Síndrome del piramidal
El síndrome del piramidal, o síndrome del piriforme, es la compresión o pinzamiento del nervio ciático por parte del músculo piriforme que se manifiesta con dolor, hormigueo o entumecimiento de la nalga y el muslo superior posterior, pudiéndose extender al muslo inferior y a la parte baja de la pierna. Es frecuentemente confundido con otras patologías relacionadas con la ciática, tales como, patología discal lumbar, estenosis espinal lumbar, o patología de origen pélvica.1
La lesión del músculo glúteo o del piramidal, la presencia de espasmo muscular en este músculo, variaciones anatómicas en las estructuras de la zona anexa al músculo, o lesiones por reclutamiento excesivo de este. Son las causas más frecuentes de este síndrome2 A pesar de que cada día es más frecuente este síndrome, no existe un protocolo preciso del síndrome del piramidal.3
El tratamiento es difícil,y pasa por el reposo, la fisioterapia, fármacos antiinflamatorios no estereoideos y relajantes musculares. En ocasiones se realizan inyecciones de toxina botulínica para disminuir el espasmo muscular.1

Al principio el síndrome lumbo-ciatico, era el único origen de este síndrome,por la compresión del nervio ciático debido a una protrusión discal en la zona lumbar. Sin embargo, en 1934, se halló una causa adicional que sería desarrollada en 1943 por el neurocirujano Daniel Robinson en lo que hoy en día se conoce como síndrome del piramidal.45
Epidemiología
Debido a la ausencia de un protocolo de diagnóstico estandarizado, es difícil saber con exactitud cómo diagnosticar el síndrome piramidal. Sin embargo, se estima que los casos de ciática relacionados con el síndrome varían desde muy raros hasta un 6% del total de casos vistos en la práctica clínica. En cuanto a diferencias por género, se cree que es 6 veces más común en el sexo femenino.1 Un estudio observacional de 2013 identificó que el 17,6% del total de pacientes que sufren de dolor lumbar presentan las características clínicas atribuibles al síndrome del piramidal.6 Otro estudio con 750 sujetos identificó que el 6% de los pacientes que entraban en consulta con la descripción «problemas de origen lumbar» sufrían de síndrome del piramidal.7
Es más frecuente entre los 40 y los 50 años de vida y afecta por igual independientemente del tipo de actividad profesional se realice.6

El piramidal es un músculo plano, oblícuo y con forma de pirámide que se origina en la cara anterior del sacro, la parte vertebral de la región glútea y el margen superior de la escotadura ciática mayor. Este sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor para insertarse en el trocánter mayor del fémur. El gran nervio ciático se relaciona con el piramidal de diversas formas en su recorrido por la pierna: puede atravesar el vientre muscular, puede discurrir anterior a él o puede hacerlo posterior. El lugar de atrapamiento del nervio ciático por el músculo piriforme y estructuras circundantes
En la mayoría de los casos, el atrapamiento es anterior al piramidal y posterior al obturador interno y sus géminos.
El músculo puede estresarse ante una mecánica corporal inadecuada mantenida en el tiempo o por una lesión traumática aguda en rotación interna de cadera. En cualquier caso, un aumento del volumen (hipertrofia), la presencia de espasmo muscular o un aumento del tono muscular en este músculo se han relacionado con la presencia de síndrome del piramidal.1 Curiosamente, se ha confirmado a través de resonancia magnética nuclear que el descenso del volumen del músculo (hipotrofia) también es causa de la aparición del síndrome.8
Además, la existencia de ciertas anomalías pueden contribuir a la compresión, como pueden ser variaciones en el recorrido del nervio ciático, presencia de masas tumorales, o aneurisma de la arteria glútea inferior.1
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome del piramidal es problemático debido por la dificultad de encontrar signos fidedignos del origen del dolor.No obstante, algunas técnicas de imagen, como la resonancia magnética nuclear, se han convertido en un elemento clave a la hora de contribuir a su diagnóstico. Muchos síndromes que tienen como causa una variación anatómica pasaban desapercibidos anteriormente por limitaciones a la hora de utilizar este tipo de técnicas de imagen. El empleo de una técnica avanzada como la neurografía por resonancia magnética para la exploración de los nervios periféricos puede resultar útil en el diagnóstico del síndrome. La neurografía por resonancia magnética utiliza secuencias de alta resolución que aumentan la precisión y la visualización del estado del nervio, aunque su uso no está totalmente extendido y muchos centros de salud aún carecen de los medios necesarios para su implementación.9
En la evaluación clínica a menudo se realizan los siguientes tests con el objetivo de aumentar la tensión del piramidal y comprimir al nervio ciático, para posteriormente comparar los resultados de estas pruebas de provocación con los síntomas descritos por el paciente:1
Una serie de maniobras nos pueden acercar al diagnóstico:
• Test de Patrick of FABER: con el paciente en posición supina, se realizan flexión, abducción y rotación externa pasivas de cadera.
• Signo de Freiberg: se realiza rotación interna forzada pasiva con la pierna extendida.
• Test de Pace: con el paciente en posición supina y las rodillas flexionadas, se le colocan las caderas en aducción y, a continuación, el paciente intenta realizar abducción de forma activa contra la resistencia del fisioterapeuta.
• Test de Beatty: colocándose el paciente en decúbito lateral, con la pierna asintomática en contacto con la camilla extendida y la rodilla de la pierna contraria flexionada, el terapeuta coloca una mano en la pelvis para estabilizar y, con la otra, realiza un empuje inferior con contractoma en la rodilla flexionada.
• Test de FAIR: se realizan flexión, aducción y rotación interna de cadera pasivas.
Se deberán descartar otras patologías que provoquen síntomas parecidos como la hernia de disco lumbar, artropatía de las carillas articulares intervertebrales o facetarias lumbares, estenosis del canal espinal o tensión en los músculos de la región lumbar.1
Es fundamental descartar el dólor lumbo ciático raquídeo del extrarraquideo.
El dólor lumbo ciático raquídeo se presenta entre 5:y el 10% de la patología lumbo ciática. Y se acompaña siempre clínicamente un síndrome de Lassegue fuertemente positivo, mientras que el síndrome del piramidal, no presenta dolore al elevar el miembro inferior.
Es muy posible que algún que tipo de patología inflamatoria tipo polineuritis. sea muy responsable.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome piramidal se compone frecuentemente de ejercicios de fisioterapia, administración de antiinflamatorios no esteroideos e inyección local de toxina botulínica o corticoesteroides, siendo la intervención quirúrgica el último recurso.10 Entre los métodos de tratamiento de fisioterapia que se utilizan con mayor frecuencia se encuentran la realización de ejercicios de cinesiterapia pasiva y el estiramiento activo del músculo piriforme mediante el uso de técnicas de inhibición recíproca y relajación post-isométrica.11. Suele ser muy poco eficaz. Cuando existe bursitis del trocánter, la infiltración de este suele ser de alguna utilidad.
El tratamiento quirúrgico se utiliza como último recurso en casos en los que la rehabilitación no ha dado resultado y suele consistir en la resección de parte del músculo, evitando la neurolisis del nervio ciático. Sin embargo, aunque existen algunos estudios que ofrecen resultados positivos respecto a su uso, este no está totalmente extendido.12
Referencias
a b c d e f g Hicks, Brandon L.; Bhimji, Steve S. (2018). Piriformis Syndrome. StatPearls Publishing. PMID 28846222. Consultado el 28 de julio de 2018.
1. ↑ Síndrome piriforme: MedlinePlus enciclopedia médica. Consultado el 28 de julio de 2018.
2. ↑ Hopayian, Kevork; Danielyan, Armine (2018). «Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features». European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology: Orthopedie Traumatologie 28 (2): 155-164. ISSN 1633-8065. PMID 28836092. doi:10.1007/s00590-017-2031-8. Consultado el 28 de julio de 2018.
3. ↑ Robinson, D. R. (1947). «Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain». American Journal of Surgery 73 (3): 355-358. ISSN 0002-9610. PMID 20289074. Consultado el 29 de julio de 2018.
4. ↑ Hopayian, Kevork; Song, Fujian; Riera, Ricardo; Sambandan, Sidha (2010). «The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review». European Spine Journal (en inglés) 19 (12): 2095-2109. ISSN 0940-6719. PMID 20596735. doi:10.1007/s00586-010-1504-9. Consultado el 29 de julio de 2018.
5. ↑ Saltar a:a b Kean Chen, Chee; Nizar, Abd J. (2013-4). «Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test». Pain Practice: The Official Journal of World Institute of Pain 13 (4): 276-281. ISSN 1533-2500. PMID 22863240. doi:10.1111/j.1533-2500.2012.00585.x. Consultado el 29 de julio de 2018.
6. ↑ Pace, J. B.; Nagle, D. (1976). «Piriform syndrome». The Western Journal of Medicine 124 (6): 435-439. ISSN 0093-0415. PMID 132772. Consultado el 29 de julio de 2018.
7. ↑ Pope, Thomas; Bloem, Hans L.; Beltran, Javier; Morrison, William B.; Wilson, David John (2014). «35». Musculoskeletal Imaging E-Book (en inglés). Elsevier Health Sciences. p. 507-527. ISBN 9780323278188. Consultado el 29 de julio de 2018.
8. ↑ Ro, Tae Hoon; Edmonds, Lance (2018). «Diagnosis and management of piriformis syndrome: a rare anatomic variant analyzed by magnetic resonance imaging». Journal of Clinical Imaging Science (en inglés) 8 (1): 6. ISSN 2156-7514. PMID 29541492. doi:10.4103/jcis.jcis_58_17. Consultado el 29 de julio de 2018.
9. ↑ Fishman, Loren M.; Wilkins, Allen N.; Rosner, Bernard (2017). «Electrophysiologically identified piriformis syndrome is successfully treated with incobotulinum toxin a and physical therapy». Muscle & Nerve (en inglés) 56 (2): 258-263. ISSN 0148-639X. doi:10.1002/mus.25504. Consultado el 29 de julio de 2018.
10. ↑ Miller, T. A.; White, K. P.; Ross, D. C. (2012). «The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts». The Canadian Journal of Neurological Sciences. Le Journal Canadien Des Sciences Neurologiques 39 (5): 577-583. ISSN 0317-1671. PMID 22931697. Consultado el 29 de julio de 2018.
11. ↑ Han, Suk Ku; Kim, Yong Sik; Kim, Tae Hyeon; Kang, Soo Hwan (2017). «Surgical Treatment of Piriformis Syndrome». Clinics in Orthopedic Surgery (en inglés) 9(2): 136. ISSN 2005-291X. PMID 28567214. doi:10.4055/cios.2017.9.2.136. Consultado el 29 de julio de 2018.