Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

13 octubre 2019

El síndrome piramidal o piriforme (SP)

Filed under: dolor,General,Raquis — Enrique Rubio @ 15:30

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El musculo piramidal o piriforme, MP se origina en la superficie anterior del hueso sacro, entre S2 y S4, sale de la pelvis por la gran escotadura ciática del coxal, discurre diagonalmente hacia abajo por la zona glútea y se inserta, mediante un tendón largo, en el borde superior del trocánter mayor de la cabeza del fémur.
Se han descrito 6 posiciones diferentes del nervio ciático en su relación con MP (Cassidy L, 2012), no está claro si estas variantes anatómicas condicionan la aparición de síntomas (Kirschner JS, 2009). El MP funciona como rotador externo de la cadera con el muslo en extensión y como abductor de la cadera con el muslo en flexión. Proporciona estabilidad durante la marcha y la bipedestación.

El nervio ciático suele pasar por debajo del músculo piramidal, por lo que su contracción o espasmo comprime al nervio y el cuadro clínico debuta con una serie de síntomas que pueden confundirse con la ciática. Existen variantes anatómicas y no siempre el nervio pasa por debajo del músculo. Hace casi 80 años Beaton y Anson describieron seis variantes anatómicas del nervio ciático y su relación con el músculo piramidal. El nervio puede estar bifurcado o no y pasar por encima, por debajo o a través del músculo. En el 20% de los casos se ha encontrado que el nervio ciático perfora al músculo piriforme, existiendo, en ambos casos, una predisposición para ser pinzado por el músculo. Se ha descrito alguna subvariante adicional.
De acuerdo con Boyajian y O’ Neill hay dos tipos de síndrome del piramidal.
Síndrome primario: De causa anatómica, con variaciones como un músculo piramidal o un nervio ciático bífido o dividido que podrían predisponer al cuadro clínico. Sin embargo no está clara ninguna relación entre las variantes anatómicas y la presentación del cuadro. Representaría un 15% de los casos.
Síndrome secundario: Resultado de una causa desencadenante que provocase traumatismos en el nervio o isquemia del mismo.
La causa más frecuente son los traumatismos de repetición, el sobreuso, espasmos musculares o inflamación de tejidos blandos que provoquen compresión del nervio. Las causas de microtraumatismos incluyen sentarse en superficies duras (se conoce como neuritis del monedero o billetera, si se lleva en el bolsillo posterior), o deportes y profesiones como caminar largas distancias, conductores profesionales, corredores, jugadores de tenis o ciclistas, entre otros.
Entre las causas funcionales figuran el acortamiento de la cadena muscular posterior que causa alteraciones biomecánicas de la pelvis y zona lumbar que provocarían irritación del nervio ciático. Se ha postulado que esto ocurre debido a que las mujeres tienen con mayor frecuencia los pies y rodillas en valgo, lo que produce una alteración biomecánica en la pelvis que hace que el músculo trabaje con más intensidad y este se contracture e hipertrofie ocasionando un pinzamiento del nervio ciático, y en definitiva una ciática. Esta misma cadena lesional ocurre en el corredor de fondo, ya que al cabo de muchos km los músculos de las piernas se van debilitando y pierden capacidad de estabilizar. Se produce una pérdida del arco longitudinal interno del pie (puente del pie), las rodillas se van hacia dentro (rodillas en valgo) y junto a todo esto se produce una anteversión de la pelvis, favoreciendo el pinzamiento del nervio ciático por el músculo piramidal.
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Clinica

El cuadro suele comenzar con dolor en el glúteo o en la zona retrotrocantérica, hormigueo, parestesias o entumecimiento en las nalgas; pero puede extenderse a la ingle, periné, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El dolor se debe al músculo piramidal que comprime el nervio ciático, por ejemplo mientras se está sentado o al correr. Muchos pacientes no aguantan sentados, cómodamente, más de 20-30 minutos. El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como tras la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y adducción de la cadera o cuando exploramos al paciente presionando el músculo. Además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor en cadera y región glútea. Se produce por la compresión del nervio ciático en su paso bajo el músculo piramidal (MP) cuando este está alterado por un traumatismo, hipertrofia u otro tipo de lesión.18 jul. 2019, ,
El cuadro clínico es muy similar a la radiculopatía lumbar.
El síndrome del piramidal se puede manifestar como una ciatalgia comúnmente unilateral, aunque se han descrito cuadros bilaterales en deportistas, localizada en el tercio inferior de la nalga, que puede irradiarse hacia la zona lumbar baja y hacia el miembro inferior, aunque a diferencia de los cuadros ciáticos de otra localización la irradiación ciática no es completa, no suele pasar de la rodilla.

En la verdadera ciática, el dolor asociado con el nervio ciático se origina generalmente cuando las raíces nerviosas en la médula espinal se comprimen o se dañan.
A diferencia de una ciática provocada, por ejemplo, por una hernia discal este cuadro no da un dolor constante sino que se pone de manifiesto con diferentes maniobras como son permanecer sentado de forma prolongada, correr, conducir, caminar con zancadas largas, o subir y bajar escaleras. Estos síntomas empeoran con la abducción y rotación interna de la cadera, y se exacerban con la palpación o con la contracción del músculo. Algunas personas tienen dolor agudo en una parte de la pierna o la cadera y entumecimiento en otras partes. La pierna afectada puede sentirse débil o los deportistas pueden referir fallos de la fuerza de las piernas, sin llegar a caerse.
Entre los corredores se puede observar una actitud de rotación externa y muchos pacientes refieren una contractura progresiva de los isquiotibiales y del glúteo al correr, una irradiación por la cara posterior de la pierna que mejora con el reposo. Muchas personas ya en edades medias, sobre todo corredores de fondo, entrenan con las rodillas algo rotadas a externo y con la espalda inclinada, rotada o con hiperlordosis, dependiendo de si tienen un cuadro puro del piramidal u otras alteraciones asociadas en la columna, como referimos en la parte de tratamiento. Es fácil identificarlos si nos fijamos en ellos cuando corremos. El dolor en el glúteo puede hacer que estos pacientes no estén cómodos sentados
En la mayoría de los casos el SP sucede en pacientes de mediana edad. (Cassidy L, 2012).
El cuadro suele confundirse con la conocida ciática, tan frecuente entre la población. Se considera que este síndrome es responsable de dos tercios de los casos de lumbociática crónica no discal.
’Síndrome piriforme’.
En los últimos años a este síndrome se le ha llamado Síndrome del glúteo profundo, por la localización entre el glúteo máximo y la musculatura pelvitrocantérica. Este síndrome forma parte de la patología extraarticular de la cadera que incluye alteraciones como la misma como la cadera en resorte o los pinzamientos isquiofemorales o las lesiones del psoas.
El síndrome del glúteo profundo se caracteriza por dolor o disestesias en la zona del glúteo, en la cadera o por dolor radicular que no es debido a un origen radicular o a una lesión discal del nervio ciático.
Incluiría tres subentidades: el síndrome del piramidal, las bandas fibrosas o fibrovasculares y las lesiones de los isquiotibiales (entesopatías, arrancamientos, roturas…etc).
DIAGNÓSTICO SÍNDROME DEL PIRAMIDAL O PIRIFORME. LESIONES DE CADERA Y PELVIS
Se suele basar en los síntomas del paciente y el examen físico que buscará provocar dolor en el músculo piramidal de la pelvis y la exclusión de otras causas de dolor ciático. Es importante recordar que la ciática no es un diagnóstico, pero sí una descripción de síntomas.
Como no existe una prueba definitiva, investigaremos si existe una historia de traumatismo en la zona, de actividad vigorosa repetitiva, como ser triatleta, maratoniano o cualquier sobreesfuerzo.
El exámen físico debe incluir la exploración de la cadera, de la columna y de las piernas, para ver si el movimiento de estas zonas o articulaciones aumenta el dolor en la parte inferior de la espalda o en las extremidades inferiores.

La exploración básica de la cadera incluye ver el arco de movilidad, realizar un test de elevación activa con la pierna recta (Stinchfield test) y realizar un test de Flexión Aducción y Rotación Interna (FAIR test).
La presión en el centro de la nalga, en la zona de compromiso del nervio y contractura del músculo, suele ser muy dolorosa. Se puede palpar bien el músculo contracturado.
El signo de Pace consiste en la aparición de dolor y debilidad con la abducción y rotación externa de la cadera estando el paciente sentado. Es positivo en la mitad de los pacientes con síndrome del piramidal.
El signo de Beatty consiste en realizar una elevación de la pierna flexionada con el paciente descansando en la pierna asintomática. La abducción causa dolor del glúteo en pacientes con síndrome piramidal, pero dolor de glúteo y de la pierna en pacientes con lesión discal lumbar.
Maniobra de Freiberg: se desencadena dolor en la nalga con la rotación interna forzada de la cadera en extensión de la extremidad.
Los test de rotación y abducción de la cadera pueden objetivar contractura del piramidal o cuadrado femoral.
Las maniobras de elongación radicular como el Lasegue (elevación pasiva de la pierna), Bragard, o similares, intentan identificar la irritación de las raíces nerviosas en la columna. En este cuadro pueden ser negativas, sin embargo la elongación de los isquiotibiales puede provocar un dolor muy vivo, anormal, un dolor de irritación del nervio, no de contractura muscular. La fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos estarán conservados.
Para definir mejor el diagnóstico del síndrome del piramidal o piriforme se ha propuesto una escala diagnóstica que incluye:
Dolor unilateral o bilateral del glúteo con oscilaciones durante el día 1 punto
No dolor lumbar 1 punto
No dolor a la palpación de L2-S1, 1 punto
Maniobra de Lasegue negativa 1 punto
Dolor provocado por la sedestación, más o menos prolongada 1 punto
Dolor ciático fluctuante, sin dolor durante el día 1 punto
Dolor del glúteo, en la zona del piramidal, reproducido con maniobras de elongación: FAIR (flexión-aducción-rotación interna) o llevar el pie a la rodilla contraria, como en los estiramientos del glúteo 1 punto
Contracción dolorosa contra resistencia 1 punto
Palpación dolorosa del músculo piramidal o rotadores cortos de la cadera 1 punto
Dolor ciático reproducido con las maniobras de extensión y estiramiento 1 punto
Ausencia de irradiación al periné 1 punto
Contracción resistida dolorosa 1 punto
Con una puntuación de 8 o más se considera que el test tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%. El valor predictivo positivo llegaría al 100% y el valor predictivo negativo al 87%,
Pruebas complementarias
Se pueden realizar pruebas de imagen (como radiografías, resonancias magnéticas y pruebas de conducción nerviosa) para excluir otras afecciones que pueden causar síntomas similares a los del síndrome del piriforme.
La Resonancia Magnética con Neurografía (una RMN de alta resolución descrita en 1990 por Filler et al) permite ver las alteraciones de señal del músculo y del nervio y los cambios en el mismo tras los tratamientos, como la inyección de toxina botulínica.
La ecografía de alta resolución facilita también hacer test o infiltraciones diagnósticas y terapéuticas, siendo una técnica de más fácil acceso en consulta. Los pacientes responden a infiltraciones de anestésicos perineurales, asociadas o no a corticoides.

La electromiografía dinámica o funcional ha sido considerada un test fiable. Se trata de tensar el músculo en flexión, aducción y rotación interna (FAIR test) mientras se registra la conducción de nervio. La prolongación de la conducción en 1.8 milisegundos o más al realizar este test se considera un criterio diagnóstico.
El diagnóstico diferencial del síndrome del piramidal lo estableceremos con otras causas que puedan ejercer presión sobre una o más de las raíces de los nervios lumbares y que puedan causar dolor en determinadas partes o en la totalidad del nervio ciático. Las alteraciones de la articulación sacroiliaca, una hernia de disco, la estenosis espinal, la enfermedad degenerativa del disco, la espondilolistesis, u otras anomalías de las vértebras pueden causar presión sobre el nervio ciático. También con otras causas de síndrome del glúteo profundo, como la bursitis isquiática, trocantérica o las lesiones de isquiotibiales.
Las radiografías o la resonancia magnética, de la columna lumbosacra o de la pelvis, permitirá realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de compromiso radicular.

PREVENCIÓN SÍNDROME DEL PIRAMIDAL O PIRIFORME. LESIONES DE CADERA Y PELVIS
Debido a que este trastorno generalmente está causado por la práctica de deporte o movimientos que provocan traumatismos o estrés en este músculo, la prevención suele basarse en mantener una buena forma física, estirar y calentar lo suficiente antes de la actividad y aumentar la intensidad gradualmente. La higiene postural, al correr, caminar o hacer ejercicio, también es un factor preventivo. Los estudios biomecánicos en 3D de los deportistas nos pueden ayudar a corregir malas posturas o errores que provoquen sobrecargas. Si aparece el dolor no se ha de forzar, por el contrario se debe descansar hasta que este desaparezca y consultar a los especialistas de confianza para establecer un tratamiento multidisciplinar coordinado.
TRATAMIENTO SÍNDROME DEL PIRAMIDAL O PIRIFORME. LESIONES DE CADERA Y PELVIS
El abordaje debe ser multidisciplinario, incluyendo la modificación de las actividades y la fisioterapia en sus diferentes formas tratando no solo la zona del piramidal sino todos los músculos que se van contracturando en cadena (cuadrado lumbar, psoas, isquiotibiales, rotadores cortos…).
El descanso y la aplicación local de frío y calor pueden ayudar a aliviar los síntomas. También se pueden indicar un programa de ejercicios y estiramientos para ayudar a reducir la compresión del nervio ciático. La terapia con manipulación osteopática se ha utilizado para ayudar a aliviar el dolor y aumentar el rango de movimiento.
En algunos casos se puede aplicar la electroterapia. La electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) o estimulador de corriente interferencial (IFC) puede ayudar a bloquear el dolor y reducir el espasmo muscular relacionado con el síndrome del piriforme.
Cuando el dolor está causado por estar sentado o por la ejecución de ciertas actividades, se debe evitar las posiciones que desencadenen las molestias. La modificación de las posturas ha de ser parte de la modificación de las actividades deportivas, insistiendo en la necesidad de hacer fortalecimiento, entrenamientos cruzados, nadar para compensar la debilidad muscular…etc.
Los medicamentos antiinflamatorios o los relajantes musculares sólo tendrán un efecto sintomático en las fases más graves.
Las infiltraciones ecoguiadas de anestésico y corticoide perineural han demostrado ser eficaces pero exigen entrenamiento y disponer de equipos de alta resolución en consulta.
Otro escalón de tratamiento, si fallan o dura poco el efecto de las anteriores es la infiltración de toxina botulínica en el músculo (lo normal es administrar 100 unidades de toxina en una sola sesión), para relajarlo y que no presione al nervio. El efecto de la toxina dura varios meses, en los cuales se puede realizar un reacondicionamiento físico del atleta, y luego puede repetirse.

No se debe olvidar que muchos pacientes en edades medias de la vida (sobre todo deportistas) pueden tener cuadros combinados de doble agresión del nervio, es decir una compresión o irritación del mismo en la zona del piramidal pero también derivada de lesiones de espalda: estenosis, protrusiones discales y que, a veces, han de combinarse los tratamientos del cuadro piramidal con infiltraciones u otras actuaciones sobre la espalda, realizadas por especialistas en dolor, como puede ser las infiltraciones epidurales caudales o del cuadrado lumbar. En estos cuadros mixtos es más frecuente que los pacientes refieran dolor en los dos glúteos o en las dos piernas.
La cirugía del síndrome del piramidal o piriforme se considera un último recurso en aquellos casos limitantes que no mejoran con los tratamientos descritos. Consistirá en la sección del músculo y la liberación del nervio ciático. Puede ser abierta, mediante una pequeña incisión, por artroscopia o guiada por ecografía.

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