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31 Octubre 2007

Actualización y Directrices para el tratamiento de las hemorragia intracerebral espontánea en los Adultos

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 19:18

Stroke.2007; 38:000-000.3 de mayo de 2007

La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association han actualizado y emitido directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea (ICH) en adultos.

Joseph Broderick, MD, FAHA, y colaboradores de la AHA / American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council , han revisado los resultados del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Investigación.

El grupo realizó una búsqueda en la literatura oficial de MEDLINE finalizados el mes de agosto de 2006
-
La primera actualización AHA de las directrices para el tratamiento de las ICH fue publicada en 1999.

“El objetivo de esta declaración es presentar recomendaciones amplias y actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia intracerebral aguda espontánea”.

La Otra actualización completa está prevista dentro de 3 años.

La ICH es una emergencia médica El sangrado es permanente y a veces progresivo y produce graves déficit clínicos, y altas tasas de mortalidad y morbilidad.

Clinica
ICH representa hasta un 15% de los accidentes cerebrovasculares se asocia con una mortalidad entre el 35% y el 52% a los 30 días del cuadro ictal. La mitad de las muertes relacionadas con la ICH se producen dentro de los primeros 2 días, y la tasa de mortalidad disminuye posteriormente. Sólo el 20% de los pacientes con ICH mantienen la independencia funcional 6 meses después de la ICH.

• Clásico síntomas de la ICH incluyen la aparición repentina de un déficit neurológicos focales, que avanza de minutos a horas. El vómito es más común con ICH que con accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea.
• La CT o MRI son pruebas utiles de neuroimagen de los pacientes con sospecha de ICH, pero la RM puede ser más difícil de realizar debido a la alteración de la conciencia, vómitos, o agitación.

Las recomendaciones para el tratamiento médico inicial en la ICH son los siguientes:

Estos pacientes deben ingresar en UVI.

El control de la presion arterial, intubacion y respiración asistida, monitorización de la PIC sonimprescindibles y urgentes .

• Si la presión arterial sistólica superior a 200 mm de Hg en un paciente con ICH, se debe usar tratamiento endovenoso antihipertensivo. La presión arterial de 160/90 mm / Hg es razonable.
• Mantener temperatura corporal normal (IIa, B).
• Para los pacientes que están clínicamente estables, se recomienda la movilización temprana y rehabilitación (IIa, B).
• Siempre deben utilizarse fármacos antiepilépticos inmediatamente después de diagnosticada la ICH sobre todo en la localiacion lobar (IIb, C).

• Suero los niveles de glucosa aportados deben reducirse a menos de de 300 mg / dL, después de ICH.
• Los pacientes con hemiparesia o hemiplejía siguientes ICH deben recibir profilaxis con compresión neumática intermitente. Estos pacientes pueden recibir heparina de bajo peso molecular después de 3 a 4 días tras el cese del sangrado.

•El tratamiento de la elevación de la PIC debe ser equilibrado y se comenzara con medidas sencillas (por ejemplo, elevando la cabeza de la cama, la analgesia y sedación), para pasar a terapias mas agresivas cuando la PIC no se controla: Terapias más agresivas, como los diuréticos osmóticos (manitol y solución salina hipertónica), drenaje de líquido cefalorraquídeo por catéter ventricular, bloqueo neuromuscular, hiperventilación. El objetivo es mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 70 mm de Hg (IIa, B).

En la ICH. de moderado tamaño estan en la fase 2 de prueba.

Se esta utilizando el factor VII recombinante activado dentro de los primeros 3 a 4 horas después de la aparición del ICH Esta terapia parece desacelerar la progresión de la hemorragia. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este tratamiento deberá ser confirmada en la fase 3 ensayos antes de su uso

Recomendaciones para el control de la coagulación y la fibrinolisis en los pacientes con ICH:
• El uso de sulfato de protamina para revertir la heparina, cuando los ICH,son secundarios a descoagulación. (I, B).
• Para revertir los efectos de la warfarina, se utilizara la vitamina K intravenosa y tratamiento para sustituir a los factores de la coagulación (I, B).
• Prothrombin, factor IX concentrado, y el factor VII activado recombinante normalizar el laboratorio elevación de la razón internacional. Sin embargo, el potencial de tromboembolismo es mayor. Plasma fresco congelado es una opción, pero se asocia con mayores volúmenes y tiempos mayores de perfusión (II, B).
• El tratamiento antitrombótico después de la ICH depende de
los riesgos arteriales o de tromboembolismo venoso, y esta klel estado general del paciente (IIb, B). La decisión de si se debe reiniciar el tratamiento con warfarina siguientes ICH debe ser individualizado basado en el riesgo del paciente para repetir ICH y el tromboembolismo. La warfarina puede ser reiniciado de 7 a 10 días después de ICH en los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
• Las directrices actuales para los pacientes con ICH inicial conservadora recomendar medidas para reducir el PCI y la profilaxis contra la trombosis venosa profunda ICH para todos los pacientes con movilidad limitada. La warfarina puede ser reiniciado entre los pacientes con ICH que se encuentran en alto riesgo de tromboembolismo. (IIb, B).

Recomendaciones para abordajes quirúrgicos:
• En pacientes con hemorragia en cerebelo mayor de 3 cm con deterioro neurológico o tronco cerebral.
• La hidrocefalia por obstrucción del ventrículo se debe evacuar el ventriculo lo antes posible (I, B).
• La infusión de uroquinasa dentro del coágulo dentro de las 72 horas por via estereotactica, aparentemente reduce el coágulos. Sin embargo, existe el riesgo de nuevas hemorragias y empeora los resultados (IIb, B).
• Las tecnicas minimamente inasivas, como la endoscopia para evacuar el coagulo estan pendiente de nuevos ensayos en los (IIb, B).
• La posibilidad de evacuar hematomas lobares a un cm de profundidad mediante craniectomia estandar (IIb, B).

• La evacuación rutinaria de ICH supratentoriales mediante craneotomía estándar dentro de 96 horas de ictus, no se recomienda (III, A).
“El tratamiento de los ICH aguda como el rFVIIa pueden llegar a ser una realidad en los próximos 5 años, y posiblemente antes para algunos.

Los autores concluyen.
“Los nuevos ensayos de tratamiento antihipertensivo, la extirpación quirúrgica de ICH, y otras terapias están en curso, pero se necesitan esfuerzos sostenidos para disminuir la alta morbilidad y mortalidad asociada a este tipo de accidentes cerebrovasculares mortales.”

29 Octubre 2007

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (VII)

Archivado en: Raquis — Enrique Rubio @ 14:35

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La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (VI)

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Teoria Infecciosa de la Artrosis
Marshall y Warren reconocieron el helicobacter pilory en la gastritis crónica activa considerada como la infección más frecuente en humanos. A pesar de su descubrimiento en la mucosa gástrica de los perros, en 1893 (33), fue ignorado hasta 1983 (124) Este descubrimiento fue el inicio de una intensa investigación en las áreas básicas, microbiología y clínicas, y junto a los intensos trabajos en el VIH , permitió un enorme avance en biología molecular y su aplicación en salud publica.
Los científicos volvieron considerar los gérmenes como causantes de enfermedades llamadas imprecisamente degenerativas y en solo 25 años unas 30 enfermedades hasta ahora consideradas degenerativas, se han demostrado causadas por gemenes, y otro número importantes de enfermedades están bajo severa sospecha de que su origen sea microbiano (26).
Esto unido a lo inverosímil de las teorías emitidas para explicar una enfermedad tan prevalerte e invalidante como la artrosis en general y raquídea en particular, esta también haciendo que busquemos gérmenes “en unas lesiones inflamatorias crónicas”, cosa hasta hace poco no reconocida. Sin embargo llama la atención que solo contados estudios se han hecho sobre la búsqueda y el hallazgo de gérmenes en la enfermedad discal. Fritzell P; Bergström T; Welinder-Olsson C (40) analizan el 16S del rRNA con técnica de PCR en muestras de disco extraídas a 10 paciente con lumbociaticas o síndromes postlaminectomias y encuentran gérmenes en dos En un paciente con hernia de disco encuentran Bacillus cereus, y en otro paciente con síndrome postlaminectomia un Citrobacter braaki/freundi y afirman que el estudio del rRNA es una buena herramienta para la detección de gérmenes
Los pacientes con fallo renal crónico con frecuencia son portadores de infecciones en órganos internos. Atalay B,y col (7). Encuentran en un paciente con insuficiencia renal de 55 años de edad, y una clínica de dolor lumbar y signos de discitis en la RMN a nivel L5-S1, que el cultivo del disco extirpado quirúrgicamente dio crecimiento a un corinebacterium difteria
Porter, P. y col (96), encuentran una bacteria de baja patogenicidad , enterobacteria agglomerans en un joven sano con dolor lumbar que aparecio después de un tratamiento prolongado con antibióticos (tetraciclinas) cuyo estudio radiográfico mostró alteraciones en el disco L4-L5 y mínima alteración ósea. La aspiración del disco permitió el cultivo de la enterobacteria.
Stirling y col. (112) publicaron en la revista Lancet en 2001 un importante aporte al estudio de la infección en la artrosis. Los autores detectaron con el metodo ELISA , titulos elevados de un anticuerpo propios de la pared celular de 2 organismos de la piel “lípido S,” en el 31% de 140 pacientes dolor lumbociatica. Posteriormente en 36 pacientes con la ciática clínica, confirmada por RMN y que fueron diagnosticada de ciática discogenica, fueron operados con microdiscectomia y el material obtenido, fue inoculado en Caldo de Robertson y colocado directamente sobre agar sangre. El cultivo se mantuvo entre 2,1 y 21 dias . A los 7 dias, 19 de los 36 pacientes tenían cultivo positivos y 16 de las cuales fueron Propionebacterium Acne, 2 estafilococos coagulasa-negativo, y 1 Pl corynebacterium. De los 11 pacientes que dieron lugar a cultivo positivo en Agar Sangre, 6 tenían entre 10 y 100 colonias. La PC reactiva fue altamente positiva en solo 2 de los 25 pacientes operados que después tuvieron positividad en el cultivo a gérmenes . Utilizaron 14 controles sin dolor ciatico (discos obtenidos en pacientes operados de escoliosis) ninguno de los cuales fue positivo en el cultivo. En cuanto el lípido S , fue positivo el en 36% de los cultivos y solo el 5% de los cultivos negativos. El P acne ha sido considerado largamente poco agresivo y patógeno soportable, hasta que recientemente se vio que infectaba prótesis e incluso producía endocarditis.
A partir de entonces no se ha publicado ningún hallazgo de gérmenes de la piel en los discos afectados y productores de lumbociaatica, si bien se han presentados casos de positividad del P acne en Congresos y comunicaciones personales. La posibilidad de una nueva infección en la enfermedad artrosica, que sigue la trayectoria de la infecciones de enfermedades tales como la ulcera gástrica por el Helicobacter pilori o la Clamidia Pneumoniae en la arteriosclerosis (29).
El hallazgo en el LCR en pacientes con lumbociatica por hernias de disco o de estenosis de canal, de metabolitos anaerobios detectados con Espectroscopia de masas de protones se comparó con pacientes sin molestias y los hallazgos fueron marcadamente diferente, con lo cual nos acercamos mas a la hipótesis de que en la ADIV intervienen gérmenes anaerobios posiblemente de la piel (49).
El P. Acne que durante largo tiempo fue considerado un patógeno soportable, se ha demostrado en algunos trabajos como gravemente patógeno en articulaciones y sobre todo en prótesis y han invadido ADIV o espacios discales de pacientes que recibieron previas discectomias.(49). Sin embargo algunos casos considerados como contagios operatorios, debutaron como lumbociaticas típicas en un espacio lejano al manipulado y con unas características en las pruebas de imagen no distintas de la discartrosis y con aumento de los marcadores inflamatorios periféricos como la PC reactiva, cuyos valores como en otros casos se eleva notablemente (49).
Tenemos pues un germen el P.acne, capaz de infectar el cartílago intervertebral de manera crónica y aguda, cuya virulencia como siempre depende de las condiciones inmunitarias del paciente y es muy posible que sea uno de los principales participantes en la infección del disco intervertebral y de la reacción inflamatoria consiguiente, de manera aguda en unos casos (7.8) y crónica en otros (112), existiendo muy posiblemente otros gemenes capaces de producir también la infección del disco (7. 40.96).
Posiblemente como demuestran las lesiones descubiertas en niños y adolescentes con RMN sobre todo, los gemenes actúan muy precozmente y dejan una inflamación crónica en el cartílago del disco intervertebral, y son sucesivas reinfecciones y sobre todo el intenso esfuerzo a que están sometidos las articulaciones, lo que termina lesionando el DIV de manera progresiva hasta llegar a la ADIV (34.95)
La frecuente existencia de gas subcondral en las vértebras lumbares, dorsales y menos cervicales (15.74.75), puede ser considerado como gas de gérmenes anaerobios, A la entidad descrita en 1891 por Herman Kümmell en las que el colapso vertebral se asociaba a un traumatismo la mayoría de las veces leve que aparecía después de un intervalo libre de tiempo. El gas se deposita subcondral intervertebral en forma de hendidura se le llamo signo del vació (45.75). Desde el principio se considero que este gas no era específico de la osteonecrosis y no ha sido infrecuente atribuir a gérmenes la producción de este gas (15.67.75).

Conclusión.
El concepto de inflamación crónica bioquímicamente demostrado, por sus células inmunitarias, citocinas, MMPs, NO, eicosanoides y prostaglandinas etc. ha sustituido al de degeneración,.
A partir de aquí hay que encontrar el antigeno que promueve la inflamación.
La isquemia a que esta sometida el DIV, producido por la evolutiva disminución de los vasos aferentes a través del hueso subcondral y el esfuerzo y gasto del DIV, han sido considerados causantes de la ADIV. Sin embargo la cada vez mas precoz aparición de esta enfermedad hace difícil de admitir que la isquemia y el desgaste por movimiento y carga a que esta sometido el DIV, actúen tan prontamente (12.14.21), Los estudios por RMN se demuestran la precocidad de la aparición de las lesiones de ADIV, un tercio de los niños con 13 años de edad estudiados, están afectados por ADIV (94.110.). Por otra parte las alteraciones genéticas encontradas son polimorfas capaces de alterar la MEC, pero no se ha encontrado ningún daño focal capaz de reproducir todas las alteraciones de una ADIV(1.2.91.62.70.66.114). La aparición de la ADIV en familia solo dice que se afectan individuos que soportan las mismas condiciones y antigenos (10.52.121.107). La tendencia en nuestro tiempo a buscar como primera causa de patología a los gérmenes, el cultivo de algunos gérmenes de la piel sobre todo el P. acne y de otros gérmenes de comportamiento patógeno soportable, junto a los estigmas en el LCR de material anaerobio y gas en el espacio subcondrar, obligan a pensar en que la ADIV es una enfermedad inflamatoria crónica, de comienzo precoz y evolución en brotes, en la que se encuentran gérmenes y por tanto de naturaleza inflamatoria e infecciosa

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (V)

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Inflamación, Inervación e Hipermovilidad
La inestabilidad del DIV es la consecuencia logica tras sufrir ADIV, La apoptosis de los condrocitos, disminuyen la sintesis de colagenos y proteoglicanos que dejan de reterner agua y el NP, no aguanta el peso de las vértebras ni permite el movimiento intervertebral, que pasan a desplazarse una sobre la otra y termina desapareciendo en NP merced a la ADAMT proteína plasmática que reabsorbe la MEC. Todo ello proporciona una hipermobilidad al DIV y altera el reparto de las fuerzas (6.43.79).
La inestabilidad se repite en ratas a las que se les ha extirpado el DIV quirúrgicamente y en las que aparece un intento de reparación a partir de hipercelularidad de la MEC, lo que es similar al tejido de granulación que aparece en la ADIV del humano durante la fase de inflamación. (5.83.113). El AF inicia en estos animales una hipertrofia al mismo tiempo que aparecen roturas y que restringen el movimiento (123).
La concatenación de inflamación, hipermobilidad e hiperinevación, actúan conjuntamente, y refuerzan y cronifican la inflamación al mismo tiempo que el dolor discogenico se intensifica. La característica de la inflamación crónica es el aumento del dolor discogenico y radicular por aumento de los mediadores. Prostaglandina E2. Tasas elevadas de FNT-a, FNT-ß e IL1-ß, que son algiogenos al mismo tiempo que poderosos inductores del crecimiento neural (127)
Los factores de crecimiento neural actúan a través de la TakA que están presentes en la inflamación y se les han encontrado en células del DIV doloroso así como en los condrocitos (35. 36.44) y que actúan sensibilizando las terminaciones nociceptivas y las neuronas de los ganglios raquídeos, donde ciertos neurpeptidos tales como los genes liberadores de calcitoninas sensibilizan estas neuronas al dolor (128).

Factores genéticos en la ADIV
Recientemente se ha prestado especial interés al estudio genético y familiar de la ADIV y varios de ellos han demostrado una predisposición familiar de esta enfermedad [52.121]. Los estudios en gemelos demostraron herencia compatible en mas del 60% (12.107). La RMN en gemelos con los mismos factores de riesgo tales como fumar o trabajo pesado, eran muy similares con respecto a los signos de ADIV (10).
No se ha encontrado un gen focal que pueda reproducir todos los defectos del ADIV y si genes polimorfos asociados a la fabricación de la MEC del DIV. No obstante existe una falta de coordinación entre la ADIV y los polimorfismos que se encuentran en los genes que codifican las distintas moléculas de la MEC del DIV. Así se encuentran alteraciones en los genes del colágenos I y II (1), mutaciones en los genes de los colágenos de IX, a saber COL9A2 y COL9A3, que están presentes en la ADIV y en la ciática en los habitantes de Finlandia (2,91). Aunque la mutación polimorfa del COL9A2 está solo presente en un pequeño número de esta población, todos los individuos con este alelo alterado tienen estigmas de ADIV y se suele presentar en familias, soportando el concepto de enfermedad heredada dominante. En ambas estas mutaciones, el Triptofano que es el aminoácido mas hidrófilo, esta alterado y sustituido por otros aminoácidos (1). Otros genes relacionados con la construcción del DIV se han encontrado alterados. Los Japoneses tienen un polimorfismo en los genes que codifican los agregados que se expresan en la degeneración temprana del DIV (62).. Estos individuos tienen probablemente un contenido más bajo del condroitin sulfato que los individuos normales, condición que fácilmente precipita la ADIV. Los estudios en ratones transgenicos han demostrado que las mutaciones en moléculas estructurales de la matriz tales como agregados, colágeno II (70) y colágeno IX (66) puede conducir a la ADIV. También se encontró un polimorfismo en el promotor del gen MMP-3 y se asocio a la degeneración rápida DIV en los japoneses mayores en edad (114). Dos polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D fueron las primeras mutaciones asociadas a la ADIV, aunque es desconocido como actúa el gen promotor del receptor de la vitamina D en la ADIV. Esta vitamina y su receptor han estado siempre asociadas al metabolismo del hueso (66.114).
Resumiendo, los resultados de estos estudios genéticos y epidemiológicos señalan la naturaleza multifactorial de la ADIV. Aunque no existe una mutación o defecto focal que explique el conjunto de la alteración de la ADIV, si se han encontrado alteraciones que intervienen en el polimorfismo de los componentes de la MEC . La determinación de los genes implicados en el polimorfismo se pueden utilizar como predictores de la ADIV Hasta ahora son mas elucubraciones que realidades (107).

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (IV)

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Inflamación del DIV
Históricamente la artrosis ha sido definida como una patología en la que el componente inflamatorio era prácticamente nulo. Sin embargo, en la última década estamos asistiendo al descubrimiento de factores proinflamatorios que están involucrados en la destrucción del cartílago articular en la artrosis en general y en la ADIV en particular.
El desarrollo de la moderna biología molecular esta permitiendo nuevos conocimientos del DIV (55.71.80.111): immuno histoquímica, hibridación in situ de la polimerasa , lo que permite que sea localizado el DNA, el sRNA y las proteínas que secuencian. .
La inflamación es una respuesta de los organismos preferentemente vascularizados que tiene por objeto rechazar al agente invasor y reparar los desordenes causados por este. La inflamación debe ser precisa. De aquí, la necesidad de reguladores de la respuesta inflamatorias y de los mecanismos reparadores (76).
Lo fagotitos; (Neutrofilos y Monocitos), son requeridos por las quimiocinas del foco inflamatorio y emigran desde la medula ósea al foco inflamatorio. Allí los neutrofilos fagocitan todos los antigenos que pueden , mientras que los monocitos, engloban los antigenos, lo procesan y vuelven a los ganglios linfáticos con su carga. (76) .Los linfocitos , se dirigen desde el timo LT y medula ósea LB y se alojan en los órganos linfoides y en la medula ósea contactan con los monocitos que son ya macrófagos cargados de antigenos del foco inflamatorio . Las células T activadas se dirigen a los focos de inflamación y las células B y las células T memoria se acumulan en otros tejidos linfoides.(76)
Las células inflamatorias llegan al foco, dependiendo de la naturaleza del antigeno y de la zona afectada. En la inflamación aguda llegan los neutrofilos en grandes cantidades y por ello se las reconoce histológicamente, pero al evolucionar la inflamación hacia la cronicidad, se acumulan cantidades de linfocitos T CD4+ y fagotitos mononucleares.
Posiblemente es la citocina FNT-a, la que pone en marcha el proceso inflamatorio. Esta citocina se produce en los macrófagos por determinados estímulos, aunque también se produce en otras células. Media en la inflamación local, pero también en la generalizada y a pequeñas cantidades defiende al individuo pero a grandes dosis, activan la inflamación y la producción de otras moleculas proinflamatorias. IL-1, eicosanoides y prostaglandinas, oxido nítrico. La duración y magnitud de la liberación de TNF es limitada , ya que se ponen en marcha mecanismos antiinflamatorios , entre ellos se encuentra la citocinas antiinflamatoria IL-10 y TGF-ß o la secreción de hormonas como la adrenalina , la hormona estimulante de los melanocitos –a (MSH-a) y otras hormonas de estrés clásicas , que inhiben la síntesis de las citocinas pro-inflamatoria ( 75). La importancia de estas vía antiinflamatorias endógenas ha sido demostrada experimentalmente. Si estos mecanismos fallan, una respuesta antiinflamatoria puede pasar de autolimitada a excesiva y lesiva. (76)
La inhibición de la inflamación aguda viene determinada por reflejos eferentes del núcleo del vago (18.74), que inhiben los receptores nicotinicos de los Monocitos (69) para detener su actuación y también el sistema inhibidor del simpático que frenan el proceso inflamatorio por sus neurotransmisores sobre todo Adrenalina (119.120) . No es conocida la acción inhibidora en la inflamación crónica por sistema Nervioso.
La lesión del DIV se sigue de la producción de moléculas proinflamatorias y empieza la inflamación del DIV, que ocurre en dos fases:
La primera transitoria que puede durar de días a semanas y que depende de la intensidad del trauma y del animal de experimentación y una segunda respuesta tardía más intensa.
En la compresión estática del DIV de la cola del ratón, se producen entre primero y el cuarto dia , FNT-a, IL-1, IL-8 (91) lo que coincide con un patrón temporal de apoptosis celular (25). En estos momentos la citocinas liberadas pueden estimular las terminaciones nerviosas y ser productoras de dolor (63).
Los distintos experimentos en animales, con compresión estática de los discos, o lesionando los mismos y en distintos animales, produce cantidades diferentes de TNF- a. IL-6 y oxido sintetasa inducible (iNOS) (75.).
En general en los animales de experimentación los mediadores de la inflamación aumentan haciendo un pico en la tercera semana, decrecen luego, para de nuevo aumentar a la semana treinta y cuatro (111), aunque existen diferentes resultados en los diferentes autores, no siempre el aumento de las citocinas, se correlaciona con aumento de los tejidos de granulación que rodean el lugar lesionado (48.88).
La lesión del DIV postraumática es mayor si el DIV se ha herniado, ya que este atrae a los macrófagos que liberan mediadores de la inflamación e irritan la raíz nerviosa y pueden producir radiculopatia (64.86). Este proceso parece estar producido activamente por células nucleares mas que las desencadenadas por los antigenos de la MEC (86).
Dado que las células son las productoras de los mediadores inflamatorios, los dos estadios de la inflamación del DIV, se producirían de la siguiente forma:
1º. Cuando el antigeno actúa sobre el DIV, dado que es avascular, las únicas células que pueden producir Ils, No, eicosanoides, MMPs, etc., son los Condrocitos y algún fibroblasto, con lo que obligatoriamente las cantidades de proinflamatorios son mínimas y esto coincide con los hallazgos experimentales (48.89.111). La producción pues es lenta y decrece, para posteriormente:
2º. Aumenta marcadamente la producción de factores proinflamatorios que transportan células del sistema inmunitario coincidiendo con la neovascularizacion y aumento de la permeabilidad capilar. Esto parece ser mas intenso cuando el DIV se prolapsa y rompe el ligamento común posterior. En este momento se alcanza el punto máximo de de inflamación empieza rápidamente la reabsorción del material de la MEC del DIV extrudido (82.87.131)
El condrocito tiene dos programas de actuación:
1.- Anabólico durante el cual esta célula elabora metabolitos para mantener la homeostasis del DIV. Los estímulos mecánicos producen factores tróficos tales como: factor transformante de crecimiento ß (TFG-ß), l factor trofico derivado de la agregación plaquetaría , factor 9 transcriptor de alta motilidad (Sox-9) y otras varias proteínas que intervienen en la morfogénesis del hueso (BMP). Estos mediadores, aumentan la producción de proteínas orgánicas dentro de DIV , reducen la apoptosis en el NP y promueve las células del DIV hacia el patrón de condrocitos (92). Recientemente se estudia la LIM, que es una proteína de mineralización que controla una amplia escala de señales e incrementa la producción de BMP-2 y BMP-7 en el DIV (130). El programa anabólico es aplicado para mantener la homeostasis del DIV y los factores troficos son desencadenados por el movimiento en la articulación.

2.- Catabólico o degeneración se caracteriza por la producción de;, citocinas IL-6, prostaglandina E y oxido nítrico (ON), metaloproteinasas MMP-1,MMP-3, ADAMTS-4. Algunos de estos mediadores son productores de dolor lumbar y ciatico.(23 68)
El programa catabólico induce las células a la apoptosis y a la desaparición en la MEC de proteoglicanos que es desintegrada por una proteína plasmática la y ADAMT-4. (23.68)

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (III)

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Cambios del DIV con la edad.
Al final de la primera década de vida ocurren cambios en el DIV (21) y a menudo a los dos años se ven estigmas tales como, proliferación de las células del NP, aparición de roturas, alteración de la densidad celular y degeneración de la matriz de los PV. Esto coincide con la regresión de la vacularizacion del AF, PA y superficies vertebrales. Los estudios en cadáver de los canales vasculares que perforan las vértebras y los PV, estos disminuyen drásticamente entre los 6 y 30 meses de edad (30). El DIV pierde su estructura con la edad, se modifican los tejidos y se alteran los colágenos y proteoglicanos y cambia su composición y proporción (98.109), sobre todo a nivel de los DIV que más cargan, L3-4, L4-5 y L5-S1.
La evolución de la alteración del DIV con la edad empieza con la aparición de hendiduras y roturas, precensia de material de granulación, aumento de la neovascularizacion desde un AF protuido (21). Proliferan grupos de células y aumenta la mortalidad celular (58). La demarcación entre el NF y AF aumenta desde la segunda década de la vida. Posteriormente aparecen también hendiduras y adelgazamiento en el PV, se altera la densidad celular y aparecen microfracturas en el hueso subcondral y esclerosis del mismo. Aunque algunos autores afirman que estos cambios preceden a la rotura del NP, lo primero que observamos en la RMN es la aparición en el NP de una incisión trasversal que se va haciendo más lineal y menos biconvexa y va perdiendo intensidad de la señal en T2 en la RMN. Posteriormente aparecen los cambios en el AF.
En la ADIV, los condrocitos se alteran profundamente comparándolos con los condrocitos de los controles de la misma edad y sexo aparentemente sanos. La muerte de los condrocitos que caracteriza la degeneración de DIV ocurre por apoptosis y necrosis ( 47).

Crecimiento de los nervios y vasos en el DIV degenerado
En el adulto normal el DIV es avascular y aneural, los nervios (39) y vasos sanguíneos (61.129) crecen en DIV enfermo. La investigación en el DIV degenerado ha demostrado la producción local de moléculas angiogenicas y de neurogenicas . El factor angiogenico, es un potente factor endotelial vascular de crecimiento (VEGF) (118) y un factor que activa el crecimiento del nervio (NGF). Esto factores provienen de las células del DIV y de la sangre (37)

Histología DIV herniado
La hernia del DIV es variable en volumen y va desde la protusion, en que las láminas del AF están intactas, a la extrusión cuando están rotas y por ultimo cuando la hernia es tal que el DIV extruido esta aislado del espacio intervertebral. En estas protusiones del DIV existen una mezcla de tejido de LA, NP y cartílago del PV (103) El disco herniado contiene cantidades de mediadores de la inflamación, que oscilan en frecuencia y cantidad de unos autores a otros. Existe inmunopositividad para las metaloproteinasas (MMPs), particularmente las MMP7 y MMP8 en cantidades dos veces mayores que en las encontradas en el DIV consideradas normales (100). Las células del DIV son capaces de producir , citocinas y mediadores de la inflamación, tales como; factor de necrosis tumoral (TNF-a,) proteína 1 de los monocitos chemotratantes y genes estimulantes de FNT- a (TSG-6): Estos se encuentran en mayor cantidad en el DIV herniado (104). Por otra parte el DIV herniado esta mas inervado (29b). Las células del DIV protuido están unas 10 veces mas envejecidas que las del DIV no herniado (102).

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (I)

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REVISION
Enrique Rubio García
Concepto de Artrosis y Degeneración del disco intervertebral (DIV).

La enfermedad mas comun de las articuaciones se llama artrosis y afecta en general a todas las articulaciones preferentemente las que soportan mas peso y tienen mas motilidad , sobre todo el raquis. Clinicamente se caracteriza por dolor y deformacion articular y patologicamente por una sucesion de cambios degenerativos y regenerativos en todos los tejidos que forman parte de la articulación; cartílago, hueso subcondral, tejido sinovial, cápsula articular y tejidos blandos periarticulares [ 19.57].

L a artrosis y en particular la artrosis vertebral (ADIV) constituye una plaga en nuestros dias y es especialmente inquisitiva en el disco intervertebral (DIV) donde se convierte en la segunda causa de consulta médica y una de las principales causas de baja laboral. Alrededor del 70% de la población sufre dolor raquídeo a lo largo de su vida (57.73)

Los factores socio económicos en la patología dolorosa de la columna lumbar son enormes. El costo total del dolor lumbar en los EEUU exceden los 100 billones de dólares al año. De estos dos tercios son producidos por la baja rentabilidad y las bajas laborales. Cada año, el 5% de la población sufre dolor lumbar, y ellos gastan el 75% del costo general. (60 La artrosis en general y la raquídea en particular forman la segunda causa de inutilidad (60)
La etiologia de la artrosis persiste oculta y aunque tradicionalmente se ha llamado degeneración a los hallazgos radiologicos e histologicos, hoy dia se piensa que la degeneracion es el final de un proceso evolutivo e invalidante de la articulacion (20)
Schmorl y Junghanns en 1932 (108), utilizan por primera vez la palabra “degeneración”, para referirse a la ruptura y extrusión del DIV y asociaron este concepto al traumatismo a que están sometidas las articulaciones y la consideraron una enfermedad común.

La evaluación de la ADIV, se ha hecho a partir de pruebas de imagen.
La radiología simple mostraba el estrechamiento del espacio intervertebral como la señal más predicitiva de la ADIV, sobre todo cuando este estrechamiento se extendía a varios espacios ya que el estrechamiento limitado a un solo espacio era sugestivo de un traumatismo. El intento de remodelación del cartílago y la aparición del bulging del disco, de los osteofitos, la disminución de la altura del disco aunque no necesariamente perdida del volumen del DIV terminaba con la deformación del DIV (122).
En la RMN se aprecia lo mismo más precozmente. Bulging del disco, nódulos de Schmorl , esclerosis de los platos articulares. El signo mas precoz en la ADIV es la alteración de la señal de DIV en la RMN (11) Estos signos evaluados individualmente o en conjunto forman la ADIV.
De todos estos signos proporcionados por la resonancia magnética (RMN) un porcentaje importante lo presentaban pacientes asintomáticos (122)

Edad de Aparición
A los 55 años las lesiones ADIV son mas prevalentes, intensas y frecuentes en los estudios hechos entre 2 y 88 años.(21) Son mas frecuentes en el hombre que en la mujer (81). La aparición de ADIV en niños de uno y otro sexo se vio muy precozmente. (14). En autopsias y en cirugía de la ADIV en niños de entre 3 y 10 años, se ha observado ADIV sobre todo en forma de lesiones de los platillos vertebrales y del anulo fibroso (14). Recientemente se han obtenidos mediante RMN signos de ADIV en niños de 10 y 13 años la mayoría asintomáticas, del 10% y 33% respectivamente (94.110).
Aunque muchos estudios epidemiológicos ponen la ADIV en relación con la intensidad del trabajo o el deporte efectuado por el paciente, otros no encuentran tal relación (13)

La Inflamación e Infección del Disco Intervertabral (II)

Archivado en: Raquis — Enrique Rubio @ 14:07

Anatomía del DIV
Tres elementos son los principales constituyentes del disco intervertebral (DIV)
Platillo vertebral, núcleo pulposo y anulo fibroso
1. El núcleo pulposo (NP). En el adulto sano es una masa semilíquida de material mucoide. Embriológicamente el NP es un resto de la notocorda. En humanos el número de células de la notocorda disminuye rápidamente desde el nacimiento hasta el año de edad donde prácticamente han desaparecido todas (93). Se trata de un gel o similar que le permite deformarse ante la presión, aunque como fluido, su volumen no puede reducirse. Si es sometido a presión desde cualquier dirección, el NP intentará deformarse y transmitirá la presión en todas las direcciones. El NP llena el espacio entre los dos PV adyacentes, y prácticamente no hay solución de continuidad o esta es escasa entre los PV y el NP.
2. Anulo fibroso (AF) .El DIV esta ceñido externamente por el ligamento anular y ello permite una contención del NP y un amplio y resistente movimiento de la vértebra superior e inferior. El AF esta constituido en fibras de colágeno dispuestas en un patrón altamente ordenado (73). Las fibras de colágeno están dispuestas en capas de entre 10 y 20 hojas, llamadas “lamellae” y forman anillos concéntricos que rodean el NP, siendo las más gruesas las externas El AF tiene más colágeno, y el colágeno llega a ser progresivamente más compactos y más resistentes en la periferia del disco y en las porciones anterior y lateral del anulo.
3. Platillos vertebrales (PV). Cada platillo vertebral es una capa de cartílago de entre 0,6 – 1 mm de grosor que cubre el área del cuerpo vertebral circunscrita por la apófisis anular. En cada disco los dos PV cubren el NP por completo aunque periféricamente no suelen cubrir por completo el AF. Histológicamente, el PV consta de cartílago hialino y fibrocartílago. El cartílago hialino está en contacto con el cuerpo vertebral y es más evidente en el disco del neonato. El fibrocartílago está en contacto con el NP y predomina en el disco adulto, siendo el PV adulto virtualmente fibrocartílago. El fibrocartílago está formado por la inserción de fibras de colágeno del AF en el cuerpo vertebral (73). En la apófisis anular del cuerpo vertebral, donde el PV es deficiente, las fibras de colágeno de las lamellae más superficiales del anulus se insertan directamente en el hueso del cuerpo vertebral (116). Los PV superior e inferior están fuertemente unidos a los bordes externos de vértebras adyacentes. El anulo externo se une a los cuerpos vertebrales adyacentes a nivel del anillo epifisario fundido por las fibras de Sharpey y a los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores.

Histología del DIV
EL DIV adulto normal esta compuesto por células especializadas que se llaman condrocitos y que suponen el 1% del peso total del DIV, y una matriz extracelular (MEC ) que las envuelve (59). Los condrocitos son los elementos celulares del cartílago articular. Son responsables de la síntesis y mantenimiento de la MEC. Varían en tamaño, forma y número desde la superficie hasta las capas profundas del DIV, concretamente en el NP (59.65). Ocupan un lugar dentro de la matriz cartilaginosa llamado «laguna». La unidad funcional del cartílago es el Condrón, que está formado por el condrocitos, la laguna y la MEC que rodea a la laguna (9). El cartílago hialino esta formado por colágenos, fundamentalmente por el tipo II, estructuralmente formado por tres cadenas alfa-1 [a- 1 y ß] (8), que forman una molécula triple helicoidal [72]. Estas cadenas tienen más residuos de hidroxilisina que el colágeno tipo 1, y muchos de esos residuos están glicosilados. La disposición del colágeno permite la retención de los proteoglicanos formando un entramado en la MEC. Además del colágeno tipo II, el cartílago articular cuenta, aunque en menor cuantía, con otros colágenos, como el IX y el X.
Los proteoglicanos son moléculas formadas por proteínas y glucosaminoglicanos y se disponen entre las fibras de colágeno [116]. La mayoría de los proteoglicanos existen como grandes agregados de moléculas formadas por un núcleo central de ácido hialurónico, al que se unen, a través de las proteínas de unión y otras proteínas (agrecano, decorin, biglicano) que llevan pegadas diferentes cadenas lineales de mucopolisacáridos. Los mucopolisacáridos principales son el condroitín 4-sulfato (C4-S), condroitín-6 sulfato (C6-S) y el keratán sulfato. La proporción en la que aparecen estas diferentes moléculas varía a lo largo de la vida y de la localización. Así por ejemplo, la proporción de C4-S es superior en los niños, mientras que la de keratán sulfato es superior en individuos ancianos y en las partes profundas del cartílago articular [38].
El núcleo contiene relativamente más proteoglicanos para darle una textura gelatinosa más floja. En su estado normal, cuando el DIV esta completamente hidratado, permite los movimientos pequeños en cada dirección, de flexión, extensión, la flexión lateral y de torción, pero es resistente a las cargas compresivas, que lo hace incompresible. La suma de los pequeños movimientos que el DIV confiere a las vértebras, permite a la columna vertebral gran motilidad y resistencia. Los discos normales se hidratan bien, el núcleo contiene del 80 al 85% en agua y el AF cerca del 80%.(65). Junto con los PV de los cuerpos vertebrales adyacentes, el disco intervertebral forma un complejo que da integridad estructural al ínterespacio vertebral y son los amortiguadores de las fuerzas mecánicas que se aplican a la columna vertebral.
El DIV es avascular y aneural en el adulto a excepción del tercio externo del AF donde existen un escaso numero de mecanoreceptores, Golgi, Ruffini y algunos corpúsculos libres (53).

Nutrición del DIV
Las células del DIV obtienen la energía por glicólisis (53). Estas células del NP utilizan muy poco oxigeno comparadas con otras células de los mamíferos y producen poco CO2 (16). La mayoría de la energía en forma de ATP proviene de la conversión de la glucosa en acido láctico. Las células del Disco de las articulaciones requieren O2 para funcionar. Cuando la tensión de O2 esta baja, se inhiben la producción de macromoléculas tales como la glicosaminoglianos sulfatos y otras proteínas (28.56)
Las células del DIV permanecen vivas, solo, cuando los nutrientes y el pH tienen determinados niveles. La muerte celular se incrementa cuando la concentración de glucosa disminuye durante 24 horas por debajo de 0.2 mM. Por debajo de esta concentración, el transporte de glucosa a través de la célula se reduce (126), y la muerte celular se incrementa cuando el pH es acido, sobre todo a nivel pH 6.0 (17). No es necesario el O2 para mantener la síntesis y la vida dentro de la MEC, que puede permanecer viva varios dia sin O2 (17.54), de forma que se produce ATP a través de la glicólisis.
Dado que el DIV es prácticamente avascular, salvo los vasos del tercio externo del AF (6). Los vasos de los márgenes internos y externo del AF suplen con capilares el resto del DIV así como los que provienen de los platillos subcondrales (18.19)
Los capilares disminuyen su densidad en el DIV con la edad (117.8n). La densidad del platillo subcondral a través de los cuales pasan los capilares, decrecen con la edad a medida que estos platillos se convierten en escleróticos (4)

21 Octubre 2007

Fisiopatología de la Emoción y del Sentimiento

Archivado en: Emocion y Sentimientos — Enrique Rubio @ 20:25

Posiblemente nunca el hombre a vivido una época de mayor riqueza material, y al mismo tiempo, nunca ha estado mas intranquilo, obsesivo y con tendencia a la depresión. Nunca ha estado tan distimico.
La vida psíquica es el esfuerzo permanente entre dos cerebros: un cerebro cognitivo, consciente, racional y volcado en el mundo externo y un cerebro emocional inconsciente, preocupado sobre todo por sobrevivir y ante todo conectado al cuerpo. El cerebro funciona bien cuando gestiona automatismos. Respirar, andar, ingerir. Pero cuando entran en acción los pensamientos, la imaginación, el razonamiento, las emociones o las intuiciones, el mundo parece derrumbarse
La respuesta emocional se acompaña de dos componentes
1º.- Periférico, fácilmente objetivable, que expresa por gestos y mímica y que estimula el SN vegetativo y endocrino. Es la “EMOCIÖN”.
2º.- Subjetivo, sensación consciente que va desde la alegría a la pesadumbre. Es el “SENTIMIENTO”
El lóbulo limbico (LL) es el sustrato anatómico de las emociones. Su nombre alude a la forma redonda que adopta dicha región.
La característica mas importantes del LL son sus múltiples conexiones que se agrupan dependiendo de su función en: 1. Formación hipocámpica, o hipocampo. 2. El cuerpo de la amígdala 3. Los núcleos del septum.
Hess en 1932 estimulo en monos áreas Limbicas y obtuvo respuesta de un amplio rango que iban desde agradables a muy desagradables . Posteriormente otros autores estimulando variadas areas del LL; han encontrado que las areas cuyo estimulo producen sensación agradable son la mayoria y una parte marcadamente menor, tienen al estimulo una respuesta desagradable.
La conexión de las estructuras cerebrales, se hace fundamentalmente por unos peptidos llamados Neurotransmisores y en el LL son: los monoaminergicos y colinergicos y se manifiestan en tres tipos de respuestas fundamentales.
Simpaticoadrenergica, Estimula el simpatico con adrenalina. Periféricamente se traduce por vello erizado, sudoración, transito intestinal lento, palidez cutánea, taquicardia, sentimiento de rabia
Vagoinsulinica. Estimula el vago y libera insulina produciendo: Bradicardia, aceleración del transito intestinal, espasmo bronquial, relajación esfínteres, abatimiento y desaliento
Hipofisocorticosuprarrenal. Libera hormonas hipofisarias y suprarrenales. Proporciona una respuesta mixta.
Pero el verdadero modulador de la emoción es el lóbulo Prefrontal, que ha adquirido gran desarrollo en el homo sapiens sapiens.
Pineas Gage, se produjo mientras trabajaba en los ferrocarriles americanos una terrible lesión frontal y supuestamente la desconexión del lóbulo prefrontal del LL. El paciente sobrevivió con un marcado cambio de personalidad, que se debió a la falta de inhibición que el lóbulo Prefrontal ejercia sobre el LL.
En la actualidad un importante numero de la población desde jóvenes a mayores tienen distimias Con gran frecuencia los pesamientos negativos se repìten y se repiten en nuestra mente y nos someten a un estado de confusión y duda: Aparentemente no se han sufrido lesiones cerebrales
Pero la respuesta mental es como si alguna estructura de esta complicada red del LL, estuviera alterada . L. Pani en Millennium Article Molecular Psychiatry 2000 5, 467-475 nos advierten de la posibilidad de que nuestro cerebro esté intoxicado por un mundo polucionado y ello altere los neurotransmisores, sobre todo la Dopamina. De igual forma es evidente la convivencia en la mayoría de los adultos de virus del tipo herpes cuyo comportamiento empieza ser temido
La conjunción toxica o infecciosa sobre los neurotransmisores y sus receptores, invitan a tener una nueva visión sobre las distimias en general. La posibilidad de que el lóbulo Pefrontal sea incapaz de modular tantas emociones vehiculadas por el LL, tampoco es desechable. Es necesario plantear nuevas hipótesis más biológicas para explicar las crecientes distimias que sufrimos en nuestros días.

18 Octubre 2007

MMPs en la permeabilidad de la BBB en la Hemorragia cerebral

Archivado en: Inflamacion cerebral, vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 12:32

MMPs en la permeabilidad de la BBB en la hemorragia Cerebral

La característica fundamental y primaria de la inflamación del sistema nervioso es la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y la llegada al parénquima cerebral de plasma y elementos formes de la sangre. A nivel clinico el edema cerebral angiogenico es la causa fundamental y primaria de la inflamación del sistema nervioso. Los demas acontecimientos son posteriores.

La sustancia determinante, aunque no la unica de la apertura de la BHE son las metaloproteinasas de matriz MMPs y en multiples trabajos han sido demostradas su aumento en los procesos inflamatorios del SNC y periferico

Los inhibidores de las MMPs reducen el daño de la BHE y previenen la muerte celular en animales; con esclerosis multiple, isquemia y hemorragias cerebrales y meningitis bacterianas .

Los inhibidores de las MMPs reducen la BBB y previenen la muerte celular La inyeccion intratecal de Lipopolisacaridos que normalmente induce la aparición de MMPs y la apertura de la BBB, son inhibidos con inhibidores de las MMPs

La hemorragia intracerebral (HIC)es un proceso de aparición aguda sin tratamiento efectivo. Las consecuencias que la HIC producen en el cerebro todavía están distantantes de tener un tratamiento efectivo. Algunos trabajos sugieren que las MMP9 destruye la matriz extracelular en la HIC pero el mecanismo a través del cual actua la MMP9 aun permanece sin aclarar l
En el un trabajo de Jian Wang and Stella E. Tsirka, estudian la expresion de de gelatinasa in vivo usando una colagenasa que induce en el raton HIC y encuentran que la MMP9 Gel Zymography esta disregulado y activado después de la HIC y encuentran la actividad de la gelatinasa esta aumentada y localizadas entre las neuronas y el endotelio vascular. La utilización del GM6001 (100 mg/kg) mejora la disregulacion de la gelatinasa y el estrés oxidativo del infiltrado de neutrofilos, mejora el edema cerebral y la degeneracion neuronal así como mejora la función y disminuye el volumen de la lesion
Encuentran que la MMP-9 lesiona el cerebro dentro de los 3 dias de producida la HIC y el bloqueo de esta proteasa durante estos tres dias se muestra eficaz como terapia del tratamiento de la HIC aguda
Recientemente Medscape Neurology & Neurosurgery, Philip Gorelick, MD, from the University of Illinois College of Medicine at Chicago comentan el trabajo de Lampl and colleagues que utilizando un derivado de la tetraciclinas, Minocycline proporcionaron unos resultados excelentes cuando se trataba a los pacientes con isquemia cerebral aguda en las primeras horas después del accidente vascular. El mecanismo es muy posible que sea el mismo, interrumpir la apertura de la BBB y evitar el edema cerebral angiogenico
Dr E. Rubio

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