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11 Febrero 2017

Estimulación cerebral y del vago en el dolor crónico y en la depresion.

Archivado en: depresion demencias, dolor — Enrique Rubio @ 21:41

estimulacion-magnetica

El dolor continúa siendo una causa de infelicidad del ser humano. Pese a la alta tecnología de que disponemos, el tratamiento del dolor de origen vario y muchas de las veces de origen desconocido es mortificante.
Es evidente que las técnicas invasivas contra el dolor consiguenr algún resultado. Hace falta abreviar estas técnicas y hacerlas más fáciles y manejables
Las técnicas no invasivas contra el dolor son un objetivo.
Todas tienen en común el objetivo de inhibir zonas excitadas. No es diferente, de las técnicas que intentan tratar, la epilepsia, las cefaleas y la depresión, que tienen por objeto disminuir la excitabilidad neuronal.

Las técnicas de estimulación del nervio vago para múltiples procesos, actúan de dos formas fundamentales.
1.- Disminución del voltaje en el trazado del electroencefalograma, lo que explicaría el beneficio que se obtiene en procesos donde existe un aumento de la excitabilidad neuronal. Epilepsia, cefaleas, y algún tipo de dolor neuropatíco.
2.- La mejora de pacientes con procesos inflamatorios, a la cabeza de los cuales está la artritis reumatoide, no se explicaría por una inhibición de la excitabilidad neuronal, sino por una inhibición de partículas inflamatorias, tales como el factor TNF entre otros.
Cabe preguntarnos, como actúan las estimulaciones no invasivas en la mejoría del dolor.
La revisión de las publicaciones actuales que tratan del tema son:
Tecnologías de estimulación cerebral no invasiva, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y la estimulación por corriente directa transcraneal (tDCS), se muestran prometedores para el tratamiento de ciertos tipos de dolor. Pero sus efectos son transitorios y por tanto no los deseado. Si bien al no ser invasivos son más fáciles de aplicar, y permite su repetición.
Técnicamente consiste en una estimulación magnética transcraneal repetitiva. Una bobina magnética se mantiene cerca del cuero cabelludo, creando un campo magnético intenso y breve que pasa al cerebro, donde se induce un campo eléctrico. Esto despolariza las neuronas y genera potenciales de acción, alterando señales cerebrales.
En la estimulación tDCS, se aplican débiles corrientes eléctricas a la superficie del cuero cabelludo, que circulan por los cables del ánodo al cátodo. La estimulación anódicas despolarizan o excitan las neuronas, mientras que el cátodo de estimulación hyperpolariza o inhibe las neuronas. La tDCS produce efectos localizados débiles, y los pacientes sienten sólo un leve hormigueo bajo el electrodo.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva se utiliza principalmente en la depresión, y está aprobado por la US Food and Drug Administration. También se ha mostrado eficaz para aliviar el dolor neuropático y discreto beneficio en la fibromialgia, depresión y dolor crónico.
Es imprescindible saber qué parte del cerebro hay que estimular. Aunque se trata generalmente de la corteza motora, en algunos estudios de tratamiento de la depresión mediante la estimulación del lóbulo frontal han reportado reducciones en los síntomas de dolor, indicando que esto puede ser una región de varias respuestas a la estimulación.
Las técnicas no invasivas son limitadas porque estimulan directamente, solo características superficiales del cerebro. Sin embargo, es posible llegar indirectamente a regiones más profundas conectadas a la superficie mediante la combinación de estas técnicas con sistemas de proyección de imagen del cerebro, y focalizar la zona a tratar.
La tDCS actúa diferentemente que la estimulación magnética transcraneal repetitiva o epidural la estimulación de la corteza motora: debido a que la intensidad de corriente inducida es demasiado baja para tener los mismos efectos; se desencadena una cascada de eventos celulares que producen efectos analgésicos y se asocia con cambios de plasticidad sináptica.
Con estimulación magnética transcraneal repetitiva, la eficacia para aliviar el dolor depende de la orientación precisa y la calidad de navegación guiada por imágenes. La alta frecuencia entre 10 y 20 Hz) esos excitadora, mientras excitación de y la estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia es inhibitorio (< 1 Hz) y difieren y este último tiene efectos analgésicos mas debiles. Algunos estudios encontraron que los efectos analgésicos en pacientes con dolor neuropático crónico ocurren con tratamientos de estimulación magnética transcraneal repetitiva de 10-20 Hz, pero sus efectos son de corta duración.
Para inducir efectos de larga duración, los pacientes necesitan varias sesiones de tratamiento, pero aún así, no produce efectos permanentes. Son necesarias, sesiones diarias o al menos 1 por semana para conseguir efectos que duran más allá de 2 semanas después de la sesión final. Se desconocen la frecuencia de las dosis de mantenimiento y además, no todos responden.
La “estimulación magnética transcraneal repetitiva puede ser más una opción terapéutica más adecuada para enfermedades transitorias, como un episodio de depresión, pero en enferrmedades más permanentes, como el síndrome de dolor crónico, las sesiones de rTMS de mantenimiento tienen tienen que ser periódicas para proporcionar alivio del dolor.
Felipe Fregni, director del laboratorio de neuromodulación, Hospital de rehabilitación Spaulding, escuela de medicina de Harvard, encontró que tDCS también necesita múltiples sesiones, al menos 15 sesiones son necesarias para inducir efectos clínicos significativos de la fibromialgia,”
En él dolor crónico, la estimulación cerebral invasiva es actualmente superior a cualquier técnica no invasiva. Un meta-análisis comparativo[1] que realizó , Dr Fregni, encontró una tasa de respuesta de 72,6% con estimulación invasiva (11 estudios) y 45,3% con estimulación no invasiva (22 estudios), esta diferencia es estadísticamente significativa.
Muchos centros utilizan estas tecnologías no invasivas en proyectos de investigación en curso para una amplia variedad de indicaciones, tales como ayudar a pacientes con accidente cerebrovascular recuperar algunas funciones físicas y experiencia disminuyó el dolor. En estos casos, las tecnologías se combinan con programas de rehabilitación, como el ejercicio, que puede ser clave para su éxito.
“Realmente creo que la combinación es la mejor estrategia,” dijo Dr. Fregni. Su equipo encontró[2] que combinar ejercicio aeróbico con tDCS , tuvo efectos analgésicos superiores en pacientes con fibromialgia que la tDCS o aerobic solo.
Otro estudio [3] demostró que pinza combinada con ilusión visual se asoció con mejorías en el dolor neuropático en pacientes de lesión de la médula espinal.
Lefaucheur señala que con cualquier tecnología de estimulación cerebral, el mecanismo de acción va más allá de los cambios en la actividad cerebral local y afecta los circuitos neuronales. La estimulación transcraneal y la estimulación epidural de la corteza motora , pueden actuar sobre las estructuras implicadas en los aspectos afectivos, cognitivos y emocionales del dolor.
En un artículo de revisión 2013 de la revista fronteras de la neurociencia de sistemas, los autores comentan, la tendencia de los efectos de TMS y t [D] CS a propagarse desde el área de cerebro de destino a las áreas vecinas es en sí mismo contrario a la definición de no invasivo. Y proporciona ‘incógnitas ‘ de la estimulación cerebral: sus efectos de acumulación, y los efectos estimulantes en las áreas que no son él objetivo o de acumulación de los efectos de múltiples sesiones. ”
Estas preocupaciones por la seguridad de TMS aparición un artículo de 2009 en el diario Neurofisiología Clínica [6] haciendo hincapié en los efectos aún desconocidos de estimulación magnética transcraneal repetitiva. Observó que el tratamiento puede afectar a zonas del cerebro que están involucradas en funciones vitales, como respiración, presión arterial y frecuencia cardiaca, con riesgos evidentes. Además, las convulsiones han sido inducidas por estimulación magnética transcraneal repetitiva, aunque el riesgo se considera bajo.
Aunque la investigación varía en el valor de la estimulación cerebral no invasiva, todos están de acuerdo que publicó pautas deben seguirse cuando se utiliza en pacientes de la seguridad.
Cabe un paradigma, la estimulación magnética transcraneal y epidural tienen cierta eficacia en el tratamiento de la depresión y del dolor. Se espera también la estimulación del vago en el cuello mediante un marcapaso, o mediante estimulación tras cutánea, se ha mostrado muy eficaz. Posiblemente porque los estímulos que proviene de la estimulación tras craneal, y los que se producen en la estimulación periférica del vago, tienen como objetivo los mismos puntos cerebrales.
Si esto es así, está claro, hay que encontrar estructura periféricas del sistema nervioso vegetativo, cuya estimulación inhiba de disrritmias cerebrales o equilibre el sistema inmunitario.
Estamos hablando de lo mismo, pero eligiendo lo más complicado, de difícil seguimiento y por supuesto mucho más caro.
Referencia
Successes and Snags in Brain Stimulation for Pain Pippa B. Wysong August 05, 2016 Medscape febrero 2017

1 comentario »

  1. Tal vez interesaría recordar los detalles
    de la técnica de estimulación vagal

    Comentario por Manuel Cruz — 14 Febrero 2017 @ 17:46

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