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16 abril 2021

CIATICA DE ORIGEN EXTRARAQUÍDEO UNA EPIDEMIA

Filed under: General,Raquis — Enrique Rubio @ 20:25

CIATICA DE ORIGEN EXTRARAQUÍDEO  UNA EPIDEMIA

En los Servicios de Neurocirugía un 25% de todos los pacientes sufren patología raquídea sobre todo lumbar, de forma que esta muy tipificado el  síndrome lumbo ciático de origen raquideo CR

Sin embargo, pese a que el ciático INTRARAQUIDEO, tienen unos 10 cm de longitud desde su origen medular lumbo-sacro hasta la salida por el agujero de conjunción, y el resto del ciático hasta el pie mide aproximadamente 1,15 cm. Excepcionalmente veíamos una ciática de origen EXTRARRAQUIDEO.

Mister y Bars, en 1934, operaran una hernia de disco lumbar con mucho exito, lo que hizo, que toda la patología ciática dolorosa, fuera interpretada de origen raquideo. Y desde entonces la ciática raquídea, predomina.

Hasta que en las últimas dos décadas, empieza a aparecer ciáticas, que se comportan de otra forma. Los dolores raquídeos ciáticos se apartaban de esta norma, y la cirugía en ellos era inefectivas, pese a que todos tenian osteofitos, solo entre un 5 y el 10%, eran debidos a compresiones de las raíces del ciático “ hernias de disco y estenosis del canal o de los agujeros de conjuncion”

De forma relativamente brusca y en el plazo de los últimos 10 años , el número de falsas ciáticas (FC), es decir  que la patología no estaba en el raquis,  se ha incrementado de manera considerable y sobre todo tengo la impresión de que esta verdadera epidemia de FC está ocurriendo de forma epidémica. No soy el primero que tiene esta impresión y además como coincide con la pandemia de coronavirus intentó relacionarlas y el único nexo que encuentro es que las personas que lo padecen o algunas de ellas , están mucho tiempo sentadas delante del  televisor.

El síndrome de falsa ciática (FC): es una entidad conocida desde hace mucho tiempo , pero muy sometida a la confusión ya que la compresión del ciático a su paso bajo los glúteos y relacionado con el músculo piramidal pueden producir un dolor del nervio ciático que tiene una topografía muy similar a la ciática raquídea .

La única diferencia es que el signo de Lasegue (extension del miembro inferior, elongación del ciático) es negativo.

Como descripción general el dolor ciático de origen raquídeo (CR) se irradia hasta el pie de una forma concreta y por delante del miembro inferior por el contrario la falsa ciática nace en el glúteo y se irradia  por la cara posterior del miembro inferior, es to como generalidad, porque en la practica no es fácil distinguir la topografía del dolor..

A este síndrome FC, se le ha llamado de muchas formas, aunque  el origen de las molestias dolorosa, siempre es el mismo.

Empìeza en mitad del gluteo, ingle y cadera de manera suave  y se irradia por la cara posterior y lateral del muslo de manera poco concreta y al llegar a la pierna el dolor suele ser aun mas difuso, aunque algún caso he visto con fuerte dolor e impotencia funcional del tobillo.

 De manera genérica podemos decir que el FC es de suave comienzo y posterior y el CR, es muchas veces, mas concreto en su distribucuion y de lo localización anterior y sobre todo el signo de Lassegue es positivo.

No es infrecuente la aparicion de manera irregular de espasmos musculares a nivel de las pantorillas

Y un cierto grado de distimia, donde predomina la ansiedad

ANATOMÍA DEL CIÁTICO

El nervio isquiático, más conocido como nervio ciático, es el nervio más voluminoso y largo del ser humano y otros mamíferos. Rama terminal del plexo sacro, es un nervio mixto que nace de las raíces de L4, L5, S1, S2 y S3. Comienza en la pelvis y sale de ella a través del foramen ciático mayor hacia la región glútea, bajo el músculo piriforme, sigue verticalmente a lo largo de la cara posterior del muslo donde termina bifurcándose en el nervio tibial y el nervio peroneo común. Fuera de la acción que pueda tener por sus ramos terminales, destinados a la pierna y al pie, el ciático es un nervio esencialmente motor, que asegura la flexión de la cadera

sobre el muslo

Nace del cuarto y quinto nervios del plexo lumbar a través del tronco lumbosacro,  y de la primera, segunda y tercera raíces saacras. La convergencia de estas raíces en un solo tronco se efectúa en la escotadura ciática mayor, en el borde inferior del músculo piramidal y por detrás del borde posterior del obturador interno, por debajo de la espina ciática.

Luego de su origen, el nervio sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, por donde penetra en la nalga. Inclinándose entonces de arriba abajo y de medial a lateral, desciende verticalmente por un profundo canal que le forman el isquion medialmente y el trocánter mayor lateralmente, detrás de los músculos pelvitrocantéricos. A su salida de este canal penetra debajo de la porción larga del bíceps femoral y corre enseguida a lo largo de la cara posterior del muslo hasta el vértice de la fosa poplítea, en donde termina bifurcándose.

En el foramen ciático mayor, ocupa la parte lateral del espacio infrapiriforme. Es lateral a los vasos pudendos internos y glúteos inferiores y a los nervios pudendos, al obturador interno y anal. El cutáneo femoral posterior está situado por detrás de él.1

En la región glútea, desciende en un tejido celulo adiposo que separa al glúteo mayor detrás del plano de los gemelos, del obturador interno y del cuadrado femoral adelante, los que los separan arriba de la cara posterior de la articulación de la cadera. Recibe aquí una rama de la arteria glútea inferior: la arteria del nervio ciático fina y larga. Esta arteria y el nervio cutáneo femoral posterior están situados por detrás de él y describen un trayecto paralelo.

En la parte posterior del muslo, se aplica sobre la cara posterior del aductor mayor, después sobre la porción corta del bíceps femoral. El nervio cutáneo femoral posterior lo abandona para descubrir un trayecto más superficial. En la parte superior del muslo, el ciático es lateral al tendón de la cabeza larga del bíceps y cubierto por las fibras inferiores del glúteo mayor y más abajo de la cabeza larga del bíceps lo cruza de medial a lateral. El nervio se sitúa en el intersticio formado por el bíceps, lateralmente, y el semimembranoso, medialmente. El bíceps cubre el trayecto del nervio hasta su inserción en la cabeza del peroné. En todo este trayecto queda en relación con la arteria del nervio ciático y las anastomosis de las ramas perforantes de la arteria femoral profunda, acompañadas por las anastomosis venosas correspondientes.

El nervio ciático suministra siete ramos colaterales destinados a los músculos de la región posterior del muslo y a la articulación de la rodilla. Estos ramos colaterales son el nervio superior del músculo semitendinoso, el nervio de la cabeza larga del músculo bíceps femoral, el nervio inferior del músculo semitendinoso, el nervio del músculo semimembranoso, el nervio del músculo aductor mayor, el nervio de la cabeza corta del músculo bíceps femoral y el ramo articular de la rodilla. Excepto los dos últimos, estos ramos nacen generalmente en la parte superior del muslo, bien de forma aislada bien por medio de uno o dos troncos comunes:

1. El nervio superior del músculo semitendinoso penetra en el tendón común de los músculos bíceps femoral y semitendinoso e inerva al músculo semitendinoso superiormente a la intersección tendinosa.

2. El nervio de la cabeza larga del músculo bíceps femoral es oblicuo inferior y lateralmente, y penetra en el músculo por la porción media de su cara anterior.

3. El nervio inferior del músculo semitendinoso penetra en la porción media del músculo.

4. El nervio del músculo semimembranoso comprende uno o dos ramos que abordan el músculo por su cara lateral.

5. El nervio del músculo aductor mayor nace bien del nervio ciático bien del nervio del músculo semimembranoso, y se distribuye por la porción medial del músculo aductor mayor.

6. El nervio de la cabeza corta del músculo bíceps femoral se separa del nervio ciático a la altura de la porción media del muslo y se distribuye en la parte media del músculo.

7. El ramo articular de la rodilla nace de la cara anterior del nervio ciático o del nervio de la cabeza corta del músculo bíceps femoral. Termina en la porción lateral de la articulación de la rodilla.


Denominaciones de este sindrome

Se le llama de varias formas, ya que sobre una anatomía constante, diversas causas lastiman al ciático:

Describire solo dos:

Bursitis trocantérea 
La bursitis trocantérea, o trocanteritis,  como tal, es la inflamación de las bolsas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur. Debido a que dichas bolsas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a todos aquellos procesos de índole inflamatoria, que afectan a la cadera, como, por ejemplo, la artritis reumatoide. Sin embargo, la mayoría de las trocanteritis están causadas por microtraumatismos de repetición y la inflamación consiguiente que lo perpetua.

HIPERTROFIA DEL PIRIFORME

El músculo piriforme participa en casi todos los movimientos que realiza con la parte inferior del cuerpo, desde caminar hasta cambiar el peso de un pie al otro. Por debajo del músculo se encuentra el nervio ciático. Este nervio va de la parte inferior de su columna vertebral completamente hacia abajo en la parte trasera de su pierna hasta su pie.

Los traumatismos en la zona

Son muy frecuentes en las caídas sobre los glúteos, a veces anodina, pero que pasado poco tiempo empieza una clínica, con dolor ciatico

Lesionar o irritar el músculo piriforme puede causar espasmos musculares. El músculo también podría inflamarse o tensarse a causa de los espasmos. Esto pone presión en el nervio que pasa por debajo, causando dolor. Sentarse durante períodos prolongados

Hacer demasiado ejercicio

Correr, caminar o hacer otras actividades repetitivas

Practicar deportes

Subir escaleras

Levantar objetos pesados.

Otras varias causas, como Síndrome de los glúteos medios, son tenidas en cuenta.

Pero patología inherente a la inflamación del nervio y produccion de neuritis, solo de manera excepcional son mencionadas.

 Lo que si es cierto que el nevio ingresa en el miembro inferior después de su nacimiento, por la escotadura que se produce entre el musculo Piramidal y los gemios

Incidencia
El proceso puede afectar a ambos sexos y a todas las edades, pero existe un marcado predominio en las mujeres (3:1 frente a los varones), que suelen ser obesas y encontrarse entre los 40 y los 60 años de edad3. En el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los porteros de fútbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región, como ocurre, por ejemplo, en los corredores de maratón. 

Es claramente mas frecuentes en mujeres Y CUANDO ESTAN EMBARAZADAS. Embarazo. Cambios en el cuerpo de la mujer mes a mes

Durante las maniobras del coito, donde las mujeres adoptan una postura de abducion de los miembros inferiores, el que las mujeres sientan dolor glúteo intenso y pasajero, es muy frecuente.

Las personas que hacen trabajos rudos no suelen padecerla y si los que esta mucho tiempo sentados

Algunos pacientes con FC, han sufrido infecciones, próstata, vejiga y además tienen brotes de dolores poliarticulares.

Como si estuviéramos ante una enfermedad mixta, donde la compresión del ciatico en los glúteos, necesitara en ocasiones de una enfermedad inflamatoria previa.”neurodegeneracion”

Una serie de maniobras empeoran o mejoran este síndrome:

FLEXIÓN, EXTENSIÓN Y SEMIFLEXIÓN DE LA CADERA

La relación de la región lumbar con los miembros inferiores modifica el dolor

Las posturas, lumbo-muslo , elongación, flexión y semiextension, modifican de manera importante el dolor y lo agravan o mejoran, e incluso lo localiza de forma diferente.

Una serie de dibujos, muestran como el angulo de flexión de la cadera modifican el trayecto ciático y lo doblan, lo que les desencadenan o mejoran el dolor.

Estas maniobras son espontaneas y no estudiadas y los pacientes que la sufren al estar sentados, al disminuir el angulo del ciático en la cadera.

Una serie de esquemas, intentan demostrar el angulo del muslo con el tronco, como intervenientes en esta patología

La curva del ciático, es nula y por tanto al pasar por el desfiladero del musculo piramidal, no se comprime. Pese a ello la bipedestación es dolorosa, y el caminar la empeora.

Es la peor de las posturas, el ciatico se dobla 90º

Postura que frecuentemente adoptan los pacientes con FC y que a ratos los mejora.

Tratamiento de esta entidad.

Tienen un tratamiento no ordenado.

Analgésico y antinflamatorios, confortan.

Relajantes musculares para dormir.

La rehabilitación depende de los autores. Algunos le prestan mucho valor y utilidad, y otros la desestiman por inútil.

Conclusiones.

La Falsa ciática, se debe a un fenómeno compresivo en el desfiladero del ciático por los músculos piramidales y gemius.

Su origen es traumático en ocasiones

Otras espontáneos

 Es muy posible que forme parte de las enfermedades neurodegenerativas.

La epidemia del coronavirus puede ser un factor desencadenante por dos razones

Porque agrega inflamación al ciático

Por estar mucho tiempo sentado.

Su duracion es irregular asi como su intensidad.

Desde un trauma, van apareciendo molestias fisicas y psíquicas de manera irregular.

Evoluciona por brotes y a veces termina con cierta brusquedad

Bibliografía

Rouviére H, Delmas A (2005). Anatomía humana descriptiva topográfica y funcional. Barcelona: Masson.

Testut, L., Latarjet, A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat. 1984.

Latarjet, M., Ruiz Liard, A. Anatomía humana. Médica Panamericana; Buenos Aires, Argentina 2014.

Anatomía Humana. Tomo 3. Miembros, 11va Edición – Henri Rouvière-

-Martínez F, Valverde A (2006). Anatomía de los plexos lumbar y sacro En: Aliaga L, Anestesia Regional Hoy, (pp 84-263) 3ª ed. Barcelona. Permanyer.

-Netter FH (2003). Atlas de anatomía humana. Barcelona: Masson.

-Stewart JD (2003). Peripheral nerve fascicles: anatomy and clinical relevance. Muscle Nerve .28: 525-541

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