Stroke.2007; 38:000-000.3 de mayo de 2007

La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association han actualizado y emitido directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea (ICH) en adultos.

Joseph Broderick, MD, FAHA, y colaboradores de la AHA / American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council , han revisado los resultados del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Investigación.

El grupo realizó una búsqueda en la literatura oficial de MEDLINE finalizados el mes de agosto de 2006
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La primera actualización AHA de las directrices para el tratamiento de las ICH fue publicada en 1999.

«El objetivo de esta declaración es presentar recomendaciones amplias y actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia intracerebral aguda espontánea».

La Otra actualización completa está prevista dentro de 3 años.

La ICH es una emergencia médica El sangrado es permanente y a veces progresivo y produce graves déficit clínicos, y altas tasas de mortalidad y morbilidad.

Clinica
ICH representa hasta un 15% de los accidentes cerebrovasculares se asocia con una mortalidad entre el 35% y el 52% a los 30 días del cuadro ictal. La mitad de las muertes relacionadas con la ICH se producen dentro de los primeros 2 días, y la tasa de mortalidad disminuye posteriormente. Sólo el 20% de los pacientes con ICH mantienen la independencia funcional 6 meses después de la ICH.

• Clásico síntomas de la ICH incluyen la aparición repentina de un déficit neurológicos focales, que avanza de minutos a horas. El vómito es más común con ICH que con accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea.
• La CT o MRI son pruebas utiles de neuroimagen de los pacientes con sospecha de ICH, pero la RM puede ser más difícil de realizar debido a la alteración de la conciencia, vómitos, o agitación.

Las recomendaciones para el tratamiento médico inicial en la ICH son los siguientes:

Estos pacientes deben ingresar en UVI.

El control de la presion arterial, intubacion y respiración asistida, monitorización de la PIC sonimprescindibles y urgentes .

• Si la presión arterial sistólica superior a 200 mm de Hg en un paciente con ICH, se debe usar tratamiento endovenoso antihipertensivo. La presión arterial de 160/90 mm / Hg es razonable.
• Mantener temperatura corporal normal (IIa, B).
• Para los pacientes que están clínicamente estables, se recomienda la movilización temprana y rehabilitación (IIa, B).
• Siempre deben utilizarse fármacos antiepilépticos inmediatamente después de diagnosticada la ICH sobre todo en la localiacion lobar (IIb, C).

• Suero los niveles de glucosa aportados deben reducirse a menos de de 300 mg / dL, después de ICH.
• Los pacientes con hemiparesia o hemiplejía siguientes ICH deben recibir profilaxis con compresión neumática intermitente. Estos pacientes pueden recibir heparina de bajo peso molecular después de 3 a 4 días tras el cese del sangrado.

•El tratamiento de la elevación de la PIC debe ser equilibrado y se comenzara con medidas sencillas (por ejemplo, elevando la cabeza de la cama, la analgesia y sedación), para pasar a terapias mas agresivas cuando la PIC no se controla: Terapias más agresivas, como los diuréticos osmóticos (manitol y solución salina hipertónica), drenaje de líquido cefalorraquídeo por catéter ventricular, bloqueo neuromuscular, hiperventilación. El objetivo es mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 70 mm de Hg (IIa, B).

En la ICH. de moderado tamaño estan en la fase 2 de prueba.

Se esta utilizando el factor VII recombinante activado dentro de los primeros 3 a 4 horas después de la aparición del ICH Esta terapia parece desacelerar la progresión de la hemorragia. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este tratamiento deberá ser confirmada en la fase 3 ensayos antes de su uso

Recomendaciones para el control de la coagulación y la fibrinolisis en los pacientes con ICH:
• El uso de sulfato de protamina para revertir la heparina, cuando los ICH,son secundarios a descoagulación. (I, B).
• Para revertir los efectos de la warfarina, se utilizara la vitamina K intravenosa y tratamiento para sustituir a los factores de la coagulación (I, B).
• Prothrombin, factor IX concentrado, y el factor VII activado recombinante normalizar el laboratorio elevación de la razón internacional. Sin embargo, el potencial de tromboembolismo es mayor. Plasma fresco congelado es una opción, pero se asocia con mayores volúmenes y tiempos mayores de perfusión (II, B).
• El tratamiento antitrombótico después de la ICH depende de
los riesgos arteriales o de tromboembolismo venoso, y esta klel estado general del paciente (IIb, B). La decisión de si se debe reiniciar el tratamiento con warfarina siguientes ICH debe ser individualizado basado en el riesgo del paciente para repetir ICH y el tromboembolismo. La warfarina puede ser reiniciado de 7 a 10 días después de ICH en los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
• Las directrices actuales para los pacientes con ICH inicial conservadora recomendar medidas para reducir el PCI y la profilaxis contra la trombosis venosa profunda ICH para todos los pacientes con movilidad limitada. La warfarina puede ser reiniciado entre los pacientes con ICH que se encuentran en alto riesgo de tromboembolismo. (IIb, B).

Recomendaciones para abordajes quirúrgicos:
• En pacientes con hemorragia en cerebelo mayor de 3 cm con deterioro neurológico o tronco cerebral.
• La hidrocefalia por obstrucción del ventrículo se debe evacuar el ventriculo lo antes posible (I, B).
• La infusión de uroquinasa dentro del coágulo dentro de las 72 horas por via estereotactica, aparentemente reduce el coágulos. Sin embargo, existe el riesgo de nuevas hemorragias y empeora los resultados (IIb, B).
• Las tecnicas minimamente inasivas, como la endoscopia para evacuar el coagulo estan pendiente de nuevos ensayos en los (IIb, B).
• La posibilidad de evacuar hematomas lobares a un cm de profundidad mediante craniectomia estandar (IIb, B).

• La evacuación rutinaria de ICH supratentoriales mediante craneotomía estándar dentro de 96 horas de ictus, no se recomienda (III, A).
«El tratamiento de los ICH aguda como el rFVIIa pueden llegar a ser una realidad en los próximos 5 años, y posiblemente antes para algunos.

Los autores concluyen.
«Los nuevos ensayos de tratamiento antihipertensivo, la extirpación quirúrgica de ICH, y otras terapias están en curso, pero se necesitan esfuerzos sostenidos para disminuir la alta morbilidad y mortalidad asociada a este tipo de accidentes cerebrovasculares mortales.»