Eficacia y seguridad del 123I-ioflupano (DaTSCAN©) en el diagnóstico de síndromes parkinsonianos.
La gammagrafía con iofluopano permite diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial en la mayoría de los casos.
La gammagrafía con iofluopano no permite diferenciar enfermedad de Parkinson de otras patologías en las que se produce degeneración presináptica nigroestriada como atrofia multisistémica o parálisis supranuclear progresiva. o
Una imagen normal con ioflupano no implica ausencia de enfermedad. La utilización de DaTSCAN© no permite, por sí misma, diagnosticar la enfermedad de Parkinson en estadios precoces. 
Las neuronas de la vía nigroestriada utilizan la dopamina como neurotrasmisor y controlan los movimientos involuntarios y tono muscular.
Hasta ahora el diagnóstico del Parkinson era clínico, pero no todos los temblores son parkinson, hay además Parkinsonismos atipicos con lo que es esencial un diagnóstico claro para implantar el tratamiento adecuado.
En la actualidad y gracias a las técnicas de imagen funcional y el desarrollo de fármacos adecuados podemos valorar esta vía dopaminergica y diferenciar los distintos procesos patológicos que producen una clínica muy semejante sin alteración estructural. Estas pruebas de imagen son el DAT Scan y PET con 18F dopa.
La técnica de DAT-SCAN consiste en la administración intravenosa de la molécula activa, en este caso se llama Ioflupano, un análogo de la cocaina marcado con el isótopo 123-I, que se une al receptor celular presináptico DAT e indirectamente informa de la actividad dopaminergica en los nucleos de la base. Previamente se debe de bloquear el tiroides con pastillas, para evitar que el posible Iodo libre (no unido al Ioflupano) se fije en tiroides.
Este estudio tiene la finalidad era analizar el impacto clínico
del 123I-FP-CIT en pacientes con síndromes parkinsonianos inciertos.
Los pacientes incluidos fueron examinados por un neurólogo y tenían que tener al menos una de las siguientes características: sólo uno de los 3 signos cardinales del parkinsonismo, con o sin asimetría;
dos signos sin bradicinesia;
signos atípicos;
signos de intensidad moderada; pobre respuesta a L-dopa y falta de progresión de la enfermedad.
Se excluyeron pacientes con diagnóstico clínico establecido y aquellos en los que hubiese incerteza en cuanto a la presencia de parálisis supranuclear progresiva (PSP), atrofia multisistémica (AMS) o Parkinson idiopático. El estudio se hizo en 15 centros de 8 países europeos.
El número fijado de pacientes fue de 120.
Los pacientes fueron clasificados en 3 grupos:
sospecha de parkinsonismo presináptico,
sospecha de parkinsonismo postsináptico
y no concluyente.
Los médicos que hicieron la prueba de imagen no eran ciegos a la situación del paciente. Finalmente se analizaron 118 pacientes con una edad media de 65 años, Hoehn y Yahr de 2 y duración media de la enfermedad de 3,8 años. 67 pacientes fueron clasificados como SP (síndrome parkinsoniano) presináptico, 26 no presináptico y 25 como no concluyente. La avalia-t 12 causa más común de incerteza en el diagnóstico fue la presencia de signos atípicos seguida de signos de intensidad moderada. La imagen pudo ser clasificada en el 99,2% de los casos.
En una proporción sustancial de pacientes la imagen no se correspondió a la sospecha diagnóstica. El 36% de los sujetos con sospecha de SP presinático tenían imagen normal y el 54% de los que tenían sospecha de SP no presináptico tenían imagen anormal. De los casos clasificados como no concluyentes, el 68% tenían imagen anormal. El diagnóstico inicial se cambió después del SPECT en el 52% de los pacientes. La confianza de los médicos sobre el diagnóstico aumentó después de la realización del SPECT en los pacientes con parkinsonismo presináptico. Hubo cambios en el manejo clínico de los pacientes después de la prueba en el 72%, sobre todo porque se inició un nuevo tratamiento. Ortega Lozano y cols (13) realizaron un estudio cuyo objetivo era realizar un análisis descriptivo de los pacientes a los que se les había realizado un SPECT con ioflupano.
Los pacientes fueron reclutados de modo consecutivo y presentaban un cuadro parkinsoniano. Los pacientes fueron clasificados en 5 grupos según un diagnóstico realizado a lo largo de un año por especialistas en trastornos del movimiento.
Estos 5 grupos fueron:
1) pacientes con enfermedad de Parkinson, 48 de 110 pacientes. 2) Cuadros de Parkinson Plus (donde se incluyen pacientes con AMS, PSP y degeneración corticobasal), 11 de 110.
3) Cuadros de extrapiramidalismo no parkinsoniano, 22 de 110, donde se incluyen pacientes con temblor esencial y otros cuadros con clínica extrapiramidal no encajables en otros grupos. 4) Parkinsonismos secundarios, 21 de 110, de origen vascular o iatrogénico y finalmente,
5) demencia de cuerpos de Lewy, 8 de 110. La edad media fue de 64 años, con un rango de 30 a 88 años. Se asumió un resultado anormal en los grupos 1, 2 y 5 y un resultado normal en los grupos 3 y 4.
El SPECT se valoró como normal o anormal de grados I, II y III en función de la mayor o menor captación en las zonas del estriado. El resultado fue anormal en el 91,7% de los pacientes del grupo I, en el 14% de los pacientes del grupo 2, en el 100% de los del grupo 3, en el 22,7% de los del grupo 4 y en el 62,5% de los del grupo 5. Todas las pruebas de imagen consideradas como patológicas mostraron una captación media menor que las pruebas consideradas no patológicas. La captación más baja se observó para los pacientes con Parkinson Plus (AMS, PSP y degeneración cortico basal).
Filippi y cols (14) realizaron un estudio en el que trataron de analizar si el ioflupano es una herramienta válida para detectar la pérdida de los terminales dopaminérgicos presinápticos en los nuevos pacientes con hemiparkinson en fase temprana y síntomas unilaterales. Se incluyeron 29 pacientes con una edad media de 61 años (rango de 36 a 75 años) con Parkinson clínicamente establecido. Todos presentaban signos clínicos en un solo lado del organismo. La duración media de la enfermedad desde el inicio de los síntomas hasta el SPECT fue de 26 meses. Todos ellos tenían fase 1 en la escala de Hoehn y Yahr.
Se utilizaron 18 controles emparejados por edad.
Todos los pacientes mostraron una actividad reducida del radiofármaco en el putamen contralateral del lado afectado. En el 72% de los pacientes se observó también reducción de actividad en el putamen ipsilateral del lado sintomático (pérdida de terminaciones bilateral).
Las Resultados 13 ratios de captación fueron significativamente superiores en los controles frente a los casos para todas las comparaciones realizadas. Plotkin y cols (15) realizaron un estudio en el que emplearon radiofármacos (DaTSCAN© e IBZM) para detectar la degeneración pre y postsináptica. Se incluyeron 72 pacientes en los que se sospechaba un síndrome parkinsoniano. En un seguimiento clínico de entre 6 y 24 meses, los pacientes se diagnosticaron como EP (n = 25), DLB (n = 6), AMS (n = 13); PSP (n = 8); DCB (n = 9, degeneración córticobasal) y TE (n = 11).
El diagnóstico se realizó independientemente de los resultados del SPECT. Las diferencias de edad de los pacientes entre los grupos no fueron significativas. Tomando como controles a los sujetos con temblor esencial, la captación de 123I-FP-CIT en los pacientes con otras sospechas diagnósticas fue significativamente menor.
Vaamonde y cols (16) realizaron un estudio en 75 pacientes con parkinsonismo clínico. Estos pacientes fueron clasificados en 5 grandes grupos. El primer grupo tuvo como síntoma predominante el temblor (en 45 pacientes). 18 pacientes estaban diagnosticados de temblor esencial. En 16 pacientes el diagnóstico clínico era enfermedad de Parkinson de predominio tremórico. Ninguno de los pacientes tenía una escala de incapacidad superior a II/V de Hoehn y Yahr. 11 pacientes eran de novo y no estaban tratados. El segundo grupo consistió en 8 pacientes con bradicinesia y rigidez. El tercer grupo consistió en 5 pacientes con un síndrome claro acinético-rígido. El cuarto grupo eran 10 pacientes con sospecha de encefalopatía vascular crónica y el quinto eran 4 pacientes con deterioro cognitivo de varios meses de evolución. En los pacientes con temblor, el resultado de DaTSCAN© fue normal en 12, confirmando el diagnóstico de temblor esencial. En los otros seis fue patológico y el diagnóstico se cambió a probable enfermedad de Parkinson. Entre los 16 con probable Parkinson, 9 tuvieron DaTSCAN© normal, suprimiéndose el tratamiento antiparkinsoniano. En los restantes se confirmó el diagnóstico. En los otros 11 pacientes el DaTSCAN© fue patológico en 2 y normal en el resto. Lorenzo Bosquet y cols (2) realizaron otro estudio consistente en una serie de casos retrospectiva de 52 pacientes. A todos ellos se les había realizado un SPECT con ioflupano. La edad media era de 68 años. Todos tenían algún tipo de trastorno del movimiento. Las imágenes del ioflupano fueron valoradas por dos especialistas en medicina nuclear que desconocían la clínica del paciente. De esos pacientes se diagnosticó enfermedad de Parkinson después de diversas pruebas y seguimiento a 19 pacientes, de Parkinson vascular a tres, de posible Parkinson a 10, de temblor esencial a 2, de parkinsonismo farmacológico a 8 y el resto fueron diagnosticados de diversas patologías.
Ninguno de los pacientes con enfermedad de Parkinson tuvo una imagen normal. De los 10 con posible Parkinson, uno tuvo una imagen normal y el resto una imagen patológica. De entre los pacientes con parkinsonismo farmacológico o temblor esencial ninguno tuvo una imagen patológica. De los pacientes con parkinsonismo vascular uno tuvo una imagen alterada. García Vicente y cols (17) realizaron un estudio en el que incluyeron pacientes en los que el clínico tenía dudas en cuanto a su catalogación como TE o avalia-t 14 parkinsonismo degenerativo (EP o parkinsonismos plus). Se incluyeron 105 pacientes con una edad media de 68 años (rango de 31 a 86).
Se realizaron tres grupos en función de los problemas diagnósticos que motivaron la solicitud de la gammagrafía.
En el grupo I incluyeron 45 pacientes con temblor asociado a diversos signos y clasificados por el clínico de probable o posible EP.
El grupo II correspondía a 52 pacientes con síndrome parkinsoniano en los cuales existía algún dato que planteaba dudas sobre si se trataba de un parkinsonismo degenerativo o secundario (de origen vascular o farmacológico).
El grupo III consistió en 8 pacientes con diagnóstico definitivo en el momento de solicitar el estudio (3 con TE y 5 con EP). Las imágenes fueron valoradas por consenso por dos o tres médicos nucleares.
En el grupo I 29 pacientes fueron diagnosticados de TE, todos con una imagen normal. El resto (16) fueron diagnosticados de EP, 3 de ellos con imagen normal y el resto con imagen patológica. En el grupo II, 22 pacientes tuvieron una imagen anormal y 7 fueron diagnosticados de parkinsonismo vascular estructural, 6 de parkinsonismo degenerativo y 9 de EP. En los 30 pacientes con imagen normal se diagnosticaron 11 pseudoparkinsonismos vasculares, 10 parkinsonismos yatrógenos y otros 9 pacientes con otros diagnósticos. En el grupo III hubo un paciente en el que se cambió el diagnóstico de EP a TE. En total, en un 18% de los pacientes hubo un cambio en el manejo después del DaTSCAN©. 4.2.2. Ensayos clínicos en marcha. Se localizaron 4 ensayos clínicos en la base de datos del National Research Register. Uno tenía como objetivo analizar el papel de los radiofármamacos 123IFP-CIT e IBZM (radiofármaco utilizado para estudiar la existencia de degeneración postsináptica) en el diagnóstico y curso clínico de los pacientes con síndromes parkinsonianos tempranos (18), otro tenía como objetivo evaluar si el DaTSCAN© puede diferenciar el temblor esencial del síndrome de Parkinson (19), otro evaluar la utilidad de 123I-FP-CIT en la diferenciación entre sujetos con probable demencia de cuerpos de Lewy y otras demencias (20) y el último analizar la capacidad diagnóstica de ioflupano en los pacientes con demencia de cuerpos de Lewy (21). Todos ellos se estaban realizando en el Reino Unido y tenían previsto finalizar en 2005 excepto uno, que lo hará en 2006. El número de pacientes incluidos oscila entre 38 (18) y 296 sujetos (20). 4.3. Seguridad del 123I-FP-CIT. Sólo un estudio, el de Catafau y cols (12) valoró la seguridad de la administración de ioflupano. De 118 pacientes incluidos, hubo efectos adversos en 7, en 4 de ellos no considerados relacionados con el fármaco y que se resolvieron espontáneamente. Un caso de extravasación se consideró debido a la inyección. Otro paciente presentó diarrea y estuvo 12 días en el hospital diagnosticándosele cáncer de intestino y otro paciente experimentó euforia, que fue el único evento que se consideró relacionado con la administración de ioflupano.
Discusión 15 5.
DISCUSIÓN 5.1. Discusión del método. 5.1.1. Discusión de la búsqueda. La búsqueda realizada ha permitido localizar con relativa facilidad la información relevante, ya que los términos utilizados para denominar al radiofármaco son bastante específicos y además el radiofármaco sólo se utiliza para la detección de degeneración presináptica nigroestriada. Por tanto, la combinación de los términos 123I-FP-CIT, ioflupano o DaTSCAN© ha permitido detectar la gran mayoría de la bibliografía publicada sobre este radiofármaco durante el período de búsqueda (desde el 1 de enero de 2003 hasta la actualidad).
A pesar de que la finalidad del informe era valorar la utilidad de 123I-FP-CIT en la detección precoz de síndromes parkinsonianos, se decidió no restringir por patología por dos razones: por un lado para no correr el riesgo de omitir literatura relevante ya que muchos de los estudios que incluyen un grupo de pacientes con demencia o enfermedad de Alzheimer incluyen también un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson o síndromes parkinsonianos. POR OTRO LADO, PARA CONOCER LA EVIDENCIA EXISTENTE SOBRE LA UTILIZACIÓN DE 123I-FP-CIT EN OTRAS PATOLOGÍAS EN LAS QUE SE VEA AFECTADA LA TRANSMISIÓN DOPAMINÉRGICA A NIVEL DEL ESTRIADO.
Esta bibliografía (la no dedicada expresamente al diagnóstico precoz de síndromes parkinsonianos) se reseña en el ANEXO I aunque no ha sido valorada en el presente informe. 5.1.2. Discusión de los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los utilizados habitualmente en los informes breves y consultas técnicas. Merece algún comentario el tamaño de la muestra, fijado en 20 pacientes. En la consulta previa (8) no se había indicado ningún límite para este aspecto, pero en la actualización se ha considerado oportuno fijar un tamaño muestral al haber transcurrido más tiempo y existir por tanto más estudios publicados. En cuanto a las sospechas diagnósticas sólo se ha considerado sospecha de enfermedad de Parkinson o de síndromes parkinsonianos presinápticos ya que este informe era una actualización de una consulta técnica anterior. A pesar de ello, en el Anexo I se recogen estudios en los que se ha utilizado ioflupano con otras finalidades. Acerca de la valoración de resultados sólo se incluyeron estudios que valorasen la captación de radiofármaco cuantitativa o cualitativamente. No se han tenido en cuenta ni se han valorado datos de captación específica del radiofármaco, fundamentalmente por tres razones. Por un lado, unos resultados cuantitativos son difícilmente interpretables, tampoco se utilizan para el diagnóstico del paciente y por último la sección de resultados se llenaría de una gran cantidad de números y su lectura e interpretación se haría bastante complicada. avalia-t 16 5.2.
Discusión de la metodología de los estudios incluidos.
La mayoría de los estudios son transversales, en los que se administra ioflupano a una serie de pacientes con una determinada sintomatología y se valora si las imágenes del radiofármaco se corresponden o no con la sospecha diagnóstica. En algunos casos se incorpora un período de seguimiento antes de la gammagrafía, para tener más seguridad sobre el diagnóstico presuntivo (este tiempo es de alrededor de un año en algunos estudios). En ninguno de los estudios incluidos ha habido un seguimiento posterior a la prueba de imagen para conocer si realmente su resultado implica un cambio en el manejo clínico del paciente. En muchos estudios se incluye un grupo control con unos 20 pacientes o menos para comparar los resultados de captación del radiofármaco de los pacientes enfermos con esos pacientes sanos. Los estudios incluidos reúnen ciertos problemas metodológicos que son comunes en muchos de ellos. – Tamaño muestral. Los estudios incluidos, a pesar de que algunos de ellos tienen un tamaño muestral elevado, no tienen una muestra suficiente en el sentido de que muchos de ellos hacen subgrupos por las sospechas diagnósticas de los pacientes que reducen bastante el número de sujetos en cada uno de estos subgrupos, lo que hace que los resultados puedan no ser muy precisos.
Por ejemplo, en el estudio de García Vicente y cols, que incluía 105 pacientes, el grupo II consiste en 8 pacientes con diagnóstico definitivo de enfermedad de Parkinson o TE (17). – Selección de pacientes. En muchos casos se fijan unos criterios de inclusión muy laxos que no permiten identificar adecuadamente el tipo de pacientes incluido en muchos estudios.
En algunas investigaciones se indica claramente la procedencia de los pacientes (4, 10) y en otras no.
Por ejemplo, Covelli y cols indican que los pacientes incluidos fueron sujetos que se presentaron en el hospital con síntomas compatibles con enfermedad de Parkinson pero sin dar más detalles (11).
Otro problema reside en que algunos estudios incluyen a los pacientes en función de la sospecha diagnóstica y otros según la sintomatología, lo que hace difícil la comparación de resultados. – Edad. Otra limitación es el rango de edad de los pacientes incluidos. La literatura indica que a medida que se envejece hay un progresivo descenso en la captación de ioflupano debido al deterioro paulatino del sistema presináptico nigroestriado (8). Este es el motivo por el que cuando se seleccionan controles suelen ser emparejados por edad. Muchos de los estudios incluyen pacientes con un rango de edad muy amplio, lo que en ocasiones podría significar que ciertos descensos en la captación sean simplemente ocasionados por la edad y no por un síndrome parkinsoniano. Así, Catafau y cols incluyen pacientes con 65 ± 11 años, Covelli y cols incluyen pacientes de 61 ± 13 años, Filippi y cols tienen pacientes de 61 ± 10 años y Ortega Lozano y cols incluyen pacientes desde menos de 40 Discusión 17 años a mayores de 80 (11-14). Sin embargo, es cierto que en principio el ioflupano es más útil en el inicio de la enfermedad y en estos casos se observa muchas veces una captación asimétrica del radiofármaco, que es independiente de la edad. –
Interpretación de las imágenes.
Otra limitación encontrada es la propia interpretación de las imágenes obtenidas con el ioflupano. Idealmente, los especialistas en medicina nuclear deberían ser ciegos a la sospecha diagnóstica cuando se quiere conocer la eficacia diagnóstica del ioflupano. Sin embargo, en un entorno de práctica clínica es más adecuado conocer las pruebas previas, ya que así se aumenta el valor predictivo positivo de la gammagrafía. Por otro lado, la interpretación de las imágenes debería realizarse por dos o más médicos nucleares, ya que a veces pueden dar lugar a discrepancias. Esta doble valoración se ha hecho en algunos estudios (14), y en ocasiones han sido hasta cinco los especialistas que han revisado las imágenes (10), aunque en otros sólo ha sido una persona y con conocimiento de la patología del paciente (12). –
Seguimiento.
Un aspecto importante que permitiría conocer adecuadamente el valor diagnóstico de DaTSCAN© sería un tiempo de seguimiento adecuado después de la prueba que permitiese confirmar los resultados obtenidos. Podría haber sujetos que presenten una disminución de la captación bilateral que indicase un síndrome parkinsoniano presináptico pero que no sea confirmado por el seguimiento. Por eso sería importante un período de seguimiento posterior a la prueba, lo que no se ha hecho en ninguno de los estudios incluidos. –
Conflicto de interés.
Algunos de los estudios incluidos muestran conflicto de interés, fundamentalmente en que la casa fabricante de ioflupano ha suministrado el radiofármaco de modo gratuito (10, 12). Hay que destacar que un menor número de estudios incluidos presentaron conflicto de interés respecto a los que fueron incluidos en la consulta técnica previa (8). 5.3. Discusión de la capacidad diagnóstica del 123I-FP-CIT en la enfermedad de Parkinson o síndromes parkinsonianos. El diagnóstico certero de los síndromes parkinsonianos es realmente complejo. En primer lugar no todos presentan la misma sintomatología, que puede ser muy variable entre pacientes y por otro lado hay otras patologías que pueden manifestarse en ocasiones como síndromes parkinsonianos, como la enfermedad de Alzheimer, la demencia de cuerpos de Lewy o la depresión. Es por esta razón que la gammagrafía con DaTSCAN© es una prueba de ayuda al diagnóstico y no una prueba diagnóstica en sí misma. De hecho, un SPECT con 123FP-CIT normal no excluye la presencia de enfermedad (13). Por el contrario, un SPECT anormal sí excluiría la existencia de temblor esencial. avalia-t 18
TODOS LOS ESTUDIOS INCLUIDOS INDICAN QUE LA GAMMAGRAFÍA CON IOFLUPANO ES UNA PRUEBA ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON O DE SÍNDROMES PARKINSONIANOS DE ORIGEN PRESINÁPTICO. CUANDO MAYOR UTILIDAD PRESENTA ES A LA HORA DE DIFERENCIAR LA ENFERMEDAD DE PARKINSON DEL TEMBLOR ESENCIAL, QUE SON LAS DOS ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO MÁS FRECUENTES.
También parece una prueba adecuada para diferenciar la enfermedad de Parkinson de los parkinsonismos vasculares (aunque con la ayuda de otras pruebas de imagen), como indican Covelli y cols (11) y Vaamonde y cols (16). Al combinar ioflupano con otras informaciones obtenidas por el clínico, como un período de seguimiento más o menos adecuado para fundamentar la sospecha diagnóstica, un estudio neurológico bien realizado por un especialista y una respuesta positiva o no a levodopa, se puede elevar mucho la correcta clasificación diagnóstica del paciente, con el consiguiente beneficio para todas las partes (el propio paciente, un clínico más confiado en su diagnóstico, y un sistema sanitario que financia el tratamiento más beneficioso para el paciente). La eficacia de la prueba se manifiesta con los resultados obtenidos en diversos estudios. Por ejemplo, en el estudio de Benamer y cols se confirma el diagnóstico en el 94% de los pacientes con probable Parkinson y en el 42% de los pacientes con posible Parkinson (4). En el estudio de Catafau y cols hay una imagen anormal en el 64% de los sujetos con sospecha de enfermedad de Parkinson presináptica y en el 52% de los pacientes incluidos se cambió el diagnóstico después del SPECT (12). En el estudio de García Vicente el diagnóstico se modificó después de la prueba en el 18% de los pacientes (17). A pesar de los resultados alentadores, quedan aspectos en la utilización de la gammagrafía con DaTSCAN© que es necesario clarificar.
Por ejemplo, parece necesaria la adopción de unos estándares de utilización o de un algoritmo que indique para qué sospechas diagnósticas y en qué momento debe de utilizarse este procedimiento.
Sí parece útil su empleo en la caracterización etiológica de cuadros parkinsonianos de origen dudoso tras su valoración por un neurólogo experto.
Otro aspecto a valorar acerca del modo de empleo de la técnica es sobre el parámetro o la medida que se debe utilizar para clasificar una captación como anormal ya que existen discrepancias al respecto. Algunos autores utilizan simplemente una visualización de las imágenes para clasificar a los sujetos, otros emplean una comparación entre la captación de las posibles zonas afectadas (ROIs, regiones de interés) y otras zonas que no captan el radiofármaco (generalmente el córtex occipital) y establecen comparaciones. Estas diferencias en la metodología utilizada se reflejan en el hecho de que en varios estudios las imágenes son valoradas por varios especialistas y se toma una decisión por consenso. Finalmente tenemos la utilización o no de controles.
Su empleo es útil en estudios que tengan la finalidad de analizar la capacidad diagnóstica de la gammagrafía con DaTSCAN©, pero no se utilizan en la práctica clínica habitual, por lo que el médico nuclear no tendría estos valores de referencia, aunque sí puede utilizar los atlas de imágenes disponibles.
Discusión 19 5.4.
Discusión de la seguridad del ioflupano. Los estudios incluidos parecen indicar que el ioflupano es un fármaco seguro, a pesar de que la gran mayoría de investigaciones no hacen referencia a su seguridad. De hecho, sólo uno de ellos (12) hace referencia a este aspecto, y los efectos adversos detectados son muy escasos (sólo un caso de euforia de 118 pacientes tratados). Esta falta de información en los estudios localizados en el período de búsqueda fijado (desde enero de 2003 hasta la actualidad) contrasta con la información que se encontró en la consulta técnica previa (8) en la que muchos de ellos sí daban información sobre la seguridad del ioflupano, lo que hace pensar que es una técnica segura, sobre todo si se cumplen los protocolos adecuados de administración del radiofármaco y excluyendo adecuadamente a los pacientes a los que no se debe administrar. 5.5. Una breve reflexión sobre costes. A pesar de que no es uno de los objetivos de este informe hacer un análisis económico o de coste-efectividad, sí se ha considerado oportuno incluir algún comentario de autores que hayan analizado este aspecto, sobre todo cuando el coste unitario del radiofármaco es de 746,50€ (dato del año 2003) (22).
Covelli y cols indican que aunque el 123I-FP-CIT es un procedimiento caro (11), ofrecería una ventaja económica al descender los costes globales. Podría también mejorar la calidad de vida al proporcionar un tratamiento precoz a los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Dodel y cols, en un análisis de decisión sobre la utilización de ioflupano llegan a la siguiente conclusión.
“Si se utilizase ioflupano en el proceso diagnóstico de los pacientes remitidos a una unidad especializada en trastornos del movimiento con una elevada prevalencia de enfermedad de Parkinson, esta tecnología debería utilizarse como prueba diagnóstica confirmatoria y limitarse a pacientes con una prueba positiva en el examen clínico. Además, el tratamiento debería iniciarse sólo en pacientes con pruebas positivas en el examen clínico y con ioflupano. Si el financiador no está dispuesto a gastarse el coste del radiofármaco, el proceso diagnóstico debería incluir sólo el examen clínico. Estas recomendaciones no son reglas estrictas sino que pueden ser modificadas en contextos sanitarios específicos, en la población diana y para un paciente individual (22).”
Lo que parece deducirse es que el empleo de ioflupano podría ser coste-efectivo pero sólo en un grupo de pacientes concreto, sobre todo aquellos con síntomas iniciales de la enfermedad pero no tendría mucha utilidad en aquellos con un diagnóstico confirmado (larga evolución, buena respuesta a levodopa, etc). En cualquier caso sería necesario un estudio riguroso de coste-efectividad. avalia-t 20 6.
CONCLUSIONES.
La gammagrafía con ioflupano es una prueba útil para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson o de síndromes parkinsonianos en fases precoces. o La gammagrafía con iofluopano permite diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial en la mayoría de los casos. o La gammagrafía con iofluopano no permite diferenciar enfermedad de Parkinson de otras patologías en las que se produce degeneración presináptica nigroestriada como atrofia multisistémica o parálisis supranuclear progresiva. o
Una imagen normal con ioflupano no implica ausencia de enfermedad. La utilización de DaTSCAN© no permite, por sí misma, diagnosticar la enfermedad de Parkinson en estadios precoces. Primero debe realizarse la exploración clínica y neurológica del paciente y posteriormente la gammagrafía, pero en aquellos casos que hiciesen dudar sobre el diagnóstico, ya que no está clara su coste-efectividad en aquellos pacientes con un cuadro muy claro de enfermedad de Parkinson en sus fases iniciales. o Es necesaria la creación de unos estándares de utilización del radiofármaco, tanto en lo que respecta al tipo de pacientes en los que se debe de utilizar como en la interpretación de las imágenes. o No existen estudios que hayan realizado un seguimiento de pacientes en los que se haya realizado DaTSCAN© que permitan conocer si existen o no falsos positivos. Este es un aspecto que debería ser dilucidado. o La gammagrafía con DaTSCAN© es una técnica segura.
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DaTSCAN – Semi quantification in patients with essential tremor and Parkinson’s syndrome. In: National Research Register; 2003. 20. Bowie P. Striatal uptake of DaTSCAN in subjects with dementia. In: National Research Register; 2003. 21. Kemp P. An open-label; phase 3 clinical study to assess the striatal uptake of an intravenous solution containing the dopamine transporter radio-ligand DATSCAN in subjects with dementia with Lewy bodies. In: National Research Register; 2003. Bibliografía 23 22. Dodel RC, Höffken H, Möller JC, Bornschein B, Klockgether T, Behr T, et al. Dopamine transporter imaging and SPECT in diagnostic work-up of Parkinson’s Disease: A decision analytic approach. Mov Disord. 2003;18(7):S52-S62. 23. Lorberboym M, Djaldetti R, Melamed E, Sadeh M, Lampl Y. 123I-FP-CIT SPECT imaging of dopamine transporters in patients with cerebrovascular disease and clinical diagnosis of vascular parkinsonism. J Nucl Med. 2004;45(10):1688-93. 24. Serra-Mestres J, Ring HA, Costa DC, Gacinovic S, Walker Z, Lees AJ, et al. Dopamine transporter binding in Gilles de la Tourette syndrome: a [123I]FPCIT/SPECT study. Acta Psychiatr Scand. 2004;109(2):140-6. 25. Katzenschlager R, Costa D, Gerschlager W, O’Sullivan J, Zijlmans J, Gacinovic S, et al. [123I]-FP-CIT-SPECT demonstrates dopaminergic deficit in orthostatic tremor. Ann Neurol. 2003;53(4):489-96. 26. Walker Z, Costa DC, Walker RW, Lee L, Livingston G, Jaros E, et al. Striatal dopamine transporter in dementia with Lewy bodies and Parkinson disease: a comparison. Neurology. 2004;62(9):1568-72. avalia-t 24 8. ANEXOS Anexo I. Otros estudios no incluidos. Estudios que han empleado 123I-FP-CIT en otras patologías diferentes al diagnóstico precoz de la enfermedad de Parkinson: Parkinsonismo Vascular. Lorberboym y cols realizaron un estudio en 20 pacientes que desarrollaron parkinsonismo durante una enfermedad cardiovascular y 10 controles. Ninguno había tenido Parkinson ni utilizaba tratamiento para ello. 17 pacientes tenían infartos lacunares y 3 territoriales. Todos eran mayores de 60 años. 9 pacientes tenían captación normal del radiofármaco y 11 menor captación. Todos esos 9 pacientes tenían pobre respuesta a la L-dopa, igual que seis de los 11 pacientes con menor captación. Los autores concluyen que la enfermedad cardiovascular puede producir diferentes formas de presentación del Parkinson y que se recomiendan las imágenes funcionales con 123I-FP-CIT para confirmar o excluir la presencia de degeneración presináptica nigroestriada. La identificación de un subgrupo de pacientes con esta degeneración puede ser importante para una mejor selección del tratamiento (23). Síndrome de Gilles de la Tourette. Serra–Mestres y cols (24) realizaron un estudio en 10 pacientes con este síndrome. Todos ellos cumplían con los criterios diagnósticos de esta enfermedad. Los resultados se compararon con 10 controles emparejados por sexo y edad. La captación del radiofármaco fue superior en los pacientes con el síndrome de Gilles de la Tourette que en los controles de modo significativo. Temblor esencial. Schwartz y cols (3) realizaron un estudio en 10 pacientes con temblor esencial y deficiencias en la coordinación visuo motora. 2 pacientes tuvieron una captación normal y los otros ocho tuvieron un déficit en la captación. Los autores indican que el resultado apoya la idea de que el temblor esencial puede ser una expresión inicial de la enfermedad de Parkinson. Katzenschlager y cols (25) realizaron un estudio en el que incluyeron 11 pacientes con temblor ortostático, 12 voluntarios sanos y 12 enfermos de Parkinson. Los resultados indican que estos pacientes con temblor ortostático presentan una menor captación del radiofármaco que los controles sanos. Anexos 25 Demencia de cuerpos de Lewy. Walker y cols (26) realizaron un estudio que incluía 21 pacientes con demencia de cuerpos de Lewy, 19 pacientes con enfermedad de Parkinson y 16 controles. No fue incluido ya que no llegaban a 20 los pacientes con Parkinson. Hubo menor captación en los pacientes con Parkinson y DLB frente a los controles. Los pacientes con DLB también tuvieron menor captación que los pacientes de Parkinson de modo significativo