TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBDURAL AGUDO TRAUMÁTICO:
El hematoma subdural agudo se asocia con la mortalidad más elevada, muy variada en las distintas publicaciones y que se encuentra entre el 30 y 90%,
El hematoma subdural agudo traumatico es la colección de sangre entre el cerebro y la duramadre.
Pero dentro de esta variedad de hematoma subdural agudo, esta la hinchazón cerebral o Sweling, que tiene una terrible mortalidad.
Dentro de esta patología no es infrecuente encontrar enfermos con un Glasgow muy bajo, una película de hematoma y una hinchazón enorme.
Esto es discutido desde hace muchos años.
El tratamiento de este ultimo , va desde amplias craniotomias e incluso resección de partes del cerebro y descompresivas a no hacer absolutamente nada quirurugico.
Un delgado hematoma subdural agudo con Sweling importante en un paciente en coma, no se beneficia salvo excepciones del tratamiento quirurugico.
La fisiopatología de la inflamación cerebral asociada con hemorragia subdural: el papel del sistema trigeminovascular
El sistema trigémino media la inflamación cerebral asociada con el sangrado subdural. Las fibras nerviosas que se originan en las células ganglionares del trigémino son los principales sensores del traumatismo craneoencefálico y, a través de su inervación colateral de los vasos sanguíneos intracraneales y durales, La extensa representación del trigémino en el tronco del encéfalo inicia y aumenta las respuestas autonómicas.
Existen diferencias considerables específicas de la edad en la densidad de la inervación dural; Las respuestas específicas a la edad de esta inervación pueden explicar las diferencias en la respuesta del cerebro al trauma en los jóvenes. Una comprensión de esta fisiopatología es crucial para el desarrollo de la intervención y el tratamiento de estas condiciones.
A pesar de estar bien establecida, la cirugía aguda en el hematoma subdural agudo traumático se basa en evidencia de bajo grado. Nuestro objetivo fue comparar la efectividad de una estrategia que prefiere la evacuación quirúrgica aguda con una que prefiere el tratamiento conservador inicial en el hematoma subdural agudo.
Existen multiples publicaciones sobre este tema y no todas están de acuerdo.
Se incluyen dos estudios sobre el tema.
Neurocirugía Variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones intradurales postraumáticas F. Arikan; J. Sahuquillo; J. Ibáñez; J. Vilalta; M.A. Poca; M. Riveiro*; M.P. Mena**; A. Garnacho* y E. Rubio; Servicio de Neurocirugía, Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología*,Unidad de Neurotraumatología**. Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona. Nueve de estos 13 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. Todos ellos presentaron una mejoría radiológica evidente en el desplazamiento de la línea media y en el resto de signos de efecto de masa (Fig. 3), así como un mejor resultado final en comparación al subgrupo de pacientes que no fueron intervenidos (Tabla 3).
Figura 3. TC pre y post quirúrgicos de los pacientes afectos de lesiones intradurales postraumáticas con volumen inferior a 25 cc.
Obsérvese como en todos los casos se evidencia una clara mejoría en todos los signos de efecto de masa.
El tratamiento de las lesiones focales intradurales continúa siendo motivo de controversia. Esto es especialmente importante en la decisión de evacuar contusiones cerebrales. Presentamos los resultados de un estudio prospectivo y observacional, cuyo objetivo ha sido analizar la variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de lesiones focales intradurales postraumáticas en un servicio de neurocirugía perteneciente a un hospital universitario, dotado de una unidad especializada en neurotraumatología.
Material y métodos. Entre el 1 de mayo y el 31 de diciembre de 2001, se incluyeron 32 pacientes con un traumatismo craneoencefálico (TCE) cerrado, con lesiones focales intradurales. Estos pacientes constituyen la aportación que nuestro centro realizó en el estudio multicéntrico y observacional sobre el manejo de lesiones intradurales dirigido por el European Brain Injury Consortium (EBIC).
Resultados. Las lesiones intradurales de volumen > 25 cc. se evacuaron de forma inmediata al diagnóstico. Nueve de los 13 pacientes con lesiones < 25 cc. fueron intervenidos de forma diferida debido a la aparición de un deterioro neurológico o al diagnóstico de una hipertensión intracraneal (HIC). Después de la evacuación, la TC de control mostró en todos los casos una clara mejoría en los signos radiológicos de efecto de masa o en el desplazamiento de la línea media.
A pesar que el reducido número de casos incluidos no nos permiten generalizar las conclusiones, en nuestro centro no se evidencia una variabilidad significativa en las indicaciones quirúrgicas de lesiones > 25 cc. Sin embargo, existen discrepancias en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones con volumen < 25 cc. Los resultados definitivos del estudio del EBIC permitirán conocer mejor la variabilidad existente en el manejo de este tipo de pacientes.
Estudio prospectivo, observacional y de efectividad comparativa utilizando datos de participantes inscritos en la cohorte Collaborative European Neurotrauma Effectness Research in Traumatic Brain Injury (CENTER-TBI).
Se incluyeron pacientes sin trastornos neurológicos graves preexistentes que presentaron hematoma subdural agudo dentro de las 24 h posteriores a la lesión cerebral traumática. Utilizando un análisis de variables instrumentales, comparamos los resultados entre centros según la preferencia de tratamiento para el hematoma subdural agudo (evacuación quirúrgica aguda o tratamiento conservador inicial), medido por el porcentaje ajustado por casuística de cirugía aguda por centro. El criterio principal de valoración fue el resultado funcional a los 6 meses según la clasificación de la Escala de resultados de Glasgow ampliada, que se estimó con una regresión ordinal como una razón de posibilidades (OR) común y se ajustó para los factores de confusión preespecificados. La variación en la preferencia de centro se cuantificó con la mediana OR (MOR). CENTER-TBI está registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT02210221, y el Portal de identificación de recursos (Identificador de recursos de investigación SCR_015582).
Entre el 19 de diciembre de 2014 y el 17 de diciembre de 2017, 4559 pacientes con lesión cerebral traumática se inscribieron en CENTER-TBI, de los cuales 1407 (31 %) presentaron hematoma subdural agudo y se incluyeron en nuestro estudio. La evacuación quirúrgica aguda se realizó en 336 (24%) pacientes, por craneotomía en 245 (73%) de esos pacientes y por craniectomía descompresiva en 91 (27%). Craniectomía o craneotomía descompresiva retardada después del tratamiento conservador inicial (n=982) ocurrió en 107 (11%) pacientes. El porcentaje de pacientes intervenidos de agudo oscila entre el 5,6% y el 51,5% (RIC 12,3-35,9) entre centros, siendo dos veces mayor la probabilidad de ser intervenidos de agudo para un mismo paciente en un mismo centro versus otro centro al azar (MOR ajustado para cirugía aguda 1·8; p<0·0001]). La preferencia del centro por la cirugía aguda sobre el tratamiento conservador inicial no se asoció con mejoras en el resultado funcional (OR común por 23,6 % [incremento de IQR] más cirugía aguda en un centro 0,92, IC del 95 % 0,77–1,09) .
Interpretación
Nuestros hallazgos muestran que el tratamiento de pacientes con hematoma subdural agudo con características similares difería según el centro de tratamiento, debido a la variación en el abordaje preferido. Una estrategia de tratamiento que prefirió un enfoque agresivo de evacuación quirúrgica aguda sobre el tratamiento conservador inicial no se asoció con un mejor resultado funcional. Por lo tanto, en un paciente con hematoma subdural agudo para quien un neurocirujano no ve una clara superioridad de la cirugía aguda sobre el tratamiento conservador, se podría considerar el tratamiento conservador inicial.
Referencias
Wajima D, Sato F, Kawamura K, Sugiura K, Nakagawa I, Motoyama Y, Park YS, Nakase H.Res. cerebral. 1 de septiembre de 2017; 1670: 165-172. doi: 10.1016/j.brainres.2017.06.017. Epub 2017 21 de junio.PMID: 28645494
1. Maas AIR Menon DK Adelson PD et al. Lesión cerebral traumática: enfoques integrados para mejorar la prevención, la atención clínica y la investigación. Lancet Neurol. 2017; 16: 987-1048
2.Munro D El diagnóstico y tratamiento del hematoma subdural. N Engl J Med. 1934; 210: 1-16
3.Servadei F Compagnone C Sahuquillo J El papel de la cirugía en el sostén traumático
F. Arikan; J. Sahuquillo; J. Ibáñez; J. Vilalta; M.A. Poca; M. Riveiro*; M.P. Mena**; A. Garnacho* y E. Rubio; Servicio de Neurocirugía, Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología*,Unidad de Neurotraumatología**. Hospital Universitario Vall d Hebron, Barcelona. Variabilidad en las indicaciones quirúrgicas de las lesiones intradurales postraumáticas Neurocirugía vol.16 no.2 abr. 2005