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11 Marzo 2010

Dolor y su emocion

Archivado en: Emocion y Sentimientos — Enrique Rubio @ 20:23

En el Servicio de Neurocirugía y Neurología donde nos formamos, tenía un especial desarrollo la cirugía estereotaxica. Y sobre todo su utilización como cirugía del dolor. Las intervenciones contra el dolor se hacían lesionando vías sensitivas siguiendo la teoría de Von Frey y con resultados en general muy poco eficaces.
Fue por casualidad que Albé Fessad trabajando en los Hospitales de Paris, destruyera en ratones las vías paleo espino talamicas en el tálamo. Su destrucción, les permitía resistir sin aparente disconfort la estimulación eléctrica de la pulpa dentaria.

En el año 1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos intralaminares, estancia en el tálamo de las vías paleo espinotalamicas se seguían de la desaparición del dolor crónico en un porcentaje importante de enfermos
La lesión tenia que ser bilateral y simétrica, por dentro de la lámina medular interna y de ambos tálamos para que fuera efectiva. A partir de entonces empezamos a lesionar las vías paleoespinotalamicas en los núcleos intralaminares del tálamo con el sistema estereoraxico como instrumento quirúrgico,
La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico diseñado por Leksell, que se colocaba en el cráneo sujeto con tres fijadores que entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de anestesia local
La localización de los núcleos se hacia mediante ventriculografía a través de un agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de la línea media. El contraste que se introducía en el sistema ventricular era una mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital importancia inyectar el contraste en el agujero de Monro, para que al rellenar el III ventrículo pudiéramos ver las comisuras anterior y posterior (CA y CP) con claridad..
Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventrículo con las coordenadas extraídas del Atlas de Schatelbram y Bayley.
X.- 6mm por delante de la CP
Y.- 2mm por encima del plano CA-CP
Z.- Paret lateral externa de lII ventrículo.
Las lesiones se hacían con nitrógeno líquido que circulaba por dentro de una cánula metálica de 2,4 mm de diámetro y diseñada por Cooper. (Cooper Criosurgery Systen)
El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de generatriz.

La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la cánula hasta llegar a 200º bajo cero. Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba el paciente a su habitación, totalmente despierto

Se sabia desde las celebres leucotomías practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se modificaba la personalidad del paciente que las recibía pero además aumentaba el umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor había cambiado. Este mismo efecto se obtenía con las lesiones del Cíngulo Rostral , del núcleo DM y del núcleo anterior del tálamo así como lesiones practicadas en el lóbulo prefrontal.

De forma que las lesiones que usamos para analgesiar los dolores crónicos eran, CM, PF y DM, que recibían las vías extralemniscales y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales informándoles del componente emocional del dolor.

Las conclusiones de nuestro trabajo realizadas en 90 pacientes y de una manera abreviada se pueden describir como sigue:

1.- La lesión de los núcleos intralaminares del tálamo con criotalamotomia produce un alto porcentaje de analgesia. Inmediata a la cirugía.
2.- Pasadas dos semanas los buenos resultados se reducen al 70%.
3.- En los enfermos portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La indiferencia del síndrome frontal les permitió vivir más cómodamente.
4.- Los pacientes con lesiones cutáneas, mejoraban de ellas marcadamente
5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos, esto fue menor en los pacientes que sufrían dolores por desaferentizacion.
6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores. Los pacientes con disestesias previas a la intervenían rara vez mejoraron de ellas (neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).
7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones

Pero lo deslumbrante del tema, tardamos algo de tiempo en entenderlo.
Al día siguiente de operado el paciente, en la rutinaria visita, Le preguntábamos
¿Cómo esta usted?
Muy bien doctor
¿Ha dormido bien?
Estupendamente
¿Y el dolor como esta su dolor?
Mi dolor sigue igual.
¿Pero como es posible si me dice que esta muy bien, como persiste el dolor.?
Si persiste pero ya no me importa.
Estas respuestas se presentaban en un alto porcentaje de los pacientes operados y era mayor si la lesión criogénica era muy alta y lesionaba al núcleo DM del Tálamo,
Pueden sus imaginarse nuestra sorpresa. Me duele pero no me importa, nos dejaba sorprendido Las elucubraciones que a partir de aquí hacíamos eran de lo mas variadas, pero lo que no cabía duda era que el dolor no era como el de antes, habíamos interrumpido la vía que le daba al dolor una tonalidad desagradable.

El dolor había quedado en un nivel previo y su interpretación no era ya como una sensación negativa. En el decir de algunos enfermos me he olvidado de mi dolor
Posteriormente cuando lesionábamos en procesos Psiquiátricos el área Cingular Rostral, se repetía la respuesta. Me sigue doliendo pero ya no me importa.

Recientemente algunos de los médicos que usamos el Ozono parenteral para el tratamiento de los procesos artrosicos raquídeos, nos encontramos una respuesta similar ante el dolor.
Después de unos días de inyección del Ozono intramuscular, ya no vuelven a hablar del dolor salvo que se les pregunte y entonces dicen algo así como me estoy acostumbrando a mi dolor. No siempre pasa esto y en ocasiones la terapia con Ozono para el dolor raquídeo no es en absoluto efectiva, pero en la mayoría de los casos en que se utiliza el paciente infravalora muy positivamente su dolor.

Tanto en las lesiones del tálamo, del área cingular como en la terapia con ozono, la interpretación que los lóbulos prefrontales hacen de las señales nociceptivas se ha deformado y dejan de ser desagradable.

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