Categoría: Raquis (Página 6 de 6)

Inflamación, Inervación e Hipermovilidad
La inestabilidad del DIV es la consecuencia logica tras sufrir ADIV, La apoptosis de los condrocitos, disminuyen la sintesis de colagenos y proteoglicanos que dejan de reterner agua y el NP, no aguanta el peso de las vértebras ni permite el movimiento intervertebral, que pasan a desplazarse una sobre la otra y termina desapareciendo en NP merced a la ADAMT proteína plasmática que reabsorbe la MEC. Todo ello proporciona una hipermobilidad al DIV y altera el reparto de las fuerzas (6.43.79).
La inestabilidad se repite en ratas a las que se les ha extirpado el DIV quirúrgicamente y en las que aparece un intento de reparación a partir de hipercelularidad de la MEC, lo que es similar al tejido de granulación que aparece en la ADIV del humano durante la fase de inflamación. (5.83.113). El AF inicia en estos animales una hipertrofia al mismo tiempo que aparecen roturas y que restringen el movimiento (123).
La concatenación de inflamación, hipermobilidad e hiperinevación, actúan conjuntamente, y refuerzan y cronifican la inflamación al mismo tiempo que el dolor discogenico se intensifica. La característica de la inflamación crónica es el aumento del dolor discogenico y radicular por aumento de los mediadores. Prostaglandina E2. Tasas elevadas de FNT-a, FNT-ß e IL1-ß, que son algiogenos al mismo tiempo que poderosos inductores del crecimiento neural (127)
Los factores de crecimiento neural actúan a través de la TakA que están presentes en la inflamación y se les han encontrado en células del DIV doloroso así como en los condrocitos (35. 36.44) y que actúan sensibilizando las terminaciones nociceptivas y las neuronas de los ganglios raquídeos, donde ciertos neurpeptidos tales como los genes liberadores de calcitoninas sensibilizan estas neuronas al dolor (128).

Factores genéticos en la ADIV
Recientemente se ha prestado especial interés al estudio genético y familiar de la ADIV y varios de ellos han demostrado una predisposición familiar de esta enfermedad [52.121]. Los estudios en gemelos demostraron herencia compatible en mas del 60% (12.107). La RMN en gemelos con los mismos factores de riesgo tales como fumar o trabajo pesado, eran muy similares con respecto a los signos de ADIV (10).
No se ha encontrado un gen focal que pueda reproducir todos los defectos del ADIV y si genes polimorfos asociados a la fabricación de la MEC del DIV. No obstante existe una falta de coordinación entre la ADIV y los polimorfismos que se encuentran en los genes que codifican las distintas moléculas de la MEC del DIV. Así se encuentran alteraciones en los genes del colágenos I y II (1), mutaciones en los genes de los colágenos de IX, a saber COL9A2 y COL9A3, que están presentes en la ADIV y en la ciática en los habitantes de Finlandia (2,91). Aunque la mutación polimorfa del COL9A2 está solo presente en un pequeño número de esta población, todos los individuos con este alelo alterado tienen estigmas de ADIV y se suele presentar en familias, soportando el concepto de enfermedad heredada dominante. En ambas estas mutaciones, el Triptofano que es el aminoácido mas hidrófilo, esta alterado y sustituido por otros aminoácidos (1). Otros genes relacionados con la construcción del DIV se han encontrado alterados. Los Japoneses tienen un polimorfismo en los genes que codifican los agregados que se expresan en la degeneración temprana del DIV (62).. Estos individuos tienen probablemente un contenido más bajo del condroitin sulfato que los individuos normales, condición que fácilmente precipita la ADIV. Los estudios en ratones transgenicos han demostrado que las mutaciones en moléculas estructurales de la matriz tales como agregados, colágeno II (70) y colágeno IX (66) puede conducir a la ADIV. También se encontró un polimorfismo en el promotor del gen MMP-3 y se asocio a la degeneración rápida DIV en los japoneses mayores en edad (114). Dos polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D fueron las primeras mutaciones asociadas a la ADIV, aunque es desconocido como actúa el gen promotor del receptor de la vitamina D en la ADIV. Esta vitamina y su receptor han estado siempre asociadas al metabolismo del hueso (66.114).
Resumiendo, los resultados de estos estudios genéticos y epidemiológicos señalan la naturaleza multifactorial de la ADIV. Aunque no existe una mutación o defecto focal que explique el conjunto de la alteración de la ADIV, si se han encontrado alteraciones que intervienen en el polimorfismo de los componentes de la MEC . La determinación de los genes implicados en el polimorfismo se pueden utilizar como predictores de la ADIV Hasta ahora son mas elucubraciones que realidades (107).

Inflamación del DIV
Históricamente la artrosis ha sido definida como una patología en la que el componente inflamatorio era prácticamente nulo. Sin embargo, en la última década estamos asistiendo al descubrimiento de factores proinflamatorios que están involucrados en la destrucción del cartílago articular en la artrosis en general y en la ADIV en particular.
El desarrollo de la moderna biología molecular esta permitiendo nuevos conocimientos del DIV (55.71.80.111): immuno histoquímica, hibridación in situ de la polimerasa , lo que permite que sea localizado el DNA, el sRNA y las proteínas que secuencian. .
La inflamación es una respuesta de los organismos preferentemente vascularizados que tiene por objeto rechazar al agente invasor y reparar los desordenes causados por este. La inflamación debe ser precisa. De aquí, la necesidad de reguladores de la respuesta inflamatorias y de los mecanismos reparadores (76).
Lo fagotitos; (Neutrofilos y Monocitos), son requeridos por las quimiocinas del foco inflamatorio y emigran desde la medula ósea al foco inflamatorio. Allí los neutrofilos fagocitan todos los antigenos que pueden , mientras que los monocitos, engloban los antigenos, lo procesan y vuelven a los ganglios linfáticos con su carga. (76) .Los linfocitos , se dirigen desde el timo LT y medula ósea LB y se alojan en los órganos linfoides y en la medula ósea contactan con los monocitos que son ya macrófagos cargados de antigenos del foco inflamatorio . Las células T activadas se dirigen a los focos de inflamación y las células B y las células T memoria se acumulan en otros tejidos linfoides.(76)
Las células inflamatorias llegan al foco, dependiendo de la naturaleza del antigeno y de la zona afectada. En la inflamación aguda llegan los neutrofilos en grandes cantidades y por ello se las reconoce histológicamente, pero al evolucionar la inflamación hacia la cronicidad, se acumulan cantidades de linfocitos T CD4+ y fagotitos mononucleares.
Posiblemente es la citocina FNT-a, la que pone en marcha el proceso inflamatorio. Esta citocina se produce en los macrófagos por determinados estímulos, aunque también se produce en otras células. Media en la inflamación local, pero también en la generalizada y a pequeñas cantidades defiende al individuo pero a grandes dosis, activan la inflamación y la producción de otras moleculas proinflamatorias. IL-1, eicosanoides y prostaglandinas, oxido nítrico. La duración y magnitud de la liberación de TNF es limitada , ya que se ponen en marcha mecanismos antiinflamatorios , entre ellos se encuentra la citocinas antiinflamatoria IL-10 y TGF-ß o la secreción de hormonas como la adrenalina , la hormona estimulante de los melanocitos –a (MSH-a) y otras hormonas de estrés clásicas , que inhiben la síntesis de las citocinas pro-inflamatoria ( 75). La importancia de estas vía antiinflamatorias endógenas ha sido demostrada experimentalmente. Si estos mecanismos fallan, una respuesta antiinflamatoria puede pasar de autolimitada a excesiva y lesiva. (76)
La inhibición de la inflamación aguda viene determinada por reflejos eferentes del núcleo del vago (18.74), que inhiben los receptores nicotinicos de los Monocitos (69) para detener su actuación y también el sistema inhibidor del simpático que frenan el proceso inflamatorio por sus neurotransmisores sobre todo Adrenalina (119.120) . No es conocida la acción inhibidora en la inflamación crónica por sistema Nervioso.
La lesión del DIV se sigue de la producción de moléculas proinflamatorias y empieza la inflamación del DIV, que ocurre en dos fases:
La primera transitoria que puede durar de días a semanas y que depende de la intensidad del trauma y del animal de experimentación y una segunda respuesta tardía más intensa.
En la compresión estática del DIV de la cola del ratón, se producen entre primero y el cuarto dia , FNT-a, IL-1, IL-8 (91) lo que coincide con un patrón temporal de apoptosis celular (25). En estos momentos la citocinas liberadas pueden estimular las terminaciones nerviosas y ser productoras de dolor (63).
Los distintos experimentos en animales, con compresión estática de los discos, o lesionando los mismos y en distintos animales, produce cantidades diferentes de TNF- a. IL-6 y oxido sintetasa inducible (iNOS) (75.).
En general en los animales de experimentación los mediadores de la inflamación aumentan haciendo un pico en la tercera semana, decrecen luego, para de nuevo aumentar a la semana treinta y cuatro (111), aunque existen diferentes resultados en los diferentes autores, no siempre el aumento de las citocinas, se correlaciona con aumento de los tejidos de granulación que rodean el lugar lesionado (48.88).
La lesión del DIV postraumática es mayor si el DIV se ha herniado, ya que este atrae a los macrófagos que liberan mediadores de la inflamación e irritan la raíz nerviosa y pueden producir radiculopatia (64.86). Este proceso parece estar producido activamente por células nucleares mas que las desencadenadas por los antigenos de la MEC (86).
Dado que las células son las productoras de los mediadores inflamatorios, los dos estadios de la inflamación del DIV, se producirían de la siguiente forma:
1º. Cuando el antigeno actúa sobre el DIV, dado que es avascular, las únicas células que pueden producir Ils, No, eicosanoides, MMPs, etc., son los Condrocitos y algún fibroblasto, con lo que obligatoriamente las cantidades de proinflamatorios son mínimas y esto coincide con los hallazgos experimentales (48.89.111). La producción pues es lenta y decrece, para posteriormente:
2º. Aumenta marcadamente la producción de factores proinflamatorios que transportan células del sistema inmunitario coincidiendo con la neovascularizacion y aumento de la permeabilidad capilar. Esto parece ser mas intenso cuando el DIV se prolapsa y rompe el ligamento común posterior. En este momento se alcanza el punto máximo de de inflamación empieza rápidamente la reabsorción del material de la MEC del DIV extrudido (82.87.131)
El condrocito tiene dos programas de actuación:
1.- Anabólico durante el cual esta célula elabora metabolitos para mantener la homeostasis del DIV. Los estímulos mecánicos producen factores tróficos tales como: factor transformante de crecimiento ß (TFG-ß), l factor trofico derivado de la agregación plaquetaría , factor 9 transcriptor de alta motilidad (Sox-9) y otras varias proteínas que intervienen en la morfogénesis del hueso (BMP). Estos mediadores, aumentan la producción de proteínas orgánicas dentro de DIV , reducen la apoptosis en el NP y promueve las células del DIV hacia el patrón de condrocitos (92). Recientemente se estudia la LIM, que es una proteína de mineralización que controla una amplia escala de señales e incrementa la producción de BMP-2 y BMP-7 en el DIV (130). El programa anabólico es aplicado para mantener la homeostasis del DIV y los factores troficos son desencadenados por el movimiento en la articulación.

2.- Catabólico o degeneración se caracteriza por la producción de;, citocinas IL-6, prostaglandina E y oxido nítrico (ON), metaloproteinasas MMP-1,MMP-3, ADAMTS-4. Algunos de estos mediadores son productores de dolor lumbar y ciatico.(23 68)
El programa catabólico induce las células a la apoptosis y a la desaparición en la MEC de proteoglicanos que es desintegrada por una proteína plasmática la y ADAMT-4. (23.68)

Cambios del DIV con la edad.
Al final de la primera década de vida ocurren cambios en el DIV (21) y a menudo a los dos años se ven estigmas tales como, proliferación de las células del NP, aparición de roturas, alteración de la densidad celular y degeneración de la matriz de los PV. Esto coincide con la regresión de la vacularizacion del AF, PA y superficies vertebrales. Los estudios en cadáver de los canales vasculares que perforan las vértebras y los PV, estos disminuyen drásticamente entre los 6 y 30 meses de edad (30). El DIV pierde su estructura con la edad, se modifican los tejidos y se alteran los colágenos y proteoglicanos y cambia su composición y proporción (98.109), sobre todo a nivel de los DIV que más cargan, L3-4, L4-5 y L5-S1.
La evolución de la alteración del DIV con la edad empieza con la aparición de hendiduras y roturas, precensia de material de granulación, aumento de la neovascularizacion desde un AF protuido (21). Proliferan grupos de células y aumenta la mortalidad celular (58). La demarcación entre el NF y AF aumenta desde la segunda década de la vida. Posteriormente aparecen también hendiduras y adelgazamiento en el PV, se altera la densidad celular y aparecen microfracturas en el hueso subcondral y esclerosis del mismo. Aunque algunos autores afirman que estos cambios preceden a la rotura del NP, lo primero que observamos en la RMN es la aparición en el NP de una incisión trasversal que se va haciendo más lineal y menos biconvexa y va perdiendo intensidad de la señal en T2 en la RMN. Posteriormente aparecen los cambios en el AF.
En la ADIV, los condrocitos se alteran profundamente comparándolos con los condrocitos de los controles de la misma edad y sexo aparentemente sanos. La muerte de los condrocitos que caracteriza la degeneración de DIV ocurre por apoptosis y necrosis ( 47).

Crecimiento de los nervios y vasos en el DIV degenerado
En el adulto normal el DIV es avascular y aneural, los nervios (39) y vasos sanguíneos (61.129) crecen en DIV enfermo. La investigación en el DIV degenerado ha demostrado la producción local de moléculas angiogenicas y de neurogenicas . El factor angiogenico, es un potente factor endotelial vascular de crecimiento (VEGF) (118) y un factor que activa el crecimiento del nervio (NGF). Esto factores provienen de las células del DIV y de la sangre (37)

Histología DIV herniado
La hernia del DIV es variable en volumen y va desde la protusion, en que las láminas del AF están intactas, a la extrusión cuando están rotas y por ultimo cuando la hernia es tal que el DIV extruido esta aislado del espacio intervertebral. En estas protusiones del DIV existen una mezcla de tejido de LA, NP y cartílago del PV (103) El disco herniado contiene cantidades de mediadores de la inflamación, que oscilan en frecuencia y cantidad de unos autores a otros. Existe inmunopositividad para las metaloproteinasas (MMPs), particularmente las MMP7 y MMP8 en cantidades dos veces mayores que en las encontradas en el DIV consideradas normales (100). Las células del DIV son capaces de producir , citocinas y mediadores de la inflamación, tales como; factor de necrosis tumoral (TNF-a,) proteína 1 de los monocitos chemotratantes y genes estimulantes de FNT- a (TSG-6): Estos se encuentran en mayor cantidad en el DIV herniado (104). Por otra parte el DIV herniado esta mas inervado (29b). Las células del DIV protuido están unas 10 veces mas envejecidas que las del DIV no herniado (102).

REVISION
Enrique Rubio García
Concepto de Artrosis y Degeneración del disco intervertebral (DIV).

La enfermedad mas comun de las articuaciones se llama artrosis y afecta en general a todas las articulaciones preferentemente las que soportan mas peso y tienen mas motilidad , sobre todo el raquis. Clinicamente se caracteriza por dolor y deformacion articular y patologicamente por una sucesion de cambios degenerativos y regenerativos en todos los tejidos que forman parte de la articulación; cartílago, hueso subcondral, tejido sinovial, cápsula articular y tejidos blandos periarticulares [ 19.57].

L a artrosis y en particular la artrosis vertebral (ADIV) constituye una plaga en nuestros dias y es especialmente inquisitiva en el disco intervertebral (DIV) donde se convierte en la segunda causa de consulta médica y una de las principales causas de baja laboral. Alrededor del 70% de la población sufre dolor raquídeo a lo largo de su vida (57.73)

Los factores socio económicos en la patología dolorosa de la columna lumbar son enormes. El costo total del dolor lumbar en los EEUU exceden los 100 billones de dólares al año. De estos dos tercios son producidos por la baja rentabilidad y las bajas laborales. Cada año, el 5% de la población sufre dolor lumbar, y ellos gastan el 75% del costo general. (60 La artrosis en general y la raquídea en particular forman la segunda causa de inutilidad (60)
La etiologia de la artrosis persiste oculta y aunque tradicionalmente se ha llamado degeneración a los hallazgos radiologicos e histologicos, hoy dia se piensa que la degeneracion es el final de un proceso evolutivo e invalidante de la articulacion (20)
Schmorl y Junghanns en 1932 (108), utilizan por primera vez la palabra “degeneración”, para referirse a la ruptura y extrusión del DIV y asociaron este concepto al traumatismo a que están sometidas las articulaciones y la consideraron una enfermedad común.

La evaluación de la ADIV, se ha hecho a partir de pruebas de imagen.
La radiología simple mostraba el estrechamiento del espacio intervertebral como la señal más predicitiva de la ADIV, sobre todo cuando este estrechamiento se extendía a varios espacios ya que el estrechamiento limitado a un solo espacio era sugestivo de un traumatismo. El intento de remodelación del cartílago y la aparición del bulging del disco, de los osteofitos, la disminución de la altura del disco aunque no necesariamente perdida del volumen del DIV terminaba con la deformación del DIV (122).
En la RMN se aprecia lo mismo más precozmente. Bulging del disco, nódulos de Schmorl , esclerosis de los platos articulares. El signo mas precoz en la ADIV es la alteración de la señal de DIV en la RMN (11) Estos signos evaluados individualmente o en conjunto forman la ADIV.
De todos estos signos proporcionados por la resonancia magnética (RMN) un porcentaje importante lo presentaban pacientes asintomáticos (122)

Edad de Aparición
A los 55 años las lesiones ADIV son mas prevalentes, intensas y frecuentes en los estudios hechos entre 2 y 88 años.(21) Son mas frecuentes en el hombre que en la mujer (81). La aparición de ADIV en niños de uno y otro sexo se vio muy precozmente. (14). En autopsias y en cirugía de la ADIV en niños de entre 3 y 10 años, se ha observado ADIV sobre todo en forma de lesiones de los platillos vertebrales y del anulo fibroso (14). Recientemente se han obtenidos mediante RMN signos de ADIV en niños de 10 y 13 años la mayoría asintomáticas, del 10% y 33% respectivamente (94.110).
Aunque muchos estudios epidemiológicos ponen la ADIV en relación con la intensidad del trabajo o el deporte efectuado por el paciente, otros no encuentran tal relación (13)

Anatomía del DIV
Tres elementos son los principales constituyentes del disco intervertebral (DIV)
Platillo vertebral, núcleo pulposo y anulo fibroso
1. El núcleo pulposo (NP). En el adulto sano es una masa semilíquida de material mucoide. Embriológicamente el NP es un resto de la notocorda. En humanos el número de células de la notocorda disminuye rápidamente desde el nacimiento hasta el año de edad donde prácticamente han desaparecido todas (93). Se trata de un gel o similar que le permite deformarse ante la presión, aunque como fluido, su volumen no puede reducirse. Si es sometido a presión desde cualquier dirección, el NP intentará deformarse y transmitirá la presión en todas las direcciones. El NP llena el espacio entre los dos PV adyacentes, y prácticamente no hay solución de continuidad o esta es escasa entre los PV y el NP.
2. Anulo fibroso (AF) .El DIV esta ceñido externamente por el ligamento anular y ello permite una contención del NP y un amplio y resistente movimiento de la vértebra superior e inferior. El AF esta constituido en fibras de colágeno dispuestas en un patrón altamente ordenado (73). Las fibras de colágeno están dispuestas en capas de entre 10 y 20 hojas, llamadas “lamellae” y forman anillos concéntricos que rodean el NP, siendo las más gruesas las externas El AF tiene más colágeno, y el colágeno llega a ser progresivamente más compactos y más resistentes en la periferia del disco y en las porciones anterior y lateral del anulo.
3. Platillos vertebrales (PV). Cada platillo vertebral es una capa de cartílago de entre 0,6 – 1 mm de grosor que cubre el área del cuerpo vertebral circunscrita por la apófisis anular. En cada disco los dos PV cubren el NP por completo aunque periféricamente no suelen cubrir por completo el AF. Histológicamente, el PV consta de cartílago hialino y fibrocartílago. El cartílago hialino está en contacto con el cuerpo vertebral y es más evidente en el disco del neonato. El fibrocartílago está en contacto con el NP y predomina en el disco adulto, siendo el PV adulto virtualmente fibrocartílago. El fibrocartílago está formado por la inserción de fibras de colágeno del AF en el cuerpo vertebral (73). En la apófisis anular del cuerpo vertebral, donde el PV es deficiente, las fibras de colágeno de las lamellae más superficiales del anulus se insertan directamente en el hueso del cuerpo vertebral (116). Los PV superior e inferior están fuertemente unidos a los bordes externos de vértebras adyacentes. El anulo externo se une a los cuerpos vertebrales adyacentes a nivel del anillo epifisario fundido por las fibras de Sharpey y a los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores.

Histología del DIV
EL DIV adulto normal esta compuesto por células especializadas que se llaman condrocitos y que suponen el 1% del peso total del DIV, y una matriz extracelular (MEC ) que las envuelve (59). Los condrocitos son los elementos celulares del cartílago articular. Son responsables de la síntesis y mantenimiento de la MEC. Varían en tamaño, forma y número desde la superficie hasta las capas profundas del DIV, concretamente en el NP (59.65). Ocupan un lugar dentro de la matriz cartilaginosa llamado «laguna». La unidad funcional del cartílago es el Condrón, que está formado por el condrocitos, la laguna y la MEC que rodea a la laguna (9). El cartílago hialino esta formado por colágenos, fundamentalmente por el tipo II, estructuralmente formado por tres cadenas alfa-1 [a- 1 y ß] (8), que forman una molécula triple helicoidal [72]. Estas cadenas tienen más residuos de hidroxilisina que el colágeno tipo 1, y muchos de esos residuos están glicosilados. La disposición del colágeno permite la retención de los proteoglicanos formando un entramado en la MEC. Además del colágeno tipo II, el cartílago articular cuenta, aunque en menor cuantía, con otros colágenos, como el IX y el X.
Los proteoglicanos son moléculas formadas por proteínas y glucosaminoglicanos y se disponen entre las fibras de colágeno [116]. La mayoría de los proteoglicanos existen como grandes agregados de moléculas formadas por un núcleo central de ácido hialurónico, al que se unen, a través de las proteínas de unión y otras proteínas (agrecano, decorin, biglicano) que llevan pegadas diferentes cadenas lineales de mucopolisacáridos. Los mucopolisacáridos principales son el condroitín 4-sulfato (C4-S), condroitín-6 sulfato (C6-S) y el keratán sulfato. La proporción en la que aparecen estas diferentes moléculas varía a lo largo de la vida y de la localización. Así por ejemplo, la proporción de C4-S es superior en los niños, mientras que la de keratán sulfato es superior en individuos ancianos y en las partes profundas del cartílago articular [38].
El núcleo contiene relativamente más proteoglicanos para darle una textura gelatinosa más floja. En su estado normal, cuando el DIV esta completamente hidratado, permite los movimientos pequeños en cada dirección, de flexión, extensión, la flexión lateral y de torción, pero es resistente a las cargas compresivas, que lo hace incompresible. La suma de los pequeños movimientos que el DIV confiere a las vértebras, permite a la columna vertebral gran motilidad y resistencia. Los discos normales se hidratan bien, el núcleo contiene del 80 al 85% en agua y el AF cerca del 80%.(65). Junto con los PV de los cuerpos vertebrales adyacentes, el disco intervertebral forma un complejo que da integridad estructural al ínterespacio vertebral y son los amortiguadores de las fuerzas mecánicas que se aplican a la columna vertebral.
El DIV es avascular y aneural en el adulto a excepción del tercio externo del AF donde existen un escaso numero de mecanoreceptores, Golgi, Ruffini y algunos corpúsculos libres (53).

Nutrición del DIV
Las células del DIV obtienen la energía por glicólisis (53). Estas células del NP utilizan muy poco oxigeno comparadas con otras células de los mamíferos y producen poco CO2 (16). La mayoría de la energía en forma de ATP proviene de la conversión de la glucosa en acido láctico. Las células del Disco de las articulaciones requieren O2 para funcionar. Cuando la tensión de O2 esta baja, se inhiben la producción de macromoléculas tales como la glicosaminoglianos sulfatos y otras proteínas (28.56)
Las células del DIV permanecen vivas, solo, cuando los nutrientes y el pH tienen determinados niveles. La muerte celular se incrementa cuando la concentración de glucosa disminuye durante 24 horas por debajo de 0.2 mM. Por debajo de esta concentración, el transporte de glucosa a través de la célula se reduce (126), y la muerte celular se incrementa cuando el pH es acido, sobre todo a nivel pH 6.0 (17). No es necesario el O2 para mantener la síntesis y la vida dentro de la MEC, que puede permanecer viva varios dia sin O2 (17.54), de forma que se produce ATP a través de la glicólisis.
Dado que el DIV es prácticamente avascular, salvo los vasos del tercio externo del AF (6). Los vasos de los márgenes internos y externo del AF suplen con capilares el resto del DIV así como los que provienen de los platillos subcondrales (18.19)
Los capilares disminuyen su densidad en el DIV con la edad (117.8n). La densidad del platillo subcondral a través de los cuales pasan los capilares, decrecen con la edad a medida que estos platillos se convierten en escleróticos (4)