Enrique Rubio García Neurologo y Neurocirujano
He visitado por segunda vez el Monasterio Budista que esta localizado en el Parque natural del Garraf y que se llama Museu Palau Novella, y en ella habita un grupo de monjes Budistas Sakya Tashi Lig. Es un día suave de otoño con 18º C de temperatura ambiental, con un cielo cubierto muy parcialmente de nubes pequeñas que tamizan una agradable luz del Mediterráneo. A 22 Km de Barcelona esta la salida al parque natural del Garraf y de una manera relativamente brusca y con curvas dificilísimas se asciende al macizo del Garraf. Superfcie extensa de amplias colinas que abandonan el mar Mediterráneo pero en las distintas curvas rara vez se le pierde de vista.
Todo este macizo de unos 300 a 400 metros de altura sobre el nivel del mar, esta cubierto por un verde como monte bajo y solo algunos árboles que contornean la carretera, bien asfaltada pero tortuosa y estrecha.
Es una alegría para la vista gozar de este suave paisaje, sino fuera por el miedo a los coches que te vienen en sentido contrarios, mas de una vez están a punto de aplastarte. Afortunadamente ellos tienen el mismo problema.
A un km de la bifurcación esta el Monasterio Budista.
Es una construcción modernista en la que predomina el color rojo y en medio de una vegetación suave más bien escasa que lo hacen aceptablemente bello. El camino de entrada al edificio, lo bordean una serie de almendros en plena producción, y tras una verja se llega a un patio con bonita fuente. Nada hasta este momento hacen pensar en Budismo, salvo unos religiosos hombres y mujeres que con su indumentaria típica se mueven con cierta rapidez.
Tras sacar el ticket, solo 5 euros, nos guía una monja joven con gafas colgantes y una edad de menos de 30 año y por su correcta expresión parece universitaria. La alta tecnología no podía faltar y nos da a cada uno, un audífono que explica con una música de fondo que oscila desde la típica de los monasterios Tibetanos a otras de música desenfadada los lugares que vamos recorriendo. La monja es Española y nos habla en Castellano. Cuenta que este monasterio es uno de los 10 que existen en España y que tiene monjes desde hace 10 años. Me recuerda inmediatamente la frase de Arnold Toymbee. “Antes de que termine el siglo XX, llegara el Budismo a Occidente”.
Nos hace unas advertencias de cuidado silencio y recogimiento y nos lleva por lo dos pisos visitables y sobre todo el principal que esta lleno de imágenes de Buda de distintos tamaños y esas típica caretas de demonios o Dioses airados, y por fin me entero, que no tienen porque ser seres enfadados, sino que esta cara de enfado y de furor es expresión de potencia y que a su vez esta potencia es expresable o bien por los demonios o por los buenos dioses llenos de energía. La verdad es que no hacen ningún esfuerzo en convencernos de nada y repetidas veces hablan de la consecución del conocimiento y de la gran caridad de Buda y por supuesto repetidamente de la energía que dimana de la meditación y de determinados lugares por donde pasamos.
En un momento le digo a la reliosa. ¿Yo creí que nos iba a hablar en Samcrito?, ella no cogio la broma y me respondió que el Sancrito ya no existía. Pensé que mejor no seguir.
Es curioso el decalage entre el palacio modernista y la ubicación de un monasterio Budista. No encaja del todo, aunque si su ubicación en unas montañitas suaves, casi desérticas de árboles. Me figuro en invierno, se parecerá este entorno, a las montañas Tibetanas, aunque rara vez nieva en esta zona.
Al terminar nos llevan a una Capilla Católica, con la Imagen de la Inmaculada y un Cristo, muy recargada donde predomina de nuevo el rojo y que no han tocado para demostrar la compatibilidad del Budismo con otras religiones. Nos dan un te con canela, que esta mas o menos agradable y así termina la visita. Nos da la monja que nos acompaña las gracia y nos aconseja que visitemos la Estupa, que esta cerca de la casa que visitamos. Consiste en un parque redondo donde crecen abundante Romero y Lentisco, con una serie de molinos y banderas de oración que rodean al monumento central poliédrico y piramidal en el que se ven los ojos bellos de Buda.
Doy una vuelta y hago girar los molinillos de oración al mismo tiempo que veo flamear por el viento las banderas algunas en muy mal estado.
Auque me acompaña Maria, ella va por otro camino y me tropiezo con una señora joven que hace lo mismo que yo y a la que le pregunto ¿Qué es esto¿ a quien convence. Y asi charlamos un rato sobre algunos de nuestros amigos que han hecho cursos en este Lamasterio y le pregunto, que pasó cuando se reintegraron a la compleja, ruidosa y técnica vida de Barcelona. Ella no sabe, pero yo le agrego. Me temo que salvo que estén situados en las montañas del Tibet y con largo aprendizaje, esto no dejara un fruto persistente y al volver a la agitación de cada día, te sientas otras vez con la compañía de la angustia o mas suavemente con la inquietud y la desazón que te conducen a las distimia.
Cogemos el coche, María y yo, y llegamos a la conclusión de que a ambos nos invade una sensación placentera. Hasta la llegada a la carretera que une con Barcelona, este es el tema, y no sabemos si la visita del monasterio es la responsable de este momentáneo bienestar o lo son las suaves colinas, el silencio y el no tener en ese momento estrés.
Unos minutos mas tarde el transito de la autopista a Barcelona, hace desaparecer el bienestar.
Conclusión inmediata y grosera. La paz esta en relación con la disminución de los estímulos emocionales. Posiblemente la permanencia sin estímulos negativos, dentro de este monasterio nos proporcione equilibrio emocional.
Habría que hacer periódicamente una especie de ejercicios espirituales que debe ser algo parecido.
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Después de terminar la carrera de Medicina en la Universidad de Sevilla, estuve tres años en distintos puestos de ayudante de ramas de cirugía y otras especialidades que me sirvieron después de fondo para lo que yo pretendía hacer. Ciencias Neurológicas.
Este aprendizaje lo hice en Jerez de la Frontera con distintos especialistas de los que podía obtener alguna enseñanza. Esto llamaba la atención a mis compañeros, que solían decir de manera jocosa. ¿Qué especialidad hace Enrique Rubio este mes?. Ellos no entendían lo que yo buscaba, tener un conocimiento humanístico de la medicina. Se abrió entonces la Escuela de Neurología y Neurocirugía en la Universidad de Sevilla y tras los oportunos tramites me incorporé a ella. Durante dos años aprendí sobre todo anatomía de Sistema nervioso y fui profesor ayudante de esta asignatura. Es de destacar que no percibía ninguna remuneración y si tenia que pagar una matricula. El catedrático era un estudioso de la anatomía del sistema nervioso, hasta el punto que cuando trabaje algún tiempo con Guilligan en Edimburgo en la cirugía del temblor en la enfermedad de Parkinson, el Dr Guillingan me dijo que los trabajos de Sevilla le habían servido para localizar el núcleo talamico VPL, cuya destrucción con sistema estereotaxico, se seguía de la abolición del temblor.
Por aquel tiempo habia llegado a Sevilla el Dr Pedro Albert, que se había formado en Holanda con el Dr Verbies y que tras unos años de estancia en Indonesia en plena guerra, volvió a Madrid con el Dr Obrador y desde allí consiguió por oposición nacional la plaza de jefe del Departamento de Neurología y Neurocirugía de la Residencia Universitaria Virgen del Rocio. Entonces llamaba en el argot popular “Corea”.
El Dr Albert venia precedido de una aureola de sabio y en poco tiempo hizo una neurocirugía en Sevilla que nunca se había soñado. Los enfermos vivían después de operaciones largas y peligrosas y extirpaba tumores enormes con resultados excelentes y sobre todo su magia era operar la columna, cosa que nunca antes se había hecho o al menos escasamente. A partir de entonces los que trabajamos con el, adquirimos una notoriedad en España en el abordaje de columna vertebral.
Me decidí después de amplia divagaciones a hablar con el y me recibió enseguida sin mas connotaciones. Me encontré con un hombre grande, discretamente distante que miraba a la cara y que tenías la sensación, que ojo con lo que dices o afirmas porque se lo vas a tener que demostrar. Le comunique mi deseo de trabajar en su Departamento y le conté mi experiencia, la cual no le gustó demasiado. Me aceptó con tres condiciones. Me habló de tu por su puesto y por mi apellido. “Rubio” y sigo siendo “rubio”
1º Tendrás que aceptar un sueldo. 2º. Estarás aprendiendo todo el tiempo que necesites hasta estar formado, 3º. Si no sirves o no eres valido te tendrás que marchar. Por supuesto acepte esto y pocos días después me incorpore a su Departamento en Sevilla.
Maravilloso, fue maravilloso, de un lugar destartalado, sin orden y sin sabiduría, pase a una unidad de ciencias neurológicas perfecta.
Orden disciplina, aparatos modernos para aquella época, muchos médicos y sobre todo disciplina. Lo mas llamativo eran las batas, perfectamente blancas, siempre muy limpias. Cada semana Amparito recogía las bastas, las llevaba a la lavandería y nos daba a cada uno una bata limpia. Esto cambio sin previo aviso y para ahorrar personal, cada medico cuando lo creía oportuno iba a la lavandería dejaba la bata, casi siempre muy sucia y cogia otra limpia. Pueden imaginarse como cambio la higiene en un hospital. Este sistema sigue vigente y desde el Residente al Jefe de Servicio tienen que cambiar sus batas personalmente.
Pocos días después de ingresar en esta escuela, llegue tres cuartos de hora tarde. El Dr Albert estaba esperándome y con un vozarrón y delante de pacientes, publico y personal sanitario me dijo; “Rubio aquí se puede llegar a las ocho menos cuarto, pero a las nueve menos cuarto nunca”. Por supuesto aprendí la lección.
Se pasaba visita cada mañana de la semana a todos los enfermos. El grupo de médicos que la componía encabezados por el Dr. Albert, era de aproximadamente ocho y veíamos a cada uno de los pacientes. Los médicos jóvenes, residentes, estábamos encargados del estudio inicial del paciente y de solicitar las pruebas necesarias. Lo presentábamos en la sesión de cada mañana y el jefe inmediato nos dirigía y por supuesto la última voz en dar órdenes era la de D. Pedro, que excepcionalmente decía esta bien, solo alguna vez en 20 años me dijo esta bien
Hacia como dos semanas que trabajaba y aquella mañana el primer enfermo que vimos, me tocaba a mí estudiarlo.
¿Qué tiene este enfermo Rubio?
Tiene diez años de edad, sus padres ni el tienen antecedentes de valor y el niño hace tres meses que se queja de dolor en la cabeza y a veces vomita. En la última semana su madre nota que tiene menos fuerza en los miembros superior e inferior del lado derecho.
De donde es el enfermo. De Badajoz.
Se acerca al niño, lo descubre, lo trata con un cariño y una paciencia que inmediatamente el niño, le sonríe. Le hace una exploración manual y de observación que le permite unas conclusiones
Este niño: Tiene hipertensión endocraneal, Una hemiparesia derecha y un bulto en el hígado. Es de Badajoz donde hay muchos quistes Hidatídicos. Los niños suelen tener tumores en el cerebelo pero escasamente en los hemisferios cerebrales. Estúdialo que este niño tiene: “Un quiste hidatídico en el hígado que ha dado una metástasis en el hemisferio cerebral izquierdo”
Me quede sorprendido con su rapidez diagnostica, solo con la exploración grosera había diagnosticada una entidad compleja, pero tres días mas tarde le quitábamos un quiste hidatídico de 8 cm de diámetro que se localizaba en el cerebro en la region fronto parietal izquierda. Y un mes mas tarde los cirujanos de digestivo le quitaban un quiste aun mayor del hígado.
Me quede tan gratamente sorprendido que dije: “de aquí no me muevo en muchos años”
A partir de entonces nuestro pase de visita era un placer. Se entablaban unas discusiones donde cada uno intentaba estar actualizado en la literatura publicada con respecto a lo que tratábamos.
El Dr. Albert buscaba la especialización dentro de la especialidad y trajo a un joven que después ha resultado una figura eminente y que se había formado en Inglaterra. Su especialización era una rama de la neurocirugía, conocida como estereotaxia
Este medico muy bien formado, lo primero que hizo fue cambiar el tipo de literatura de consulta. El francés esta obsoleto, todo lo nuevo viene en ingles y hasta ahora, el latin de las ciencias neurológicas es el ingles.
Un día, me toca presentar una señora de unos 50 años que sufría una neuralgia del trigémino y que habían sometido anteriormente a una operación de Frazier por el propio Dr Albert. Consistía en hacer una perforación del cráneo a la altura de la base del lóbulo temporal y una vez localizada el ganglio de Gasser que da salida a las tres ramas del trigémino. Identificar la rama que producía el dolor, cortarla y así se quitaba el dolor en un alto porcentaje de los casos, pero no en todos. Había otras varias técnicas quirúrgicas, pero ninguna obtenía el cien por cien de curaciones y algunas incluso agravaban el dolor. Este era el caso, de la señora, le seguía doliendo la cara y además tenia anestesia de la zona de la mejilla a la cual correspondía la tercera rama del trigémino que era la cortada.
Inmediatamente se entabla una discusión en la que yo insistentemente pregunto, “como si esta cortado el nervio sigue doliendo”. Entonces la teoría vigente era la de Von Frey, según la cual, la señal nerviosa camina como en un teléfono desdé el centro a la periferia o desde la piel al cerebro a través de un nervio, Una vez cortada la rama nerviosa el dolor no podía pasar. D. Pedro me explica algo que no entiendo nada y por supuesto repito la pregunta y el repite la respuesta que yo sigo sin entender y la cosa llega a ponerse discretamente violenta. Los médicos que forman el equipo y que están hartos de escucharme, me dicen algo así ¡ pero si esta claro, como no te enteras¡ Yo sigo sin enterarme, pero me callo porque me la estoy buscando.
Cuando termina la visita, me aparto con los jefes y les digo. “me lo tenéis que explicar otra vez, no me he enterado”. Que te vamos a explicar si eso no lo entiende nadie.
Me reí interiormente y llegue a conclusiones que me sirvieron para toda la vida. Se puede ser D. Pedro Alber pero no saberlo todo y yo tengo derecho a la duda y a la pregunta. Desde entonces los pases de visita eran inquisitoriales por mis preguntas.
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Claro que no sabían la respuesta. Como que la respuesta la dieron unos americanos Melzakc y Wall años mas tarde y la llamaron “Gate control of pain”, puerta de entrada del dolor. El nervio no es una línea de teléfono ni mucho menos Es una estructura en la que están incluidas estaciones reguladoras de señales , y cada una regula a la inferior y cuando se corta un nervio, el freno que impide que todos los estímulos lleguen al cerebro y se conviertan en dolor, desaparece y duele mas que antes.
Aquella discusión valió para desechar un tipo de intervención que nunca mas se hizo.
Dos años más tarde, se construye un hospital lindando con el anterior que es el actual Hospital de Traumatología y Rehabilitación. A finales de su construcción viene el ministro Romero Corría a visitar el hospital general donde estábamos ubicados y de camino a nombrar director para el nuevo hospital. Le acompañamos todos los médicos representativos del hospital y visito el hospital antiguo primero y por supuesto encabezaba el grupo junto al ministro su entonces director, que intenta mostrar al ministro todas las virtudes de que estamos dotados. Estamos esperando el ascensor, cuando se escucha una voz que dice “señor ministro este hospital es una mierda”. El ministro gira ligeramente la cabeza con una marcada seriedad y no dice nada. Un rato más tarde viene un celador y le dice al Dr Albert autor de la frase. El ministro le espera en dirección. No sabemos la charla que tuvieron, pero salio nombrado director jefe del nuevo hospital y nombro a todos lo servicios y médicos que lo compondrían y lo doto de la mejor tecnología entonces conocida.
El hospital de rehabilitación y traumatología se inauguro en verano y el director, Dr Albert dijo. Tenemos mucho trabajo, este año nadie tomara vacaciones. Y asi se hizo nadie dijo nada y nos quedamos todos sin vacaciones.
Los días de mi formación en Sevilla fueron sin duda los mejores de mi vida. Tuve la suerte de ser tutelado por un hombre excepcional, que tenia a su vez un equipo excepcional y a los que nos imponía disciplina, amor al trabajo y sobre todo curiosidad.
Enrique Rubio, Teresa Folgueroles and Maria S Lopez.
Barcelona Clinica DELFOS
According to a study of the Spanish Society of Pain (SED) from November 2005 to 80% of the Spanish population will suffer pain at least once in life.
Those who have medical practice seems acertadísima this conclusion and we are afraid that every time the pain and arthrosis injuries occur in younger patients (8.12) and with characteristics of pandemics and the means available to treat it are scarce and ineffective .
NSAIDs, analgesics and muscle relaxants are the only exception if the TNF inhibitors (7) that appear effective but not without severe consequences not only in highly inflammatory processes but also moderates such as chronic osteoarthritis (9.10.11.13 14).
Rehabilitation shows a discrete and efficient passenger and surgery is effective in the processes that occur with spinal cord compression or radicular located. Herniated disc and spinal canal stenosis.
The recent publication of Dr. Robaina (9) disputes about instrumented surgery and pain treatment for lumbar degenerative disease. Results of scientific evidence, said some statements that it was generally accepted by a high percentage of neurosurgeons and orthopedic and spine which include statements:
The literature on surgical vertebral fusion in the last 20 years according to Cochrane states:
1 – this is incomplete, unreliable and careless, 2 – the implementation seems to slightly increase the rate of melting, 3 – the instrumentation does not improve clinical outcomes in general, a lack of studies of subgroups of patients.
In examining the results of surgery of the spine, we must evaluate what is known in the business of the American stock market bubble of spine surgery
The sports industry further aggravates the problem of spondilosys by the efforts to put the artciculaciones.
This is a consequence of the lack of etiological knowledge of osteoarthritis, a chronic process, with an evolving and potentially infectious inflammatory component to the concept of a private body vascularization allowed as happened with gastric ulcer, requiring the passage of 200 years and the casual attitude of a doctor discovered the insistent Hlicobacter Pilori usually known as the mucosa of the dogs known from a century (6)
The anaerobic bacteria of the skin and more particularly P. Acne were in the complex culture of intervertebral discs removed during discectomy.
In our team we have found in 10 fragment of intervertebral disc, taken in patients with lumbociatia for herniated disc, anaerobic bacteria from the skin of which some are P. Acne.
While those from Elliot in 2002 that found on discs excised by microdiscectomy, have not been frequent publicaiones often on the same subject, it seems very likely, a germ that promote inflammation and death of chondrocytes and let segregate these collagens proteoglicaanos and was dehydrated and the disc loses its ability to cushion the intervertebral movement (12.).
You can not argue that osteoarthritis is an inflammatory process, and early onset of chronic posiblememnbte that this triggered by a germ, and that is so attractive that it is necessary to insist strongly on this road (5.6.7.9.10.11.13.14).
A significant percentage of cases it behaves as a chronic discitis, and with the disc, and disruption of the bone plates subcondral, Modic defect and vacuum phenomenon (4).
The marked increase in survival and pandemic spinal pain compels us to insist on simple and rapid means for early implementation of their extermination.
The confirmation of the infectious etiology would have a vaccine so effective as a germ.
References
1. Ariga K, Miyamoto S, Nakase T, Okuda S, Meng W, Yonenobu K, Yoshikawa H. The relationship between apoptosis of endplate chondrocytes and aging and de¬generation of the intervertebral disc. Spine. 2001;26:
2. Atalay B, Ergin F, Teksam M, Caner H, Altinors N. Spontaneous corynebacterium discitis in a patient with chronic renal failure. (2.if)Ayotte DC, Ito K, Perren SM,
3. Axelsson P; Karlsson BS Intervertebral mobility in the progressive degenerative Process. A radiostereometric analysis. Eur Spine J. 2004; 13(6):567-72
4. Bhalla S, Reinus W. The linear intravertebral vacuum: a sign of benign vertebral collapse. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1563-1569.
5. Borovikova, LV el al, Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin. Nature 2000; 405: 458-462 Borovikova
6. Flook NW.Helicobacter pilory. Primary care management from symptoms to cure
Can Fam Physician 1988; 44: 1429-1431
7. Karppinen, J., Coronen, T, Malvivaara, A., et al.: Tumor necrosis factor-alfa monoclonal antibody, inflimax, used to manage severe ciática. Spine 2003; 28: 750-753.
8. Per K. An Epidemiologic Study of MRI and Low Back Pain in 13-Year-Old Children.33% have spinal spondilotic lesion Spine April 2005
9. Porter, P; Wray Christopher C. FRCS Enterobacter agglomerans Spondylodiscitis: A possible, Unrecognized Complication of Tetracycline Therapy. Case Reports Spine. 25(10):1287-1289, May 15, 2000.
10. Robaina-Padrón, F.J.: Controversias de la cirugía instrumentada y el tratamiento del dolor lumbar por enfermedad degenerativa. Resultados de la evidencia científica. Neurocirugía 2007; 18: 406-413.11. Rubio García E . La Inflamación e Infección del Disco Intervertebral . Revision . www.enriquerubio.net 2009
12. Smig G F. (December of 2004) to the Radiological Society of EEUU in Aberdeen, Scotland, finds that 1 of each 10 studied children, smaller of 10 years of age, that never had suffered lumbar pain, they esented/displayed estigmas in the RMN
13. Stirling A, Worthington T, Rafiq M, Lambert PA, Elliott TS Association Between Sciatica and Propionibacterium acnes. The Lancet. 2001;357(9273):2024-2025
14. Tapia-Pérez H. Perspectiva inmunológica de la patología del disco intervertebral Rev Neurol 2008; 46: 751-7]
-Since the advent of molecular biology, has produced a result I find most interesting. Osteoarthritis is a chronic inflammatory process. Experimental models, injuring joints or by setting out a process of inflammation, Injury, regeneration and finally inflamacio chroic, with all its features. Producing cells of cytokines, trophic factors and in general all elements of inflamatory body. And the reason, you think about this in general directly related to chronic ischemia, to say something which is subject to an intervertebral disc that has no blood and is nourished by imbibition. But striking is how little talk about the process that occurs but more slowly in the yellow ligament. The blood is plentiful in yellow ligament and also affects inflammation that ends in fibrosis and inflammatory elements are abundant. What are two diseases? Or one where it joins an etiology that affects the album and also the yellow ligament. It is logical that the same cause, which affects the disc and ligament, but its development is done differently. The most common cause of inflammation, is infection, although the germs we are finding those who deviate from traditional knowledge. Arrive, injuries and initiate inflammation and disappear or not we find them. In places such as near the intervertebral disc and the yellow ligament, is not difficult to imagine that the cause that is affecting it. Then this, I repeat, we must continue to seek an external agent. I would like to know the views of professionals who have the item on this scheme of mine, which I understand is not very rigorous, but it seeks to find the relationship: “A seed, a reaction, a repair and eventually destruct” – Borrador