DISTONIA NEUROVEGETATIVA, DISFUNCION O DISARMONIA.

Hace unos días hablaba con el famoso Dr Cruz, sobre los nombres que a lo largo de la historia reciente de la medicina, habíamos aplicado a las alteraciones del sistema nervioso visceral, una de ellas era “distonia neurovegetativa”. Tambien disfunción, y ahora disarmonia. Y ninguno es erróneo, es un intento de recomponer el todo, porque incluso a nivel quimico, el equilibrio no se repite. Cambios químicos no producen resultados diferentes.
El binomio adrenérgicos y colinérgicos esta mediado por neuromoduladores que modifican la respuesta. No siempre que pasa lo mismo sucede igual.
El nervio vago es el par craneal más largo y tiene una gran amplitud en su inervación. Inerva órganos del cuello, el tórax y el abdomen. Su origen está en el sistema nervioso central (SNC) es el tronco del encéfalo concretamente en el núcleo motor dorsal del vago y el núcleo ambiguo que son los centros de origen de las fibras eferentes del nervio. Este núcleo motor dorsal del vago es el origen del componente visceromotor eferente del vago.
Hasta hace poco tiempo el nervio vago se consideró exclusivamente parasimpático con dirección eferente, pero actualmente se acepta que es un nervio mixto con un 80% de fibras aferentes sensitivas y un 20% eferentes motoras. Las eferencias del vago regulan el funcionamiento cardíaco; sin embargo, los nervios vagos derecho e izquierdo difieren en este aspecto. En efecto, el nervio vago derecho inerva predominantemente el nódulo sinusal y en consecuencia actúa sobre la frecuencia cardíaca, mientras que el izquierdo inerva el nódulo aurículo-ventricular regulando la fuerza de contracción cardíaca en función de la precarga y tiene menos influencia sobre la frecuencia. El cuerpo de las células aferentes sensitivas reside en los ganglios nodoso y yugular y éstas se proyectan hacia el núcleo del tracto solitario. Las proyecciones directas e indirectas del núcleo del tracto solitario están muy extendidas hacia el cerebro. El nervio vago está compuesto en su mayor parte por fibras C de la clasificación de Erlanger y Gasser.
En trabajos posteriores se ha visto que al margen de la inervación visceral aferente y aferente por el vago, este nervio tiene unas importantes funciones sociales que constituyen lo que se llama teoría polivagal propuesta por PORGES, SW: en 1995
La estimulación del nervio vago (ENV) se remonta al siglo XIX. En 1883, Corning realizó por primera vez la ENV eléctrica, en 1938 Bailey y Bremer provocaron sincronía cortical mediante ENV, en 1949 Maclean y Pribram efectuaron ENV en monos anestesiados, en 1951 Dell y Olson lo hicieron en gatos conscientes, en 1980 Maclean estudió los efectos de la ENV en la actividad del SNC, en 1985 Zabara verificó la atenuación de convulsiones en perros y en 1988 Penry implantó un dispositivo para ENV en seres humanos. El empleo de ENV para el tratamiento de la epilepsia se aprobó en 1994 en Europa y en 1997 en los Estados Unidos. En 1998, Baylor describió los efectos antidepresivos de la ENV y en 2001 la FDA aprobó la realización de ensayos clínicos de ENV para el tratamiento de la depresión. Actualmente existe una verdadera pasión por la estimulación del vago, ya que queremos ver en esta maniobra la solución de problemas importantes donde el sistema vegetativo es responsable, por su desequilibrio, de múltiples procesos y que ENV crónica podría ser un tratamiento potencial para numerosas condiciones clínicas, como epilepsia, depresión, ansiedad, trastornos cognitivos y enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedad de de Alzheimer, migrañas, movimientos involuntarios y otros trastornos neuro-psíquicos. Existen evidencias que indicarían que los cambios en las funciones cerebrales provocados por la ENV se deben principalmente a aferencias directas más que a efectos indirectos mediados por sus proyecciones eferentes. (1).
Tanta bondad obtenida en la estimulación del vago, al mejorar múltiples y diversos procesos, asusta un poco. Pero al mismo tiempo estamos contemplando que el sistema vegetativo es una prolongación del sistema nervioso central que no controlamos conscientemente. Ya no se trata de inervar vísceras y sus funciones, sino también de tener repercusiones sobre la vida social y con un poco de participación en la vida espiritual. “La búsqueda interior”.
Las filosofías orientales nos habían hablado siempre de los órganos y depósitos de la energía cuya estimulación producían salud y sabiduría. Ahora estamos viendo, o por lo menos queremos ver que las estimulaciones de este nervio, parte del sistema vegetativo, es capaz de reparar desórdenes. Es imprescindible al mismo tiempo, pensar que existe un desequilibrio de estas ramas vegetativas que podían explicar tantos disturbios, que hasta ahora no habíamos podido controlar mi explicar.
Pero cada vez se hace mas evidente que en el desorden del sistema vegetativo intervienen la enfermedad y la inflamación crónica.
Los sistemas nerviosos autónomos simpático y parasimpático funcionan de manera recíproca: un aumento en la actividad de un componente causa o provoca una disminución en la actividad del otro. A nivel de las interacciones de los neuroefectores, la liberación de noradrenalina desde las terminales nerviosas simpáticas inhibe la liberación de acetilcolina de las fibras vagales vecinas, mientras que la acetilcolina impide la liberación de noradrenalina.
La aparición del concepto de disfunción del sistema nervioso autónomo contribuye a explicar la patogénesis de varios tipos de enfermedades, entre las que se sitúan, las cardiovasculares, incluyendo la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias que amenazan la vida y la muerte súbita y las enfermedades psíquicas, a las que se le esta prestando gran atención.
Los desequilibrios autonómicos, producen preferentemente la hiperactividad simpática en contraposición y consecuentemente una hipo reactividad parasimpática.
Los sistemas nerviosos autónomos simpático y parasimpático funcionan de manera recíproca: un aumento en, la actividad de un componente causa o provoca una disminución en la actividad del otro. Pero la actualidad no es una oposición entre fuerzas sino una disfunción, donde los neuroefectores adrenérgicos y colinérgico en ocaciones son comunes en ambos sistemas y se ayudan.
A nivel de las interacciones de los neuroefectores, la liberación de noradrenalina desde las terminales nerviosas simpáticas inhibe la liberación de acetilcolina de las fibras vagales vecinas, mientras que la acetilcolina impide la liberación de noradrenalina.
La disfunción del sistema nervioso autónomo que actualmente se le llama a disc armonía contribuye a la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares más importantes, incluyendo la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias que amenazan la vida y la muerte súbita. Los desequilibrios autonómicos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad cardíaca, con acentuada activación simpática y niveles anormalmente bajos de actividad parasimpática. La excitación simpática acorta el período refractario de los ventrículos, reduce el umbral de fibrilación ventricular y produce vasoconstricción periférica y coronaria. Las drogas que disminuyen la estimulación simpática cardiovascular, como los betabloqueantes, son básicos en el tratamiento de los pacientes cardiópatas. (4) Más aún, la ENV crónica, como tratamiento de la insuficiencia cardíaca, es en la actualidad objeto de investigación clínica. (5) Notablemente, los estudios experimentales más recientes verifican el efecto beneficioso de la ENV en ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca. Los efectos vagales independientes del efecto sobre la frecuencia cardíaca incluyen, entre otros, el efecto antiadrenérgico debido a interacción simpático-parasimpático, efectos antiapoptóticos (modulación del receptor del factor de necrosis tumoral), aumento del óxido nítrico, reducción del daño por isquemia y reperfusión (inhibición de la apertura del polo mitocondrial) y un «reflejo antiinflamatorio». (6-9) Por otra parte, la ENV induce al inhibidor de la metaloproteinasa-1 y provoca la liberación de neuropéptidos como somatostatina, galanina, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y VIP «like» (estos últimos independientemente del bloqueo de los receptores muscarínicos y betaadrenérgicos). (10-13)activida parasimpática correlacionan con la gravedad de la enfermedad cardíaca, con acentuada activación simpática y niveles anormalmente bajos de actividad parasimpática. La excitación simpática acorta el período refractario de los ventrículos, reduce el umbral de fibrilación ventricular y produce vasoconstricción periférica y coronaria. Las drogas que disminuyen la estimulación simpática cardiovascular, como los betabloqueantes, son básicas en el tratamiento de los pacientes cardiópatas. (4) Más aún, la ENV crónica, como tratamiento de la insuficiencia cardíaca, es en la actualidad objeto de investigación clínica. (5) Notablemente, los estudios experimentales más recientes verifican el efecto beneficioso de la ENV en ausencia de cambios en la frecuencia cardíaca. Los efectos vagales independientes del efecto sobre la frecuencia cardíaca incluyen, entre otros, el efecto antiadrenérgico debido a interacción simpático-parasimpático, efectos antiapoptóticos (modulación del receptor del factor de necrosis tumoral), aumento del óxido nítrico, reducción del daño por isquemia y reperfusión (inhibición de la apertura del polo mitocondrial) y un «reflejo antiinflamatorio». (6-9) Por otra parte, la ENV induce al inhibidor de la metaloproteinasa-1 y provoca la liberación de neuropéptidos como somatostatina, galanina, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y VIP «like» (estos últimos independientemente del bloqueo de los receptores muscarínicos y betaadrenérgicos). (10-13)
La Revista Argentina de Cardiología, Buchholz y colaboradores verifican, en un modelo experimental de isquemia en conejos, que la ENV previa, aplicada con la intención de inducir la liberación de acetilcolina, lejos de activar el mecanismo de precondicionamiento y, consecuentemente, reducir el área isquémica, incrementa el tamaño del infarto y que dicho efecto se revierte con la administración de atropina o de betabloqueantes.(14) Este hallazgo, interpretado exclusivamente a la luz de los conceptos habituales sobre la interacción de los sistemas simpático y parasimpático, resulta, como lo señalan los autores, «sorprendente». Por una parte, el hecho de que el tamaño del infarto se reduzca con la administración de atropina evidencia que los receptores muscarínicos cumplen un papel trascendente. Del mismo modo, la reducción del tamaño del infarto mediante la administración de betabloqueantes (de acción ultracorta o prolongada) revela que la activación del sistema simpático también tendría un papel significativo, ya sea por estimulación indirecta o por la activación de receptores alfa o la liberación local de neurotransmisores.
Como señalan Morisco y colaboradores, en referencia a la hipertrofia cardíaca pero cuyo concepto puede extrapolarse a otros escenarios, «el papel de cada señal molecular no es idéntico cuando se estudian empleando diferentes estímulos. Es posible que la intensidad y el momento de expresión de la molécula afecte significativamente su función en una condición patológica determinada». (15) Es por ello que, más allá de emplear otros modelos de isquemia cardíaca, parece necesario corroborar los resultados del trabajo de Buchholz y colaboradores modificando variables como la intensidad, el ancho del pulso, la frecuencia, la duración de los períodos «on» y «off» y el momento de la ENV.
La explicación que tiene la disarmonía del sistema vegetativo sobre la función cardíaca y las enfermedades que dé ello dimana, es relativamente fácil de entender. También lo es la inhibición de los proinflamatorios en las enfermedades crónicas, como la artritis reumatoide. Sin embargo en el equilibrio social que produce el vago y que no es una ficción, sino una realidad tiene una explicación más difícil. Pero es evidente que la rama del vago son múltiples e inervan órganos variados preferentemente de la esfera inmunitaria.
Ya no podemos observar el sistema vegetativo solo como gestor visceral, sino de la inmunidad y de la conducta social, lo que complica la visión del conjunto, pero la reposicon , del daño, la mejora de los síntomas con la potenciación del vago mediante estimulación de sus ramas. Esta produciendo resultados eficaces e inesperados. Pero todavía no bien explicados.
REFERENCIAS
1. Groves DA, Brown VJ. Vagal nerve stimulation: a review of its applications and potential mechanisms that mediate its clinical effects. Neurosci Biobehav Rev 2005;29:493-500.
2. Saetrum Opgaard O, Gulbenkian S, Edvinsson L. Innervation and effects of vasoactive substances in the coronary circulation. Eur Heart J 1997;18:1556-68.
3. Schwartz PJ, De Ferrari GM. Sympathetic-parasympathetic interaction in health and disease: abnormalities and relevance in heart failure. Heart Fail Rev 2011;16:101-7.
4. Zamotrinsky AV, Kondratiev B, de Jong JW. Vagal neurostimulation in patients with coronary artery disease. Auton Neurosci 2001;88:109-16.
5. Van Wagoner DR. Chronic vagal nerve stimulation for the treatment of human heart failure: progress in translating a vision into reality. Eur Heart J 2011;32:788-90.
6. De Ferrari GM, Crijns HJ, Borggrefe M, Milasinovic G, Smid J, Zabel M, et al. CardioFit Multicenter Trial Investigators. Chronic vagus nerve stimulation: a new and promising therapeutic approach for chronic heart failure. Eur Heart J 2011;32:847-55.
7. De Ferrari GM, Schwartz PJ. Vagus nerve stimulation: from preclinical to clinical application: challenges and future directions. Heart Fail Rev 2011;16:195-203.
8. Katare RG, Ando M, Kakinuma Y, Arikawa M, Handa T, Yamasaki F, et al. Vagal nerve stimulation prevents reperfusion injury through inhibition of opening of mitochondrial permeability transition pore independent of the bradycardiac effect. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:223-31.
9. Katare RG, Ando M, Kakinuma Y, Arikawa M, Yamasaki F, Sato T. Differential regulation of TNF receptors by vagal nerve stimulation protects heart against acute ischemic injury. J Mol Cell Cardiol 2010;49:234-44.
10. Uemura K, Li M, Tsutsumi T, Yamazaki T, Kawada T, Kamiya A, et al. Efferent vagal nerve stimulation induces tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in myocardial ischemia-reperfusion injury in rabbit. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:H2254-61.
11. Henning RJ. Vagal stimulation during muscarinic and betaadrenergic blockade increases atrial contractility and heart rate. J Auton Nerv Syst 1992;40:121-9.
12. Preston E, Courtice GP. Cardiac vagal effects in the toad are attenuated by repetitive vagal stimulation. Neuropeptides 1993;25:193-8.
13. Feliciano L, Henning RJ. Vagal nerve stimulation releases vasoactive intestinal peptide which significantly increases coronary artery blood flow. Cardiovasc Res 1998;40:45-55.
14. Buchholz B, Siachoque N, Rodríguez M, Ivalde FC, Álvarez Yuseff MF, Gelpi RJ. La estimulación vagal eferente preisquémica aumenta el tamaño del infarto de miocardio en conejos. Rev Argent Cardiol 2012;80:7-13.
15. Morisco C, Sadoshima J, Trimarco B, Arora R, Vatner DE, Vatner SF. Is treating cardiac hypertrophy salutary or detrimental: the two faces of Janus. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;284:H1043-7.