LESIONES FRONTALES Y CAMBIOS DE CONDUCTA.

1. LESIONES FRONTALES Y CAMBIOS DE CONDUCTA.

Tardo mucho la ciencia en asociar los trastornos psíquicos con lesiones cerebrales, hasta que hace ya casi un siglo y medio un accidente de trabajo y una severa lesión frontal, mostro como un paciente con muy poco trastorno corporal, se siguió de un severo y persistente cambio psiquico

El caso de Phineas Gage Y El Meningioma bifrontal de Elliot

Se llamaba Phineas P. Gage, era barrenero en Cavendish, Vermont, y trabajaba en la construcción del ferrocarril Rutland & Burlington Railroad, y murió el 21 de mayo de 1860 cerca de San Francisco, más o menos 12 años después del día en que debió morir y se salvó. Aquel día, estaba Gage colocando un barreno. Primero, hizo con una barra de hierro un agujero estrecho y profundo en la roca. Después, rellenó el agujero con pólvora, un detonador y arena. Y, finalmente, apretó y compactó la carga con la barra de hierro. Entonces, inesperadamente, a las 16.30 horas, la carga explotó, quizá porque olvidó, no se sabe con certeza, poner la arena. La barra de hierro salió disparada y alcanzó a Gage, de abajo arriba, entrando por el pómulo izquierdo, por debajo del ojo, y saliendo por el centro de la cabeza, más atrás de la frente, al inicio de la cabellera. La barra medía 1.10 metros, tenía 3.2 centímetros de diámetro y pesaba casi 6 kilos. Después de la explosión y manchada de “sangre y cerebro”, la barra terminó a unos 30 metros del lugar del accidente. Y Gage no murió. Sin embargo, aunque físicamente parecía recuperado, su carácter había cambiado, no se reincorporó a su trabajo y sus compañeros decían que “nunca más fue Gage”. En los años siguientes realizó varios trabajos manuales, fue conductor de diligencias, viajó por Nueva Inglaterra e, incluso, vivió y trabajó varios años en Valparaíso, en Chile.

Antes del accidente, Gage, aunque no había ido a la escuela, era un trabajador hábil, especializado, rápido, con una mente equilibrada, enérgico y perseverante. Su conducta cambió tras el accidente por los daños que la barra de hierro hizo en su cerebro.

El otro dato significativo es que Gage sufrió un falso síndrome de Diogenes, lo acumulaba todo. Pero lo significativo es que perdió el concepto de las costumbres sociales

EL MENINGIOMA BIFRONTAL DE ELLIOT

Elliot había sido buen marido y padre, trabajado en una empresa, cumplido el rol de modelo para sus hermanos menores y colegas. Pero se le complicó la vida: empezó a padecer agudísimas migrañas y pronto le fue dificil concentrarse. A medida que empeoraba su condición, pareció ir perdiendo su sentido de la responsabilidad y otros le debían completar el trabajo.

Fue diagnosticado de un meningioma, del tamaño de una naranja que comprimía hacia arriba los lóbulos frontales.

Fue operado por un excelente equipo médico.

Como es habitual en estos casos, los lobulos frontales quedaron dañados.

Los cambios, que empezaron durante su convalecencia, asombraron a sus familiares y amigos. Si bien la destreza y la capacidad de Elliot para moverse sin trabas y hablar correctamente estaban intactas,.

Pero su vida diaria cambio obstensiblemente, había que insistirle para que se levantara y se fuera a trabajar. Una vez en su empleo, era incapaz de administrar correctamente su tiempo; no se le podía confiar un programa: cuando había que interrumpir el trabajo y pasar a otra tarea, seguía insistiendo y parecía perder de vista el objetivo principal. O interrumpía la actividad que estaba desarrollando, para concentrarse en otra cosa que le parecía más interesante en ese momento. Elliot leía y entendía perfectamente el archivo, y por cierto sabía clasificar de manera adecuada los documentos atendiendo a la similitud o disparidad de su contenido. El problema era que frecuentemente dejaba de lado la selección para interesarse durante todo el día en la lectura de uno de los documentos, lo que hacía con gran atención, cuidado e inteligencia. O bien se pasaba una tarde entera deliberando sobre el método de clasificación más adecuado.

Sobrevivían sus conocimientos básicos, y estaba capacitado para cumplir distintas tareas tan bien como antes. Pero no se le podía confiar que desarrollara una labor precisa cuando se le pedía que lo hiciera. Comprensiblemente, después que varias admoniciones de colegas y superiores cayeran en el vacío, fue despedido.

Su competencia para tomar decisiones estaba deterioradas, así como su talento para planificar correctamente su trabajos.

Pese a contar con las pruebas de los resultados desastrosos de sus resoluciones, era impermeable a la experiencia. Parecía más allá de toda redención, como el criminal recalcitrante que, aparentemente arrepentido, sale de la cárcel para cometer otro delito. Se puede afirmar que su libre arbitrio estaba comprometido, el libre arbitrio de Gage también había quedado comprometido.

Igual que Gage, contrajo hábitos de coleccionista. En otros sentidos, sin embargo, Elliot era diferente. A lo que parece, era menos nervioso que Gage y jamás decía groserías. Todavía no he podido aclarar, de modo empírico, si esas diferencias se deben a la localización ligeramente distinta de las lesiones, a la influencia de diversos antecedentes socioculturales, a un tipo premórbido de personalidad, o a la edad.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética practicadas en Elliot revelaron que ambos lóbulos frontales habían sufrido, y que el daño era mucho más pronunciado en el derecho que en el izquierdo. De hecho, la superficie externa del lóbulo frontal izquierdo estaba incólume, y el deterioro en esa región se circunscribía a los sectores orbitales y mediales. Los mismos sectores estaban lesionados en el lado derecho, pero además estaba destruido el elemento central (materia blanca bajo la corteza cerebral) del lóbulo frontal. Debido al destrozo, gran parte de las capas corticales frontales no eran viables funcionalmente.

Las zonas responsables del movimiento (motoras y premotoras) en el lóbulo frontal quedaron intactas en ambos lados. No sorprendía, por lo tanto, que los movimientos de Elliot fueran plenamente normales.

Los estratos frontales relacionados con el lenguaje (área de Broca y sus alrededores) estaban indemnes. La región posterior a la base del lóbulo frontal, el prosencéfalo basal, también estaba ilesa. Esa zona, entre otras, es esencial para el aprendizaje y la memoria; si se hubiera lesionado, la memoria de Elliot habría quedado disminuida.

El daño se limitaba a las capas corticales prefrontales. Igual que en Gage, los sectores ventromediales de esas capas corticales habían sufrido la destrucción más intensa. Las lesiones del cerebro de Elliot eran sin embargo más extensas en el lado derecho que en el izquierdo.

Podríamos pensar que la masa cerebral destruida fue pequeña; una gran porción quedó incólume. Sin embargo, la amplitud del daño suele no ser lo más importante cuando se consideran las consecuencias de una lesión cerebral. El cerebro no es un amontonamiento de neuronas que hacen siempre lo mismo estén donde estén. Las estructuras destruidas en Gage y Elliot fueron precisamente las que requiere el razonamiento que culmina en la toma de decisiones.

La alteración de su conducta se había atribuido con frecuencia a defectos de memoria o de atención. Elliot me cambiaría esas nociones.

Lo habían evaluado previamente en otra institución que opinó que no había indicios de un «síndrome orgánico cerebral». En otras palabras, no mostraba señales de disminución cuando era sometido a exámenes típicos de inteligencia.

Su cociente intelectual estaba en el rango superior, y no parecía anormal en la Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler. Decretaron que sus problemas no resultaban de ningún «padecimiento orgánico» o «disfunción neurológica», sino que reflejaban dificultades de ajuste «emocional» y «psicológico» —en otros términos, problemas mentales— y que por ende era tratable con psicoterapia.

El detalle con que Damásio describe los casos de Gage y de Eliot son extraordinarios lo único que lo enturbia es saber que las lesiones cerebrales, traumáticas o tumorales, no son puntuales, sino que se acompañan de severo daño a las partes que rodean la lesión principal. Es decir toda lesión cerebral es siempre difusa.

No obstante estos dos casos son significativos de como lesiones frontales, bilaterales, cursan con trastornos severos de la conducta.

El síndrome frontal es un término amplio que abarca diversos cambios conductuales en los pacientes lesionados. La variabilidad de los síntomas es debida a las características de la lesión (lateralidad, extensión, localización y ritmo de la progresión de la lesión), según dónde y cómo se encuentre la lesión, el paciente manifestará unos síntomas u otros.

Blumer y Benson (1975) hablaron de dos síndromes frontales que podemos relacionar como la psicopatología: la pseudo-depresión y la pseudo-psicopatía (en esta última podríamos clasificar a Phineas Gage).

Por hacer un resumen, posiblemente la región intracerebral donde existen mayor incidencia de patología siquiátrica, son los lóbulos frontales .

El caso que nos ocupa, proporcionaba un sintoma psiquico persistente.

Una de las características más comunes del daño del lóbulo frontal es la dificultad para interpretar la retroalimentación del entorno. La perseverancia en una respuesta (Milner, 1964), la asunción de riesgos y el incumplimiento de las reglas (Miller, 1985) y el deterioro del aprendizaje asociado (usar señales externas para ayudar a guiar el comportamiento) (Drewe, 1975) son algunos ejemplos de este tipo. de déficit.

También se cree que los lóbulos frontales desempeñan un papel en nuestra orientación espacial, incluida la orientación de nuestro cuerpo en el espacio (Semmes et al., 1963).

Lo anterior es la consecuencia de haber leído una trabajo impresionante del neuropsicólogo Saúl Martínez Horta sobre un meningioma frontal y la sola manifestación clínica de comprar y gastar.

Dilapida 200.000 euros en compras absurdas a causa de un tumor cerebral

Imágenes del cerebro de la paciente en las que se observa el enorme tumor del lóbulo frontal

Se gastó la herencia familiar de forma compulsiva y siguió endeudándose con créditos

Un tumor cerebral de un tamaño mayor al de una pelota de tenis estaba detrás del trastorno de conducta de una barcelonesa de 65 años que dilapidó toda la fortuna familiar y se endeudó en compras compulsivas que hacía en internet a través del ordenador y del teléfono móvil. A lo largo de dos años, la mujer se gastó una herencia de 200.000 euros en adquirir, entre otros artículos, cientos de pares de zapatos. Después, cuando se arruinó, pidió en secreto créditos bancarios (que le fueron concedidos) para seguir adquiriendo cosas absurdas que iba amontonando en su casa.

Aunque el patrón de este repentino cambio en su conducta (la mujer no tenía antecedentes de problemas mentales) era el de los gastos sin ton ni son, el descontrol alcanzó el punto de que la señora comía de la basura abandonando todo hábito higiénico, acumulaba objetos que recogía de la calle y salía de casa a horas intempestivas. Un comportamiento grotesco.

Por los servicios de salud mental por donde pasó (la vieron y la siguieron tanto en psicología clínica como en psiquiatría), el diagnóstico siempre era el mismo: un trastorno por acumulación y una adicción a las compras, por lo que la incluyeron en un programa terapéutico. «Es extraño que alguien sin ningún antecedente previo, sin una historia de problemas similares debute de pronto y a esa edad con semejante trastorno. Había señales de alerta que podían indicar otra cosa», cuenta el neuropsicólogo Saúl Martínez Horta, que fue el que dio con la tecla cuando la recibió en su consulta del CDINC, un centro privado de Barcelona especializado en enfermedades neurodegenerativas y trastornos cognitivos.

«Cuando yo la vi era una mujer de aspecto normal, aunque algo dejado, a quien parecía hacerle mucha gracia estar en mi consulta acompañada de su hija. Sabía explicar perfectamente lo que había estado haciendo con el dinero y las compras, aunque no sabía explicar muy bien ni cuando, ni cómo, ni por qué empezó. Tampoco sabía explicar qué la llevaba a comprar todas esas cosas absurdas. Sabía que había arruinado a su familia, que se había gastado más de 200.000 euros en compras… pero eso no le producía ninguna emoción. Era un aplanamiento emocional total al confrontarla con la situación. Un aplanamiento que le había ido quitando las ganas de todo menos de comprar y de gastar. Mantenía en la consulta un contacto infantil, minimizando con risas y gestos propios de un niño todo lo que íbamos poniendo sobre la mesa. Risas e indiferencia que obviamente chocaban de lleno con los gestos de rabia y desesperación de su hija», ilustra el médico en un hilo de Twitter donde describe este caso clínico a sus casi 40.000 seguidores.

Llama la atención lo poco que se relaciona la patología psiquiátrica con lo orgánico, y claro asi pasa lo que pasa. Y el curso tan bondadoso que proporciono la intervención. No es lo habitual, separar el Meningioma, del tejido cerebral sano, y pese la pericia del cirujano, es imposible respetar e tejido sano.

Solo lo explico, porque no era medial el tumor sino de un lado y aparentemente respetaba el otro lóbulo frontal.

Las lesiones frontales invalidantes psíquicamente afectan ambos lóbulos frontales. Son los casos antes meniconado de Gage y Hess

Lo que desde mi comoda postura invito a los medicos a pensar mas en lo orgánico.

Referencias:

José A Guerrero Madrid / Colpisa

Blumer, D., & Benson, D. Cambios de personalidad con lesiones del lóbulo frontal y temporal. En D. Benson y D. Blumer, eds. Aspectos psiquiátricos de la enfermedad neurológica. Nueva York: Grune & Stratton, 1975.

Brown, J. Afasia, apraxia y agnosia. Springfield, IL: Charles C. Thomas, 1972.

Drew, E. (1975). Aprendizaje go-no-go después de una lesión del lóbulo frontal en humanos. Corteza, 11:8-16.

Kolb, B. y Milner, B. (1981). Realización de movimientos faciales y de brazos complejos después de lesiones cerebrales focales. Neuropsicología, 19:505-514.

Kuypers, H. Anatomía de las vías descendentes. En V. Brooks, ed. El Sistema Nervioso, Manual de Fisiología, vol. 2. Baltimore: Williams y Wilkins, 1981.

Leonard, G., Jones, L. y Milner, B. (1988). Deterioro residual en la fuerza de prensión manual después de lesiones unilaterales del lóbulo frontal. Neuropsicología, 26:555-564.

Levin et al. (1987). La resonancia magnética y la tomografía computarizada en relación con las secuelas neuroconductuales de los traumatismos craneoencefálicos leves y moderados. Revista de Neurocirugía, 66, 706-713.

Molinero, L. (1985). Toma de riesgos cognitivos después de la lobectomía frontal o temporal. I. La síntesis de información visual fragmentada. Neuropsicología, 23:359-369.

Milner, B. Algunos efectos de la lobectomía frontal en el hombre. En J. Warren y K. Akert, eds. La corteza granular frontal y el comportamiento. Nueva York: McGraw-Hill, 1964.

Semmes, J., Weinstein, S., Ghent, L. y Teuber, H. (1963). Deterioro de la orientación en el espacio personal y extrapersonal. Cerebro, 86:747-772.

Stuss, D. et al. (1985). Déficits neuropsicológicos sutiles en pacientes con buena recuperación después de un traumatismo craneoencefálico cerrado. Neurocirugía, 17, 41-47.

Walker, E. y Blumer, D. La localización del sexo en el cerebro. En KJ Zulch, O. Creutzfeldt y G. Galbraith, eds. Localización cerebral, Berlín y Nueva York: Springer-Verlag, 1975.

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