Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

7 noviembre 2007

Pautas para el tratamiento del dolor de espalda CME/CE

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 20:29

Interno Med de Ana. 2007; 147: 478-491.
Contexto clínico
El dolor de espalda es un extenso problema a menudo crónico y debilitante, cerca del 25% de los adultos en E.E.U.U. han tenido dolor de espalda en los últimos 3 meses y 7.6% de ellos han sufrido por lo menos 1 episodio del dolor de espalda agudo severo dentro del año anterior.
La mayoría del dolor de espalda mejora en el plazo de 1 mes incluso sin tratamiento.
Es importante que los clínicos tengan una base racional para recomendar pruebas de diagnóstico y para prescribir varias opciones del tratamiento.
Un panel de expertos multidisciplinario ACP y el APS en 2006 ha publicado una pauta clínica común comprensiva basada en la evidencia para el diagnosis y tratamiento del dolor de espalda. Estas pautas se dirigen al clínico primario y tratan solamente opciones de tratamiento conservadoras y farmacologicas. Las pautas futuras que son planeadas por el APS tratarán del uso de los procedimientos invasores para el dolor de espalda.

Recomendaciones a seguir
• Las poblaciones objetivo son adultos (mujeres embarazadas incluyendo), niños, y adolescentes con dolor crónico de espalda, cervical o torácico agudo no relacionado con el trauma importante, incluyendo pacientes con dolor del noespinal y síndromes miofascial doloroso.
• Recomendaciones específicas en las pautas sea como sigue:
(1) dolor de espalda no específico (el 85% de pacientes);
(2) dolor de espalda asociado a lesiones espinales, tales como stenosis espinal, ciática, y fractura de compresión vertebral; y
(3) dolor de espalda potencialmente asociado con otra causa específica, tal como cáncer
.
o Evaluación de los factores de riesgo sicosociales como predoctores de la cronicidad e inhabilitación por el dolor
o La historia debe incluir la localización, duración, calidad y frecuencia del dolor, así como respuesta anterior al tratamiento.
o La historia y lel examen del paciente deben hacer sospechar la evidencia de cáncer, de infección, o de otra causa sistemicas del dolor, así como el déficit neurológico sugerir síndrome de cauda equina o de radiculopatia.

o El dolor de espalda no específico no debe evalúese rutinariamente con estudios de imagen, tales como radiografías, CT , MRI, u otras pruebas de diagnóstico (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o Los estudios de de imagen y l otras pruebas de diagnósticas se indican para los pacientes con severo o progresivo déficit neurológico, o que la historia y el examen fisico sugieran: cáncer, infección, u otra condición subyacente como causa de el dolor de espalda (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o A lo pacientes con dolor de espalda persistente y síntomas del radiculopatia o estenosis espinal se les debe practicar MRI o CT solamente si se prevé cirugía o inyección de esteroide epidural en dolor radicular (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o Los clínicos deben educar a los pacientes con una información basada en la evidencia. Los clínicos deben también recomendar que sus pacientes sean físicamente activos (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o En cuanto a la farmacoterapia, las drogas a utlizar deben tener ventajas probadas . Para la mayoría los pacientes, acetaminophen o NSAIDs son las drogas preferidas en primera linea.
o Para el dolor agudo, calor superficial, relajantes muscularess, benzodiazepinas, los opioids pueden ser considerados. Para el dolor crónico estan indicados los opioides y los antidepresivos.
o Para los pacientes que no mejoren debn considerarase otras medidas de efectos demostrados. Para el dolor de espalda agudo, el único eficaz es la manipulación espinal. Para el dolor de espalda crónico o subagudo, se usa la rehabilitación interdisciplinaria intensiva: acupuntura, masaje, manipulación espinal, yoga, terapia cognoscitivo-del comportamiento, o relajación progresiva (débil recomendación; evidencia de la moderado-calidad).

Mis opiniones Dr. E. Rubio Garcia y Maria Soledad Lopez Rodriguez:

La clasificacion en tres grados parece posible.

1º. El inconveniente de este primer y numeroso grupo es que para convencer a nuestros pacientes que con solo la exploración y anamnesia somos capaces de diagnosticar su dolor lumbar sin la utilización de pruebas, necesitamos una hora de charla inteligente y con capacidad de convicción. Las pruebas no se indican por la clinica sino por el contexto social. Nuestros pacientes necesitan pruebas y muchas.
(2) El dolor de espalda asociado a lesiones espinales, tales como estenosis espinal, ciática, y fractura por compresión de una vértebra debe seguirse de la hospitalización del enfermo. Las ciáticas o estenosis de canal raquideo de larga evolucion y soportables por el paciente se les puede estudiar de ambulatorio
(3) dolor de espalda potencialmente asociado con otra causa específica, tal como cáncer, , son un grupo pequeño dentro de esta patología y siempre necesita de hospitalizacion
En cuanto al tratamiento
Parte del grupo primero, se puede mejorar con faja, calor local, suave masaje muscular y poco más. Pero si se resiste hay que acudir a todo nuestro arsenal. Cuanto antes se utilicen,. AINE, protectores gastricos, relajantes musculares incluyendo benzodiacepinas, y desametasona en muchos casos; antes quitaremos el dolor y evitaremos que se cronifique y que la baja laboral del paciente se eternice.
La rehabilitación en los casos crónicos nos desilusiona con frecuencia. Creo que hay que usar todo el sistema de que dispone la medicina rehabilitador, incluido el Ozono de tan dudosa prensa, inyectado en los músculos paravertebrales. Mucho mas inocuo, barato y tan efectivo como la instrumentación de columnas artrosicas viejas con canales discretamente estrechos que se evalúan seis mese mas tarde. Las manipulaciones de columna y sobre todo las cervicales se siguen de algún grave deterioro del paciente.
La cirugía debe ser lo menos mutilante posible, sobre todo en las artrosis, que constituyen la principal causa de dolor lumbar. Pensar siempre que la artrosis raquidea es una enfermedad crónica y evolutiva y que la inutilización de la motilidad de un espacio lleva consigo la sobreutilización de los espacios superiores e inferiores que aceleran las lesiones

No hay comentarios »

No comments yet.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URL

Leave a comment

Powered by WordPress