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13 Marzo 2016

Radiculopatia Herpetica La inflamación del ganglio raquideo.

Archivado en: INFFECCIONES, Raquis — Enrique Rubio @ 20:39

ganglio-inflamado-por-herpes1Ganglio inflamado en herpes zoster que remeda tumor raquideo

Enrique Rubio García.. M Sol . López Rodríguez.

A propósito de 4 casos.

El herpes zoster  en una rara causa de radiculopatia  y los dermatomas lumbo-sacros se afectan  entre el 10 y el 15% de los casos de esta enfermedad.. El dolor  es independiente de la zona afectada y precede entre 3 y 7 días   a la aparición de las vesículas herpéticas que no siempre son  grandes y frecuentemente se las encuentra en fase de cicatriz.

Solo un escaso porcentaje desarrolla parálisis,  entre el 1 y 5%  y suele localizarse esta debilidad en brazos y tronco. Cuando  afectan las raíces sacras, suele aparecer parálisis del detrusor  y existir retención de orina. El 55% suele recuperarse.

En general las parálisis se recuperan en casi el 75% y en breve tiempo1.

Presentamos 4 casos de radiculopatia por herpes zona.

Caso nº 1. Varón de 28 años de edad sin antecedentes de interés que trabaja como auxiliar de Farmacia. Cuenta un dolor ciatico derecho de una 3 días de evolución, con escaso componente lumbar que le permite hacer una vida activa con dificultad.

El signo de Lassegue  es positivo ++ a 45ª y el reflejo aquileo del mismo lado esta abolido.

La RMN y RX simples de columna no muestran alteraciones.

Se le trata con AINE y analgésicos que consiguen la analgesia con dificultad  y a los 7 días, aparecen vesicular herpéticas en el trayecto de la raíz L5, que desaparecen totalmente al igual que el dolor en 15 días desde el comienzo de la enfermedad. No presentó neuralgia postherpetica.

Caso nº 2. Varon de 65 años de edad, exfumador, no bebe alcohol y cuenta abundantes traumatismos en su historia. Desde hace 3 días presenta un intenso dolor ciatico por la cara externa de la pierna y primer dedo derecho, tiene escaso dolor lumbar. El signo de Lassegues ++ y el reflejo aquileo derecho esta abolido y tiene una zona de hipoestesia en la metámera L5 derecha.

Las RX son normales y en la RMN se ve una imagen de unos 7 mm x 5 mm en forma oval que se sitúa en el agujero de conjunción L5-S1 derecho y que brilla intensamente en T2.

Se le trata con AINE y analgésicos y es necesario acudir a los mórficos para mitigar el dolor.

A los 7 días de comienzo, aparece en la metámera L5 amplias vesículas herméticas que coinciden con la mejoría del dolor que termina en 15 días al mismo tiempo que desaparece el dolor,   dejando una leve sombra en su anterior localización. Se le trata con Aciclovir

Repetido la RMN un mes mas tarde ha desaparecido la imagen ovalada situada en el agujero de conjunción L5-S1 derecho

Caso nº 3. Mujer de 72 años de edad, que tiene antecedentes de cardiopatía isquemica, diabética. De manera brusca presenta un dolor en el dorso del pie que se irradia por cara externa  de la pierna y menos intensamente por el muslo. No tiene dolor lumbar. El signo de Lassegue es negativo, el reflejo aquileo esta abolido y tiene una hipoestesia que se irradia por las metámeras L4-L5 y S1 predominando en el pie.

Rx con abundantes signos de artrosis que afectan toda la columna lumbar , con un buen diámetro del canal. La RMN muestra signos difusos de artrosis lumbar pero sin protrusiones discales  evidentes. Se la trata con analgésicos y AINE y corticoides y no se consigue mitigar el dolor hasta que no se infiltra la raiz con anestesia . A los 5 días aparece en el dorso del pie una vesículas rojas y alargadas en el territorio de L5 preferentemente y que tardan dos semanas en desaparecer. Se la trata con Aciclovir  hasta la desaparición de las molestias lo que ocurre a los 15 días del comienzo de la enfermedad.

Caso nº 4. Varón de 35 años de edad, , sin  antecedentes de enfermedad. Desde hace años tiene dolor lumbar soportable, que no ha necesitado de tratamiento reglado. De manera relativamente brusca aparece un dolor en cara externa de glúteo y muslo  izdo, que no rebasa la rodilla. Nos es enviado al servicio de neurocirugía porque en la RMN le han encontrado una tumoración en reloj de arena que se sitúa en el agujero de conjunción L2-L3 y que tiene unos 10 mm x 5 mm. Cuando vemos al enfermo, no tienen dolor y la exploración es negativa. Lassgue negativo y reflejos fuerza y sensibilidad conservada,  solo  persiste discreto dolor lumbar. Solo existen unas vesículas en pubis y en MI. Izdo. En distintas fases de actividad, la mayoría de las vesículas están  cicatrizadas. Se le practica una nueva RMN a los 2 meses y medio de la anterior y la imagen ha desaparecido.
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Discusión.

Se presentan 4 casos de Radiculopatia herpética. De los 4 pacientes solo uno es una mujer .Las edades se diferencian ampliamente  entre 25, 35 y 65 años y la mujer 72 años. Todos tienen dolor ciatico casi puro y escaso o nulo dolor lumbar. No existe  paresia  y si positividad del signo de Lassegue en las 3 ciáticas y es negativo en la cruralgia En dos pacientes la analgesia es muy evidente en territorio afectado  y escasamente en el restante enfermo con radioculopatia ciática. No existe anestesia en el paciente con radiculopatia crural. Las vesículas aparecen alrededor de la semana de comenzado el dolor radicular y su aparición coincide con la mejoría del dolor. El diagnostico fue fundamentalmente clínico, y las vesículas en mayor o menor grado de evolución y con areas  diferentes  permitió el diagnostico.

Lo mas llamativo del cuadro es la inflamación del ganglio radicular que nos hizo confundirlo en principio con un Neurinoma en reloj de arena y que desapareció en un intervalo de 3 a 4 semanas. En ninguno de los dos casos el agujero de conjunción estaba agrandado. Ninguno de los casos se siguió de dlor postherpetico.

Conclusión.

Las radiculopatias herpéticas lumbares y sacras  aunque infrecuentes, existen, no hay factores desencadenantes conocidos, el dolor es preferentemente radicular y las vesículas que aparecen tardíamente son las prueba evidente del diagnostico. La inflamación del ganglio raquídeo confunde con un neurinoma en reloj de arena, pero la falta de dilación del agujero de conjunción, pone en duda este diagnostico. El tratamiento con Aciclovir, no es muy efectivo en estos casos ya que se instauró al aparecer las vesículas y la aparición de estas coincidió con el comienzo de la mejoría del dolor. La anestesia peridural y radicular fue efectiva para la analgesia en el caso que se utilizó.

No se determinaron anticuerpos

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