Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

15 febrero 2017

ESTIMULACION NO INVASIVA DEL VAGO EN ELDOLOR DE CABEZA CRONICO

Filed under: Cefaleas,Vegetativo — Enrique Rubio @ 15:14

estimulacion-externa-del-vago
VNS no invasiva prometedora en la prevención de la migraña crónica. Pauline Anderson 22 de de julio de, el año 2016

La estimulación del vago es ya persistente y hace tener ilusiones sobre los resultados que se obtienen.
Su beneficio y en mi opinión dimanan de dos campos.
1.- Incremento de la inmunoimodulacion
2.- Inhibicion inflamatoria.

Tanto las cefaleas como la epilepsia mejorarían al inhibir la excitabilidad neuronal, mientras que los procesos inflamatorios, como la depresión y artritis inflamatorias mejorarían al disminuir los efectos proinflamatoirios, que se obtienen con la estimulación del vago.
La estimulación del nervio vago usando un dispositivo no invasivo es segura y bien tolerada en pacientes con migraña crónica. Muchos de estos pacientes, mejoran de sus migrañas con la estimulación.
Estudios anteriores han demostrado los beneficios de estimuladores del nervio vago implantados en pacientes con epilepsia y la depresión. En la Universidad de Navarra se utilizo el mismo estimulador externo en cefaleas persistentes también con buenos resultados
El nuevo estudio se llevó a cabo en 6 centros que tratan el dolor de cabeza de los Estados Unidos entre octubre de 2012 y abril de 2014. Se incluyó a 59 pacientes adultos con diagnóstico de migraña crónica con o sin aura que habían sufrido 15 o más días de cefalea al mes durante los 3 meses anteriores.
La edad media de los pacientes fue de 39,2 años, y la frecuencia media de la cefalea fue de 21,5 días al mes.
De los 59 pacientes, 30 fueron asignados al azar a la estimulación no invasiva del nervio vago (nVNS) y 29 con el grupo simulado.
En el estudio participaron tres fases consecutivas:
• Una fase de línea de base de 1 mes para recoger datos de tratamiento previo y la historia clínica;
• Una fase 2 meses doble ciego, aleatorizado, controlado por simulación durante el cual los participantes recibieron tratamiento profiláctico con nVNS o un dispositivo falso; y
• Una fase abierta de 6 meses durante el cual todos los pacientes recibieron el tratamiento nVNS.
Cada tratamiento consistió en dos estimulaciones autoadministrados de 2 minutos de duración y entre, 5 a 10 minutos de diferenciaentre cada estimulación y en el lado derecho del cuello. Estos se hicieron tres veces al día: empezando 1 hora despues de despertar, 6 a 8 horas después del primer tratamiento, y de 6 a 8 horas después del segundo tratamiento.
Los participantes utilizaron un diario para registrar la seguridad y tolerabilidad, así como los datos de eficacia y satisfacción.
Los efectos adversos (AEs) fueron leves o moderados y transitorios. Los más frecuentes fueron infecciones del tracto respiratorio superior y síntomas gastrointestinales.
Durante la fase de aleatorización, los pacientes tratados con nVNS 6 reportaron 12 eventos adversos que estaban relacionados o posiblemente relacionados con el dispositivo, mientras que 5 controles reportaron 8 de tales acontecimientos adversos. No se produjeron eventos adversos graves (AAG) durante la fase de aleatorización.
Durante la fase abierta, 5 pacientes reportaron 8 AA que estaban relacionados o posiblemente relacionados con el dispositivo. Dos informaron reacciones adversas graves (dolor de cabeza apendicitis y empeoramiento) fueron tanto visto como no relacionados con el dispositivo.
Al final de la fase de aleatorización, los pacientes en el grupo de nVNS tuvieron un cambio medio en el número de días de dolor de cabeza de -1,4 (95% de intervalo de confianza [IC] -3,7 a 0,77; P = 0,44). En el grupo control, el cambio medio fue del -0,2 (IC del 95%: -1,5 a 1,1 P = .72). El cambio medio desde el inicio no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos ( P = .56).
Sin embargo, el tratamiento más largo con nVNS se asoció con reducciones continuas en el número de días con cefalea. Al final del ensayo, los asignados al tratamiento activo tuvieron un cambio medio desde el inicio de -3,6 (IC del 95%, -6.3 a -8.7; P = 0,02) en comparación con -2,5 (IC del 95%, -5,0 a -0,04; P = 0,06) en el grupo de tratamiento simulado después de 6 meses.
“El estudio demostró que cuanto más tiempo un paciente usa el dispositivo, los resultados mejoran, lo que sugiere un cambio en el comportamiento neuromodulador en el cerebro mismo,”.
Se observó que esto también ha sido demostrado que es el caso de la epilepsia y la depresión: cuanto más tiempo se utiliza el dispositivo, mejor será el resultado.
Los autores observaron, sin embargo, que los 27 pacientes que completaron la fase de etiqueta abierta y así recibieron un tratamiento más prolongado (16 inicialmente en el nVNS y 11 inicialmente en los grupos sham) pueden haber sido auto-seleccionada.
Un problema con las comparaciones sham, dijo el doctor Silberstein, es que es imposible hacer una farsa perfecta o verdadero. “¿Cómo se controla por algo que se siente? Yo no creo que nadie sabe la respuesta a esa pregunta.”
Varios de los pacientes abandonaron el estudio. Dieciséis en el grupo nVNS completaron el estudio, así como 11 en el grupo de control.
Dr. Silberstein señaló que los tratamientos para la migraña – si un dispositivo o un fármaco o toxina botulínica – trabajo sólo alrededor de la mitad del tiempo.
“Si esto no funciona, los pacientes no van a seguir usando el producto”, dijo. “No es inusual que las personas abandonan de un ensayo clínico.”
Dr. Silberstein es optimista acerca de este enfoque no invasivo de estimulación del nervio vago. Algunos de sus pacientes “quieren pasar un momento a Inglaterra”, en el que el dispositivo está disponible, para conseguirlo, dijo.
En un comentario que acompaña publicada en el papel de acceso abierto, Deborah I. Friedman, MD, Departamento de Neurología y Neurotherapeutics y Oftalmología, Universidad de Texas Southwestern Medical Center, Dallas, hicieron hincapié en la necesidad de realizar más estudios con un mayor número de pacientes y el tratamiento más largo fase.
“Un dispositivo de neuroestimulación no invasiva eficaz es una alternativa de tratamiento atractiva para los pacientes con migraña resistente a fármacos, y para aquellos que no pueden tomar tratamientos profilácticos orales utilizados en la actualidad”, escribe el Dr. Friedman.
Se trata de un estudio muy pequeño, que de acuerdo con el registro de ensayos (en ClinicalTrials.gov)
A pesar de ello, el documento incluye una “muy buena mesa de eventos adversos” que muestra tanto el número de eventos y el número de participantes que las experimentaron, dijo el Dr. Loder. “Esto no plantea problemas de seguridad graves.”
Dado que la seguridad era el único resultado especificado de antemano, todos los resultados de eficacia reportados son “mejores post-hoc consideró y deben interpretarse con mucha cautela,” dijo el Dr. Loder. “Los autores parecen conscientes de ello.”
Dr. Loder dijo que no está totalmente de acuerdo con la conclusión de los autores de que el uso profiláctico persistente puede reducir el número de días con cefalea en pacientes con migraña crónica. Esta conclusión, dijo, parece estar basado en los resultados de una reducción estadísticamente significativa de días con cefalea en el análisis de subgrupos post hoc de los participantes que completaron la fase de etiqueta abierta del estudio.
” – Dr. Loder se pregunta si en la práctica clínica el pequeño beneficio valdría la “molestia” de tener que utilizar el dispositivo de tres veces al día.
El estudio fue patrocinado por electrocore LLC. Dr. Silberstein ha recibido honorarios como consultor y / o miembro del panel asesor de Alder biofarmacéuticos, Allergan Inc., Amgen Inc, Avanir Pharmaceuticals Inc, Depomed Inc, del Dr. Reddy Laboratories Ltd, electrocore LLC, eNeura Inc, Ipsen biofarmacéuticos, Medscape LLC, Medtronic Inc, Mitsubishi Tanabe Pharma America Inc, Instituto Nacional de Trastornos neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, St. Jude Medical, Supernus
Publicado en Internet el 13 de julio de 2016. Texto completo comentario

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