Una planta de Vid que simula arterias cerebrales

Se entiende por aneurisma cerebral no roto (ACNR), a los aneurismas cerebrales (AC) descubiertos incidentalmente o que producen  síntomas distintos a la HSA . El diagnostico precoz de los ACNR y su exclusión por cirugía o embolización deberia beneficiar al paciente, teniendo en cuenta que  la  hemorragia subaracnoidea ( HSA) es el accidente cerebro vascular con mortalidad y morbilidad mas alta. (1)

El 65% de los pacientes mueren por la primera HSA (218)

En los pacientes sin déficit neurológicos después de la ruptura del AC, solo el 46% se recupera totalmente y solo el 44% vuelven a su trabajo anterior(1).

Prevalencia de los ACNR

La prevalencía de los AC se estima entre 5 y 10% de la población (1a). Esta prevalencía varia dependiendo  de cómo se han hecho los estudios necropsicos, así cuando se utiliza microscopio quirúrgico para ver los vasos cerebrales, el numero de AC aumenta. Por otra parte el origen de los cadáveres es definitivo para establecer la prevalencia como ejemplo sirve  las autopsias  hechas en la población Japonesa de Hisayama durante 30 años,  procedentes de servicios de Neurocirugía muestran que los AC estuvieron presentes en el 4,3% de las autopsias, y la prevalencia para mujeres fue 2,4 veces mas alta que en varones 7,1% versus 2,9%. Entre los hombres la prevalencia de AC no cambió en los distintos grupos de edades.

En cambio en la mujer existen dos picos de AC, entre 40 y 49 años  (14,3%) y entre 60 y 69 años (14,5%). El lugar mas común de asiento fue la arteria cerebral Media ( 31,5%), seguido de la arteria comunicante anterior (30.1%),arteria cerebral anterior (15.1%), arteria  vertebro basilar (12.3%), y carótida  interna (11.0%). El 39.7% estaban rotos  La mayor frecuencia de ruptura de AC fue en los vertebro basilares   66.7% y la menor frecuencia en los de la cerebral media  13.0% (23).

Historia natural de los ACNR

No se tiene una idea exacta de la evolución de los ACNR y la revisión de la literatura permite solo datos aproximados. Los estudios de ACNR durante 3 décadas demostró  que la ruptura anual fue del 3,8% independientemente de su localización  y de enfermedades intercurrentes  y el riesgo de ruptura acumulativa fue a los 10 años del  diagnostico de un 20% y a los  15 años de un 35%, y es especialmente alto en los ACNR múltiples  (9), otros autores encuentran una cifra mas alta de ruptura anual, hasta el 8%  (14) y la observación de pequeñas series, permite ver que hay ACNR que crecen mas lentamente  independientemente de parámetros tan admitidos, como edad, localización,  hipertensión arterial (14), aunque en  otras publicaciones a la hipertensión arterial  se la responsabiliza de una manera importante  de la ruptura del ACNR (40)

Ruptura  de los ACNR y factores que la influencian

Teóricamente los modelos matemáticos de predicción de resultados son utiles, pero estan enturbiados por lo aleatorio de los parámetros necesarios, como son la historia natural del AC, enfermedades intercurrentes, expectativas de vida mortalidad y morbilidad de la HSA, y mortalidad y morbilidad quirúrgica etc. En general para expectativas de vida mayor de 12 años, aumenta el riesgo de HSA y aumenta la mortalidad  (222)  si bien hay un 5% de causas inesperadas relacionados con la cirugía y  el temor del enfermo y sobre todo al riesgo de rotura se cuando la expectativa de vida es larga (222.)

Datos usados en el análisis de decisiones en el manejo de ACNR, según van Crevel et al. 1986, para pacientes con ACNR entre 6 y 10 mm. Teniendo en cuenta que los pequeños ACNR pueden crecer

Factores que predicen la HSA en los ACNR

Los factores predictivos de la evolución de un ACNR son exclusivamente físicos y  tales como:

Edad, tamaño, forma, localización, único o múltiple, enfermedades acompañantes, incidencia familiar. Los parámetros biológicos que serian los de verdadero valor no han podido ser estandarizados todavía, pero en conocimiento del equilibrio entre proteasas digestivas de la pared arterial y antiproteasas , que expresarían la debilidad de la pared arterial y la posibilidad de formación y rotura de un ACNR,  serán sin duda valores a establecer para aplicar una terapéutica oportuna en el tiempo

Edad

Al ser el hombre mas longevo y existir  mejores métodos diagnósticos, se ven mas ACNR en personas mayores, de hecho La incidencia de ACNR en mayores de 70 años  esta aumentando de manera notable y concretamente en Japón ha aumentado un 30% (19).  La proporción de ACNR que terminan en HSA oscilan marcadamente y  tiene una clara relación con la edad, mientras que la mortalidad para los jóvenes de  20 años es de 16%, para los 60 años de edad  es el 5% y la estimación global de ruptura de ACNR  actualizada es del 1% anual. (1A).

Las  series en los que los AC NR son detenidamente estudiados muestran de manera evidente que terminan rompiéndose independientemente de la edad (29),  incluso  los AC operados y clipados parcialmente o envueltos  terminan rompiéndose (5) ,

HSA y mortalidad de los ACNR dependiendo de la edad

Localización.

Aunque con discreta diferencias, los ACNR de determinadas localizaciones tienen mas tendencia a romperse dar HSA y aumentar la mortalidad

El tamaño de los ACNR.

El factor que mas se valora al predecir la ruptura de los ACNR es su tamaño , y el diámetro a partir del cual tienen  peligro de producir una HSA, ha tenido distintas lecturas.   Juvela et al en 1993, afirma que el porcentaje de rotura anual de los ANR de menos de 10 mm era de 0 al 4% (219), esto  es corroborado por el estudio cooperativo de EEUU, Canadá y Europa de 1998,  que afirman, que el peligro de ruptura de los ACNR  de menos de 10 mm de diámetro es muy baja,  0,05 por año  y   en un ACNR de menos de 10 mm de diámetro tanto si es único como múltiple,  la proporción  que  se rompe  cada año es menor del 1%  (3.), sin embargo  el diámetro mayoritario de los AC rotos es de 7,5 mm, posiblemente disminuidos por el espasmo (1ª. 33). Otros estudios afirman que en los AC rotos, un 38% tenían un diámetro de 6 mm o menos (10). Mizoi et al: añaden un nuevo parámetro , el espesor del AC,  y en  51 pacientes con 78 ACNR operados y registrados por video, que tenían  menos de 10 mm de diámetro eran  los que mas frecuentemente se habían roto y que independientemente de su tamaño, lo que predispone a la ruptura  es el grosor de su pared (33). Un  (30%) de los ACNR operados tenia una  pared gruesa y su diámetro oscilaba entre 3 y 22 mm. Un 50% de los ACNR operados tenia una pared  parcialmente adelgazada, en estos el diámetro oscilaba entre 4 y 25 mm y el grupo con la pared totalmente adelgazada fue del 20% y el diámetro de estos fue el menor de todos, entre  2 y 12 mm, y de ellos dos tercios tenían 4 mm de diámetro (33). Sabemos por la angiografía que el AC no es estático y que con frecuencia aumenta  aumentan su tamaño (221) y no es del todo infrecuente que los AC, sobre todo los de gran tamaño se trombosen

Tamaño a partir del cual un ACNR tiene peligro de dar una HSA

Relación entre el espesor de la pared del ACNR y su ruptura según Mizoi et al : 1996

Enfermedades Acompañantes

También es divergente la opinión; desde el grupo de Yasui et al que en  360 ACNR tratados conservadoramente y seguidos durante 23 años, ven que la aparición de HSA no tienen relación con  enfermedades intercurrentes y solo esta fue mayor en los ACNR múltiples (9).

En los pacientes con enfermedad coronaria  la frecuencia de AC fue , 3,4% para hombres y 15,4% para las mujeres mientras en los que no tenia historia coronaria la frecuencia fue .2,6% para hombres y 3,6% en las mujeres

Historia Familiar

Los pacientes con historia familiar de SAH con o sin enfermedades acompañantes  tienen un alto riesgo de AC , que deben ser periodicamente escrutados y tratados (11).

Forma del ACNR

Los parámetros de forma y tamaño del cuello del AC han sido repetidas veces valorados como predictores del riesgo de HSA, sin que sean hasta la fecha verdaderamente validos (37)

La existencia de placas de ateroma o calcificaciones, que modifican el cuello del ACNR  se complica frecuentemente  con isquemia y se suelen seguir de malos resultados ya que se suele romper el  ACNR durante el clipaje, y al mismo tiempo estas calcificaciones impiden o dificultan la embolizacion   (21.35)

AC  Múltiples.

Los AC multiples están presentes entre el 15 y el 33% de las HSA (1 A) y también lo están en los ACNR . En grandes series, el 12,8% de los pacientes con HSA tienen múltiples AC  y el 18,3% de los pacientes de los ACNR.  El tamaño de estos AC múltiples no es diferente en ambos grupos (10). A pesar de esta igualdad en general se piensa que el riesgo de ruptura es mayor para los pacientes con múltiples AC (9)

La hipertensión arterial se suele asociar con los AC múltiples (229). Cuando en la HSA existen varios AC, los parámetros para identificar al que ha sangrado, no son siempre validos, pero en general se tiende a valorar lo que sigue:

1.- La  mayor concentración de sangre en el TC y RMN (40 A)

2.- Área de vaso espasmo en la angiografía

3.- Irregularidad en el tamaño del AC, el llamado “Murphy’s tit”

4.- Si no se dan ninguna de las anteriores condiciones, se sospecha del AC de mayor tamaño

Diagnostico y Coste-Beneficio

En países con un alto desarrollo de la medicina,  el diagnostico de los ACNR se va incrementando lo que permite tratar el AC antes de la HSA y sin duda obtener mejores resultados que cuando se ha producido la HSA, en  Japón como ejemplo en  1994 siguiendo el  “Brain Check-up System”  de  80 AC operados,  el   (40%) eran ACNR  y el (60%) se habían roto (12). Ello se esta produciendo en parte por la facilidad con que los modernos medios de diagnostico por la imagen permiten diagnosticar estos AC sin angiografía.

El uso de procedimientos diferentes de la angiografía, tales como angioresonancia   (MR) y la tomografía axial angiografía tridimensional (3D CT) para el diagnostico de ACNR tuvo una efectividad del 88%  en pacientes con historia familiar de AC (2) y hasta del 95% en AC de mas 2 mm en población en general (8), otros autores creen que el tamaño del AC debe ser de mas de  3 mm de diámetro para diagnosticarlos con estos métodos  (20) y otros solo validan el método en pacientes con AC mayores de 5 mm de diámetro (36). En general la combinación de los métodos  de diagnostico para los ACNR  diferentes de la angiografía,  confirman la existencia del AC   entre el 60% y 85% de los pacientes (45)

La efectividad económica en el diagnostico de ACNR,  parece conseguirse en general con algunas comnotaciones. Así el diagnostico y tratamiento de ACNR  tanto en familiares de pacientes que sufrieron AC , como en la población general, tiene un dudoso costo-beneficio, que solo es claramente beneficioso   en  ACNR de mas de 10 mm de diámetro y dudoso en los menores de este tamaño (1.4) El tratamiento de los pequeños aneurismas asintomático que no se han roto en pacientes sin historia de HSA empeora los resultados y el costo no es efectivo (4)

Tratamiento.

No ofrece ninguna  duda  el  tratamiento de la  HSA producida por la  ruptura de un AC. Es necesario excluir el AC por medio de la cirugía o de la embolización,  o de ambas simultáneamente para evitar el resangrado casi  siempre de fatales consecuencias.

No esta tan claro el tratamiento un  AC NR, descubierto en el curso de exploraciones la mayoría de las veces con imagen de alta resolución y algunas vez en el curso de la angiografía . El Neurocirujano se encuentra en una encrucijada,  donde caben varias posibilidades. Dejarlos a su evolución espontánea o a lo que es lo mismo terapéutica conservadora, tratarlos mediante cirugía, embolizarlos o utilizar un sistema mixto.

Terapeutica conservadora.

Aunque la proporción de ACNR que se rompen  oscila dependiendo de los estudios,  el general acuerdo soporta la creencia de que dejados a su evolución espontánea  terminan rompiéndose (5.9.14.29.40). y por otra parte el numero de ellos que diagnostican cada año esta aumentando (12), por lo tanto es necesario precisar mas e indicar que parámetros han de elegirse para indicar una terapéutica mas agresiva

Resultados de la terapia conservadora

Tratamiento Quirúrgico de los ACNR

Aunque en determinadas series la cirugía de los ACNR es beneficiosa; la localización, el tamaño  la edad, la expectativas de vida y las enfermedades asociadas son evidentemente un limite a la cirugía. Al igual que con los demás parámetros, existen marcadas controversias en la aplicación de esta terapia  y existen publicaciones  con marcados buenos resultados frente a otras con malos resultados que la rechazan.

Resultados de la cirugía en los ACNR según diversos autores

El estudio  multicentrico sobre un grupo de 260 pacientes  con ACNR, no tuvo mortalidad quirúrgica y la morbilidad fue del 0 al 10% ( 6,5% mayor morbilidad y 8% menor morbilidad) (1), en la misma línea son los buenos resultados de Mizoi et al que tienen un 100% de buenos resultados . Unos resultados mas moderados ofrecen  Niwa et al con 14,5 de malos resultados y a partir de aquí se disparan los malos resultados: El 20,3% de Johnton et al, el  24% para Malisch et al, y Murata et al 30,6% para Yamashita et al: y hasta un 30% de malos resultados para el metaanalsis de Raaymakers et al. Los rssultaddos se hacen según las escala de resultados de Glasgow.

Cuando se asociaron los resultados al diámetro del ACNR y a  su localización, el diámetro > de 14 mm y los situados en el seno cavernoso y en la circulación posterior, tuvieron malos resultados (26) de ello surge que ante la localización en determinadas zonas como en el circulo posterior se recomiende la embolización y solo la cirugía en los situados en el circulo anterior  (30) Los pacientes con ACNR de menos de 10 mm de diámetro llegan a obtener según el estudio cooperativo internacional de 1998 una expectativa de vida de  7,5 años (3). No falta quien obtienen buenos resultados independientemente del diámetro del ACNR (30).33)

Mortalidad según tamaño Wirth 1986

Aunque la edad, se toma como uno de los parámetros mas fieles en la predicción de la terapéutica, también es divergente la interpretación, así,  la mayoría de los autores estima que los 70 años es la edad limite de intervención por encima de la cual los resultados son malos (19.32.40), los pacientes con mas de 70 años, corta expectativa de vida, ACNR  grandes o  muy pequeños de la circulación posterior, la intervención ofrece pocas ventajas sobre su  evolución natural, y tienen un alto porcentaje de malos resultados 30,3%, y la cirugía debe hacerse solo si progresan los síntomas  o crece el ACNR (19.42).  Otras publicaciones sostienen que la edad por encima de 70 años no entraña necesariamente malos resultados y que estos  no  difieren  de los jóvenes (19). Hasta 75 años cree el grupo de Yasui et al (7) esta indicada la cirugía. Quizás el estudio mas amplio, sea el metaanalisis de Raaymakers et al: de 1999, en la que la media de edad fue de 50 años, el numero de ACNR de 2568, con un diámetro de > de 25 mm en el 27% de los casos, el 30% localizados en la circulación posterior y una mortalidad del 26% y morbilidad del 10,9% (21)

Es importante a la hora de plantear la cirugía tener en cuenta la forma del ACNR y de su calcificación y existencia de ateromas pues es la opinión general que estos procesos son difíciles de embolizar y se rompen frecuentemente durante el clipaje dando malos resultados  (21)

.

La localización de ACNR tiene importancia a la hora de plantear la terapia y todos los autores se muestran de acuerdo con esto, y el consejo mas lógico es plantear la cirugía a los localizados en la circulación anterior y la embolizacion para los situados en la posterior (30), los ACNR de la carótida sobre todo en personas mayores suelen seguirse de malos resultados (40)

Mortalidad según localizacion Wirth 1986

Es frecuente el deterioro de mas del 50% de los pacientes después de la cirugía, pero estos enfermos suelen recuperarse en un alto porcentaje, y el origen de su deterioro es isquemia cerebral (16)

Embolización

Los resultados aportados con la embolización de los ACNR tanto en estudios individuales como cooperativos, ofrecen unos resultados mas favorables  que la cirugía, con menor mortalidad y morbilidad  (15,22.32). No obstante la embolizacíon tienen unas indicaciones que son, los localizados en la circulación posterior, cuello pequeño y pacientes con mal estado (22) .

Los ACNR situados en la art. Silviana, suelen ser difíciles de embolizar, y solo se consigue según algunos trabajos en 1/3 de los (6)

La duda instaurada en los ACNR que ocupan espacio y comprimen pares craneales , parece aclarase con las series de Malisch y Connolly, donde ,la observación tras la embolización de los oculomotores comprometidos durante un tiempo medio de 32 meses mejoran claramente en un 75 % de los casos y solo empeoraron en un 5%, (35.42)

Los intentos de ver si el coste de la embolización era mas ventajoso que el dejar los ACNR a su evolución espontanea esta lleno de complejas disquisiciones de las que se deducem, que cuando se suponen una moderada larga supervivencia del paciente con ACNR esta indicada económicamente la embolización (18)

No es infrecuente que grandes ACNR se trombosen espontáneamente (51)

Resultado de la embolización de los ACNR

La terapia Combinada

Cada vez su uso se esta extendiendo y todos tenemos alguna experiencia, que viene como consecuencia de que ha fallado o bien la cirugía o bien la embolización y es necesario complementar la oclusión del ACNR con el otro sistema. Las publicaciones con las dos técnicas no son excesivas, pero los buenos resultados obtenidos aconsejan su aplicación (32).

Conclusiones

Se puede concluir,  que todo ACNR tiende a romperse y a dar una HSA (5.9.14.29.40) , y que esta entidad tienen una alta mortalidad y (1ª,218),  por otra parte el numero que diagnostican cada año esta aumentando (12). Dentro de la tendencia que tienen los ACNR a dar HSA, lo hacen con mas facilidad, los múltiples(9), y los que tienen una historia familiar (2) y por supuesto los que dependen de una conectivopatia a la cabeza de las cuales esta la poliquistosis renal

Si se puede demostrar por medio de la imagen que un ACNR crece, es necesario tratarlo lo antes posible (14)

Hace falta pues un método de tratamiento que aporte buenos resultados, fácil, económico. Esto lo reúne en principio la embolización, sobre todo de algunas localizaciones, circulo posterior  (22).

Los ACNR  se rompen , y aunque los pacientes sean ancianos la negativa a operarse no es buena, ya que suelen estar deprimidos el tiempo de su supervivencia  (7.29).

Aunque las afirmaciones en esta patología son con frecuencia rebatidas se puede defender la que hacen Matsumoto et al:  La existencia de enfermedades asociadas, el tamaño mayor de 14 mm del ACNR, la localización en la parte posterior del polígono de Willis o la existencia de AC NR múltiples, son condiciones que  posibilitan los malos resultados  (26).

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