Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

8 septiembre 2021

EL FUTURO DE LA NEUROCIRUGÍA

Filed under: General,NOTABLES — Enrique Rubio @ 19:37

EL FUTURO DE LA NEUROCIRUGÍA

El futuro de la neurocirugía, no es distinto al de todas las empresas que el hombre inicia.

Para  conseguir sus empresas el hombre utiliza siempre  “ LA BUSQUEDA”

Y los parámetros que tiene que cumplir, pasan por:

“CURIOSIDAD, TESON ,  CAPACIDAD DE RECTIFICAR Y LO QUE MAS VALORO, LA TOMA DE DECISIONES”

Por ello empecemos acordándonos de aquellos homo primitivos que ya tenian curiosidad por ver lo que pasaba dentro del craneo

Trepanación: por qué nuestros antepasados perforaban el cráneo?FUENTE DE LA IMAGEN,SCIENCE PHOTO LIBRARY

Durante una gran parte de la prehistoria humana, en muchas partes del mundo se practicaba  y en lugares tan diversos como la antigua Grecia, América del Norte y del Sur, el Lejano Oriente, África y Polinesia. En estos dos últimos lugares hay evidencia de que estuvo en uso hasta comienzos del siglo XX.

LEsta pintura del siglo XIV muestra a una persona en la que se está practicando una trepanación.  DE LA IMAGEN,SCIENCE PHOTO LIBRARYa afilado.

La evidencia más temprana de la trepanación data de hace aproximadamente 7.000 años

La trepanación es posiblemente la primera intervención que conocemos en nuestros antepasados.

Lo que si es cierto que el hombre muy primitivo buscaba dentro del cráneo, que motivaba su curiosidad

Hasta hace algo mas de un siglo no se desarrollaron técnicas seguras para abrir un cráneo. Eran necesarios instrumentos mas precisos y conocimientos anatomicos

Como conseguían entonces estos hombres primitivos abrir un cráneo y que el paciente surpeviviera.

Muy posiblemente tenían conocimientos, y esto lo demuestra que algunas partes del cráneo, por los riesgos de romper senos venosos solo excepcionalmente se trepanaban.

Es posible que el dolor fuera una de las indicaciones de estas operaciones causado por un traumatismo en el cráneo o una enfermedad neurológica. Pero siempre se ha pensado que los antiguos humanos trepanaban por una razón muy diferente, como parte de un ritual. Sin embargo, es casi imposible descartar completamente la posibilidad de una trepanación realizada por razones médicas, debido a que algunas enfermedades cerebrales no dejan huella en el cráneo.

En 1997 Los arqueólogos excavan un lugar de enterramiento prehistórico cerca de la ciudad de Rostov del Don, en el extremo sur de Rusia,

El sitio contenía los restos óseos de 35 personas, distribuidas en 20 tumbas separadas.

En base al estilo de los enterramientos, los arqueólogos sabían que databan de entre aproximadamente 5.000 y 3.000 años a.C. un período conocido como «Edad del Cobre».

Una de las tumbas contenía los esqueletos de cinco adultos -dos mujeres y tres hombres- junto con un bebé de entre uno y dos años, y una niña en su adolescencia.

Todas habían sido hechas casi exactamente en el mismo lugar: un punto en el cráneo llamado «obelión». Está en la parte superior del cráneo y hacia atrás, más o menos donde confluyen los senos venosos cerebrales.

Menos del 1% de todas las trepanaciones registradas se hicieron por encima del punto obelión.

Encontrar una sola trepanación en el obelión es notable. Pero Batieva estaba examinando cinco, todas de personas enterradas en la misma tumba. Era, y es, algo sin precedentes.  Su estudio fue publicado en abril de 2016, en el American Journal of Physical Anthropology , es posible que el sur de Rusia haya sido un centro de trepanación ritual.

Otros parecen haber sobrevivido a las operaciones. Sus cráneos mostraron curación en el hueso alrededor de los bordes de los orificios de trepanación -aunque el hueso no sanó completamente alrededor de los orificios.

Tres de los 12 cráneos -dos de mujeres de entre 20 y 35 años y una persona de entre 50 y 70 años cuyo sexo no se pudo determinar- mostraron sólo leves signos de cicatrización alrededor del agujero de trepanación, lo que sugiere que sus propietarios sólo sobrevivieron entre dos y ocho semanas después de la operación.

Los otros ocho cráneos mostraron una curación más avanzada. Estos individuos probablemente sobrevivieron durante al menos cuatro años después de sus operaciones.

Si eso es verdad, ¿como pudieron hacerlo?, con que instrumentos y conseguir que el enfermo superviviera

Lo que si es claro que el contenido del cráneo, fue desde el principio de la historia un motivo de investigación para el hombre


 Podemos deleitarnos con las imágenes de cráneos trepanados, encontrados a lo largo de la historia porque esto es expresión de una curiosidad del hombre. “le interesa el cerebro”

Primero por curar y después por saber

Estamos en otros tiempos, donde la ciencia tiene un buen nivel y esperamos que este aumente. Y evidentemente lo hacemos mucho mejor.

Pero también cada días mas y mas patologías compleja, muchas de ellas por catalogar y muy lejos aun de poder curarla, se nos presentan

Por ello, el neurocirujano tienen un deber inexcusable

Primero sanar, despues investigar y hacerlo en grupos, dada la amplitud de las distintas especialidades que intervienen en la búsqueda y tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso

Somos responsables de todos nuestros actos quirúrgicos , frente al paciente y su familia, ante la sociedad y finalmente ante Dios.
Después de una intervención, al retirarnos de nuestros hospitales final de un día atareado, la autorreflexión y sentimientos de relatividad, nos dan  dudan en nosotros mismos, surgen como una reacción natural a nuestros defectos diarios.

Esta actitud es imprescindible para la rectificación y avance, y deben ser consideradas como determinantes para él progreso, usualmente paso a paso,


Un ejemplo ilustrativo a este respecto está reflejado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson durante el último siglo. En 1867 Ordenstein introdujo extractos de Atropa Belladonnae como terapia médica. Más tarde otros alcaloides se agregaron. Los resultados fueron relativamente pobres, hasta que el tratamiento quirúrgico apareció en escena. En 1935 Bucy introdujo la escisión del área motora cortical para abolir el origen de las fibras motoras córticoespinales. En 1952 la interrupción de las fibras descendientes motoras, en pedúnculo cerebral, fue propuesta por Earl Walker. Sin embargo todas estas intervenciones determinaban la abolición del temblor a expensas de una más o menos severa hemiparesia. La idea sobre la cual estos procedimientos se originaron fue la observación de que el temblor parkinsoniano podía ser detenido por un accidente cerebro-vascular.


En 1952 living Cooper operó a un paciente con temblor del lado derecho y rigidez, usando el abordaje subtemporal del pie del pedúnculo izquierdo. Mientras se despejaba el campo quirúrgico se produjo una profusa hemorragia procedente de la arteria coroidea anterior. La arteria debió ser ocluída con clips y electro- coagulación. Luego de la hemostasia Cooper decidió no proseguir la operación y la pedunculotomía planeada no fue realizada. Contrariamente a lo esperado, el paciente evolucionó favorablemente luego de la intervención y no mostró más temblor ni rigidez, mientras su función motora y sensorial aparentó estar todavía intacta.
Parece obvio que la interrupción de la arteria coroidea anterior y la consecuente disfunción de su área de perfusión, hayan contribuido a una inesperada recuperación. Cooper analizó el territorio respectivo y su vascularización, estudiando antiguas publicaciones anatómicas de Abbie (1933-1934) y Alexander (1942). De sus trabajos resulta claro que este territorio mostraba muchas variaciones pero que solamente un área, era exclusivamente irrigada por la arteria coroidea anterior: el núcleo medial del globo pálido. Desafortunadamente numerosos déficits neurológicos fueron encontrados en cincuenta pacientes consecutivos, que fueron sometidos a una interrupción de la arteria coroidea anterior. Esto se debía, aparentemente, a variaciones impredecibles en la vascularización de los ganglios basales.
Para evitar tales complicaciones indeseables, se prefirió una destrucción selectiva del globo pálido medial.
Consecuentemente, Cooper inició la quimiopalidectomía por medio de la inyección de fluídos necrotizantes en el área medial del globo pálido. En un comienzo esto era realizado por aproximación manual al área blanco.
Para evitar contratiempos se consideró necesario tener un procedimiento más preciso y seguro. Esto fue entonces realizado por medio de esterotaxia. Desde entonces la cirugía esterotáxica floreció en nuestra especialidad durante dos décadas. Y esto nos llevó a  la cirugía de los temblores en la actualidad.

Donde sin ninguna incisión somos capaces de concentrar ultrasonidos, sobre los núcleos talamicos. Con unos resultados extraordinarios.
 Los Medios que poseemos  en la actualidad. Tanto para el diagnóstico. Como para cirugía cada vez menos agresiva. No tienen como es natural refrendo histórico.

Todo ha cambiado y para mejor.

Hemos pasado de estar contentos cuando el enfermo salía vivo del quirófano, a mirar con lupas y soportar la critica por los defectos aparecido tras la intervención.

La primera con intuición, había algo de aquellos hombres que les hacían pensar en la necesidad de abrir el cráneo y tener conocimientos y técnicas según la época para abrirlos y con un marcado éxito,

A esta época de intuición sucede la época de la razón, donde se abre el cráneo con un fin lógico y se usa una técnica cada vez mas sofisticada y eficaz.
Si pensamos en la teoría del cerebro triuno que tan exquisitamente planteo ” MAC CLEAN”, y aun muy discutida

“EL CEREBRO TRIUNO DE MACCLEAN”

Tres cerebros se desarrollan superponiéndose durante la evolución embrionaria del feto. Y también cronológicamente en la evolución de las especies, filogenia, desde el lagarto hasta el homo sapiens. En palabras de MacLean, son como tres computadoras biológicas que, aunque íntimamente interconectadas, conservan cada una sus propias formas peculiares de inteligencia, subjetividad, sentido del tiempo y del espacio, memoria, motricidad y otras funciones menos específicas.

La parte más primitiva del cerebro básico, es el cerebro instintivo y reptiliano y esta formado  por los ganglios basales, el tallo cerebral y el sistema reticular. Es esa parte la que se ocupa de las actividades intintivas. Se aloja en el tronco cerebral y se calcula que se desarrolló hace unos 500 millones de años. Se encuentra presente primordialmente en los reptiles, que son las especies animales con un menor desarrollo cerebral son las especies animales con un menor desarrollo cerebral

Su cerebro está diseñado para manejar la supervivencia desde un sistema binario: huir o pelear, con muy poco o ningún proceso sentimental. Tiene un papel muy importante en el control de la vida instintiva y se encarga de autorregular el organismo. Este cerebro no está capacitado para pensar, ni sentir. Su función es la de actuar, cuando el estado del organismo así lo demanda. La conducta animal e instintiva está en gran medida controlada por esta área del cerebro.

Aquí se organizan y procesan las funciones que tienen que ver con el hacer y el actuar.  Es el responsable de las conductas automáticas, tales como las que se refieren a la preservación de la especie y a los cambios fisiológicos necesarios para la sobrevivencia. El sistema básico o reptiliano controla la respiración, el ritmo cardíaco, la presión sanguínea e incluso colabora en la continua expansión-contracción de nuestros músculos. Este primer cerebro es sobre todo un ángel guardián de la vida, pues en él están los mayores sentidos de supervivencia y lucha. Y además, mantiene la interrelación con los poros de la piel, los cuales son como una especie de interfase que poseemos con el mundo externo. Este primer cerebro es nuestro agente avisador de peligros para todo el cuerpo.

Desempeña un papel crucial en el establecimiento de territorio, la reproducción y la dominación social. Las características primordiales de los comportamientos del Complejo-R es que son automáticos, tienen una cualidad ritual, y son muy resistentes al cambio.

El SISTEMA LÍMBICO es la parte media del cerebro aunque se le llama también ” paleopallium o el cerebro intermedio o cerebro de los viejos mamíferos. Aquí se asientan las emociones y los instintos, alimentación, lucha y huida, y comportamiento sexual.  En este sistema se acumula lo agradable o desagradable y la supervivencia depende de evitar el dolor y obtener el placer.

NEOCORTEX es la corteza del cerebro también conocido como el cerebro neo mamífero ,neo mamalian,  y aloja lo racional y superior y se extiende a prácticamente a los hemisferios cerebrales y algunos grupos neuronales subcorticales.

Es la ultima adquisición de los homínidos y ocupa dos tercios de la masa total del cerebro. Todos los animales también tienen un neocortex, es relativamente pequeño, con escasos pliegues y menor complejidad y desarrollo, de forma que anatómicamente los tres modelos no estan perfilados de forma que a nivel de anécdota, se puede explicar como los mamíferos pueden aprender aunque con dificultad.

El cerebro de los primates y, por lo tanto, de la especie humana, aloja las funciones cognoscitivas más altas que distinguen a hombre de los animales. MacLean llama a la corteza del cerebro “la madre de la invención y el padre del pensamiento abstracto “.

La corteza se divide en los hemisferios izquierdos y derechos. La mitad izquierda de la corteza controla la parte derecha del cuerpo y el cerebro derecho, el lado izquierdo del cuerpo. También, el cerebro derecho es más espacial, abstracto, musical y artístico, mientras que el cerebro izquierdo más linear, racional, y verbal.

Posiblemente en el funcionamiento del cerebro no importa tanto la función que realizan las partes del cerebro por sí solas, como el modo en el que se conectan entre sí para trabajar en conjunto y en tiempo real

El FUTURO DE LA NEUROCIRUGIA

Los neurocirujanos de nuestra epoca y mas los del futuro, necesitan recordar el pasado.

No se si fue utilizado con inteligencia, pero si que lo fue con mucho amor.

Si algo enturbió este devenir, fue el exceso de celos, de amor, de necesidad de ayudar.

Operar el cerebro, no alguna vez, sino siempre es un desafío y lo menos dificil del contexto.

Oler el problema , su grado de maldad y su necesidad de actuar, roza lo abstracto. Esto si que es un reto

Me imagino que en la antiguedad tambien, pero en la actualidad , la caracteristicas del exito o mejor de la eficacia, es la imaginacion, tienes que olerlo.

Cuando un dolor de cabeza,   se debe a una simple jaqueca, o cuando se debe a una hemorragia, es siempre cuestion de sutilezas. Hay que estar siempre imaginando

Abrir el craneo o el raquis, ya es dificil, manejar su contenido es magia. Y cuidar su postopreratorio, vuelve a ser magia.

 Es imprescindible revisar la historia  de la neurocirugía, el recuerdo de aquellos héroes que tenían como diagnóstico la inspiración,  y como pruebas diagnósticas tambien la imaginación, es necesario hacerlo, primero por gratitud y después para copiar su constancia y su toma de decisiones.

Las cualidades de un neurocirujano son muy elementales: Curiosidad, tesón y toma de decisiones.

Esto quizas es aplicable a otras muchas actitudes, pero en esta profesión,  es imprescindible.

El, amor al enfermo no es un argumento, es el punto de partida. Sin esto lo demas es rudimentario., desde el momento que te decides a hacer algo tan dificil en los comienzos, en su intermedio y en su porvenir, como ser neurocirujano, solo se puede hacer por amor. Eso si utizando todas las cualidades de la mente. Pero que todas.

  Los Medios que poseemos en la actualidad, tanto para el diagnóstico. Como para la cirugía cada vez menos agresivos. No tienen como es natural refrendo histórico. Pero esta evolución fue necesario, superar todas las complicaciones para llegar al éxito que es ; Sanar al paciente como sea, y si no sale a la primera “Insistir hasta conseguirlo”.

Todo ha cambiado y para mejor. Y todo bajo, un esquema

Trabajo, perseverancia, rápida toma de decisiones, rectificacion, y sobre todo amor al enfermo, que ha sido puesto en nuestras manos para sanarlo.

Ahora, que nadie se llame a engaño.

Algo tan delicado como el cerebro una mezcla de células de tal delicadeza y finura en su construcción, que no hay nada en el mundo material que las iguale.

Solo el pensamiento con el deseo de curarlo y de ello se dimana, que o tratas al cerebro con todo el cuidado del mundo, o te responde con quejas terribles.

Las malas intervenciones producen en el neurocirujano, la misma inquietud que un enamorado no correspondido

El FUTURO DE LA NEUROCIRUGIA

Los neurocirujanos de nuestra época y mas los del futuro, necesitan recordar el pasado.

No sé si fue utilizado con inteligencia, pero si que lo fue con mucha perseverancia y ayudándose por los todos aquellos que participan en la creación de las modernas técnicas.

Si algo enturbió este devenir, fueron los resultados malos e inesperados, que afortunadamente con el tiempo fuimos disminuyendo.

Operar el cerebro, no alguna vez, sino siempre es un desafío y lo menos dificil del contexto.

Oler el problema , su grado de maldad y su necesidad de actuar, roza lo abstracto. Esto si que es un reto

Me imagino que en la antigüedad también, pero en la actualidad , la caracteristicas del exito o mejor de la eficacia, es la imaginacion, “ tienes que olerlo”.

Cuando un dolor de cabeza,  se debe a una simple jaqueca, o cuando se debe a una hemorragia, es siempre cuestion de sutilezas. Hay que estar siempre imaginando

Abrir el craneo o el raquis, ya es dificil, manejar su contenido es magia. Y cuidar su postopreratorio, vuelve a ser magia.

Es imprescindible revisar la historia  de la neurocirugía, el recuerdo de aquellos héroes que tenían como diagnóstico la inspiración,  y como pruebas diagnósticas tambien la imaginación, es necesario hacerlo, primero por gratitud y después para copiar su constancia y su toma de decisiones.

Las cualidades de un neurocirujano son muy elementales: Curiosidad, tesón y toma de decisiones.

Esto quizás es aplicable a otras muchas actitudes, pero en esta profesión,  es imprescindible.

El, amor al enfermo no es un argumento, es el punto de partida. Sin esto lo demás es rudimentario, desde el momento que te decides a hacer algo tan dificil en los comienzos, en su intermedio y en su porvenir, como ser neurocirujano, solo se puede hacer por amor. Eso si utizando todas las cualidades de la mente. Pero que todas.

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN NEUROCIRUGÍA

La neurocirugía desde su comienzo necesito, de una alta tecnología, que solamente fue posible cuando evolucionó esta en general e incidió particularmente en el material quirúrgico.

De ello da pruebas, el que un numero de patentes sobre el diagnóstico y tratamiento de los procesos neuroquirurugicos aumenta exponencialmente En los últimos 50 años se identificaron cinco grandes clústeres tecnológicos: dispositivos de orientación de imágenes, dispositivos de neurofisiología clínica, dispositivos de neuromodulación, microscopios operativos y endoscopios. Además, el patrón de crecimiento de estos clústeres tecnológicos a lo largo del tiempo podría describirse en términos de la teoría de la difusión de innovaciones. Se encontró que los dispositivos de orientación y neuromodulación de la imagen estaban dentro de una fase de crecimiento exponencial y como tal se puede pronosticar que tienen una influencia creciente en el futuro de la neurocirugía.

Entre los principales clústeres tecnológicos identificados, los dispositivos de orientación de imágenes eran dominantes, representando casi la mitad de las patentes de tecnología neuroquirúrgica de mayor rendimiento en los últimos años. Los dispositivos de neurofisiología clínica, los dispositivos de neuromodulación, los microscopios operativos y los endoscopios también presentaban un alto rendimiento.

Los MICROSCOPIOS QUIRÚRGICOS Y LOS ENDOSCOPIOS han tenido un crecimiento y una utilidad enorme en el tratamiento de esta. Sorprendentemente, los neurocirujanos eran adoptantes relativamente tardíos del microscopio quirúrgico. En 1957, más de treinta y cinco años después de que Nylén fuera pionero en el uso de microscopios quirúrgicos en otorrinolaringología, Theodor Kurze utilizó la tecnología para ayudar a eliminar un schwannoma nervioso facial de un paciente de 5 años años.

Sin duda, el padre de la microneurosirugia fue Gazi Yasargil,  que en 1972 construyó un sistema de contrapesos ajustables para contrarrestar el microscopio operativo, por lo demás engorroso y difícil de manejar, y popularizó el uso del microscopio operativo

De igual manera los ENDOSCOPIOS han sido utilizados por neurocirujanos durante mucho tiempo  El uso del endoscopio costo trabajo introducirlo en la cirugía del sistema nerviosos, pero cuando encontró su sitio, los resultados fueron excelentes.

A finales de la década de 1980, el desarrollo de la lente SELFOC®, el dispositivo acoplado a carga (CCD) y las fuentes de luz de fibra óptica permitieron un ángulo de visión más amplio, una calidad de imagen superior y una mayor iluminación. Procedimientos endoscópicos específicos como  

Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) y hipofisectomía transsfenoidal endonasal ahora son bien aceptados por la comunidad neuroquirúrgica en casos seleccionados.

EL MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO intraoperatorio fue vital para los cirujanos , les advertia del estado de las constantes mientras opera y evitar asi lesiones neurológicas durante una operación.

 Los métodos más comunes para el monitoreo intraoperatorio de la función neurofisiológica son los potenciales evocados somatosensoriales (SSEPs) y los potenciales evocados motores (EURODIPUTADO). Durante la década de 1980, un grupo en el Royal National Orthopedic Hospital Stanmore, Reino Unido comenzó a utilizar SSEPs para monitorear tractos sensoriales en la médula espinal, y otros grupos comenzaron a desarrollar los medios de registro después de la estimulación de la corteza motora o el cerebro,

Ciencia y tecnología unidas para alcanzar la máxima precisión en intervenciones cerebrales. Por esa razón, la localización exacta de la lesión a intervenir es el dato de base con el que partir para el neurocirujano. Pero cuenta con el inconveniente de que, pese a tener como referencia las imágenes adquiridas por una resonancia magnética previa; en el momento de la operación debe correlacionar mentalmente estas imágenes con lo que está realmente viendo en el paciente.

LOS NEURONAVEGADORES, el gran avance en neurocirugía

Este sistema de cirugía guiada por ordenador integra con gran precisión las imágenes diagnósticas previas con las que el neurocirujano está observando en el paciente en tiempo real. «Gracias a esta herramienta correlacionamos durante la cirugía las imágenes de la resonancia magnética con las que estamos observando».

En cuanto a su funcionamiento en la práctica, el especialista lo describe como «sencillo». «Con un puntero va señalando las zonas del cerebro o de la columna que interesan y, gracias a un sistema óptico que capta la localización de este puntero, aparece en la resonancia magnética previa la localización exacta del puntero y así se sabe con una exactitud milimétrica dónde nos encontramos».

ECOGRAFÍA NEURONAVEGADA, un valor añadido para evaluar la intervención

El neuronavegador  puede llevar incorporado un sistema de ecografía neuro navegada, que permite realizar una ecografía del cerebro del paciente durante la intervención, que fusiona a su vez con la resonancia magnética previa. «.

Aunque el uso más evidente es su aplicación en la extracción de todo tipo de tumores cerebrales y de base de cráneo, también se utiliza para las cirugías de la hipófisis y de la de la columna, en concreto para la colocación exacta de los tornillos transpediculares.

MEDICINA INTENSIVA

Los pacientes con patología neuroquirúrgica requieren frecuentemente del ingreso en unidades de cuidados intensivos tanto para su manejo en el postoperatorio inmediato como para el control de las complicaciones que puedan presentar. La patología neuroquirúrgica es amplia y requiere profilaxis, tratamiento y monitorización específica. Con el objetivo de optimizar el tratamiento y el manejo de estos pacientes, en los últimos años se han desarrollado y perfeccionado diferentes sistemas para monitorizar variables como la presión intracraneal, la actividad eléctrica cerebral (electroencefalografía), el flujo cerebral, la oxigenación del parénquima (presión tisular de oxígeno) o el metabolismo loco regional (microdiálisis). Esta revisión sintetiza el manejo general del paciente neuroquirúrgico así como el de las principales complicaciones que puede desarrollar durante el postoperatorio.

Asimismo, se propone un algoritmo de actuación para facilitar la decisión de los profesionales responsables que incluye la neuro monitorización multimodal.

El paciente neuroquirúrgico requiere un manejo postoperatorio integral, incluyendo una monitorización dinámica en función de su situación clínica.

PATOLOGÍA CONGENITA

Una de las patologías mas difíciles  de tratar es la de las malformaciones congénitas del cráneo, cerebro y raquis a la cabeza de las cuales esta

Las Malformaciones de Chiari que son patologías caracterizada por el descenso de una parte del cerebelo (Amígdalas Cerebelosas) a través del agujero occipital mayor (Foramen Magno). En este agujero que sólo debería pasar la parte inferior del tronco y la medular al estar ocupado también por una parte del cerebelo ocasiona una compresión de estas estructuras y dificulta la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (Hidrocefalia y siringomielia).

A grandes rasgos debido a que es un enfermedad que se produce por una compresión de diferentes estructuras si se requiere una intervención quirúrgica va encaminada a descomprimir la estructuras nerviosas de la zona y así conseguir la mejoría o resolución de los síntomas.

FACOMATOSIS (NF-1 Y NF-2)

Las facomatosis constituyen un grupo de enfermedades neurocutáneas de etiología multifactorial y base genética. En general son alteraciones que favorecen la aparición de tumores neurológicos y cutáneos.

Las Hidrocefalias, es uno de los problemas con mayores buenos resultados, su diagnostico a tiempo y la colocación de válvulas o derivaciones del liquido cefalorraquido, salvan a vida del enfermo y casi siempre le permite una vida comoda

Diferentes tipos de facomatosis:

Neurofibromatosis tipo I: se caracteriza por la aparición de mancha “café con leche” en la piel, afectación del sistema nervioso central (es característico los gliomas de nervios ópticos), aparición de neurofibromas y nódulos de Lisch.

Neurofibromatosis tipo II: también se le denomina neurofibromatosis central ya que predominan las tumoraciones en el sistema nervioso central: neurinomas del acústico bilaterales, meningiomas, gliomas…

Síndrome de Sturge-Weber: asocia angiomas en diferentes localizaciones, calcificaciones cerebrales que causan crisis epiléptica, alteraciones neurológicas (problemas de aprendizaje…) y glaucoma.

Síndrome de Von Hippel-Lindau: provoca crecimiento anómalo de vasos a nivel retiniano, cerebeloso y predisposición a tumores renales. Esclerosis tuberosa: produce la formación de tumoraciones a nivel del sistema nervioso central, retina, piel, pulmones, riñones y corazón.).

PATOLOGÍA VASCULAR CEREBRAL.

Los Temibles Ictus, desde hemorragias a trombosis, tan variados, que van desde los terrible, de solución final fatal, hasta aquellos que con un simple trepano  se evacua la hemorragia y se obtienen explendidos resultados.

Todo está en manos de un conocimiento amplio de sus variedades y causas.

Los sangrados cerebrales por malformaciones vasculares congénitas o por aneurismas, han estan teniendo un avance extraordinario también, con la ayuda de la navegación endoarterial y de las radiocirugía concentrada en el espesor del las terribles malformaciones arteriovenosas del cerebro.

La conjunción, de la navegación  endoarterial del cerebro, de la radiocirugía y de la cirugía en algún momento de esta aplicación, dan unos resultados magníficos.

Pero eso hay que aplicarlos en unidades muy especializadas, con mucha prisa y donde todos actúen al mismo tiempo.

Pese a todo esto el impacto que sufre el cerebro, ante la sangre vertida o la isquemia de los tejidos nerviosos, pasan siempre factura. De forma que los malos resultados en los problemas vasculares cerebrales siguen siendo  muy altos.

Hace falta prevenir.

Emplear  mucho tiempo en tratar las lesiones, pero también en investigar, el porque de las malformaciones vasculares, de los aneurismas y de las trombosis: ¿Porque los vasos cerebrales son tan sensibles y alteran tanto la función cerebral?

La precocidad de los tratamiento es imprescindible y tener en los hospitales que se dedican a estos procederes, unidades de patología vascular cerebral. Es imprescindible tener un plantel de médicos expertos en el tema, todos y cada uno de los días del año y por supuesto de sus noches.

Esto es terriblemente difícil y costosos. Pero imprescindible

La exclusión de los aneurismas continúan siendo, un proceder complejo que la oclusión del aneurisma por vía vascular esta ayudando de forma eficaz, a su curación.

Pero hace falta un poco de recuerdo .

El Dr Scoville, fue el primero que colocó un clip en el cuello de un aneurisma excluyéndolo con éxito.

Saben que tipo del clic usó. “Uno del pelo de su mujer.”

Hace falta ingenio entre otras cosas, pero marco el camino de esta terapia

Pero la prevención de los accidentes vasculares y determinar el porque de ellas, será la clave y esto borrara gran parte de las técnicas quirurgicas

TUMORES CEREBRALES

La extirpación de los tumores cerebrales, es una patología asustante.

Nunca sabes que te vas a encontrar cuando abras el cráneo.

En los tumores benignos, de crecimiento lento pero localizados en lugares vitales, necesitan de verdadera pericia por el neucirujano. Pero pese a los lugares recónditos donde se alojan, que son a veces inimaginables, se le puede localizar y extirpar en su totalidad, pero tras muchos esfuerzos. A veces se le radia con la moderna radiocirugía, que es muy eficaz y en facilita en ocasiones una posterior intervención, con un éxito muy importante en esta patología.

Los tumores cerebrales malignos no figuran entre los más frecuentes pero sí están entre los de peor pronóstico,  que infiltran estructuras nobles y es necesario a tratarlos junto a la cirugía con radioterapia, quimioterapia y toda una serie de medicamentos cada vez mas eficaces. La terapia con anticuerpos monoclonales, o con la vacuna usada contra el Coronavirrus de ARN mensajero son promesas cercanas para el tratamiento contra esta terrible patología

El avance en el conocimiento de los tumores cerebrales malignos augura «un futuro esperanzador» para su tratamiento.

Recientemente una tecnica nueva esta dando unos excelentes resultados y no solo para el diagnostico, sino para el tratamiento, en un intento de modificar las células del tumor

La biopsia liquida de los tumores intracraneales.

La punción suboccipital y la obtención de liquido cefalorraquideo y su estudio por algoritmo para determinar el tipo de tumor y la evolución de este ante los tratamientos conservadores, son ya una promesa muy prometedora y evitar así el problema de una cirugía para el diagnostico y otra para la extirpación del tumor.

El conocimiento de la biología de los tumores cerebrales, y de las sustancias que reparan su ADN, tras tratamientos con quimioterapia y radioterapia, será una buena solución del problema de manera menos cruenta.

Por lo pronto nuestra visión del tumor cerebral, es la de extirparlos, con cirugía, pero también con quimioterapia y radioterapia, y tener una evidencia de como evolucionan los restos o recidivas de tumor.

El traumatismo craneoencefálico (TCE)

Son una importante causa de morbimortalidad en cualquier lugar del mundo; afecta más a varones jóvenes y genera un problema de salud pública. El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es una importante causa de mortalidad e incapacidades en todo el mundo y la causa más común de muerte en traumatismo cerrado. En Estados Unidos se estima en 50.000 muertes anuales por esta etiología, y entre 11 y 12 millones de ciudadanos europeos y estadounidenses sufren incapacidades por esta grave enfermedad. Aunque la incidencia varía con las diferentes áreas geográficas, se estima que alrededor de 200 personas sufren TCE por cada 100.000 habitantes. Afecta más a varones (en relación 2:3) debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo. La edad de máximo riesgo se sitúa entre 15 y los 30 años, razón por la cual genera enormes pérdidas en años potenciales de vida. Se estima que por cada 250–300 TCE leves hay 15–20 moderados y 10–15 graves, lo que conlleva altos costes económicos y sociales1.

En nuestro medio, la causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las caídas de diferente altura. Estos pacientes suelen tener lesiones múltiples, lo que hace complejo manejarlos, además de por problemas diagnósticos y organizativos, fundamentalmente por la competencia de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un cuadro pueden ser perjudiciales para otro.

En el traumatismo craneoencefálico (TCE), tras el impacto se produce un daño progresivo y van apareciendo lesiones cerebrales primarias, pero también lesiones cerebrales secundarias como consecuencia de la activación de cascadas bioquímicas. Esta respuesta puede ser modulada por factores que agravan la lesión cerebral secundaria si ocurren en el período de vulnerabilidad cerebral. La isquemia, la disfunción mitocondrial, la excitotoxicidad y la inflamación tienen un importante papel, pues alteran propiedades básicas para el funcionamiento cerebral como la autorregulación, el acoplamiento flujo-metabolismo, la hemodinámica cerebral y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.

El tratamiento actual se basa en la prevención de la lesión primaria, la atención especializada en tiempos adecuados en el lugar del incidente y durante el transporte, los protocolos de manejo en UCI especializada, el control de los mecanismos de lesión secundaria y la utilización precoz de la cirugía. El manejo prehospitalario y a su ingreso en el hospital debe dirigirse a minimizar la aparición de lesión secundaria mediante la estabilización del paciente y la realización de tomografía computarizada (TC) cerebral urgente.

El ingreso en UCI será precoz, controlando posición, temperatura, agitación, dolor y hemodinámica, así como la aparición de daño pulmonar, frecuente en estos pacientes.

Dada la importancia de la hipertensión intracraneal (HTIC) en la morbimortalidad de los pacientes con TCE grave, parece necesario su tratamiento, aunque no hay medidas con evidencia científica tipo I acerca de la mejoría de los resultados. En este tema se analizan el mecanismo de acción y los efectos favorables y deletéreos de distintas medidas utilizadas para disminuir la PIC, así como las recomendaciones para su uso. la craniectomía descompresiva o la hipotermia, tienen resultados no validados científicamente en la actualidad, aunque se ha señalado su utilidad en casos de HTIC pertinaz. El control de la PIC mediante la diana terapéutica representada por el aumento de la presión de perfusión cerebral (PPC) se desarrolló en la última década, aunque en el momento actual no se recomiendan aumentos > 60–65 mmHg, excepto de forma individualizada en unidades con amplia experiencia y capacidad tecnológica. Por último, hay algunos tratamientos emergentes en fases iniciales, como el bloqueo beta, el drenaje lumbar, la hiperoxia normobárica y el tratamiento precoz del síndrome compartimental abdominal, que parecen útiles para el manejo de estos pacientes.

En cuanto a la cirugía, no existen estándares con evidencia científica acerca de la indicación o el momento quirúrgico, pues se añade la dificultad para realizar ensayos clínicos. La cirugía de urgencia se realiza en hematomas extraaxiales, y la cirugía tardía es más frecuente en casos de hematomas o contusiones intraparenquimatosas..

En las últimas tres décadas hemos asistido a importantes avances en los conocimientos fisiopatológicos del TCE, así como en nuestra capacidad para monitorizar en el laboratorio y a la cabecera del paciente múltiples variables fisiológicas. Sin embargo, en este tiempo se han producido escasos avances terapéuticos, y se admite que la disminución de la mortalidad es más una respuesta a la mejora en los cuidados críticos, las indicaciones quirúrgicas y la adherencia a las guías internacionales o locales que a la existencia de nuevos fármacos. Distintos factores se han relacionado con mal pronóstico en estos pacientes2, además de las variables clásicamente consideradas

Factores predictores de malos resultados

Hipotermia al ingreso 
Hipotensión en las primeras 4 h hospitalarias 
Retraso en la monitorización de la presión intracraneal 
Mecanismo lesional de alta energía 
Edad 
GCS de ingreso 
Tamaño y reactividad pupilar 
Patrón en la tomografía computarizada cerebral 
Anticoagulación previa 
Retraso en el ingreso en UCI 

La única terapia eficaz en los traumatismos craneales es

EVITARLOS, unos programas mundiales, insistentes que los eviten.

Conclusiones

Los malos resultados, los ve el neurocirujano, como su herida y cuando aparecen dice como Miguel Hernandez

Tanto dolor se agrupa en mi costado, que por doler me duele hasta el aliento.

El futuro lo ve como Antonio Machado

Caminante no hay caminos se hace camino al andar

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