HERNIAS DEL SUELO PÉLVICO
Los Dolores lumbares ciático son tan frecuentes y plurales en su etiología, que hay que buscar otros orígenes a los raquídeos y extrarraquideos y aunque las hernias del suelo pelvico son raras, hay que pensar en ellas como causantes de aquellas lumbociáticas que son extremadamente raras, y con frecuente asíntomaticas o sin signos específicos, siendo de difícil diagnóstico preoperatorio.
El retraso en el tratamiento se relaciona con un incremento de la morbimortalidad, especialmente relacionada con una elevada tasa de estrangulación herniaria.
Se describen tres tipos principales de hernias del suelo pélvico:
ISQUIÁTICA, OBTURATRIZ Y PERINEAL.
Las hernias isquiáticas se consideran las más raras.
La pelvis es un espacio que se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o reproductivo (útero, anexos y vagina en la mujer) y sistema digestivo en su extremo más distal (recto y ano). Estas estructuras se apoyan y se anclan en el suelo pélvico, una estructura de músculos y tejido conectivo, que además de ejercer de soporte mecánico estático, intervienen de forma dinámica en la continencia urinaria y fecal.
RECUERDO ANATÓMICO:
ESTRUCTURA ÓSEA PELVICA:
Está compuesta por dos huesos innominados (cada uno con tres partes ilíaco, pubis e isquion), el sacro y el coxis. Protege las vísceras pélvicas, proporciona un punto de unión entre los músculos del tronco y las extremidades inferiores, y estabiliza la fuerza ejercida por el peso del cuerpo sobre columna vertebral y los fémures (Figura 1). La línea iliopectínea divide la pelvis mayor (falsa) y la pelvis menor (verdadera) (Figura 2). El estrecho superior de la pelvis se continua con la cavidad abdominal. El estrecho inferior se abre hacia el periné a través de la escotadura ciática mayor y el agujero obturador, estructuras delimitadas por el coxis, la sínfisis púbica y los ligamentos sacrotuberosos
Anatomía de los agujeros ciáticos:
Agujero ciático mayor Límites: •
Antero-lateralmente por la escotadura ciática mayor del ilion. • Postero-medialmente por el ligamento scrociático mayor o sacrotuberoso. • Inferiormente por el ligamento sacrociático menor o sacroespinoso y la espina isquiática. • Superiormente por el ligamento sacroilíaco anterior.
Contenido: parcialmente ocupado por el músculo piriforme que lo divide en dos porciones: • Agujero suprapiriformes: contiene vasos glúteos superiores y nervio glúteo superior. • Agujero infrapiriformes: vasos glúteos inferiores, arteria y vena pudenda interna, nervio glúteo inferior, nervio pudendo, nervio ciático, nervio femorocutáneo posterior, nervio del obturador interno y nervio del cuadrado crural. 2. Agujero ciático menor (Figura 5): Situado inferior al anterior. Contenido: • Tendón del obturador interno. • Nervio pudendo y vasos pudendos internos: salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor entrando al periné por el agujero ciático menor.
Anatomía del canal obturador Límites: •
Parte superior por la rama horizontal del pubis • Parte inferior por el isquion.y la rama inferior del pubis • Parte anterior por las ramas inferior y superior del pubis • Parte posterior por la rama isquiática inferior. Contenido: • Su apertura está cerrada por una membrana fibrosa (membrana obturatriz) dejando una ranura anterosuperior por donde pasan el nervio obturador (rama superior e inferior) cuya bifurcación es variable, arteria (superior y medial) y vena obturatriz (inferior y medial). Este paquete vasculonervioso viaja a lo largo de un túnel oblicuo de 2 a 3 cm, el canal obturador, formado por los músculos obturadores internos y externos, los cuales cubren en sus dos caras a la membrana obturatriz.
B. SUELO PELVICO: Dividido en tres compartimentos: anterior (contiene la vejiga y la uretra), medio (contiene vagina y útero) y posterior (contiene al recto). Formado por tres capas, que de craneal a caudal: a). Fascia endopélvica: constituida a expensas de las reflexiones peritoneales pélvicas, junto con el tejido conectivo subyacente que rodea a las vísceras pélvicas y las sujeta a las paredes de la pelvis. •
Fascia pubocervical: porción de la fascia entre la vagina y la vejiga. Soporta la vejiga. • Fascia rectovaginal: fascia entre la vagina y el recto. Da soporte al recto y evita la formación de rectoceles y enteroceles. • Superiormente la fascia forma los ligamentos cardinales y uterosacros que, junto con el parametrio y paracolpos, soportan la vagina y el útero evitando así el prolapso genital, esta relacionada con una elevada tasa de estrangulación.
Presentación clínica:
Su presentación dependerá de:
a. Contenido herniario: peritoneo con contenido líquido como sucede el paciente con ascitis, intestino delgado (la más frecuente), colon, apéndice cecal, epiplon, divertículo de Meckel, trompa de Falopio, ovario o útero.
b. Tamaño: •
Asintomáticas y difíciles de obseravar cuando son pequeñas. • Mayor tamaño: pueden ser visibles y palpables en la parte más elevada de la cara anterointerna del muslo, por debajo del músculo pectíneo y del anillo crural. Puede se comprobada por tacto vaginal o rectal como una tumoración blanda, a través de las paredes laterales de estos órganos.
• Signo de Howship-Romberg: presente en el 50% de hernias bien desarrolladas. Consiste en dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado hasta la rodilla, debido a la compresión del saco sobre el nervio obturador. Puede asociar parestesias. La presentación clínica más común la obstructición intestinal (90% de los casos). El pronóstico es grave por la frecuente estrangulación y necrosis de los órganos que continene
Las hernias pélvicas generalmente son secundarias a una debilidad adquirida del suelo pélvico. Las hernias isquiática y obturatriz son extremadamente raras mientras que las perineales son más comunes por su asociación a procedimientos quirúrgicos perineales extensos. La hernia obturatriz es la de peor pronóstico por la mayor frecuencia de estrangulación.
La inespecificidad sintomática en la mayoría de los casos de hernias pélvicas, produce un retraso diagnósitco y terapeútico, con una mayor morbimortalidad (tasa de resección intestinal del 25-100%, en algunas series); por todo ello es esencial una sospecha clínica precoz.
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UN DILEMA DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Tipo: Presentación Electrónica Educativa Autores: Margarita González Fernández, Lucía Bermá Gacón, Ana Rodríguez Molina, María Rodríguez Molina, Laura Peñuela Ruiz, Victoria Romero Laguna Objetivos