades neurodegenerativas pudieron no ser tan frecuentes.6 Las posteriores descripciones que parecen relacionarse con la EP vuelven a emerger a partir del siglo XVII: en 1641, el famoso doctor Nicolaes Tulp retomó el término temblor. Este personaje fue tan importante en su época que le mereció uno de los retratos más conocidos de la historia realizado por el pintor holandés Rembrandt. De igual forma, Silvio de La Boe habló de las características del temblor de acción y en reposo, descripción por la que fue señalado por Parkinson en su ensayo.7 Otras figuras, como Leonardo Da Vinci, Shakespeare o Rembrandt y médicos de la talla de Johanness Baptiste Sagar, Boissier de Sauvages, John Hunter y Chomel hicieron también referencia al temblor y otros trastornos motores en sus obras. En 1758, Gaubius refirió haber observado a “un hombre capaz de correr, pero no de andar”, con lo que aludió a las alteraciones de la marcha que se observan en esta patología.5 Finalmente, en 1817 se publicó el ensayo de James Parkinson, donde por primera vez se recogieron específicamente detalles de la enfermedad, extraídos de la observación de seis pacientes. En ese momento se dio a conocer que el temblor, la bradicinesia y la inestabilidad postural son los signos más importantes de esta entidad. Parkinson indicó que se trataba de un “movimiento tembloroso involuntario… en partes que no están en actividad”, además destacó la “propensión a flexionar el tronco hacia adelante”.3 Al describir la historia natural de la enfermedad, con una redacción claramente coherente y sencilla, reveló que el inicio de la enfermedad era lentamente progresivo, que comenzaba de forma unilateral y que en poco tiempo comprometía el lado contralateral del cuerpo, con posterior compromiso de la posición erecta al caminar y desarrollo de anteropulsión de la marcha. Mencionó que a medida que el tiempo avanzaba, el paciente sentía que los movimientos perdían precisión y los realizaba con gran dificultad. Las caídas se hacían más notorias por la incapacidad de elevar fácilmente las piernas y el lenguaje se volvía inteligible, por lo que el paciente requería la presencia permanente de un cuidador. Quizás una de sus consideraciones con más significación en la actualidad fue la descripción de algunos síntomas no motores de la enfermedad, por ejemplo, las alteraciones del sueño, el estreñimiento, la sialorrea y las alteraciones de los esfínteres. James Parkinson encontró numerosos detractores, aunque finalmente las observaciones directas de afamados médicos de la época resultaron ser útiles para refinar los datos diagnósticos, como sucedió con Jean-Martin Charcot, quien no pudo obtener una versión del referido “Essay on the shaking palsy” traducido al francés sino hasta 1881, gracias a la tarea de traducción que él mismo encomendó a sus estudiantes, luego de lo cual emitió el siguiente comentario: Esta es una definición descriptiva y vívida que es correcta en muchos casos, la mayoría de hecho, y siempre tendrá la ventaja sobre otros de haber sido el primero, pero se equivoca por ser demasiado general. Charcot es quien relacionó por primera vez la rigidez con la enfermedad y señaló que es el signo cardinal de la misma, logrando diferenciarla de la espasticidad.8 De esta manera, parecía que se había Arredondo-Blanco K, et al.: 200 años de Parkinson 721 alcanzado el conocimiento para describir la enfermedad, pero bastaría que los siglos transcurrieran para evidenciar que otras manifestaciones, actualmente denominadas como síntomas no motores, pertenecen a la misma entidad.
Historia de la anatomía e histopatología Después de la descripción clínica de James Parkinson en 1817, así como de los escritos de Jean Martin Charcot titulados “Leçon sur le maladies du systeme nerveux”, uno de los acontecimientos más importantes para la compresión de la EP fue el descubrimiento de la pérdida neuronal en la pars compacta de la sustancia nigra. Esta pérdida fue identificada como la lesión patológica que caracteriza a la EP, lo cual se mantiene hasta la fecha.9 A principios del siglo XX se comenzó a investigar sistemáticamente los mecanismos patogénicos de la enfermedad. En 1913, el patólogo Friederich Lewy describió las inclusiones citoplásmicas de alfa-sinucleína localizadas en neuronas del núcleo motor dorsal del nervio vago y del núcleo basal de Meynert. Estas inclusiones recibieron posteriormente la denominación de cuerpos de Lewy.10 Seis años más tarde, en 1919, Konstantine Trétiakoff dio nombre a la sustancia nigra, detalló su localización y asoció la pérdida de neuronas en esta zona como parte de los hallazgos de la EP.11 En 1960, con el uso de microscopia electrónica, se demostró la estructura interna filamentosa de los cuerpos de Lewy12 y es hasta 2003 cuando Braak et al. publicaron los resultados de los estudios seriados que realizaron en cerebros post mortem, donde evidenciaron la presencia de cuerpos de Lewy en diversas zonas del sistema nervioso, diseñando además un modelo para estadificar la progresión de la enfermedad y su relación con los síntomas motores y no motores.13 En la década de 1980 se reconocieron los efectos neurotóxicos en un grupo de adictos a una “nueva heroína sintética”. Estos sujetos desarrollaron secundariamente un parkinsonismo relacionado con lesión en la sustancia nigra. Fue así como se identificó al MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina) como el agente causal; posteriormente este hallazgo dio origen a los modelos experimentales de EP en animales, que hasta la fecha continúan siendo de gran utilidad.14 En la actualidad se ha descrito no solo la presencia de depósitos de alfa-sinucleína, sino también de proteína tau y de beta amiloide, lo que ha llevado al uso del término de proteinopatías, donde probablemente la patología predominante es la que distinga fenotípicamente a la EP de otras enfermedades como taupatías, Alzheimer o demencia frontotemporal.13 En la última década se ha documentado una transmisión célula a célula de la alfa-sinucleína, al menos en modelos animales y celulares, lo que ha llevado a considerar la posibilidad de que la EP sea un trastorno similar a las enfermedades priónicas.15 Este concepto, de comprobarse, no solo será de gran relevancia para la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad, sino también ofrecerá la oportunidad de desarrollar terapia molecular para modificar la progresión de la enfermedad.16 Historia de la genética de la enfermedad de Parkinson Durante décadas se consideró que la EP era una patología de presentación exclusivamente esporádica, ya que aun cuando existían evidencias de un componente familiar, no se disponían de técnicas científicas que permitieran comprobar tal fenómeno. Sin embargo, la evolución tecnológica permitió que este paradigma cambiara. Las primeras investigaciones genéticas sobre esta patología se iniciaron a finales de la década de 1990, en las que se asumió que al menos un porcentaje de los pacientes con EP tiene una causa genética a pesar de la discordancia monocigótica en gemelos que demostraban los estudios de esa época. En 1997, al estudiar cuatro grandes familias con EP se descubrió que una mutación en el gen que codifica la alfa sinucleína ocasiona una forma de herencia dominante de la EP17 y se logró establecer una relación entre los acúmulos de alfa sinucleína y los cuerpos de Lewy.18 Como consecuencia, en los siguientes años esta proteína se convirtió en el blanco de numerosos estudios de investigación. Los parkinsonismos juveniles también se beneficiaron de las técnicas de estudio de material genético. En 1998 se descubrió que mutaciones en la proteína ahora denominada parkina eran la causa de una forma de presentación temprana de la enfermedad.19 En 2003 se logró identificar mutaciones en el gen DJ1 y se asoció como causa de parkinsonismo de inicio temprano.20 PINK 1 fue descubierto en 2004, sugiriéndose como la segunda causa más común de parkinsonismo autosómico recesivo.21 En este mismo año, se reconoció el LRRK2 mediante el mapeo de recombinación de alta resolución y la secuenciación de Gaceta Médica de México. 2018;154 722 genes candidatos en 46 familias, con lo que se iniciaron largos estudios de investigación.22 El crecimiento en el conocimiento genético ha permitido entender la fisiopatología y fenomenología de la EP, además de generar interés en estrategias como terapia génica y reprogramación celular para el manejo de la enfermedad a futuro. A la fecha se conocen 17 genes diferentes considerados como causales, ya sea de forma autosómica dominante o recesiva; adicionalmente se ha identificado un gran número de genes, que, aunque no causales, son considerados de riesgo. Historia del tratamiento de la EP Existen descripciones en la literatura que datan de casi 3000 años atrás, desde la medicina ayurvédica. El tratado clásico médico hindú hace referencia sobre la enfermedad de kampavata, la cual se trataba con un conjunto de remedios vegetales derivados de plantas del género mucuna (Mucuna pruriens), con alto contenido de levodopa obtenida al triturar las semillas. La mucuna es una liana de las selvas tropicales de Asia y América, por lo cual se utilizó también en la región amazónica. En la medicina ayurvédica se daba a los enfermos un brebaje de polvo de semillas de mucuna cocido en leche de vaca, que mejoraba el temblor, la bradicinesia, la rigidez y los calambres, si bien se observaba la presencia de sialorrea. Recientemente se ha demostrado que cada dosis de polvo de semillas contiene alrededor de 200 mg de levodopa.23 En escritos de medicina herbolaria antigua se encuentra información sobre tratamientos contra el temblor con semillas de estramonio, por su efecto anticolinérgico. Las habas y otras legumbres exóticas también contienen levodopa y se utilizan desde hace varios siglos en el tratamiento de la EP.24,25 Por otra parte, desde 1887 Wilhelm Erb introdujo el uso terapéutico de la escopolamina y preparaciones similares fueron utilizadas por sus efectos farmacológicos anticolinérgicos en la década de 1950. Ordestein, discípulo de Charcot, en su tesis médica mencionó el uso de alcaloides de la belladona para controlar el temblor.26 Los tratamientos con efectos anticolinérgicos de Charcot proporcionaron las bases farmacológicas de los modernos medicamentos antiparkinsonianos. La oportunidad histórica de analizar los tratamientos primarios de la enfermedad se encontró con el hallazgo de cartas en la biblioteca personal de este eminente neurólogo. Estas cartas cubren un periodo de 15 meses, de enero de 1863 a marzo 1864.27 William Gowers, contemporáneo de Charcot, utilizaba estrategias terapéuticas similares. Adicionalmente, Gowers describió el efecto negativo del estrés, el cansancio físico y mental, recomendando una vida tranquila;28 para el temblor indicaba hiosciamina, arsénico y cáñamo, así como la combinación de Cannabis y opio.29 En 1910, en un laboratorio londinense, fue sintetizada por primera vez la dopamina por los investigadores George Barger y James Ewens. En el mismo laboratorio, Henry Dale le otorgó el nombre de dopamina. Cabe mencionar que la levodopa, precursor de la dopamina, fue sintetizada químicamente por Casimir Funk en 1911.30 Entre 1950 y 1960, Arvid Carlsson, ganador del premio Nobel de Fisiología y Medicina en 2000, cambiaría el rumbo del tratamiento de la EP con sus trabajos en relación con la dopamina. Al investigar los cambios vasculares generados por la reserpina en conejos observó que el efecto adverso generado por esta era la acinesia. Después de arduos trabajos de investigación, logró revertir este efecto con uso de la D, L DOPA (L-3,4 dihidroxifenilalanina.31 Posteriormente se describió que en el estriado la depleción de la dopamina es la responsable de la presencia de un efecto acinético mediado por reserpina. El austriaco Oleh Hornykiewicz, ganador del premio Wolf de medicina en 1979, fue el responsable de esta notable descripción.32,33 Hornykiewicz fue el primero en proponer el uso de levodopa para el tratamiento de la enfermedad.34 Uno de los experimentos más significativos realizados en la farmacología de la levodopa estuvo a cargo de Kathleen Montagu, con estudios en animales. En noviembre de 1957 descubrió la dopamina intracelular y su distribución en el encéfalo, además, notó que la levodopa incrementa los niveles de catecolaminas en el cerebro. De igual forma, en 1958, Montagu describió que la reserpina provoca depleción de dopamina y que la levodopa restaura sus niveles.35 En ese mismo periodo, Hermann Blaschko, en el Laboratorio de Fisiología de la Universidad de Cambridge, propuso que la levodopa y la dopamina son metabolitos intermedios en las biosíntesis de catecolaminas.36 En esa misma época, Peter Holtz descubrió la enzima dopamina descarboxilasa y documentó que la levodopa es sintetizada a dopamina a través de esta enzima.37 En 1967, George Cotzias evidenció la eficacia y seguridad del uso de levodopa en personas con EP, en Arredondo-Blanco K, et al.: 200 años de Parkinson 723 dosis de 4 y 8 g al día; como consecuencia de este ensayo se introdujo la levodopa en el tratamiento de la EP en conjunto con la suma de los inhibidores de la dopamina dexcarboxilasa, que actualmente es uno de los fármacos más utilizados y con mayor beneficio en los síntomas motores.38 La inclusión de las dosis adecuadas de levodopa fue un logro innovador en el manejo de los síntomas de la enfermedad.39 Sin embargo, poco tiempo después se evidenció que su uso prolongado ocasiona complicaciones motoras,40 lo que obligó a buscar otras alternativas distintas para el tratamiento farmacológico.41 Por otra parte, Kendal B. Corbin en 1949 demostró que el trihexifenidilo, un anticolinérgico, es útil en el control de los síntomas motores de la EP,42 prolongando la utilización de estos medicamentos. Un progreso importante en materia de tratamiento farmacológico fue el desarrollo de los agonistas de la dopamina, los inhibidores de las enzimas monoaminooxidasa B y los inhibidores de la catecol-o-metiltrasferasa. Estos medicamentos fueron inicialmente aprobados para su uso en humanos en las décadas de 1970 y1980. La apomorfina fue el primer agonista de la dopamina sintetizado en el siglo XIX, sin embargo, data desde la era de los mayas, quienes en rituales religiosos empleaban un extracto de la raíz y el tronco de una planta acuática (Nymphaea ampla y Nymphaea caerulea) con propiedades afrodisiacas y alucinógenas, y que posteriormente se descubriría que contiene apomorfina.43,44 En 1869, Matthienssen y Wrigth observaron que al deshidratar la morfina con ácido clorhídrico se obtenía una sustancia, que llamaron apomorfina; en ese entonces comenzó su uso terapéutico, inicialmente como antiemético.45,46 En 1884 se propuso para el tratamiento de pacientes con parkinsonismo,47 pero no fue hasta 1951 que Schwab et al. reportaron que la apomorfina mejoraba dramáticamente, pero en forma temporal, los síntomas que presentaban los pacientes con EP.48 Posteriormente, en 1965, Ernst puntualizó la similitud estructural entre la apomorfina y la dopamina.49 En 1970, Cotzias et al. reevaluaron la utilización de apomorfina y reportaron efectividad antiparkinsoniana, sin embargo, la toxicidad y la necesidad de la administración por vía parenteral limitó su utilidad.50 Tiempo después se intentó el uso de apomorfina por vía oral,51 pero esta práctica fue abandonada por la presencia de hiperazoemia en terapias a largo plazo. A mitad de la década de 1980, Andrew Lees y Gerald Stern demostraron que el uso por vía subcutánea mediante una bomba de infusión mejoraba en 50 % el periodo off en los pacientes con EP.52 Las dificultades técnicas de la vía de administración y los efectos adversos limitaron el uso de la apomorfina, pero a su vez promovió el uso de otros agonistas dopaminérgicos. Inicialmente se utilizaron agonistas dopaminérgicos derivados de la ergotamina (pergolide, bromocriptina, cabergolida, lisuride), los cuales cayeron en desuso debido a sus efectos adversos (náuseas, somnolencia, alucinaciones); el uso prolongado está relacionado con mayor riesgo de fibrosis pleural, pericárdica, retroperitoneal y fibrosis de la válvula cardiaca.53-55 Fue entonces cuando el tratamiento de la EP se enfocó al uso de agonistas dopaminérgicos no ergotamínicos, como el pramipexol y el ropirinol.56 Aun cuando su efecto sintomático es menor que el de la levodopa, su principal indicación surgió por la necesidad de disminuir el riesgo de complicaciones motoras en etapas tardías de la enfermedad; los problemas derivados han sido motivo suficiente para crear opciones farmacológicas que generen una estimulación dopaminérgica continua, la cual disminuye la pulsatilidad en los niveles de estimulación dopaminaérgica. La rotigotina, agonista dopaminérgico de aplicación transdérmica diaria, se comenzó a utilizar en este siglo XXI.57,58 De igual forma se desarrollaron presentaciones de liberación prolongada tanto de ropinirol como de pramipexol.59 Actualmente la infusión subcutánea de apomorfina se considera un tratamiento de avanzada para pacientes con enfermedad complicada.60 A principios de 2010 se describieron los síntomas asociados con la enfermedad, los síntomas no motores, con múltiples tratamientos para su control y así mejorar la calidad de vida de los pacientes. Aún continúa la búsqueda de nuevas alternativas y el perfeccionamiento de las opciones existentes. Otra estrategia terapéutica involucraba el uso de inhibidores de enzimas específicas implicadas en el metabolismo de la dopamina, como la monoaminooxidasa B (MAO-B). La inhibición de esta enzima incrementa la concentración de dopamina endógena y secundariamente reduce los síntomas de la EP. El primer inhibidor de la MAO-B utilizado en la EP fue la selegilina (inicialmente conocida como deprenil) y más recientemente la rasagilina.61 Otro medicamento relevante es la amantadina, aprobada en 1976 como antiviral, pero su uso para la EP se basó en un descubrimiento fortuito como agente antiparkinsoniano. Schwab notó un inesperado beneficio en la severidad del temblor, marcha y bradicinesia en pacientes con Gaceta Médica de México. 2018;154 724 EP y en pacientes con parkinsonismo posencefalítico.62 En la actualidad, el desarrollo de nuevos terapias con efecto neuroprotector se dirige hacia los anticuerpos monoclonales.
Terapia quirúrgica en la enfermedad de Parkinson En 1908, el cirujano Victor Alexander Haden Horsley y el ingeniero Robert Henry Clarke, en Londres, Inglaterra, fueron los pioneros en crear el equipo de estereotaxia,63 lo que sería un parteaguas en la cirugía de EP. Después de 1930, pero antes de la Segunda Guerra Mundial, los avances en neurocirugía se encontraban enfocados en realizar lesiones en las vías corticoespinales en distintos niveles para tratar de corregir el temblor, sin embargo, las secuelas eran catastróficas. Meyer describió los efectos que se producen con lesiones en el caudado, globo pálido y en el núcleo lenticular, demostrando que el temblor y la rigidez secundarias a la EP mejoran con estos procedimientos quirúrgicos, sin embargo, la mortalidad y morbilidad eran altas.64 A la par, Bucy, Case, y Klemme se enfocaron en la cirugía ablativa, con la que se lesionaba la corteza cerebral para el tratamiento del temblor parkinsoniano; la secuela de este tipo de cirugía fue la hemiparesia, por lo cual fue abandonada.65,66 Alrededor de 1939 a 1940, con la presencia de los conflictos bélicos a nivel internacional, la ciencia tuvo un camino intrincado. Las hostilidades entre países terminaron en 1945, pero fue hasta 1947 que se aprobaron las técnicas neuroquirúrgicas y la estereotaxia se comenzó a utilizar en humanos para efectuar procedimientos lesionales principalmente en el tálamo y el globo pálido.67 A comienzo de la década de 1950, Cooper, durante un procedimiento quirúrgico en un paciente con parkinsonismo, lesionó accidentalmente la arteria coroidea anterior, por lo que se vio forzado a ligarla para prevenir la formación de un hematoma; sin embargo, este procedimiento ocasionó el inesperado control del temblor y la rigidez en el sitio contralateral a la lesión generada.68 La talamotomía fue la cirugía más utilizada en la década de 1950 a 1960, técnica empleada por Cooper en Estados Unidos y Hassler en Alemania, porque el tálamo ventrolateral era el sitio ideal para el control de los síntomas motores.69 Posterior a esta fecha, entre 1960 y 1970, con la introducción de la levodopa hubo una reducción acentuada en el empleo de la esterotaxia con fines quirúrgicos enfocados a la EP. A mediados de la década de 1980 renacieron las técnicas neuroquirúrgicas. Lauri Laitinen et al. reconocieron las limitaciones de los tratamientos farmacológicos y retomaron los procedimientos ablativos, particularmente la palidotomía posteroventral.70 En ese mismo periodo, específicamente en 1987, se identificó una función importante del núcleo subtalámico en la EP; múltiples equipos de científicos en distintas partes del mundo realizaron trabajos experimentales, los cuales fueron inicialmente realizados en modelos animales con parkinsonismo y posteriormente en humanos afectados con la enfermedad.71-73 Las observaciones de Bergman, Witchman y De Long, en relación con la respuesta con una lesión en el núcleo subtalámico, provee un arma importante para el desarrollo del que tal vez sea considerado uno de los más grandes descubrimientos de esa época: la estimulación cerebral profunda de alta frecuencia.74 El año de 1993 se considera un parteaguas en relación con la cirugía funcional: Alim-Louis Benabid reportó la implantación de electrodos en el núcleo subtalámico.75 Por lo anterior, se considera a 1987 como el año del nacimiento de la estimulación cerebral profunda y a 30 años de esta valiosa aportación, se dispone de diversos procedimientos de neurocirugía funcional y de estimulación cerebral profunda, los cuales han evolucionado a la par de las tecnologías contemporáneas, que también progresan incesantemente.
Aún queda mucho camino por recorrer, y es responsabilidad de los científicos y médicos de la actualidad continuar escribiendo la historia día a día con el fin de encontrar la cura, que nos ha eludido durante los últimos dos siglos.
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Kenia Arredondo-Blanco,1 Rosalía Zerón-Martínez,1 Mayela Rodríguez-Violante1 y Amin Cervantes-Arriaga2 1 Clínica de Trastornos del Movimiento; 2 Laboratorio Clínico de Enfermedades Neurodegenerativas. Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México, México Gac Med Mex. 2018;154:719
El profesor Alonso siempre genial en sus escritos, presenta esta vez el caso de un músico eminente “Pat Martino” qué tenía crisis epilépticas muy frecuentes donde se mezclaban alteraciones físicas y síquicas.
El valora cómo episodios emocionales, son capaces de devolver su capacidad musical y desaparecer sus ataques y volver a la salud.
Lo que me llama profundamente la atención es que este músico empezara a tener crisis epilépticas con 10 años y hasta que le dio una hemorragia cerebral de la malformación arteriovenosa temporal que era la causante de esta epilepsia, veinte años más tarde no se le diagnosticara una malformacion arteriovenosas, MAV cerebral frecuente en patología neurológica y una serie de síntomas, que señalaban claramente a la región temporal.
Y además esto en los EEUU de América y en una persona muy principal
Hace falta que pasen 20 años de terribles sufrimientos, para que tras una crisis importante esta vez, le hagan un escaner, y descubran una MAV en el lóbulo temporal que se ha roto y le ha dado una hemorragia cerebral
“Pat Martino tuvo problemas de salud desde muy temprano. Desde los diez años sufría alucinaciones y ataques epilépticos y los primeros diagnósticos fueron de depresión maníaca, trastorno bipolar y esquizofrenia. Las señales de que algo iba mal empeoraron en 1976 con fuertes dolores de cabeza que fueron aumentando en frecuencia e intensidad. Los ataques epilépticos parciales involucraban al sistema nervioso autónomo y mostraba palidez, enrojecimiento de la piel, taquicardia, una sensación de incomodidad en el epigastrio y vómitos ocasionales. Durante esos años de la adolescencia también presentaba crisis mentales como delirios y alucinaciones olfatorias, alteraciones emocionales, distorsiones del tiempo y trastornos del comportamiento. Las crisis mentales fueron aumentando y los cambios de conducta le llevaban al caos con crisis maniacodepresivas y días de un estado absorto en los que presentaba una desconexión total con todo lo que le rodeaba. Los ataques epilépticos fueron en aumento y presentaban alteraciones motoras y oroalimentarias que duraban generalmente más de un minuto. Martino se recuperaba con una sensación de confusión y poco a poco volvía a un estado normal. Durante esta época viajaba entre Nueva York y Filadelfia, las dos ciudades donde tocaba habitualmente, y fue grabando quince álbumes de jazz. Aun así, su vida no era fácil y presentaba prolongadas épocas de manía y depresión, tuvo al menos un par de intentos de suicidio y fue ingresado repetidas veces en hospitales psiquiátricos, donde le trataban con una medicación intensa y prolongada y, en al menos tres ocasiones, terapia con electrochoque.
En 1980, cuando Martino tenía 35 años sufrió en Los Ángeles, donde enseñaba en el Guitar Institute of Technology, un ataque epiléptico generalizado que le llevó a urgencias. Solo recordaba haber sufrido un ataque similar mientras trabajaba en el festival de Jazz de la Riviera, en Marsella. Tocaba en la cima de una colina con una audiencia de doscientas mil personas y «justo en medio de una sección muy trabajosa y rápida, dejé de tocar y me quedé allí quieto durante treinta segundos. Durante esos momentos de ataque sientes como si cayeras a través de un agujero negro».
Una tomografía computarizada mostró que el lóbulo temporal izquierdo de su cerebro, la zona por debajo de la oreja, presentaba una maraña anómala de venas y arterias con una hemorragia asociada. Era un conjunto de vasos sanguíneos que, en opinión de Frederick Simeone, el cirujano que le operó, parecía un «puñado de lombrices», una descripción no muy científica pero bastante gráfica. Era probablemente una malformación de nacimiento y que quizá supuso a lo largo de su vida un obstáculo en el desarrollo de las funciones normales del lóbulo temporal, en particular de la capacidad para almacenar y expresar memorias.
Si esto hubiera ocurrido en España, seguro que las denuncias por mala practica medica, se hubiera hecho de inmediato.
La MAV cerebrales, son relativamente frecuentes, y tienen tamaños que van desde algo puntual, hasta algo enorme.
Dos Americanos Martin y Lefebre, las clasificaron, y son muy conocidas por neurólogos y neurocirujanos.
Y además se pueden operar o radiar, o ambas cosas y evitar que se rompan, maten o dejen muy lesinados al paciente.
Yo tengo una amplia experiencia en estas MAV y se operan en su mayoría, con unos resultados, aceptables, porque estas malformaciones, se ropen y dan hemorragias cerebvrales, el 4% cada año.
Pero estas MAV no hace falta que se rompan, para hacer daño, sino que el flujo sanguíneo cerebral, se altera de tal forma que parte del cerebro funcionante se queda isquenico (sin sangre) y se manifiesta en epilepsias, que son variadas dependiendo del lugar donde asiente la MAV.
Si el señor, Pat Martino, le hubieran hecho un escaner, cosa barata y disponible en todo el mundo, seguro que lo hubieran operado y se le hubieran evitado el martirio que sufrió.
En cuanto a la recuperación de este paciente, no hacen falta misticismos como , el escuchar como alguien tocaba una guitarra , pueden que este fenómeno interpretado como emocional, actuara, y mejorara el funcionamiento se su lóbulo temporal.
Le quitaron el hematoma, después parte de la MAV y esto permitio, que tras un periodo de tiempo, su cerebro, ya no maltratado por la MAV, volviera a funcionar.
Esta patología, es rutinaria en todos los servicios de neurocirugía, en España. Y los más importante, es que tiene que sospecharse en cualquier defecto reiterado en el funcionamiento del sistema nervioso.
Es posible tocar mejor con menos cerebro? Un estudio de investigadores de la Universidad Johns Hopkins estudió la actividad cerebral de músicos de jazz en medio de un ejercicio de improvisación. Tocaban en un teclado especialmente diseñado dentro de un escáner, algo que les aseguro debe ser una proeza. El resultado más llamativo fue una reducción sorprendente de la actividad de la corteza prefrontal. Solamente al «desactivar» esta región cerebral, implicada en el control de impulsos, en el juicio crítico, ne la planificación, conseguían los músicos inventar, de forma espontánea, nuevas melodías. Los científicos comparaban este estado «libre» de la mente con los sueños que tenemos durante la noche, con las ensoñaciones durante la meditación, con otras tareas creativas, como escribir poesía y con el pensamiento difuso de los niños pequeños. Baudelaire estaba en lo cierto cuando dijo «el genio no es ni más ni menos que la infancia recuperada a voluntad».
De acuerdo, pero en el caso de “Pat Martino”, lo que le devolvió la salud, fue extirparle la MAV, el resto pueden ser romances
Pat Martino es uno de los grandes del jazz. Nació como Pat Azzara en el sur de Filadelfia el 25 de agosto de 1944 y la primera persona que le abrió las puertas de la música fue su padre, Carmen «Mickey» Azzara, que cantaba y tocaba la guitarra en clubs locales. Martino decía que quiso ser guitarrista de jazz porque amaba a su padre y quería que se sintiese orgulloso de él. Estudió brevemente con Eddie Lang, un famoso guitarrista de jazz de la época, y empezó a tocar a los doce años, momento en que abandonó la escuela para dedicarse a tiempo completo a la música. Se convirtió en una figura antes de cumplir los dieciocho años y firmó un contrato como solista con Prestige Records a la edad de veinte años. Sus primeros álbumes incluyen clásicos como «Strings!», «Desperado», «El hombre» y «Baiyina», una de las primeras intrusiones exitosas del jazz en la música psicodélica. Es conocido como compositor y como intérprete de guitarra y ha incursionado en el post-bop, la música de fusión, el mainstream y el jazz soul. Le ha dado fama su estudio de la matemática de la música (incluyendo la escritura de un libro de texto sobre Expresiones Lineales) y su conocimiento especializado de la teoría musical, algo llamativo en alguien que es prácticamente un autodidacta.
Pat Martino tuvo problemas de salud desde muy temprano. Desde los diez años sufría alucinaciones y ataques epilépticos y los primeros diagnósticos fueron de depresión maníaca, trastorno bipolar y esquizofrenia. Las señales de que algo iba mal empeoraron en 1976 con fuertes dolores de cabeza que fueron aumentando en frecuencia e intensidad. Los ataques epilépticos parciales involucraban al sistema nervioso autónomo y mostraba palidez, enrojecimiento de la piel, taquicardia, una sensación de incomodidad en el epigastrio y vómitos ocasionales. Durante esos años de la adolescencia también presentaba crisis mentales como delirios y alucinaciones olfatorias, alteraciones emocionales, distorsiones del tiempo y trastornos del comportamiento. Las crisis mentales fueron aumentando y los cambios de conducta le llevaban al caos con crisis maniacodepresivas y días de un estado absorto en los que presentaba una desconexión total con todo lo que le rodeaba. Los ataques epilépticos fueron en aumento y presentaban alteraciones motoras y oroalimentarias que duraban generalmente más de un minuto. Martino se recuperaba con una sensación de confusión y poco a poco volvía a un estado normal. Durante esta época viajaba entre Nueva York y Filadelfia, las dos ciudades donde tocaba habitualmente, y fue grabando quince álbumes de jazz. Aun así, su vida no era fácil y presentaba prolongadas épocas de manía y depresión, tuvo al menos un par de intentos de suicidio y fue ingresado repetidas veces en hospitales psiquiátricos, donde le trataban con una medicación intensa y prolongada y, en al menos tres ocasiones, terapia con electrochoque.
En 1980, cuando Martino tenía 35 años sufrió en Los Ángeles, donde enseñaba en el Guitar Institute of Technology, un ataque epiléptico generalizado que le llevó a urgencias. Solo recordaba haber sufrido un ataque similar mientras trabajaba en el festival de Jazz de la Riviera, en Marsella. Tocaba en la cima de una colina con una audiencia de doscientas mil personas y «justo en medio de una sección muy trabajosa y rápida, dejé de tocar y me quedé allí quieto durante treinta segundos. Durante esos momentos de ataque sientes como si cayeras a través de un agujero negro».
Una tomografía computarizada mostró que el lóbulo temporal izquierdo de su cerebro, la zona por debajo de la oreja, presentaba una maraña anómala de venas y arterias con una hemorragia asociada. Era un conjunto de vasos sanguíneos que, en opinión de Frederick Simeone, el cirujano que le operó, parecía un «puñado de lombrices», una descripción no muy científica pero bastante gráfica. Era probablemente una malformación de nacimiento y que quizá supuso a lo largo de su vida un obstáculo en el desarrollo de las funciones normales del lóbulo temporal, en particular de la capacidad para almacenar y expresar memorias.
En una primera operación le extirparon el hematoma, lo más urgente, y en una segunda cirugía, después de una angiografía cerebral, le quitaron la malformación arteriovenosa con una resección de aproximadamente el 70% del lóbulo temporal izquierdo. Este lóbulo está implicado directamente en la memoria auditiva verbal, en el habla y en la comprensión del lenguaje. Hay evidencias, además, de que el polo temporal izquierdo responde a estímulos auditivos complejos, algo que sería característico de la música.
En su autobiografía Martino cuenta que tras las operaciones se sentía como un zombi. No recordaba su nombre, era incapaz de reconocer a sus padres y había olvidado que era músico. Perdió por completo sus capacidades musicales, incluidas la teoría, la técnica y las habilidades asociadas. De hecho tenía una amnesia retrógrada grave, una incapacidad de recordar lo que había sucedido antes de la operación.
Inició la lenta recuperación en casa de sus padres. Allí le mostraban fotos, llegaban amigos de visita y aparecían otros músicos que tocaban para él con el objetivo de recordarle su pasado y hacer que se reencontrara con el jazz. Su padre no podía creer que su hijo hubiese olvidado su pasión por la música. Así que empezó a ponerle los discos que él mismo había grabado. Paul recordaba que «estaba tumbado en la cama arriba y oía esa música entrando por las paredes del suelo, un recuerdo de algo que no tenía ni idea de qué era, algo que no volvería a ser nunca o que ni siquiera había sido». Volvió poco a poco a tocar la guitarra, pero lentamente y con dificultad, más como si fuera un juguete «para escapar de la situación y para agradar a mi padre».
Con la preocupación de que su hijo pasaba cada día junto a la guitarra sin mostrar interés por ella, el padre llamó a John Mulhern para que viniera a tocar con él. Mulhern había dado clases de guitarra con Martino y cometía un error frecuente, cambiando una nota. Ahora, trabajando sobre un libro de los viejos ejercicios de guitarra, Mulhern cometió el mismo error. «Apártate», le dijo Martino, agarró su guitarra y empezó de nuevo a tocar. En los siguientes meses, el dolor y la angustia de la amnesia y la depresión postoperatoria empezaron a aliviarse. Según él «mientras seguía trabajando con el instrumento, me venían gradualmente flashes de recuerdos y la memoria muscular, formas en el teclado, diferentes escaleras a diferentes habitaciones de la casa. Hay corredores secretos que solo tú conoces en el edificio y vas allí porque es algo agradable. Y así es cómo recuerdas cómo tocar, porque recuerdas el placer que te daba».
Años más tarde, Galarza y su grupo de investigación estudiaron con una resonancia magnética el cerebro de Martino y el de cinco sujetos sanos que fueron usados como controles. El daño en el lóbulo temporal izquierdo era extenso y la zona extirpada había sido rellenada por líquido cefalorraquídeo. El daño en la corteza temporal inferior se extendía más caudalmente que el daño en la corteza temporal superior. El hipocampo derecho era algo mayor que el izquierdo, que era algo más pequeño que en los controles. Sin embargo, las zonas de proyección del hipocampo izquierdo (fórnix izquierdo, cuerpos mamilares y tálamo) tenían un aspecto normal lo que sugiere que el hipocampo izquierdo, a pesar de su aspecto atrófico, probablemente era funcional. Las amígdalas de ambos hemisferios eran del mismo tamaño y aspecto normal; sin embargo, el estudio volumétrico mostró que eran más pequeñas que las de los controles. Las cortezas perirrinal, entorrinal y parahipocampal eran de un tamaño normal en el lado derecho pero anormalmente pequeñas en el izquierdo. Finalmente había una cierta atrofia en las regiones parietal y frontal, alejadas de la zona de operación, una diferencia que era algo más pronunciada de lo que se podría esperar en una persona de la edad de Martino.
¿Es posible tocar mejor con menos cerebro? Un estudio de investigadores de la Universidad Johns Hopkins estudió la actividad cerebral de músicos de jazz en medio de un ejercicio de improvisación. Tocaban en un teclado especialmente diseñado dentro de un escáner, algo que les aseguro debe ser una proeza. El resultado más llamativo fue una reducción sorprendente de la actividad de la corteza prefrontal. Solamente al «desactivar» esta región cerebral, implicada en el control de impulsos, en el juicio crítico, ne la planificación, conseguían los músicos inventar, de forma espontánea, nuevas melodías. Los científicos comparaban este estado «libre» de la mente con los sueños que tenemos durante la noche, con las ensoñaciones durante la meditación, con otras tareas creativas, como escribir poesía y con el pensamiento difuso de los niños pequeños. Baudelaire estaba en lo cierto cuando dijo «el genio no es ni más ni menos que la infancia recuperada a voluntad».
El análisis neuropsicológico de Pat Martino también mostró algunas deficiencias, un test sobre el significado de palabras abstractas y de poco uso mostró que su funcionamiento intelectual estaba afectado y también tenía dificultades para recordar nombres y lugares pero no formas y el recuerdo era anómalo para la información verbal pero no para la información visual. Es decir, el paciente mostraba anomalías específicas pero sutiles en algunos aspectos de lenguaje, tales como definir términos habituales o recordar palabras poco usadas. Aun así, teniendo en cuenta la amplitud de la lesión, sus déficits cognitivos parecían leves. Cuando le preguntaron cuándo fueron los Beatles a América dijo que en algún momento entre 1961 y 1963 (fue en 1964), pero cuando le pidieron que nombrase una canción de los Beatles, no pudo recordar el título de ninguna. Las diferencias estaban relacionadas con distintos tipos de memoria. La memoria semántica, que registra datos como nombres y fechas, se cree que está localizada en el lóbulo temporal y eso explica que Martino no recordara los títulos de las obras de los muchachos de Liverpool. La memoria episódica, que registra nuestras experiencias y biografía está asociada normalmente con el hipocampo y la corteza prefrontal y, por tanto, debería estar poco o nada afectada, pero él no podía recordar a sus familiares y amigos, ni sus experiencias conjuntas y es posible que la cirugía hubiera tenido efectos inespecíficos sobre otras regiones cerebrales. El último campo es la memoria procedural, la que le permite tocar la guitarra con una habilidad única. Un músico profesional toca a una velocidad con sus dedos de la que no es consciente. Es el resultado de años de práctica y repetición y se cree que la zona clave son los ganglios basales y por lo tanto no fueron afectadas por la lobectomía. El que sin embargo no mostrase su capacidad como músico profesional se supone que era un problema de reconexión, de poner en uso estas habilidades. Es decir, estas memorias estaban presentes, esperando ser reconectadas.
El dato más llamativo del caso Pat Martino es que sus capacidades musicales se recuperaron por completo incluso cuando gran parte del lóbulo temporal izquierdo se había eliminado. Él había dicho después de la operación «Me siento abandonado, vacío, neutral, limpio … desnudo» pero «poco a poco, pieza por pieza, las interrelaciones comenzaron a revivir». Martino recuperó su nivel de instrumentista tras un proceso que duró años. En 1987, siete años después, volvió a grabar un disco titulado precisamente «The Return», el retorno. Fue el inicio de la vuelta a su carrera profesional, una actividad que se ha mantenido constante hasta la actualidad, excepto por una interrupción de unos dos años por la muerte de sus padres y con un enorme éxito. De hecho, recuperó su estatus anterior como un virtuoso del jazz.
Nuestro cerebro mantiene una cierta capacidad de reorganización y flexibilidad toda la vida, pero la experiencia de Pat Martino muestra la posibilidad de un grado inusual de plasticidad cerebral y reorganización en los cerebros de los músicos profesionales. Se ha comentado que los músicos tienen una mayor capacidad plástica por tener unas conexiones entre ambos hemisferios cerebrales más ricas que el resto de la gente, usan mucho más el hemisferio derecho además del izquierdo y presentan una asimetría estructural de algunas áreas relevantes del cerebro. Si la malformación arteriovenosa estuvo presente toda la vida, es habitual que estuviera rodeada de un tejido no funcional que puede interrumpir el flujo sanguíneo a las regiones cercanas. Si es así, es posible que el cerebro pusiera en marcha desde muy pronto mecanismos compensatorios y que la función cerebral no estuviera tan lateralizada como en la mayoría de las gente. Además las lesiones de crecimiento lento, como las malformaciones arteriovenosas y la subsiguiente cirugía, permiten una amplia reorganización cerebral. Así pacientes con lesiones de crecimiento lento y que tuvieron una amplia resección han mostrado una vuelta a un funcionamiento normal después de la cirugía. El caso de Martino es un ejemplo único de un paciente que ha mostrado una recuperación completa después de una amnesia profunda y un regreso exitoso a un nivel cerebral tan especializado como implica ser un gran instrumentista.
Martino reconocía recientemente que su memoria era bastante mala; sin embargo, no parecía que ello tuviera un efecto en su vida cotidiana. Decía que no intentaba recuperar las memorias que de vez en cuando aparecían en su mente sino más bien trataba de apartarlas. Consideraba que su situación era ventajosa pues le permitía vivir el «aquí y ahora» —el título de su autobiografía— sin perder tiempo pensando en el pasado. Creía que era una cosa positiva que había agudizado sus capacidades musicales. También parece que su respuesta emocional a la música cambió tras la operación. Ahora tocaba porque tenía significado para él más que por agradar a otras personas o por ser competitivo. Lo explicaba así: «mis intenciones originales antes de la neurocirugía tenían mucho que ver con la maestría y trepar la escala de reconocimiento por otros. Tenía que ver con el deseo de lograr cinco estrellas en lugar de dos estrellas para la crítica de un álbum. Después de la neurocirugía, eso ya no tenía ningún sentido para mí. Me preocupa más la realidad del momento, el disfrute de ese instante. Me preocupan más los músicos que están conmigo, sus sentimientos, la emanación de la pasión compartida y otras virtudes que compartimos en el proceso. Son cosas que encuentro mucho más gratificantes que mis logros como músico famoso. Ahora es solo diversión, amistad, empatía y preocupación. Es un disfrute de todas las cosas en comparación con el disfrute de cosas específicas».
«La esencia más grande y verdadera de la productividad creativa es la alegría», dijo Martino. «Es una alegría presenciada por aquellos que te rodean. Ya no son testigos de un artista, están presenciando a un ser humano que está feliz de vivir, que proyecta ese aura». «El cerebro es algo divertido» —dijo— «es parte del vehículo, pero no es parte de hacia dónde vas. El vehículo te llevará allí, pero no eres tú».
Martino tiene ahora 76 años y hasta 2018 estuvo tocando por todo el mundo y según algunos críticos de jazz con más felicidad y creatividad que nunca. Ahora, al parecer, está recibiendo oxígeno las 24 horas del día en su casa en el sur de Filadelfia, y no puede apretar su mano izquierda, lo que significa que no puede tocar la guitarra. En noviembre de 2018 regresó de una gira por Italia y desarrolló una enfermedad que empeoró la situación de sus pulmones, ya debilitados por la EPOC.
A pesar de su situación actual, su caso es un ejemplo de neuroplasticidad, de esa capacidad asombrosa del cerebro que le permite una cierta reorganización y que optimiza el funcionamiento de los circuitos neuronales. Cuando miraba a la foto de su resonancia magnética, al hueco de su cerebro dejado por la cirugía y le preguntaron qué echaba en falta Martino comentó «diría que lo que falta es la decepción, la crítica, enjuiciar a otros, lo que falta son todos los dilemas que hacen la vida tan difícil. Eso es lo que falta. Y para ser honesto contigo, es algo beneficioso».
Biblografia
Trabajo del Profesor Alonso
Galarza M, Isaac C, Pellicer O, Mayes A, Broks P, Montaldi D, Denby C, Simeone F (2014) Jazz, guitar, and neurosurgery: the Pat Martino case report. World Neurosurg 81(3-4): 651.e1-7.
