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20 Noviembre 2007

Inervacion de la Cabeza

Archivado en: ANATOMIA — Enrique Rubio @ 21:23

La cabeza es la estructura posiblemente con más complicada inervación.
Siempre que nos referimos a la cabeza, contamos solo con la inervación trigeminal, aunque esta ampliamente abastecida por otras estructuras sensitivas.
En síntesis la sensibilidad llega al tronco del encefalo y encefalo desde dos vias
1.- El lemnisco trigeminal o tracto trigeminotalamico
2.- Tracto solitariotalamico.
Tracto Trigeminotalamico.
Es la vía más extensa donde se asientan los receptores periféricos con todas sus modalidades
Salvo en el núcleo mesencefalico trigeminal, la primera neurona se asienta en el ganglio trigeminal, en el ganglio ge¬niculado (VII) y en los ganglios sensitivos de los nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X). Estas neuronas emiten una prolongaciones perifericas que recogen los receptores de los terri¬torios cutáneos, mucosos (fosas nasales, boca, len¬gua, conjuntiva ocular y oído medio) y meníngeos (duramadre craneal), en las piezas dentarias y en los músculos y articulaciones del macizo craneofacial. La prolongación central de estas neuronas primarias se alojan en lugares diferentes dependiendo de la sensibilidad que transportan.
Las fibras delgadas (tipos A8 y C), llevan impulsos trermoalgésicos, que entran en el tronco del encéfalo por los nervios craneales V, VII, IX y X.
Las procedentes del ganglio trigeminal, son las mas numerosas e importantes y bajan hasta el bulbo y los primeros segmentos cervicales, formando el tracto espinal del nervio trigemino a éste se incorpora el pequeño contingente de fibras del mismo tipo procedentes de los nervios VII, IX y X. La organización somatotopica de este tracto se dispone de forma que fibras procedentes del ramo oftálmico son ventrales y descienden mas caudalamente, las procedentes del ramo mandibular son las más dorsales y rostrales, y ocupando una posición intermedia las maxilares.
Este tracto termina en el núcleo espinal del trigmino una especie de columna alargada que se extiende en toda la longitud del bulbo, penetrando en la parte alta de la médula espinal donde se funde gradualmente con ¬el asta posterior). Citoarquitectonicamente se subdivide, de arriba abajo, en tres partes : oral, interpolar y caudal. Las dos primeras estan al servicio de reflejos trigeminales (parpadeo, lagrimeo y salivación). Las neuronas asentadas en la porción caudal procesan la información termoalgesica de la cabeza : Asi el núcleo es similar tanto en estructura como en funcion, al asta posterior de la medula espinal.

Las fibras gruesas (tipo Aß), que transportan in¬formación tactil epicritica, una vez han penetrado en el tronco del encéfalo, terminan en el núcleo pontino del trigémino Este núcleo es una masa tedondeada, situada en el tegmento cerca del el núcleo motor, en la que hay una re¬presentacion somatotópica de la cabeza que está invertida , con las invertida , con las estructuras pori e intraorales, que son las mas extensamente representadas por su gran densidad de inervacion, localizadas en la zona mediodorsal del nucleo
Una parte del núcleo del trigemino se deposita en el mesencefalo. Este núcleo es una co¬lumna delgada situada en posición lateroventral con respecto al acueducto del mesencéfalo. Sus neuronas difieren radicalmente de las ubicadas en los otros niveles, ya que son neuronas monopolares similares a las que se encuentran en los ganglios sensitivos En realidad, representan las primeras neuronas de la vía de información pro¬pioceptiva de la cabeza. Las prolongaciones periféri¬cas de estas neuronas se incorporan a la raíz sensi¬tiva del trigémino y, después de atravesar el ganglio trigeminal, llegan a los músculos masticadores, dientes, articulación temporomandibular y mem¬brana periodontal, donde enlazan con los recepto¬res sensitivos correspondientes.
El núcleo mesencefálico recoge toda la sensibili¬dad propioceptiva de la cabeza, incluidos los múscu¬los extrínsecos oculares, los de la mímica y los de la lengua. No se sabe con precisión cómo llegan estos impulsos hasta el núcleo. En el caso de los músculos extrínsecos oculares, parece ser que las fibras pueden pasar al trigémino gracias a las uniones nerviosas que se establecen a nivel del seno cavernoso. Ade¬más, la primera neurona para la sensibilidad pro¬pioceptiva de los músculos extrínsecos oculares pa¬rece situarse en el ganglio trigeminal, mientras que la segunda se asentaría en el núcleo mesencefálico.
Los cilindroejes de las segundas neuronas (pri¬meras en el caso del núcleo mesencefálico) se cruzan en un 90-95 % a diferentes alturas del tronco del en¬céfalo, constituyendo el lemnisco trigeminal o trac¬to trigeminotalámico, que asciende hacia el tála¬mo adosado al plano posterior del lemnisco medial para terminar en el núcleo ventral posteromedial (fig. 12-9). Este núcleo recibe impulsos nerviosos provenientes del núcleo caudal, los cuales también llegan a los núcleos intralaminares por medio de conexiones que establecen los cilindroejes con la formación reticular en su ascenso hacia el tá¬lamo. Estas últimas fibras llevan la información del dolor lento, mientras que las que terminan en el nú¬cleo ventral posteromedial transportan la informa¬ción del dolor rápido.
Los cilindroejes de las terceras neuronas (segundas en el caso de la sensibilidad propioceptiva),asentadas en el núcleo ventral posteromedial, pasan por el brazo posterior de la cápsula interna y alcan¬zan las áreas SmI y SmII en las zonas donde está re¬presentada la cabeza y la lengua. Los im¬pulsos también llegan a las áreas 5 y 7. Como yasabemos, la representación de la cabeza en estas áreas está desgajada del resto del organismo y se ha¬lla en posición normal, contrariamente al tronco y extremidades, que están invertidos. La lengua se si¬túa por debajo de la cabeza. La zona perioral es la que tiene una mayor representación.

Tracto solitariotalámico
Transporta la información cenestésica, que se puede definir como el conjunto de sensaciones internas que proporcionan el conociemiento difudo del craneo y que esta ligado a la conciencia y la procedente de los quimiorreceptores y ba¬rorreceptores situados en el glomus carotídeo, seno carotídeo y arco de la aorta. Esta información tiene gran importancia para regular los ritmos cardíaco y respiratorio, así como la presión arterial.
Aunque la primera neurona se sitúan en los gan¬glios sensitivos de los nervios craneales VII, IX y X. La rama periférica de los cilindroejes de estas neuronas tienen sus receptores en las vísce¬ras inervadas por estos nervios. Las ramas centrales entran en el tronco del encéfalo y forman un haz denominado tracto solitario, que se extiende a lo largo del bulbo y terminan en el núcleo solitario, que se extiende por casi toda la longitud del bulbo. Se dispone ligeramente oblicuo de fuera a dentro proximos al IV ventrículo. Las ramas centrales terminan de manera que las aferencias procedentes del facial son las mas craneales y las vagales las más caudales, ocupando las procedentes del nervio glosofaríngeo una posición intermedia.
Las segundas neuronas tienen un trayecto posiblemente tanto directo como cruzado y alcanzan el tálamo siguiendo un trayecto similar al lemnisco trigeminal. En la parte más caudal de SmI y SmII hay una representación visceral deben llegar las fibras de las terceras neuronas.
Inervacion Trigemino-Vascular
Una especial importancia tienen la innervación de los vasos cerebrales y craneales y dos disposiciones pueden ayudar a entender su distribución.
El sistema extrinseco que entran en el cerebro a través de los vasos que cruzan el espacio subaracnoideo con sus tres componentes, simpatico, parsimpatico t sensitivo
Sistema Intrínseco que inerva las arterias intraparenauimatosas. Estas fibras se originan en los núcleos del romboencefalo , locus coeruleus, núcleo del trato solitario y núcleo dorsal del rafe, y tambien por los núcleos del mesencefalo.
Nweurotransmision Trigeminal
El oxido nitrico es uno de los mediadores quimicos que utilizan las terminaciones del trigemino . El sistema neurotransmisor trigeminal han sido estudiado aunque solo en animales se tienen un mayor conociemiento. Su extraordinaria complejidad solo con la llegada de las técnicas inmunocitoquímicas, ha permitido localiar la distribución tanto de las fibrs como de los somas reactivos a algunos neuropeptidoss inmunoreactivos, como son; neuropéptido Y, Neurotensina, Somatostatina-28 ,Péptido liberador de Gastrina, Neuroquinina A, Alfa-Neo-Endorfina, Dinorfina A, Metionina-Encefalina-8, Leucina-Encefalina, Galanina, Hommona Adrenocorticotropa, Hormona estimulante de Melanocitos, Colecistoquinina-8, Beta-Endorfina y Hormona liberadora de la Hormona Luteinizante Aunque se ha detectado neurotransmisores sus veiculadores y recepttoires la complejidad del tema nos aisla marcadamente de su entendimiento Si es muy posible que varios neuropeptidos actuen simultáneamente en la recepción de la

13 Noviembre 2007

La experiencia de Out-Of-Body o salir fuera del cuerpo(OOB)

Archivado en: EPILEPSIA, FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 15:05

Se trata de es una experiencia que implica la sensación de flotar fuera de su cuerpo y, en algunos casos, de ver su cuerpo desde fuera, es conocido como autoscopia Casi un 10% de las personas ha tenido esta experiencia en algun momento de su vida. Frecuentemente este síndrome forma parte de la experiencia cercana a la muerte y se relaciona tambien con el conocido de proyección astral [1.2]
En algunos casos el fenómeno aparece ocurrir espontáneamente; en otros se asocia a un trauma físico o mental, a la ingesta de droas psicodélicas, al sueño y en otros es producto de la estimulación terapéutica de áreas crebrales Es posible inducir esta experiencia mediante la meditación y la relajación.
Algunos de los pacientes se vieron salir fuera de su cuerpo mientras que otros solo tenian la sensación de salirse de sus cuerpos precedidos de sensación de paralisis..[3]
Presentamos un caso de OOB publicado recientemente (4).
Los autores describen el caso de un paciente Danés varon de 63 años que estaba siendo operado para eliminar un ruido de oido intractable mediante estimulacion cerebral
Se usaba anestesia local por lo que el enfermo estaba totalmente consciente.

Implantaron electrodos en la región cerebral de la unión temporo-parietal derecha, mas concretamemte en el giro angular supramarginal superior temporal del lado derecho. Tambien se obtuvo respuesta estimulando la región del precuneo y talamica posterior derecha y el vermis superior

Subitamente el paciente comunico a los médicos que lo operaban que notaba como se salia de su cuerpo y era capaz de contemplarse desde fuera. “ out-of-body “

Los médicos pararon inmediatamente la estimulación cerebral y se le pidió permiso al paciente para repetir la estimulación y efectivamente seguía apareciendo la sensación del paciente de salirse de su cuerpo, siempre que se estimulasen exclusivamente las regiones mencionadas del cerebro y no otras.

El paciente no sabia cuando se encendían o se apagaban los electrodos , por lo que deducen que la respuesta era fiable.

Esta intervención era evaluada por un positron emision tomography escaner PET que mostraba como se activaba las union temporo-parietal derecha con la estimulación

Explicar el fenómeno no es nada simple y cualquier hipótesis puede solo ser una interpretación personal.

1. http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/magazine/4271018.stm
2. http://www.near-death.com/experiences/evidence01.html People Have NDEs While Brain Dead Retrieved Sept 21, 2007
3. http://www.oberf.org/sobe_stories.htm
4 . De Ridder D, Van Laere K, Dupont P, Menovsky T, Van de Heyning P Visualizing out-of-body experience in the brain. 4 N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1829-33
.
4.

7 Noviembre 2007

Pautas para el tratamiento del dolor de espalda CME/CE

Archivado en: Raquis — Enrique Rubio @ 20:29

Interno Med de Ana. 2007; 147: 478-491.
Contexto clínico
El dolor de espalda es un extenso problema a menudo crónico y debilitante, cerca del 25% de los adultos en E.E.U.U. han tenido dolor de espalda en los últimos 3 meses y 7.6% de ellos han sufrido por lo menos 1 episodio del dolor de espalda agudo severo dentro del año anterior.
La mayoría del dolor de espalda mejora en el plazo de 1 mes incluso sin tratamiento.
Es importante que los clínicos tengan una base racional para recomendar pruebas de diagnóstico y para prescribir varias opciones del tratamiento.
Un panel de expertos multidisciplinario ACP y el APS en 2006 ha publicado una pauta clínica común comprensiva basada en la evidencia para el diagnosis y tratamiento del dolor de espalda. Estas pautas se dirigen al clínico primario y tratan solamente opciones de tratamiento conservadoras y farmacologicas. Las pautas futuras que son planeadas por el APS tratarán del uso de los procedimientos invasores para el dolor de espalda.

Recomendaciones a seguir
• Las poblaciones objetivo son adultos (mujeres embarazadas incluyendo), niños, y adolescentes con dolor crónico de espalda, cervical o torácico agudo no relacionado con el trauma importante, incluyendo pacientes con dolor del noespinal y síndromes miofascial doloroso.
• Recomendaciones específicas en las pautas sea como sigue:
(1) dolor de espalda no específico (el 85% de pacientes);
(2) dolor de espalda asociado a lesiones espinales, tales como stenosis espinal, ciática, y fractura de compresión vertebral; y
(3) dolor de espalda potencialmente asociado con otra causa específica, tal como cáncer
.
o Evaluación de los factores de riesgo sicosociales como predoctores de la cronicidad e inhabilitación por el dolor
o La historia debe incluir la localización, duración, calidad y frecuencia del dolor, así como respuesta anterior al tratamiento.
o La historia y lel examen del paciente deben hacer sospechar la evidencia de cáncer, de infección, o de otra causa sistemicas del dolor, así como el déficit neurológico sugerir síndrome de cauda equina o de radiculopatia.

o El dolor de espalda no específico no debe evalúese rutinariamente con estudios de imagen, tales como radiografías, CT , MRI, u otras pruebas de diagnóstico (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o Los estudios de de imagen y l otras pruebas de diagnósticas se indican para los pacientes con severo o progresivo déficit neurológico, o que la historia y el examen fisico sugieran: cáncer, infección, u otra condición subyacente como causa de el dolor de espalda (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o A lo pacientes con dolor de espalda persistente y síntomas del radiculopatia o estenosis espinal se les debe practicar MRI o CT solamente si se prevé cirugía o inyección de esteroide epidural en dolor radicular (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o Los clínicos deben educar a los pacientes con una información basada en la evidencia. Los clínicos deben también recomendar que sus pacientes sean físicamente activos (recomendación fuerte; evidencia de la moderado-calidad).
o En cuanto a la farmacoterapia, las drogas a utlizar deben tener ventajas probadas . Para la mayoría los pacientes, acetaminophen o NSAIDs son las drogas preferidas en primera linea.
o Para el dolor agudo, calor superficial, relajantes muscularess, benzodiazepinas, los opioids pueden ser considerados. Para el dolor crónico estan indicados los opioides y los antidepresivos.
o Para los pacientes que no mejoren debn considerarase otras medidas de efectos demostrados. Para el dolor de espalda agudo, el único eficaz es la manipulación espinal. Para el dolor de espalda crónico o subagudo, se usa la rehabilitación interdisciplinaria intensiva: acupuntura, masaje, manipulación espinal, yoga, terapia cognoscitivo-del comportamiento, o relajación progresiva (débil recomendación; evidencia de la moderado-calidad).

Mis opiniones Dr. E. Rubio Garcia y Maria Soledad Lopez Rodriguez:

La clasificacion en tres grados parece posible.

1º. El inconveniente de este primer y numeroso grupo es que para convencer a nuestros pacientes que con solo la exploración y anamnesia somos capaces de diagnosticar su dolor lumbar sin la utilización de pruebas, necesitamos una hora de charla inteligente y con capacidad de convicción. Las pruebas no se indican por la clinica sino por el contexto social. Nuestros pacientes necesitan pruebas y muchas.
(2) El dolor de espalda asociado a lesiones espinales, tales como estenosis espinal, ciática, y fractura por compresión de una vértebra debe seguirse de la hospitalización del enfermo. Las ciáticas o estenosis de canal raquideo de larga evolucion y soportables por el paciente se les puede estudiar de ambulatorio
(3) dolor de espalda potencialmente asociado con otra causa específica, tal como cáncer, , son un grupo pequeño dentro de esta patología y siempre necesita de hospitalizacion
En cuanto al tratamiento
Parte del grupo primero, se puede mejorar con faja, calor local, suave masaje muscular y poco más. Pero si se resiste hay que acudir a todo nuestro arsenal. Cuanto antes se utilicen,. AINE, protectores gastricos, relajantes musculares incluyendo benzodiacepinas, y desametasona en muchos casos; antes quitaremos el dolor y evitaremos que se cronifique y que la baja laboral del paciente se eternice.
La rehabilitación en los casos crónicos nos desilusiona con frecuencia. Creo que hay que usar todo el sistema de que dispone la medicina rehabilitador, incluido el Ozono de tan dudosa prensa, inyectado en los músculos paravertebrales. Mucho mas inocuo, barato y tan efectivo como la instrumentación de columnas artrosicas viejas con canales discretamente estrechos que se evalúan seis mese mas tarde. Las manipulaciones de columna y sobre todo las cervicales se siguen de algún grave deterioro del paciente.
La cirugía debe ser lo menos mutilante posible, sobre todo en las artrosis, que constituyen la principal causa de dolor lumbar. Pensar siempre que la artrosis raquidea es una enfermedad crónica y evolutiva y que la inutilización de la motilidad de un espacio lleva consigo la sobreutilización de los espacios superiores e inferiores que aceleran las lesiones

5 Noviembre 2007

Fisiopatología de la Emoción y del Sentimiento. Enrique Rubio García

Archivado en: Emocion y Sentimientos — Enrique Rubio @ 14:03

f-mora
Fisiopatología de la Emoción y del Sentimiento. Enrique Rubio García
Posiblemente nunca el hombre a vivido una época de mayor riqueza material, y al mismo tiempo, nunca ha estado mas intranquilo, obsesivo y con tendencia a la depresión. Nunca ha estado tan distimico.
La vida psíquica es el esfuerzo permanente entre dos cerebros: un cerebro cognitivo, consciente, racional y volcado en el mundo externo y un cerebro emocional inconsciente, preocupado sobre todo por sobrevivir y ante todo conectado al cuerpo. El cerebro funciona bien cuando gestiona automatismos. Respirar, andar, ingerir. Pero cuando entran en acción los pensamientos, la imaginación, el razonamiento, las emociones o las intuiciones, el mundo parece derrumbarse
La respuesta emocional se acompaña de dos componentes
1º.- Periférico, fácilmente objetivable, que expresa por gestos y mímica y que estimula el SN vegetativo y endocrino. Es la “EMOCIÖN”.
2º.- Subjetivo, sensación consciente que va desde la alegría a la pesadumbre. Es el “SENTIMIENTO”
El lóbulo limbico (LL) es el sustrato anatómico de las emociones. Su nombre alude a la forma redonda que adopta dicha región.
La característica mas importantes del LL son sus múltiples conexiones que se agrupan dependiendo de su función en: 1. Formación hipocámpica, o hipocampo. 2. El cuerpo de la amígdala 3. Los núcleos del septum.
Hess en 1932 estimulo en monos áreas Limbicas y obtuvo respuesta de un amplio rango que iban desde agradables a muy desagradables . Posteriormente otros autores estimulando variadas areas del LL; han encontrado que las areas cuyo estimulo producen sensación agradable son la mayoria y una parte marcadamente menor, tienen al estimulo una respuesta desagradable.
La conexión de las estructuras cerebrales, se hace fundamentalmente por unos peptidos llamados Neurotransmisores y en el LL son: los monoaminergicos y colinergicos y se manifiestan en tres tipos de respuestas fundamentales.
Simpaticoadrenergica, Estimula el simpatico con adrenalina. Periféricamente se traduce por vello erizado, sudoración, transito intestinal lento, palidez cutánea, taquicardia, sentimiento de rabia
Vagoinsulinica. Estimula el vago y libera insulina produciendo: Bradicardia, aceleración del transito intestinal, espasmo bronquial, relajación esfínteres, abatimiento y desaliento
Hipofisocorticosuprarrenal. Libera hormonas hipofisarias y suprarrenales. Proporciona una respuesta mixta.
Pero el verdadero modulador de la emoción es el lóbulo Prefrontal, que ha adquirido gran desarrollo en el homo sapiens sapiens.
Pineas Gage, se produjo mientras trabajaba en los ferrocarriles americanos una terrible lesión frontal y supuestamente la desconexión del lóbulo prefrontal del LL. El paciente sobrevivió con un marcado cambio de personalidad, que se debió a la falta de inhibición que el lóbulo Prefrontal ejercia sobre el LL.
En la actualidad un importante numero de la población desde jóvenes a mayores tienen distimias Con gran frecuencia los pesamientos negativos se repìten y se repiten en nuestra mente y nos someten a un estado de confusión y duda: Aparentemente no se han sufrido lesiones cerebrales
Pero la respuesta mental es como si alguna estructura de esta complicada red del LL, estuviera alterada . L. Pani en Millennium Article Molecular Psychiatry 2000 5, 467-475 nos advierten de la posibilidad de que nuestro cerebro esté intoxicado por un mundo polucionado y ello altere los neurotransmisores, sobre todo la Dopamina. De igual forma es evidente la convivencia en la mayoría de los adultos de virus del tipo herpes cuyo comportamiento empieza ser temido
La conjunción toxica o infecciosa sobre los neurotransmisores y sus receptores, invitan a tener una nueva visión sobre las distimias en general. La posibilidad de que el lóbulo Pefrontal sea incapaz de modular tantas emociones vehiculadas por el LL, tampoco es desechable. Es necesario plantear nuevas hipótesis más biológicas para explicar las crecientes distimias que sufrimos en nuestros días.

4 Noviembre 2007

El Minocin puede mejorar el resultado de los Ictus cuando se suministra dentro de las 24 horas

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 14:19

Los resultados de un ensayo seleccionando al azar en enfermos con Ictus isquemico sugieren que el uso del minocin instaurado de 6 a 24 horas después de el cuadro isquémico agudo mejora claramente los resultados
“La mejoria de los pacientes se constato dentro de una semana del ictus El autor del trabajo es Yair Lampl, MD y el estudio se hizo en el centro médico de Edith Wolfson de la universidad de Tel Aviv, en Israel, Neurology. 2007;69:1404-1410.
El Minociin es un derivado semisintético de segunda generación de las tetraciclinas y se ha demostrado que tiene un “efecto protector beneficioso claro ” en los modelos animales de la esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
El mecanismo de actuación puede relacionarse con su acción antibiótica pero también con sus propiedades antiinflamatorios, reduciendo la activación microglial, y a su vez reduce la liberación de las metaloproteinasas de la matriz, disminución de óxido nítrico, o a la inhibición de la muerte apoptosis s celular
Los investigadores realizaron un estudio seleccionando al azar los enfermos. La dosis de minocidin fue de 200 mg oral durante 5 días, comparado con el placebo. La ventana terapéutica fue a partirde las 6 a las 24 horas después del inicio del ictus.
La avaluación se hizo a los 90 días de instaurado el tratamiento según la escala de movimientos (NIHSS).
De 152 pacientes seleccionados al azar, 74 recibieron minocidin y 77 placebo . Las cuentas de NIHSS en la admisión eran similares entre los grupos.
Cuentas de NIHSS del Grupo tratado
Punto final Minocycline Placebo
Cuenta de NIHSS en la admisión 7.5 + 3.2 7.6 + 3.8
Cuenta de NIHSS en 90 días 1.6 + 1.9 6.5 + 3.8
El patrón de la ventaja fue evidente a los 7 y 30 días Las muertes por el infarto de miocardio, los movimientos recurrentes, y las transformaciones de los infartos isquemicos en hemorrágicas no fue diferente en ambos grupos.

3 Noviembre 2007

Survival Benefit of Glioblastoma

Archivado en: TUMORES — Enrique Rubio @ 23:59

Allison Gandey

October 30, 2007 (Los Angeles) — Adding temozolomide (Temodar/Temodal, Schering-Plough) to radiotherapy extends the lives of many glioblastoma patients even longer than was once thought possible. Presenting here at the American Society for Therapeutic Radiation and Oncology (ASTRO) 49th Annual Meeting, investigators updated the results of their phase 3 randomized trial that explored the survival advantage of treatment.
“This is the good-news story of the meeting,” Anthony Zietman, MD, from Harvard Medical School in Boston, Massachusetts, and the education council chair for ASTRO, told reporters attending a news conference. “This is a very large European and Canadian trial, and it shows that we may actually be turning a corner in the treatment of glioblastoma. We finally have some evidence of long-term survivors.”
The landmark glioblastoma trial, first published in the New England Journal of Medicine (Stupp R et al. N Engl J Med. 2005; 352:987-996), showed an improvement in median and 2-year survival in patients receiving concomitant and adjuvant temozolomide with radiotherapy over those receiving radiotherapy alone.
Before this trial, there had reportedly been little progress in glioblastoma research over the previous 30 years. Patients typically lived between 6 and 12 months after diagnosis and there were almost no survivors beyond 2 years. Within months of publication, the addition of temozolomide to radiotherapy became the standard of care.
Eagerly Awaited Update Presented
These latest numbers, presented during a plenary session at ASTRO, show that the survival benefit of therapy can continue beyond 2 years for many patients. “The survival advantage conferred remains significant and clinically relevant with longer follow-up,” lead author René-Olivier Mirimanoff, MD, from the University Hospital Center and University of Lausanne, in Switzerland, told the meeting. “We have observed a significant proportion of patients surviving at least 4 years with this regimen,” he said.
He showed that 12% of patients receiving treatment lived for 4 years, compared with only 3% receiving radiation alone. A startling one-quarter of patients were still alive at 4 years — survival numbers never before seen in glioblastoma. However, Dr. Mirimanoff cautioned, the overall prognosis for most patients remains poor.
The investigators randomized 573 newly diagnosed patients to receive either standard radiotherapy (60 Gy in 30 daily fractions of 2 Gy, with a gross tumor volume–clinical target volume [GTV-CTV] margin of 2 to 3 cm) or the same radiotherapy with concomitant temozolomide (75 mg/m2 daily 7 days per week for 35 to 42 days), followed by up to 6 cycles of adjuvant temozolomide (150 to 200 mg/m2, daily for 5 days, every 28 days).
Overall Survival for Patients Receiving Therapy
Survival (y) Radiotherapy Alone (n=286), % Temozolomide Plus Radiotherapy (n=287), %
2 10.9 27.2
3 4.4 16.4
4 3.0 12.1
Hazard ratio, 0.63 (0.53 – 0.75); P < .0001
The investigators found that temozolomide added to radiotherapy was most effective in patients with the best prognostic factors. This was also the case for patients with methylated MGMT, a suppressed repair gene.
Speaking to reporters at a news conference, Dr. Mirimanoff emphasized that this regimen should remain the standard against which any new treatment modality or new combination is compared.
“This is the platform upon which we can add new agents in future research,” Dr. Mirimanoff told Medscape Oncology. Among the trials in the works are initiatives looking at increasing doses of temozolomide and adding new targeted therapies and antiangiogenic agents.
This trial was supported by an unrestricted educational grant from Schering-Plough. Dr. Mirimanoff is a consultant and advisor for the company, as are a number of the other investigators on the study.
American Society for Therapeutic Radiation and Oncology 49th Annual Meeting: Plenary session 3. Presented October 29, 2007.

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