Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

20 noviembre 2020

EL ÁCIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTANEA

Filed under: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 21:21

EL ÁCIDO TRANEXÁMICO EN LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTANEA

El hospital Virgen del Rocío de Sevilla cuenta con un espléndido servicio de neurocirugía que dirigía el profesor Pedro Alber . En el hice toda mi formación como neurocirujano y después de esto he visto pocos servicios en el mundo tan cualificados como el de Sevilla y por supuesto no he conocido ningún hombre con la cualidad de don Pedro .
Una de las patologías más frecuentes era la hemorragia intraparenquimatosa espontánea o hemorragia hipertensiva, por lo que llegamos a tener gran experiencia en esta patología
Hicimos un análisis de 250 casos de esta patología recogidos a los largo de 20 años con la idea de establecer el valor de la terapia, conservadora o quirúrgica.
Podríamos establecer 3 tipos de evolución de esta hemorragia independientemente de su localización y de su volumen
El primer tipo de enfermo entraba en coma y muy rara vez vivía independientemente de la terapéutica médica o quirúrgica que se utilizará. Los mataba el edema cerebral que progresaba con bastante rapidez y la cirugía producía con gran frecuencia un aumento del volumen del resto del parénquima cerebral por edema .
Había otro grupo de enfermos qué ingresaban conscientes independientemente de que tuvieran déficit. Estos pacientes tenían dos tipos de evoluciones.
Los que no empeoraban y se mantenían con un buen grado de conciencia, esto se beneficiaban de la terapia médica y la terapia quirúrgica claramente los empeoraba por lo que en ellos aprendimos la técnica de la observación. Una hemorragia independientemente de su localización que no provoca hidrocefalia y que no empeora hay que mantener una terapia conservadora.
Los enfermos conscientes con una hemorragia cerebral intra parenquimatosa qué en las próximas horas empeoraba sobre todo disminuye su conciencia eran los candidatos ideales a la evacuación del hematoma .
de forma y que de una manera sintética podríamos hacer 3 grupos
1.- Ingresa en coma y no mejora. una mortalidad total, independiente de la tarapia quirurugica o conservadora
2.- Ingresa consciente y no empeora. Aptitud conservadora. El mejor de los resultados
3.- Ingresa consciente y se deteriora en poco tiempo. Evacuación del hematoma, claramente mejor que la aptitud conservadora
En general la mortalidad en estos casos era desesperante.
No teníamos ninguna droga que pudiera mejorara a estos pacientes.
De esta observación hace 40 años, y los enfermos habían sido recogidos, a los largo de 20 años.
La muerte de los enfermos, ocurría por edema, y la descopresión en los casos de voluminoso hematoma, ocurría por reperfusión, tras la evacuación del hematoma

A pesar que de esto ha pasado medio siglo, la mortalidad no ha mejorado o lo ha hecho poco, y no hemos encontrado ningún método que controle esta mala evolución.
La hemorragia intracerebral causa el 5% de las muertes en todo el mundo, existen pocas estrategias terapéuticas basadas en la evidencia además de la atención en la unidad de ictus. El ácido tranexámico reduce la hemorragia en afecciones como traumatismos agudos y menores. Nuestro objetivo fue evaluar si el ácido tranexámico reduce el crecimiento de la hemorragia intracerebral en pacientes con hemorragia intracerebral aguda.
El Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud, Royal Melbourne Hospital Foundation ha hecho un ensayo, sobre el ácido tranexámico intravenoso
El ensayo de fase 2 fue prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y dirigido por un investigador en 13 centros de accidentes cerebrovasculares en Australia, Finlandia y Taiwán. Los pacientes eran elegibles si tenían 18 años o más, tenían una hemorragia intracerebral aguda que cumpliera con los criterios clínicos (p. Ej., Puntuación en la escala de coma de Glasgow> 7, volumen de hemorragia intracerebral <70 ml, sin causa secundaria identificada o sospechada de hemorragia intracerebral, sin trombosis eventos ocurridos en los 12 meses anteriores, ninguna cirugía planificada en las próximas 24 horas y ningún uso de anticoagulación), tuvieron extravasación de contraste en la angiografía por TC (el llamado signo de mancha) y fueron tratables dentro de las 4-5 horas del inicio de los síntomas y dentro de 1 h de la angiografía por TC. Los pacientes fueron asignados al azar (1: 1) recibir 1 g de ácido tranexámico intravenoso durante 10 min seguido de 1 g durante 8 horas. Un placebo equivalente, iniciado dentro de las 4 · 5 h del inicio de los síntomas. La asignación al azar se realizó mediante un procedimiento centralizado basado en la web con bloques permutados aleatoriamente de tamaño variable. Todos los pacientes, investigadores y personal involucrado en el manejo de pacientes desconocían el tratamiento.
El resultado primario fue el crecimiento de la hemorragia intracerebral (> 33% relativo o> 6 ml absoluto) a las 24 h. Los análisis primarios y de seguridad se realizaron en la población por intención de tratar.
La asignación al azar se realizó mediante un procedimiento centralizado basado en la web con bloques permutados aleatoriamente de tamaño variable. Todos los pacientes, investigadores y personal involucrado en el manejo de pacientes estaban desconocían el tratamiento.
El resultado primario fue el crecimiento de la hemorragia intracerebral (> 33% relativo o> 6 ml absoluto) a las 24 h.
Todos los pacientes, investigadores y personal involucrado en el manejo de pacientes estaban desconocían el tratamiento. El resultado primario fue el crecimiento de la hemorragia intracerebral (> 33% relativo o> 6 ml absoluto) a las 24 h. Los análisis primarios y de seguridad se realizaron en la población por intención de tratar. El juicio está registrado en

Entre el 1 de marzo de 2013 y el 13 de agosto de 2019, inscribimos y asignamos al azar a 100 participantes al grupo de ácido tranexámico (n = 50) o al grupo de placebo (n = 50). La mediana de edad fue de 71 años (IQR 57-79) y la mediana del volumen de hemorragia intracerebral fue de 14 · 6 ml (7 · 9–32 · 7) al inicio. El resultado primario no fue diferente entre los dos grupos: 26 (52%) pacientes en el grupo de placebo y 22 (44%) en el grupo de ácido tranexámico tuvieron crecimiento de hemorragia intracerebral (razón de posibilidades [OR] 0 · 72 [IC 95% 0 · 32–1 · 59], p = 0 · 41). No hubo evidencia de una diferencia en las proporciones de pacientes que murieron o tuvieron complicaciones tromboembólicas entre los grupos: ocho (16%) en el grupo de placebo vs 13 (26%) en el grupo de ácido tranexámico murieron y dos (4%) vs uno (2%) tuvo complicaciones tromboembólicas. Ninguna de las muertes se consideró relacionada con la medicación del estudio.
Interpretación
Nuestro estudio no aporta evidencia de que el ácido tranexámico prevenga el crecimiento de la hemorragia intracerebral, aunque el tratamiento fue seguro y no aumentó las complicaciones tromboembólicas. Se justifican ensayos más grandes de ácido tranexámico, con métodos de reclutamiento más simples y una ventana de tratamiento más temprana.
Esta claro que no tenemos terapia efectiva para controla la hemorragia cerebral espontanea. Necesitamos encontrar su causa y prevenirla.
Porque se rompen las arterias
Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud, Royal Melbourne Hospital Foundation.

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