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27 Noviembre 2009

TALAMOTOMIA ESTEREOTÁCTICA DE LOS NÚCLEOS CM, PF Y DM EN EL DOLOR. ENRIQUE RUBIO GARCIA.

Archivado en: ANATOMIA, dolor — Enrique Rubio @ 21:29

estereotaxia4Fundamentos de esta tesis.
Intentamos demostrar que la lesión bilateral y simétrica de los núcleos del tálamo,
Centro Mediano, (CM), Parafascicular (PF) y Dorso Medial (DM), produce una
analgesia en los dolores intratables por procedimientos medicos y quirurgicos.
Fundamentos de la efectividad de estas lesiones.
Es conocido desde los años 1960 por los trabajos de Hassler, que la lesión de los
núcleos somatosensoriales del talamo. Ventral Postero Lateral (VPL) y Ventral Postero
Medial (VPM), producían dos tipos de alteraciones:
a.- Una dramática perdida de todas las sensibilidades contralaterales y la
aparición en un alto porcentaje de los enfermos de disestesias contralaterales
insufribles para el enfermo.
b.- Rara vez desaparecía el dolor y cuando lo hacia era por breves periodos de
tiempo (109.102). Estas caracteristicas se correspondían con el conocido
síndrome de Dejerine-Roussy.
La observación animal permite ver dos tipos sistemas de conducción. Uno
primitivo grueso, de representación bilateral y con estancia previa e el tronco
del encéfalo que constituye el Paleoespinotalamico, que conduce casi
exclusivamente sensaciones dolorosas y es mas propio de las aves . Otro sistema
de conducción filogenéticamente de aparición posterior , que es el
Neoespinotalamico , propio de mamíferos y mas aun de primates que recoge las
proyecciones contralaterales de las vías sensitivas.
Por el sistema Paleoespinotalamnico, caminan las vías sensitivas que tras hacer
estancia en el tronco del encefalo y mezclarse con el sistema reticular, pasan
bilateralmente hacia ambos talamos, por dentro de la lamina medular interna y
son conocidos como núcleos intralaminares de tálamo y forman lo que se
conoce como vías extralemniscales de las sensibilidades (43,150,174,198,).
Esto demostraba que no todos los estímulos sensitivos pasan por los núcleos
somatosensoriales de ambos talamos, sino que muchos de ellos eran
extralemniscales , constituyendo las fibras retículo-talamicas de disposición
medial al tracto espino talamico que terminan en los núcleos intralaminares del
tálamo: Paracentral, Lateral Central, Centro Mediano y Parafascicular. Este
sistema de transporte sensitivo es primitivo, de sensaciones profundas,
dolorosas y mal localizadas . Mientras que las sensaciones que desembocan en
los núcleos VPM y VPL también de ambos talamos son mas concretas
superficiales y escasamente dolorosas .
De forma que la lesión de los núcleos VPL y VPM; solo rompía el equilibrio de
los relés de las sensaciones no dolorosas que no conseguían accion terapéutica (
8174,201,224).
Nauta demostró que las vías extralenniscales del dolor eran multipless tanto en
animales como en el hombre y sus proyecciones colaterales terminaban en los
núcleos intralaminares del talamo (184,185).
En los años 1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos
intralaminares se seguían de la desaparición del dolor crónico
La lesión tenia que ser bilateral y simetrica y por dentro de la lamina medular
interna y en ambos talamos para que fuera efectiva y esto se había demostrado
en necropsias (223,227).
El componente emocional del dolor desembocaba en el lóbulo prefrontal através
de las proyecciones sensitivas que llegaban al núcleo DM, lo que permitía al
Telencefalo el análisis de la sensación dolorosa Se sabia desde las celebres
Leucotomias practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se
modificaba la personalidad del paciente que la recibia pero ademas aumentaba el
umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor ya no le
importaba. Este mismo efecto se obtenia con las lesiones del Cingulo Rostral
,del nucleo DM y del nucleo anterior del talamo asi como lesiones practicas en el
lobulo prefrontal (40,60,236).
De forma que las lesiones propuestas para analgesias los dolores cronicos eran,
CM, PF y DM, que se extendian a los núcleos reticulares que recibian el dolor
extralemniscal y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales
informándoles del componente emocional del dolor.
Material y Método.
Desde los años comprendidos entre 1969 y 1980, se operaron 50 pacientes que
sufrirán dolor resistente a todos los procedimientos médicos y quirúrgicos
conocidos.
La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico
diseñado por Leksell, que se colocaba en el craneo sujeto con tres fijadores que
entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de anestesia local
La localización de los núcleos se hacia previa ventriculografía a través de un
agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de
la linea media. El contraste que se introducía en el sistema ventricular era una
mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital
importancia practicar la lesión en el agujero de Monro, para que al rellenar el III
ventriculo pudieramos ver las comisuras grises anterior y posterior (CA y CP)
con claridad..
Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventriculo
con la siguiente localización, extraidas del Atlas de Schatelbram y Bayley.
X.- 6mm por delante de la CP
Y.- 2mm por encima del plano CA-CP
Z.- Paret lateral externa de lII ventriculo.
Las lesiones se hacian con nitrogeno liquido que circulaba por dentro de una
canula metalica de 2,4 mm de diametro y diseñada por Cooper. (Cooper
Criosurgery Systen)
El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de
generatriz.
La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la canula hasta
llegar a 200º bajo cero.
Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba
el paciente a su habitación, totalmente despierto
Resultados según la Etiología del Dolor
Numero inmediatos tardios
Tumoral 39 pacientes 39in dolor 100% 36 sin dolor 92,3% 2 moderado 5.1%
1 igual 2.5%
tiempo observacion
Entre 1 y 6 meses 1 esta bien 30 años después Linfomaabdominal
Desaferentizacion 11 pacientes. 1 sin dolor 100%s 2 sin dolor 18,18% 6 moderado
Entre 6 meses y 8 años 63.6% 3 igual 27,27 %
Complicaciones.
1 paciente con muy mal estado fallecio los 3 dias
3 crisis convulsivas
1 sindrome de de Parinaud transitorio
31 paciente presentaron Sindrome frontal, indiferencia afectiva entre 2 y 7
semanas de duracion .
Discusión.
Esta tesis esta hecha en tiempos donde los métodos analgesicos eran escasos y
los de utilización quirurugica en la analgesia eran mutilante proporcionando en
el postoperatorio mas desaferentizacion que analgesia.
Los resultados fueron mejores en los pacientes con dolor de origen tumoral,
donde un 92,3 5 murió sin dolor. Muy posiblemente la menor duración de su
vida después de la intervención fue responsable de estos resultados
En los pacientes con dolor de desaferentizacion los resultados fueron pobres ya
que solo un 18,18% vivieron y murieron sin dolor. Estos pacientes vivieron mas
tiempo y ello condiciona la recidiva del dolor.
Las complicaciones son escasas, ya que el paciente que murió tenia muy mal
estado, como la mayoría de los pacientes tumorales operados.
El síndrome frontal que presentaron muchos pacientes, era beneficioso por que
el dolor era entonces un hecho que dejaba de preocuparles y les permitía vivir
con cierto bienestar.
Conclusiones
1.- La lesion de los núcleos intralaminaares del talamo con criotalamotomia
produce un alto porcentaje de analegesia. Inmediata< a la cirugía.
2.- Pasadas dos semnas los buenos resultados se reducen al 70%.
3.- En los enfermo portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La
indiferencia del sindrome frontal les permitio vivir mas bondadosamente.
4.- Los pacientes con lesuiones cutaneas, mejoraban de ellas marcadamente
5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos
marcadamente , esto fue menor en los pacientes que sufrian dolores por
desaferentizacion.
6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron marcadamente
mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores.
Los pacientes con disestesias previas a la intervenion rara vez mejoraron de ellas
(neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).
7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones y la dudosa mortalidad de
esta estadistica es tambien baja

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