MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
Monitorización de la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos (SYNAPSE-UCI):
La monitoriacion de la Presion Intracraneal, fue una hallazgo magnifico que hace ya mas de 50 años que comenzo y nos permitio ver como la presion intracraneal, era vital para el porvenir de los enfermos con procesos expansivos.
Traumas, hemorragias, infecciones, hidrocefalias.
Se tardo bastante tiempo en entenderlo y mas aun en tratarlos.
Las indicaciones para la monitorización de la presión intracraneal (PIC) en pacientes con lesión cerebral aguda y los efectos de la PIC en los resultados de los pacientes son inciertos. Los objetivos de este estudio fueron describir las prácticas actuales de monitoreo de la PIC para pacientes con lesión cerebral aguda en centros de todo el mundo y evaluar las variaciones en las indicaciones para la monitorización y las intervenciones de la PIC, y su asociación con los resultados a largo plazo de los pacientes.
Se realizó un estudio de cohorte observacional prospectivo en 146 unidades de cuidados intensivos (UCI) en 42 países. Se evaluó la elegibilidad de todos los pacientes de 18 años o más que ingresaron en la UCI con lesión cerebral aguda debido a un accidente cerebrovascular hemorrágico primario (incluyendo hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea) o lesión cerebral traumática. Incluimos a pacientes con los niveles de conciencia alterados en la admisión de ICU o dentro de los primeros 48 h después de lesión de cerebro, según lo definido por la cuenta de la respuesta del ojo de la escala de la coma de Glasgow (GCS)
La escala de Glasgow fue creada por Graham Teasdale y Bryan Jennett, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, en el año 1974. Su objetivo era el de proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Tres años más tarde, Jennett y Teasdale asignaron un valor numérico a la apertura ocular, la repuesta motora y verbal del paciente, para dejar esta escala tal y como hoy se utiliza. La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora.
El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente.
Una vez hemos realizado el examen neurológico se establece una categoría para el grado de gravedad. Y se establece un pronóstico inicial y, lo más importante, se marcan los pasos de actuación diagnóstica y terapéutica siguientes.
Las diferencias entre centros en el uso de la monitorización del PIC se cuantificaron utilizando el odds ratio mediano (MOR). Se utilizó el nivel de intensidad de la terapia (TIL) para cuantificar las variaciones de la práctica en las intervenciones de PIC. Los criterios de valoración primarios fueron la mortalidad de 6 meses y la puntuación extendida de la Escala de Resultados de Glasgow (GOSE) de 6 meses. Se utilizó un método de puntuación de propensión con probabilidad inversa de ponderación del tratamiento para estimar la asociación entre el uso de la monitorización de la PIC y estos resultados de 6 meses, independientemente de las covariables basales medidas. Este estudio está registrado en ClinicalTrial.gov, NCT03257904.
Resultados
Entre el 15 de marzo de 2018 y el 30 de abril de 2019, se evaluó la elegibilidad de 4776 pacientes y se incluyó a 2395 pacientes en el estudio, incluidos 1287 (54%) con traumatismo craneoencefálico, 587 (25%) con hemorragia intracraneal, y 521 (22%) con hemorragia subaracnoidea. La edad media de los pacientes fue de 55 años (IQR 39–69) y 1567 (65%) Los pacientes eran masculinos. Se registró una variabilidad considerable en el uso de la monitorización de la PIC entre centros (MOR 4·5, IC del 95%: 3·8 a 4·9 entre dos centros seleccionados al azar para pacientes con covariables similares).
La mortalidad a los 6 meses fue menor en los pacientes que recibieron monitorización de la PIC (441/1318 [34%]) que en los que no fueron monitorizados (517/1049 [49%]; p<0·0001).
El seguimiento de la PIC se asoció con una mortalidad significativamente menor a los 6 meses en pacientes con al menos una pupila no reactiva (razón de riesgo [FC] 0·35, IC del 95%: 0·26–0·47; p<0·0001) y un mejor resultado neurológico a los 6 meses (odds ratio 0·38, IC del 95%: 0·26–0·56; p=0·0025). La mediana de la TIL fue mayor en los pacientes con monitorización de la PIC (9 [IQR 7–12]) que en aquellos que no fueron monitoreados (5 [3–8]; p<0·0001) y un incremento de un punto en la TIL se asoció con una reducción de la mortalidad (HR 0·94, IC del 95%: 0·91–0·98; p=0·0011).
interpretación
El uso de la supervisión y la gestión del PCI varía mucho de un centro a otro y de un país a otro. El uso de la monitorización de la PIC podría estar asociado con un enfoque terapéutico más intensivo y con una menor mortalidad a los 6 meses en casos más graves. El tratamiento intracraneal de la hipertensión guiado por la supervisión se pudo considerar en los casos severos debido a la mejora asociada potencial en resultados clínicos de largo plazo.
financiación
Referencias
1.
Steyerberg EW Llamadores de activación E Sewalt C et al. Case-mix, caminos del cuidado, y resultados en pacientes con lesión cerebral traumática en CENTRO-TBI: un estudio anticipado, multicéntrico, longitudinal, ficticio europeo. Lanceta Neurol. 2019; 18: 923-934
2. Badri S Chen J Barbero J et al. La mortalidad y el resultado funcional de largo plazo se asociaron a la presión intracraneal después de lesión de cerebro traumática.
2012; 38: 1800-1809
3.
Vik A Vv. Fredriksli OA et al. Relación de la » dosis» de la hipertensión intracraneal al resultado en lesión de cerebro traumática severa. J Neurosurg. 2008; 109: 678-684
4.
Balestreri M Czosnii M Hutchinson P et al. Impacto de la presión intracraneal y de la presión cerebral de la perfusión en inhabilidad y mortalidad severas después de la lesión en la cabeza.
Cuidado neurocrítico. 2006; 4: 8-13
5.
Güiza F Depreitere B Piper I et al. Visualizar la presión y la carga de tiempo de la hipertensión intracraneal en lesión de cerebro traumática adulta y pediátrica. 2015; 41: 1067-1076
6.
Le Roux P Menon DK Citerio G et al. Consensus summary statement of the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Cuidado neurocrítico. 2014; 21: S1-26
7.
Huijben Y Wakefield EJA Lingsma HF et al. Changing care pathways and between-center practice variations in intensive care for traumatic brain injury across Europe: a CENTER-TBI analysis. 2020; 46: 995-1004
8.
Carney N Totten AM O’Reilly C et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, cuarta edición. neurocirugía. 2017; 80: 6-15
9.
Chesnut RM Temkin N Carney N et al. Un ensayo de la supervisión intracraneal-presión en lesión de cerebro traumática. 2012; 367: 2471-2481
10.
Chesnut R Bleck T Citerio G et al. Una interpretación consensuada del ensayo BEST TRIP ICP.
J Neurotrauma. 2015; 32: 1722-1724
11.
Chen HI Botas MF Oddo M et al. Detección de compromiso cerebral con la supervisión del multimodality en pacientes con hemorragia subaracoidea. neurocirugía. 2011; 69: 53-63
12.
Seder DB Mayer SA Gerencia crítica del cuidado de la hemorragia subaracoidea y del movimiento isquémico. 2009; 30: 103-122
13.
F Pozzi M Ruta M Vargiolu A Citerio G Carga y resultado intracraneales de alta resolución de la presión en hemorragia subaracoidea. Golpe. 2015; 46: 2464-2469
14.
N-slocks Carbonara M Citerio G et al. Lesión de cerebro traumática severa: gerencia apuntada en la Unidad de cuidados intensivos. 2017; 16: 452-464
15.
Smith MJ Elliott JP Winn HR LeRoux PALADIO Relación entre la presión intracraneal y otras variables clínicas en pacientes con hemorragia subaracoidea aneurismática.
J Neurosurg. 2004; 101: 408-416
16.
Hawryluk GWJ Aguilera S Buki A et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Cuidados Intensivos Med. 2020; 46: 919-929
17.
Cnossen Huijben Y van der Jagt M et al. Variación en las políticas de monitoreo y tratamiento para la hipertensión intracraneal en la lesión cerebral traumática: una encuesta en 66 centros de neurotrauma que participan en el estudio CENTER-TBI. Cuidado de Crit. 2017; 21: 233
18.
N-slocks Carbonara M Citerio G et al. Lesión de cerebro traumática severa: gerencia apuntada en la Unidad de cuidados intensivos. 2017; 16: 452-464
19.
Citerio G Prisco L Oddo M et al. Estudio observacional prospectivo internacional sobre la presión intracraneal en cuidados intensivos (UCI): protocolo del estudio SYNAPSE-ICU.
BMJ Abierto. 2019; 9e026552
20.
Zuercher P JL verde Aries MJ et al. Confiabilidad y validez de la escala del nivel de la intensidad de la terapia: análisis de propiedades clinimétricas de un acercamiento nuevo para evaluar a la gerencia de la presión intracraneal en lesión de cerebro traumática. J Neurotrauma. 2016; 33: 1768-1774
21.
Wilson JTL Pettigrew LEL Teasdale GM
Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma. 1998; 15: 573-585
22.
Fundación trauma cerebral Directrices para el manejo de la lesión cerebral traumática grave 3ª edición. J Neurotrauma. 2007; 24: i-vi
23.
Shigemori M Abe T Aruga T et al. Guidelines for the management of severe head injury, 2nd edition guidelines from the guidelines committee on the management of severe head injury, the Japan Society of Neurotraumatology. Neurol Med Chir (Tokio). 2012; 52: 1-30
24.
Chesnut R Videtta W Vespa P Le Roux P Supervisión intracraneal de la presión: consideraciones fundamentales y análisis razonado para la supervisión. Cuidado neurocrítico. 2014; 21: S64-S84
25.
N-slocks Maas AIRE hipertensión intracraneal traumática. 2014; 370: 2121-2130
26.
Citerio G Oddo M Taccone FS Recomendaciones para el uso de la monitorización multimodal en la unidad de cuidados neurointensivos. Curr Opin Crit Care. 2015; 21: 113-119
27.
Chesnut RM
Monitoreo de la presión intracraneal: lápida o una nueva ventaja: el mejor ensayo trip en perspectiva. 2013; 39: 771-774
28.
Morgenstern LB Hemphill 3ro, JC Anderson C et al. Pautas para la gerencia de la hemorragia intracerebral espontánea: una pauta para los profesionales de la salud de la asociación americana del corazón/de la asociación americana del movimiento.
29.
Helbok R Madineni RC Schmidt MJ et al. Supervisión intracerebral de infartos silenciosos después de hemorragia subaracoidea. Cuidado neurocrítico. 2011; 14: 162-167
30.
Helbok R Olson DM Le Roux PaladioVespa P Presión intracraneal y supervisión cerebral de la presión de la perfusión en pacientes del no-TBI: consideraciones especiales. Cuidado neurocrítico. 2014; 21: S85-S94
31.
Cremer OL Van Dijk GW de deseos E et al. Efecto de la supervisión intracraneal de la presión y de los cuidados intensivos apuntados sobre resultado funcional después de la lesión en la cabeza severa. 2005; 33: 2207-2213
32
Maderas KS Horvat CM Kantawala S et al. Los umbrales intracraneales y cerebrales de la presión de la perfusión se asociaron a mortalidad inhóspita a través de cuidado neurocrítico pediátrico. 2021; 22: 135-146