Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

30 enero 2021

EL DOLOR PERSISTE, PERO YA NO ME IMPORTA

Filed under: dolor — Enrique Rubio @ 20:57

EL DOLOR PERSISTE, PERO YA NO ME IMPORTA

Estás  palabra fueron dichas por una paciente, al día siguiente de ser operado con una críotalamotomía para mitigar el enorme y persistente  dolor que sufría como consecuencias una carcinomatosis difusa abdominal .

El dolor persistía pero ya no le importaba.

La emoción del dolor seguía, pero la interpretación , el sentimiento del mismo no era percibido.

Los sentimientos son «experiencias mentales de estados corporales«, que surgen cuando el cerebro interpreta emociones, que son estados físicos que surgen de las respuestas del cuerpo a los estímulos externos.

La emoción es un estado corporal.

Sentimiento es la concienciacion de estos. Damasio

La respuesta emocional se produce cuando el individuo esta en situaciones que se oponen o favorecen  sus necesidades u objetivos. El afectado se ve obligado de forma involuntaria a ejercitar funciones mentales y somáticas que no siempre  tienen utilidad , al menos concreta. Las respuestas emocionales se han definido tradicionalmente como encaminadas a la proteccion del individuo o de la especie. Asi como en los animales la respuesta emocional esta estandarizada, en el ser humano son variables y matizadas  por la influencia que tienen el medio cultural y la experiencia personal que ha adquirido. Describir las vías del dolor es primordial, para agregar, como la interrupción de algunas de estas vías a nivel talamico, produce, desconexión del dolor pero también a veces del sentimiento que se tienen de el.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo definió como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial»

Existen diferentes clasificaciones del dolor. Aquí intentamos clasificar el dolor desde un punto de vista académico según su fisiopatología subyacente (Nociceptivo y Neuropático), según su duración de presentación (agudo, crónico) y otros tipos de dolor (oncológico, psicógeno).

En la actualidad la farmacología permite controlar con bastante éxito los dolores Nociceptivo no ocurre lo mismo con los Neuropáticos.

Hace más de 100 años se empezaron a utilizar procedimientos quirúrgicos para controlar el dolor, haciendo lesiones dentro de los conocidos ciruitos del dolor sobre todo a nivel del sistema limbico, sobre todo talamicos.

algunos de los cuales . ni quitaban el dolor y además dejaban   unas enormes secuelas

Posteriormente , Egaz Moniz, empezó a tratar las alteraciones psiquiátricas, con lesión de ambos lóbulos frontales y esto dio también alguna oportunidad a la analgesia.

Mi tesis doctoral está hecha sobre lesiones de los núcleos “intralaminares del tálamo con frío”.

Si los resultados no fueron maravillosos , si mejoraban un porcentaje importante de los pacientes sobre todo del dolor nocisectivo 

Las lesiones del tálamo con frío, “criocoagulación” fueron muy eficaces durante un tiempo, cuando empezó a utilizarse bomba de morfina de perfusión espinal, los ultrasonidos y la electroestimulación, las lesiónes talámicas fueron desplazadas.

En la actualidad y para el temblor y localizando los núcleos del tálamo con resonancia magnética como localizador de las regiones a tratar y los ultrasonidos, como lesivos, sin abrir el cráneo, están proporcionando resultados  excelentes.

Personalmente cuando trabajaba en el hospital virgen del rocío de Sevilla y muy jovencito tenía la cirugía ESTEREOTÁCTICA como dedicación preferente y entonces desarrollamos la cirugía talámica para el dolor y que motivó mi afición esta técnica

Este es el fundamento de mi tesis doctoral

La analgesia que producen las lesiones intralaminaares del tálamo

Concretamente la lesión bilateral y simétrica de los núcleos  del tálamo, Centro Mediano, (CM), Parafascicular  (PF) y Dorso Medial (DM), produce una analgesia en los dolores intratables por procedimientos medicos y quirurgicos.

El fundamento de esta técnica.

Es conocido desde los años 1960 por los trabajos de Hassler, que la lesión de los núcleos somatosensoriales del talamo. Ventral Postero Lateral (VPL) y Ventral Postero Medial (VPM), producían dos tipos de alteraciones:

a.- Una dramática perdida de todas las sensibilidades contralaterales  y la aparición en un alto porcentaje de los enfermos de disestesias contralaterales insufribles para el enfermo.

b.- Rara vez desaparecía el dolor  y cuando lo hacia era por breves periodos de tiempo  (109.102). Estas caracteristicas se correspondían con el conocido síndrome de Dejerine-Roussy.

La observación animal permite ver dos tipos sistemas de conducción. Uno primitivo grueso, de representación bilateral y  con estancia previa e el tronco del encéfalo que constituye el Paleoespinotalamico, que conduce casi exclusivamente sensaciones dolorosas y es mas propio de las aves . Otro sistema de conducción filogenéticamente de aparición posterior , que es el Neoespinotalamico , propio de mamíferos  y mas aun de primates que recoge las proyecciones contralaterales  de las vías sensitivas.

Por el sistema Paleoespinotalamnico, caminan las vías sensitivas  que tras hacer estancia en el tronco del encefalo  y mezclarse con el sistema reticular, pasan bilateralmente hacia ambos talamos, por dentro de la lamina medular interna  y son conocidos como núcleos intralaminares  de tálamo y forman lo que se conoce como vías extralemniscales de las sensibilidades (43,150,174,198,).

Esto demostraba que no todos los estímulos  sensitivos  pasan por los núcleos somatosensoriales de ambos talamos, sino que muchos de ellos eran extralemniscales , constituyendo las fibras  retículo-talamicas de disposición medial al tracto espino talamico  que terminan en los núcleos intralaminares del tálamo: Paracentral, Lateral Central, Centro Mediano y Parafascicular. Este sistema de transporte sensitivo es primitivo, de  sensaciones profundas, dolorosas y mal localizadas  . Mientras que las sensaciones que desembocan en los núcleos VPM y VPL  también de ambos talamos  son mas  concretas superficiales y escasamente dolorosas .

De forma que la lesión de los núcleos VPL y VPM; solo rompía el equilibrio de los relés de las sensaciones no dolorosas que no conseguían accion terapéutica ( 8174,201,224).

Nauta demostró que las vías extralenniscales del dolor  eran multipless tanto en animales como en el hombre y sus proyecciones colaterales terminaban en los núcleos intralaminares del talamo (184,185).

En los años  1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos intralaminares  se seguían de la desaparición del dolor crónico

La lesión tenia que ser bilateral y simetrica y por dentro de la lamina medular interna y en ambos talamos para que fuera efectiva y esto se había demostrado en necropsias (223,227).

El componente emocional del dolor desembocaba en el lóbulo prefrontal  através de las proyecciones sensitivas que llegaban al núcleo DM, lo que permitía al Telencefalo el análisis de la sensación dolorosa  Se sabia desde las celebres Leucotomias practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se modificaba la personalidad del paciente que la recibia pero ademas aumentaba el umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor ya no le importaba. Este mismo efecto se obtenia con las lesiones del Cingulo Rostral ,del nucleo DM y del nucleo anterior del talamo asi como lesiones practicadas en el lobulo prefrontal (40,60,236).

De forma que las lesiones propuestas para analgesias los dolores cronicos eran, CM, PF y DM, que se extendian a  los núcleos reticulares que recibian el dolor extralemniscal y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales informándoles del componente DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales informándoles del componente doloroso, el sentimiento del dolor Imagen que contiene ventana, edificio, viendo, lado

Descripción generada automáticamente 

Lesiones talámicas bilaterales

Material y Método.

Criolesion talamica bilateral

Desde los años comprendidos entre 1969 y 1980, se operaron 50 pacientes que sufrirán dolor resistente a todos los procedimientos médicos y quirúrgicos conocidos.

La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico diseñado por Leksell,  que se colocaba en el craneo sujeto con tres fijadores que entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de  anestesia local

La localización de los núcleos se hacia previa ventriculografía a través de un agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de la linea media. El contraste  que se introducía en el sistema ventricular era una mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital importancia practicar la lesión en el agujero de Monro, para que al rellenar el III ventriculo pudieramos ver las comisuras grises anterior y posterior  (CA y CP) con claridad..

Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventriculo  con la siguiente localización, extraidas del Atlas de Schatelbram y Bayley.

X.- 6mm por delante de la CP

Y.- 2mm por encima del plano CA-CP

Z.- Paret lateral externa de lII ventriculo.

Las lesiones se hacian con nitrogeno liquido que circulaba por dentro de una canula metalica de 2,4 mm de diametro y diseñada por Cooper. (Cooper Criosurgery Systen)

El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de generatriz.

La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la canula hasta llegar a 200º bajo cero.

Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba el paciente a su habitación, totalmente despierto

Resultados según la Etiología del Dolor

                                  Numero                Resultado inmediatos Resultados tardios        tiempo observacion

Tumoral  39 pacientes39 Sin dolor 100%        36 sin dolor 92,3%    2 moderado   5.1%     1 igual     2.5%Entre 1 y 6 meses 1 esta bien 30 años después Linfoma abdominal
Desaferentizacion11 pacientes11 sin dolor 100%s2 sin dolor 18,18% 6 moderado 63.6% 3 igual    27,27 %Entre 6 meses y 8 años

Complicaciones.

1 paciente con muy mal estado y metástasis múltiples fallecio 3 dias más tarde por hemorragia intraparenquimatosa

3 crisis convulsivas

1 sindrome de de Parinaud transitorio

 31  paciente presentaron Sindrome frontal, indiferencia afectiva  entre 2 y 7 semanas de  duracion .

.

Esta tesis esta hecha en tiempos donde los métodos analgesicos eran escasos y los de utilización quirurugica en la analgesia  eran mutilante proporcionando en el postoperatorio mas desaferentizacion que analgesia.

Los resultados fueron mejores en los pacientes con dolor de origen tumoral, donde un 92,3 5 murió sin dolor. Muy posiblemente la menor duración de su vida después de la  intervención fue responsable de estos resultados

En los pacientes con dolor de desaferentizacion los resultados fueron pobres ya que solo un 18,18% vivieron y murieron sin dolor. Estos pacientes vivieron mas tiempo y ello condiciona la recidiva del dolor.

Las complicaciones son escasas, ya que el paciente que murió tenia muy mal estado, como la mayoría de  los pacientes tumorales operados.

El síndrome frontal que presentaron muchos pacientes, era beneficioso por que el dolor era entonces un hecho que dejaba de preocuparles y les permitía vivir con cierto bienestar.

Esta técnica en manos de un conocedor de la cirugía ESTEREOTÁCTICA tenían una mortalidad muy escasa y era muy efectiva el dolor es

Conclusiones

1.- La lesion de los núcleos intralaminaares del talamo con criotalamotomia produce un alto porcentaje de analegesia. Inmediata a la cirugía.

2.- Pasadas dos semnas  los buenos resultados se reducen al 70%.

3.- En los enfermo portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La indiferencia del sindrome frontal les permitio vivir mas bondadosamente.

4.- Los pacientes con  lesiones cutaneas, mejoraban de ellas marcadamente

5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos marcadamente , esto fue menor en los pacientes que sufrian dolores por desaferentizacion.

6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron marcadamente mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores. Los pacientes con disestesias previas a la intervenion rara vez mejoraron de ellas (neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).

7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones y la dudosa mortalidad de esta estadistica es tambien baja

Creo que lo más interesante de este trabajo tardé tiempo en entenderlo.

Lo que yo buscaba era eliminar el dolor en el paciente , cosa que conseguía en un  importante número de casos , pero lo que conseguí fue quitar el componente sentimental del dolor . al paciente ya no le importaba su dolor aunque seguía percibiéndolo . y esto era debido a que las vías que transportaba la sensación dolorosa a través del tálamo concretamente de sus núcleos intralaminares habían sido interrumpidas y los lóbulos frontales no se enteraban del dolor y por tanto ya no lo percibían como algo dramático .

Es decir las vías que transportan la sensación dolorosa para hacer concienciadas por el lóbulo frontal habían sido interrumpidas .

 No habían desaparecido la señal dolorosa, es que no eran concienciadas por los lóbulos frontales, y desparecía el sentimiento del dolor.

PERSISTÍA LA EMOCIÓN, PERO LA LESIÓN A NIVEL DE LOS NÚCLEOS INTRALAMINARES, HABÍA ROTO LA VIA QUE LE PERMITÍA A LOS LÓBULOS FRONTALES, RECONOCERLO COMO SENTIMIENTO

LA EVIDENCIA DE QUE LOS NÚCLEOS CENTRO, MEDIANO, PARAFASCICULAR Y DORSO MEDIAL, ALOJADOS EN LA LAMINA MEDULAR TALAMICA, VEHICULAN LAS SEÑALES DOLOROSA HACIA LOS LOBULOS FRONTALES.

EL ENFERMO NO CONOCE SU DOLOR

Bibliografía

Enrique Rubio Garcia. Tesis doctoral

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