LESIONES FRONTALES Y CAMBIOS DE CONDUCTA

LESIONES FRONTALES Y CAMBIOS DE CONDUCTA.

Lesiones frontales y desconexión mental

Tardo mucho la ciencia en asociar los trastornos psíquicos con lesiones cerebrales, hasta que hace ya casi un siglo y medio que un accidente de trabajo y una severa lesión frontal, mostro como un paciente con muy poco trastorno corporal, se siguió de un severo y persistente cambio psiquico

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El caso de Phineas Gage El Meningioma bifrontal de ELLIOT

Se llamaba Phineas P. Gage, era barrenero en Cavendish, Vermont, y trabajaba en la construcción del ferrocarril Rutland & Burlington Railroad, y murió el 21 de mayo de 1860 cerca de San Francisco, más o menos 12 años después del día en que debió morir y se salvó. El suceso le convirtió en un hombre famoso y, después de su muerte verdadera, en un caso esencial para el desarrollo del conocimiento de nuestro cerebro. Tenía que haber muerto el 13 de septiembre de 1848 en su trabajo de barrenero. Tenía entonces 25 años.

Aquel día, estaba Gage colocando un barreno. Primero, hizo con una barra de hierro un agujero estrecho y profundo en la roca. Después, rellenó el agujero con pólvora, un detonador y arena. Y, finalmente, apretó y compactó la carga con la barra de hierro. Entonces, inesperadamente, a las 16.30 horas, la carga explotó, quizá porque olvidó, no se sabe con certeza, poner la arena. La barra de hierro salió disparada y alcanzó a Gage, de abajo arriba, entrando por el pómulo izquierdo, por debajo del ojo, y saliendo por el centro de la cabeza, más atrás de la frente, al inicio de la cabellera. La barra medía 1.10 metros, tenía 3.2 centímetros de diámetro y pesaba casi 6 kilos. Después de la explosión y manchada de “sangre y cerebro”, la barra terminó a unos 30 metros del lugar del accidente. Y Gage no murió.

El Doctor John Martyn Harlow curó a Gage de su herida y le trató durante unas semanas hasta que se recuperó y pudo regresar junto a su familia en el cercano New Hampshire. Sin embargo, aunque físicamente parecía recuperado, su carácter había cambiado, no se reincorporó a su trabajo y sus compañeros decían que “nunca más fue Gage”. En los años siguientes realizó varios trabajos manuales, fue conductor de diligencias, viajó por Nueva Inglaterra e, incluso, vivió y trabajó varios años en Valparaíso, en Chile. En todos sus desplazamientos siempre le acompañó la barra de hierro que había cambiado su vida y, a veces, se exhibía con ella.

Por fin regresó con su familia, su madre y su hermana, que por entonces vivían en San Francisco. Allí murió el 21 de mayo de 1860, casi 12 años después del accidente. Años más tarde, el Dr. Harlow, aquel médico que le curó en Cavendish, Vermont, se enteró de su muerte y pidió permiso a la hermana para exhumar el cadáver y recuperar el cráneo. También encontró la barra de hierro y ambos, cráneo y barra, los depositó en el Museo de la Facultad de Medicina de Harvard después de dar varias conferencias y publicar varios folletos explicando la herida y sus consecuencias. Son estas conferencias, que unían herida y cambios en el carácter, las que hicieron famoso a Phineas Gage, después de muerto.

Hace unos años, en 1994, fue el neurólogo portugués Antonio Damasio el que recuperó a Phineas Gage, su herida y sus cambios de carácter. Al año siguiente lo incluyó, con gran extensión e importancia, en su libro Descarte’s Error. Damasio planteó las primeras conclusiones sobre las áreas dañadas del cerebro de Gage y su relación con su extraordinario cambio de carácter.

Pero fueron John Darrell Van Horn y su grupo, de la Universidad de California en Los Angeles, quienes retomaron este asunto y, con los más modernos métodos de análisis de imagen, nos contaron el daño que la barra de hierro hizo en el cerebro de Phineas Gage.

Pocos minutos después de la explosión y de extraerle la barra de la cabeza, Gage hablaba, andaba casi sin apoyo y subió a un carro que le trasladó a la consulta del médico, a algo más de un kilómetro. Como ya he contado, curó de sus heridas aunque no recuperó la visión del ojo izquierdo. Pero, como decía, lo que llamó la atención fue su cambio en el carácter. Aunque todos, familia y compañeros, notaron en cambio, hay pocos datos confirmados de su naturaleza, extensión y duración. Se habló más de todo esto cuando ya había muerto. Los cambios debían ser sutiles pero evidentes para familia y amigos, pues fue capaz de seguir con su vida y encontró trabajo cuando lo buscó.

El Dr. Harlow y algunos otros expertos que le examinaron, hablan de que “Pienso que este caso es enormemente interesante para cualquier fisiólogo preparado y para cualquier intelectual filósofo”. Otro declaró que Gage “pronto recuperará las facultades de cuerpo y mente… ahora que con considerables perturbaciones en su función”. Harlow escribió que el equilibrio entre las facultades intelectuales y las inclinaciones animales se había roto. Gage era ahora caprichoso, irreverente, indulgente con la blasfemia, irrespetuoso con los compañeros, impaciente ante la frustración o con la oposición a sus deseos, a veces obstinado, otras veces indeciso o vacilante, siempre haciendo planes que, ante el menor problema, se dejan de lado y se sustituyen por otros. Un niño en lo intelectual y un hombre en las pasiones animales, así lo describe el Dr. Harlow.

Antes del accidente, Gage, aunque no había ido a la escuela, era un trabajador hábil, especializado, rápido, con una mente equilibrada, enérgico y perseverante. Su conducta cambió tras el accidente quizá por los daños que la barra de hierro hizo en su cerebro. Pero nos queda una duda ya que el trabajo de Harlow es posterior a la muerte de Gage.

Pero el cráneo sigue en el Museo de la Facultad de Medicina de Harvard y se puede examinar con las técnicas modernas. En realidad, el cráneo original no se puede utilizar pues está deteriorado por los años y su estado es muy frágil. Pero existe una buena copia escaneada el 12 de junio de 2001 en la Facultad de Medicina de Harvard por Peter Ratiu, que sirvió de base para un breve estudio de los daños que la barra hizo en el cerebro de Gage. Pero en esta última década se han desarrollado software muy potente de análisis de imagen en el sistema nervioso central y, en concreto, en el cerebro y John Darrell Van Horn y su grupo quisieron aplicarlo a las imágenes obtenidas por Ratiu. Preguntaron en el Museo de Harvard y, asombrosamente, habían desaparecido de los archivos. Cuando se catalogaron las imágenes, se depositaron en el lugar equivocado. Tardaron 10 años en aparecer y, por fin, Darrell Van Horn pudo utilizarlas.

Reconstruyó el trayecto de la barra de hierro por el cerebro de Phineas Gage y, después, repitió la trayectoria por el cerebro escaneado de personas sanas y normales de parecida edad y físico con Gage. Así pudo localizar las zonas dañadas. En principio y es lo más evidente, la barra destruye zonas del hemisferio cerebral izquierdo y no afecta al hemisferio derecho. Aproximadamente, el 4% de la corteza del lóbulo frontal izquierdo es atravesada por la barra. Y, además, en su paso por el cerebro y salida por la parte superior de la cabeza, la barra afecta al 10% de la sustancia blanca. Es la capa más interna del cerebro y contiene fibras, no cuerpos de neuronas, que conectan unas zonas del cerebro con otras. Los autores sugieren que algunas zonas del cerebro, que no están afectadas directamente por la barra, pueden fallar porque ha desaparecido su conexión con el resto por esa destrucción de sustancia blanca.

Heridas como esta, en accidentes ocurridos en nuestros días, han alterado conductas en relación con el ánimo, la memoria, la planificación o las relaciones sociales. Y hay daños similares en la sustancia blanca en algunas demencias o en el Alzheimer.

Ya ven, aquellos cambios de conducta de Phineas Gage después de su accidente, y que tanto impresionaron a la clase médica de finales del siglo XIX, todavía siguen interesando en la actualidad. Quizá Phineas Gage, o por lo menos su cráneo, todavía no han muerto del todo.

Creo que esta descripción no es correcta, la barra debió lesionara ampliamente los lóbulos frontales de ambos lados aunque mas el izquierdo, y no solo el trauma le destruyo el cerebro sino también la infección que tuvo a continuación, pues los doctores que le trataron encontraron un absceso superficial que se veía des de la craneotomía.

El otro dato significativo es que Gage sufrió un falso síndrome de Diogenes, lo acumulaba todo. Pero lo significativo es que perdió el concepto de las costumbres sociales

EL MENINGIOMA BIFRONTAL DE ELLIOT

Elliot había sido buen marido y padre, trabajado en una empresa, cumplido el rol de modelo para sus hermanos menores y colegas. Pero se le complicó la vida: empezó a padecer agudísimas migrañas y pronto le fue dificil concentrarse. A medida que empeoraba su condición, pareció ir perdiendo su sentido de la responsabilidad y otros le debían completar el trabajo.

Fue diagnosticado de un meningioma, del tamaño de una naranja que comprimía hacia arriba los lóbulos frontales.

Los meningiomas suelen ser benignos, en cuanto al tejido tumoral en sí mismo, pero si no se extraen quirúrgicamente pueden ser tan fatales como los tumores que llamamos malignos. Al desarrollarse, van comprimiendo el tejido cerebral hasta destruirlo.

Fue indicada la cirugía que fue efectuada por un excelente equipo médico.

Como es habitual en estos casos, los lobulos frontales quedaron dañados.

La intervención fue un éxito en todo sentido, y, puesto que dichos tumores no tienden a repetirse, la prognosis era excelente.

Los cambios, que empezaron durante su convalecencia, asombraron a sus familiares y amigos. Si bien la destreza y la capacidad de Elliot para moverse sin trabas y hablar correctamente estaban intactas,.

Pero su vida diari cambio obstensiblemente, había que insistirle para que se levantara y se fuera a trabajar. Una vez en su empleo, era incapaz de administrar correctamente su tiempo; no se le podía confiar un programa: cuando había que interrumpir el trabajo y pasar a otra tarea, seguía insistiendo y parecía perder de vista el objetivo principal. O interrumpía la actividad que estaba desarrollando, para concentrarse en otra cosa que le parecía más interesante en ese momento. Supongamos una tarea que implique la lectura y clasificación de los documentos de un cliente determinado. Elliot leía y entendía perfectamente el archivo, y por cierto sabía clasificar de manera adecuada los documentos atendiendo a la similitud o disparidad de su contenido. El problema era que frecuentemente dejaba de lado la selección para interesarse durante todo el día en la lectura de uno de los documentos, lo que hacía con gran atención, cuidado e inteligencia. O bien se pasaba una tarde entera deliberando sobre el método de clasificación más adecuado.

Sobrevivían sus conocimientos básicos, y estaba capacitado para cumplir distintas tareas tan bien como antes. Pero no se le podía confiar que desarrollara una labor precisa cuando se le pedía que lo hiciera. Comprensiblemente, después que varias admoniciones de colegas y superiores cayeran en el vacío, fue despedido.

El motivo fundamental fue la perdida de la toma de decisiones. En todos los trabajos que empezaba, lo despedían por estos motivos. Resultaba incomprensible que una persona de los conocimientos de Elliot tomara decisiones comerciales y financieras tan equivocadas.

Elliot se entregó a nuevos pasatiempos y aventuras comerciales. desarrolló hábitos de coleccionista, lo que no es malo en sí mismo; pero muy poco práctico .

Su mujer, hijos y amigos no podían entender cómo, habiéndosele prevenido de manera adecuada, podía actuar tan estúpidamente; algunos no pudieron tolerar la situación. Hubo un primer divorcio; más tarde una unión breve con una mujer que nadie aprobaba; otro divorcio. Después más vagancia, sin ingresos, y, golpe de gracia para los que aún se preocupaban por él, la interrupción de la pensión por incapacidad.

Pero su competencia para tomar decisiones estaba deterioradas, así como su talento para planificar correctamente su trabajos.

Los individuos normales e inteligentes, de educación análoga a la de nuestro sujeto, se equivocan a veces; pero nunca sistemáticamente ni con consecuencias tan nefastas. Las variaciones en Elliot eran de magnitud mayor, y clara señal de enfermedad.

Elliot continuo siempre asi.

Pese a contar con las pruebas de los resultados desastrosos de sus resoluciones, era impermeable a la experiencia. Parecía más allá de toda redención, como el criminal recalcitrante que, aparentemente arrepentido, sale de la cárcel para cometer otro delito. Se puede afirmar que su libre arbitrio estaba comprometido, el libre arbitrio de Gage también había quedado comprometido.

Igual que Gage, contrajo hábitos de coleccionista. En otros sentidos, sin embargo, Elliot era diferente. A lo que parece, era menos nervioso que Gage y jamás decía groserías. Todavía no he podido aclarar, de modo empírico, si esas diferencias se deben a la localización ligeramente distinta de las lesiones, a la influencia de diversos antecedentes socioculturales, a un tipo premórbido de personalidad, o a la edad.

Incluso antes de estudiar el cerebro de Elliot con las modernas técnicas de resonancia magnética, supe que el daño involucraba la región lóbulo frontal; su perfil neurosicológico apuntaba en esa dirección.

Las lesiones en otros zonas del cerebro, en la corteza somatosensorial derecha por ejemplo, pueden afectar la toma de decisiones, pero en esos casos hay otros defectos concomitantes (por ejemplo parálisis, o deterioro del procesamiento sensorial).

La tomografía computarizada y la resonancia magnética practicadas en Elliot revelaron que ambos lóbulos frontales habían sufrido, y que el daño era mucho más pronunciado en el derecho que en el izquierdo. De hecho, la superficie externa del lóbulo frontal izquierdo estaba incólume, y el deterioro en esa región se circunscribía a los sectores orbitales y mediales. Los mismos sectores estaban lesionados en el lado derecho, pero además estaba destruido el elemento central (materia blanca bajo la corteza cerebral) del lóbulo frontal. Debido al destrozo, gran parte de las capas corticales frontales no eran viables funcionalmente.

Las zonas responsables del movimiento (motoras y premotoras) en el lóbulo frontal quedaron intactas en ambos lados. No sorprendía, por lo tanto, que los movimientos de Elliot fueran plenamente normales.

Los estratos frontales relacionados con el lenguaje (área de Broca y sus alrededores) estaban indemnes. La región posterior a la base del lóbulo frontal, el prosencéfalo basal, también estaba ilesa. Esa zona, entre otras, es esencial para el aprendizaje y la memoria; si se hubiera lesionado, la memoria de Elliot habría quedado disminuida.

¿Había algún otro indicio de daño? La respuesta, tajante, es no. Las regiones temporal, parietal y occipital de ambos hemisferios estaban intactas; lo mismo puede decirse de los vastos núcleos subcorticales de materia gris, los ganglios basales y el tálamo. El daño se limitaba a las capas corticales prefrontales. Igual que en Gage, los sectores ventromediales de esas capas corticales habían sufrido la destrucción más intensa. Las lesiones del cerebro de Elliot eran sin embargo más extensas en el lado derecho que en el izquierdo.

Podríamos pensar que la masa cerebral destruida fue pequeña; una gran porción quedó incólume. Sin embargo, la amplitud del daño suele no ser lo más importante cuando se consideran las consecuencias de una lesión cerebral. El cerebro no es un amontonamiento de neuronas que hacen siempre lo mismo estén donde estén. Las estructuras destruidas en Gage y Elliot fueron precisamente las que requiere el razonamiento que culmina en la toma de decisiones.

UNA MENTE NUEVA

Recuerdo que la integridad intelectual de Elliot me impresionó, pero también recuerdo que pensé en otros pacientes con lesiones en el lóbulo frontal y que parecían razonables cuando en realidad presentaban alteraciones sutiles, sólo discernibles mediante exámenes neuropsicológicos especiales. La alteración de su conducta se había atribuido con frecuencia a defectos de memoria o de atención. Elliot me cambiaría esas nociones.

Lo habían evaluado previamente en otra institución que opinó que no había indicios de un «síndrome orgánico cerebral». En otras palabras, no mostraba señales de disminución cuando era sometido a exámenes típicos de inteligencia.

Su cociente intelectual estaba en el rango superior, y no parecía anormal en la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler. Decretaron que sus problemas no resultaban de ningún «padecimiento orgánico» o «disfunción neurológica», sino que reflejaban dificultades de ajuste «emocional» y «psicológico» —en otros términos, problemas mentales— y que por ende era tratable con psicoterapia.

El detalle con que Damásio describe los casos de Gage y de Eliot son extraordinarios lo único que lo enturbia es saber que las lesiones cerebrales, traumáticas o tumorales, no son puntuales, sino que se acompañan de severo daño a las partes que rodean la lesión principal. Es decir toda lesión cerebral es siempre difusa.

No obstante estos dos casos son significativos de como lesiones frontales, bilaterales, cursan con trastornos severos de la conducta.

Referencias:

Damasio, H., T. Grabowski, R. Frank, A.M. Galaburda & A.R. Damasio. 1994. The return of Phineas gage: Clues about the brain from the skull of a famous patient. Science 264: 1102-1105.

Damasio, A.R. 1995. Descarte’s Error: Emotion, reason, and the human brain. Avon Books. New York.

Darrell Van Horn, J. y 5 cols. 2012. Mapping connectivity damage in the case of Phineas Gage. PLoS ONE 7: e37454

Ratiu, P. y 4 cols. 2004. The tale of Phineas Gage, digitally remastered. Journal of Neurotrauma 21: 637-643.

Sobre el autor: Eduardo Angulo es doctor en biología, profesor de biología celular de la UPV/EHU retirado y divulgador científico. Ha publicado varios libros y es autor de La biología estupenda.