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28 Mayo 2017

Parkinson y Estreñimiento

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 19:50

Parkinson y estreñimiento
Aunque el estreñimiento es muy frecuente la enfermedad de Parkinson, no se le suele dar demasiada importancia desde el punto de vista médico porque no es tan vital como los trastornos de la motilidad, de la expresión y del sentimiento. Sin embargo los enfermos se quejan de esta molestia que llega a amargarle es la vida

El estreñimiento en la enfermedad de Parkinson, puede manifestarse años antes que los síntomas motores, y hasta el 60% de los enfermos pueden llegar a padecer estreñimiento, sus molestas y peligrosas consecuencias.
Se debe en gran medida a que la enfermedad afecta el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, a menudo este síntoma es poco atendido por los profesionales de la salud. Un estudio de la Universidad Católica de Australia concluye que más del 50 % de los pacientes de párkinson encuestados, afirman estar insatisfechos con las respuestas de los médicos ante su demanda de que se atendiera este aspecto específico de la enfermedad. Siendo tan frecuente y a la vez tan subestimado, esperamos que el presente artículo te ayude a comprender mejor el estreñimiento y a manejarlo de una manera más eficaz.
Las evacuaciones intestinales no siguen un patrón fijo de una persona a la otra. Tienen que ver con el ritmo particular de tu cuerpo y aunque algunas personas las tienen dos o tres veces al día, otras solo tres o cuatro veces a la semana. De forma general se considera que una persona tiene problemas de estreñimiento cuando evacúa sus heces menos de tres veces a la semana o en más del 25% de las ocasiones le supone un esfuerzo excesivo.
Si el ritmo particular de evacuación intestinal ha cambia, si por ejemplo, el paciente lo hacías una vez al día y ahora solo dos veces a la semana y con trabajo, es porque algo ha provocado que tus movimientos intestinales sean menos frecuentes. Aunque los pacientes de párkinson no son los únicos que padecen estreñimiento, si tienen esta enfermedad, es muy probable que los problemas que experimenta se deban a ella. La enfermedad de Parkinson afecta el sistema nervioso autónomo. Cuando este sistema no funciona de forma adecuada, el tracto intestinal trabaja con más lentitud. Por otro lado, algunos medicamentos de uso frecuente en este padecimiento pueden también causar constipación. La disminución de la actividad física debido al avance de la enfermedad también puede contribuir a deposiciones menos frecuentes.

Un nuevo estudio habla de que el “párkinson puede comenzar en el intestino”. Aunque es una hipótesis muy popular, este estudio está lejos de poder demostrarlo. Otras evidencias, sin embargo, son más sólidas.
Investigadores del potente instituto Karolinska, en Suecia, han encontrado que algunas personas que se habían hecho una resección más radical del nervio vago, tenían menor riesgo de desarrollar párkinson que aquellas a las que se les había hecho una cirugía más selectiva (denominada vagotomía selectiva).
Este tipo de cirugía generalmente se usa en personas con úlcera gastroduodenal de difícil tratamiento por otras vías menos invasivas.
El nervio vago conecta el tronco encefálico con varias estructuras de nuestro cuerpo, entre ellas el intestino. La hipótesis de que el párkinson comienza en el intestino y se extiende al cerebro a través del nervio vago, entonces es fácil encontrar elementos de apoyo en el hecho de que personas con una resección importante de este nervio tengan menos riesgo de desarrollar la enfermedad ¿El problema?
Lo hemos aclarado muchas veces con investigaciones semejantes: este tipo de estudio detecta relaciones, pero nunca demuestra una relación causa efecto. Para eso habría que realizar experimentos en animales, porque en seres humanos no los imagino y, aun así, los signos de interrogación persistirían.
Pero hay más. Los propios investigadores declaran que son resultados preliminares, que necesitan de mucha más investigación para llegar a conclusiones sólidas. Y si vamos al estudio original, raramente de libre acceso en Neurology podemos leer que:
“Aunque la vagotomía en general no se asoció con el riesgo de EP, encontramos evidencia que sugiere un posible efecto protector de la vagotomía troncular, pero no selectiva, contra el desarrollo de la EP”
La hipótesis de que el párkinson puede originarse en el intestino hasta llegar el cerebro no es descabellada, al contrario. Son muchos los estudios que apuntan en esa dirección, eso sí, ninguno es concluyente.
Sobre lo que se ha encontrado hasta ahora se habla en la reciente publicación. Por ejemplo, se ha hallado que:
 Los síntomas gastrointestinales como el estreñimiento están entre las primeras manifestaciones del párkinson, antes incluso que los síntomas motores.
 Los depósitos de una proteína que juega un papel muy importante en el origen y progresión de la enfermedad, la llamada alfa-sinucleína, se han encontrado en el intestino de personas en una fase presintomática de párkinson.
 La alfa-sinucleína se propaga de célula en célula
 A ratones a los que se les ha inyectado alfa-sinucleína humana en la pared intestinal, posteriormente se les ha observado depósitos de esta proteína en el nervio vago
Así que no es una locura pensar que el párkinson, una enfermedad tradicionalmente vista como del cerebro, comience muy lejos de ahí. Aunque el último estudio que se ha publicado sobre ese tema esté muy lejos de demostrarlo.
Normas que se aconsejan en los enfermos con enfermedad de Parkinson:
 Consumir una dieta balanceada, rica en fibra que incluya frutas, verduras, legumbres y pan. Siendo la fibra uno de los aspectos esenciales de este concejo es importante que sepas que en las frutas, en la mayoría de ellas, está en su piel y que las frutas con semillas comestibles, como la fresa o el kiwi, tienen la mayor cantidad de fibra.
 Ingiere de entre 1 ½ a 2 litros de agua diarios. Puedes incluir otros líquidos, pero teniendo en cuenta que la leche causa estreñimiento en algunas personas.
 Conocer también que los líquidos que contienen cafeína como los refrescos y el café (aunque para algunos una taza de café caliente es su mejor remedio) tienen un efecto deshidratante y deben ser evitados hasta que tus hábitos intestinales vuelvan a la normalidad.
 Haz ejercicios regularmente.
 No resistir las ganas de defecar.
 Si es necesario usa laxantes suaves, pero no usar laxantes durante más de dos semanas sin consultar a tu médico ya que esto pudiera agravar los síntomas.

Referencias
American academy of neurology (26 de abril de 2017): Could Parkinson’s disease start in the gut?. EurekAlert. Disponible en https://eurekalert.org/pub_releases/2017-04/aaon-cpd042417.php
Liu, B. et al (2017): Vagotomy and Parkinson disease. Neurology. doi: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000003961
Annals of Indian Academy of Neurology (2011). Constipation in Parkinson’s disease. Annals of Indian Academy of Neurology,14(Suppl1), . Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152159/
National Parkinson Foundation´s. Constipation in Parkinson´s Disease. Disponible en www.parkinson.org
Parkinson’s Disease Health Center. Parkinson’s Disease and Constipation.

22 Mayo 2017

Patología en el hipotálamo y del sistema nervioso autónomo.

Archivado en: Vegetativo — Etiquetas: — Enrique Rubio @ 14:42

Patología en el hipotálamo y del sistema nervioso autónomo.
De todos los trabajos que he consultado para el conocimiento del sistema vegetativo. El de los doctores: X Pastor Durán y M Cruz Hernández, me parece de especial interés porque aclaran de una manera especial el análisis de las funciones del sistema vegetativo y las múltiples enfermedades que son consecuencia de esta disautonomia
Una breve reseña de las generalidades para detenerme en lo que en mi opinión es más interesante y que solo escasos trabajos consultados llegan al nivel de este trabajo que menciono. Los aspectos funcionales, la patología autonómica funcional congénita y adquirida así como los síndromes hipotalámicos pediátricos, aunque muy extractados, están muy elaborados y me parecen enormemente interesantes y pueden ser utilizados como índices de consulta.

El sistema nervioso autónomo controla multitud de funciones que regulan el organismo tanto en reposo como en la acción.
Dos sistemas forman el sistema nervioso autónomo o vegetativo. Su comportamiento es involuntario en oposición al sistema somático que es voluntario
El Sistema parasimpático se encarga de reponer la energía y recientemente se ha visto que sus funciones van más allá del control motor y sensitivo y se encarga en conjunto del mantenimiento de la homeostasis. Su neurotransmisor es la acetilcolina con receptores nicotínicos y muscarínicos
Sistema simpático está encaminado a modificar la homeostasis del organismo como respuesta adaptativa a situaciones de estrés. Su neurotransmisor postsinaptico es la noradrenalina y el neuropéptido “ Y “ que ejerce una acción complementaria importante.
Examen funcional del sistema nervioso autónomo.
En la actualidad no disponemos de pruebas fiables y de laboratorio que reflejen con precisión absoluta el estado del sistema simpático y parasimpático. La Electrofisiología aporta datos fiables pero insuficientes. El estudio de los metabolitos de las catecolaminas, el ácido homovalinico y el ácido metoxi-hiidroximandelico se generan en el metabolismo de la noradrenalina y adrenalina.
Reflejos cardiovasculares. Arritmia sinusal respiratoria. Es un fenómeno fisiológico que puede acrecentarse en la patología vegetativa.
Maniobra de Valsalva. Se le indica al paciente que está colocado en decúbito supino o sentado que realice una espiración forzada de 7 a 15 segundos de duración contra una resistencia después de una inspiración máxima. Al cesar el estímulo sobreviene una bradicardia.
Indice. 30:15. Se calcula a través de las variaciones de la longitud R-R del ECG.
Variaciones posturales de la tensión arterial. Se valora la diferencia entre la presión en decúbito y la ortostática. Esto valores en General son negativos. Descenso de la presión sistólica superiores a 20-30 milímetro de mercurio o de la presión diastólica superiores a 15 milímetros de mercurio pueden considerarse anormales.
Valoración de la presión arterial tras un ejercicio isométrico
Reflejos vasomotores
Reflejos de la actividad simpática. Al sumergir una mano en agua caliente y observar la mano contralateral, en ésta deberá aparecer una vasodilatación con incremento del flujo sanguíneo. Al aplicar hielo en el cuello o en el brazo, la respuesta es una vasoconstricción con reducción del flujo sanguíneo en el antebrazo contralateral y aumento de la tensión arterial
Respuesta a la histamina. La inyección intradérmica de 0,1 ml de una solución de histamina con una concentración de 0,275 mg por ml. Debe producir en condiciones normales , una respuesta en forma de habón, rodeado de gran eritema doloroso a los cinco minutos de la administración. La ausencia de dolor, piloereccion y llamarada es típica de una lesión autonómica.
Respuesta sudoral. Aumentar la temperatura del paciente con un foco de calor, un grado centígrado. Pincelando la piel con una solución de yodo almidón o rojo Ponceau, las zonas cutáneas con secreción sudoral aparecerán coloreadas (test Minor). Las palmas de las manos y plantas de los pies es mejor aplicar una solución de nihidrina al 1%. Una vez pinceladas estas zonas con la solución indicada, se apoyan en un papel blanco, que se seca en una estufa a 110 °C, adquiriendo un color violeta (prueba de la nihidrina). En casos patológico aparecerán áreas de anhidrosis sin pigmentación, lo que permite localizar a lesiones. Si la lesión simpática post ganglionar, la inyección local en una zona anhidro tica de un agente colinérgico, como la pilocarpina, no producirá sudoración. Pero si la lesión es entrar o preganglionar, se producirá una díaaforesis localizada en la zona de la punción
.
Reflejo de lagrimacion y Reflejo pupilares se estudian en generalidades
Otros reflejos. La comprensión ocular, o el masaje carotideo sirven también para explorar la función autonómica pero su aplicación puede producir complicaciones como un paro cardiaco reflejo, por lo que no es aconsejable su ejecucion. La función pilomotora puede ser estudiada mediante la estimulación por rascado o por la aplicación de frío. La respuesta es exclusivamente de tipo simpático apareciendo una pilo erección, piel de gallina. Su ausencia indica lesión simpática. Esta prueba tiene cierta utilidad para la determinación clínica de niveles medulares
Patología autonómica funcional.
Los síndromes autonómicos funcionales son frecuentes en el niño dada la labilidad de su sistema nervioso y con frecuencia aparecen en el curso de enfermedades diversas, en especial del sistema nervioso, alérgicas, trastorno de la nutrición, infecciosas, una patología que se interrelaciona con lo psicosomático. Frecuentemente existe una interrelación con la patología psicosomática.
Patologías psicosomáticas.
Se admiten tres categorías de trastornos psicosomáticos:
1.- Trastorno el somatomorfos. Con síntomas somáticos y ausencia de hallazgos clínicos.. Hipocondría, trastorno de conversión o histeria, trastornos dismórficos (consideran anormal su físico) trastorno de somatización y dolor somatomorfos, con múltiples presentaciones diarias variadas, potomanía, vómitos sin causa orgánica, espasmo de llanto o sollozo, prurito o dermo grafismo muy acusado, erupciónes diversas, alopecia, sudoración excesiva difusa, falta de medro, o bien obesidad.
2.- Trastorno psicofisiológico debido a que el conflicto psíquico complica la evolución de la enfermedad por su intensidad o recurrencia, como puede suceder en el eczema, asma o el llamado intestino irritable.
3.- Patología falsa o de facticia, donde la sintomatología somática y psíquica son controlados de manera consciente por el paciente, considerando que ser tratado como paciente puede aportarle alguna recompensa. El ejemplo más conocido el síndrome de Munchausen.
Es difícil establecer una frontera entre la patología psicosomática y autonómica, lo mismo que con trastornos psicológicos diversos. Las Psiconeurobiología intenta comprender por qué se producen estos trastornos. Y es muy posible que estemos hablando de lo mismo. La teoría Polivagal de Porges, relaciona la disautonomias con tratornos de la expresion corporal
Labilidad vegetativa. La labilidad del sistema nervioso autónomo se aplica a niños en cuya anamnesis se demuestra una mayor predisposición a fenómenos autonómicos y una respuesta exagerada frente a diversos estímulos. Son frecuentes en ello las crisis de vómitos, diarreas y distermias.
Distonia autonómica. Repetición frecuente de la anteriormente mencionada sintomatología junto con anomalías psicológicas. El desencadenante puede ser un simple foco infeccioso de vías altas o intolerancia alimenticia, sobre un niño con un importante estrés psíquico como puede ser una mala adaptación escolar. Las alteraciones suelen ser mixtas, simpáticas y parasimpáticas, asociando crisis de dolores cólicos abdominales con un cuadro de hipotensión ortostática.
Sincope 5P . Se puede decir que es el máximo grado de disfunción autonómica, generalmente por predominio vagal, como pérdida aguda de la conciencia y en general todo el cuadro de corta duración. El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta todas las posibilidades, ya que su origen puede ser cardiaco, taquicardia ventricular o bloqueo aúriculo ventricular; neurológicas, epilepsia, espasmo de llanto, metabólica; hipoglucemia o psiquiátrica; neurosis histérica.
Este síndrome es frecuente en las adolescentes, con hipotensión ortostática. Se manifiesta tras múltiples maniobras ; cambio brusco de posición, frecuentar lugares concurridos, tras determinadas ingestas y múltiples veces sin causa conocida.
Por lo General existe una clínica previa, palidez, sudoración y sensación de pérdida de visión. El paciente suele desplomarse, apareciendo midriasis, trismus, hipernea, bradicardia y desconexión ambiental. En ocasiones existen pequeños movimientos clónicos, que obligan a descartar epilepsia.
De forma que la disautonomia, podría comprender a estos tres estadios. Labilidad vegetativa, Distonia autonómica y Sincope y cada uno seria un progresión del anterior, si bien el sincope comporta características mas dramaticas
Síndrome de abstinencia neonatal a drogas. La clínica autonómica es típica: hiperpirexia,
díaforesis, demografismo, diarrea, apetito desmesurado, bostezos y estornudos.
La Migraña se acompaña de un cortejo autonómico con fenómenos de vasoconstricción vasodilatación de estructuras intra y extracraneales.
Eritromelalgia. Es infrecuente y se puede ver en la infancia en forma de episodios de eritema doloroso o recidivante de manos, y a veces de pies con sensación de quemaduras y desencadenado generalmente por calor. En el lactante llama la atención el llanto persistente de causa inexplicable. Por lo General, no se encuentran causas, siendo clasificada como una un trastorno disautonómico idiopático, pero en ocasiones hay antecedentes patológicos, tales como colágenosís, vasculitis y poliglobulias. En algunos casos la clínica regresa lentamente, mientras que en otros es continua y progresiva. La terapia incluye la analgesia y evitar temperaturas extremas. Se ha propuesto el tratamiento con propanolol y nitroprusiato sódico. A veces es útil la carbamazepina.
Fenómeno de Raynaud. Parecido al cuadro anterior. Consiste en una vasoconstricción paroxística de las arteriolas de los dedos. Se desencadena con el frío y con las emociones.
Síndrome del reflejo gustolacrimal. El paciente presenta lagrimeo y rinorrea a causa de estímulos que normalmente inducen la salivación, como en la ingestión de alimento. En la mayor parte de los casos se debe a una lección del facial, que al regenerarse, unifica el trayecto de las fibras preganglionares que inervan la glándula lacrimal con las fibras parasimpáticas de las glándulas salivales.
Hiperhidrosis. Aparece en; manos y pies, es la forma de presentación más frecuente y también es en la disautonomia más frecuente, aunque deben ser descartadas otras múltiples etiologías, desde la ansiedad al hipertiroidismo. La medicación utilizada es numerosa, incluida la toxina botulínica. A veces se ha utilizado tratamiento quirúrgico sobre simpático cervical.
Patología autonómica congénita.
Neuropatías sensoriales y autonómicas hereditarias. Conocida también como HSAN. Hereditary, Sensory and Autonomic Neuropatíes.
Constituyen siete entidades que se caracterizan por disfunción sensorial con disminución de reflejos osteotendinosos y trastornos de la percepción del dolor y de la temperatura, así como la disfunción del sistema nervioso autónomo que ofrece manifestaciones clínicas variables.
Su frecuencia es baja y entran dentro de las enfermedades raras. La más frecuente corresponde al tipo III o enfermedad de Riley-Day, que ocurre entre 1 y 3 casos por cada 600 recién nacidos vivos de progenitores pertenecientes a la etnia judía Askhenazy.
Salvo el tipo I, cuya herencia es dominante y se manifiesta clínicamente a partir de la segunda década la vida, el resto de formas bien conocidas (II a la IV) siguen un patrón recesivo Se expresan en el 100% de los casos ya intraútero. Están ya presentes en el recién nacido y se manifiestan por una succión débil, hipotonía y dificultades para termorregulación.
Los trastornos moleculares derivados de las mutaciones afectan al desarrollo de las neuronas y especialmente de la formación de la pequeñas fibras nerviosas. En el tipo I, el mecanismo se debe a una alteración de la enzima serina-palmitoil transferasa, que está implicada en la síntesis de esfingolipidos y las ceramidas. En la enfermedad de Riley-Day tipo III, la mutación provoca una alteración en el recorte y empalme entre axones interiores del gen IKBKAP, que da lugar a una disminución de la proteína IKAP que actúan modulando la expresión genética de una serie de genes que codifican proteínas involucradas en la movilidad y desplazamiento de las células. En el tipo IV ocurre una insensibilidad al factor de crecimiento nervioso (NGF), lo que impide el desarrollo de neuronas sensoriales y simpáticas. La anatomía patológica y la histoquímica muestran los efectos de la etiopatogenia. La biopsia del nervio Sural muestra una hipoplasia con disminución de las fibras míelinicas tipo II y III, y a veces también de las fibras no míelinicas tipo III. Se acompaña de falta de células en núcleos de los pares craneales, espinales y simpáticos cérvico torácicos mientras que no es importante la afectación de los ganglios parasimpáticos. No se han hallado anomalías de consideración en el sistema nervioso central.
El diagnóstico continua siendo clínico y su observación evidente es la negatividad de respuesta a la inyección de histamina.
La disautonomia familiar es la más frecuente y mejor conocida desde que fue descrita por Conrad Riley y Richard Day. Encontraron a cinco recién nacidos que lloraban sin derramar lágrimas que mostraban alteraciones en la regulación de las funciones autonómicas básicas. El aspecto fenotipo es normal al nacer, pero con la evolución desarrollaban algunos rasgos dismórficos faciales como la hipoplasia y aplanamiento del labio superior y la tendencia al progmatismo. Con el tiempo aparecen problemas ortopédicos como cifoescoliosis secundaria a una hipotonía muscular. Precozmente tienen dificultad en la succión y devolución lo que condiciona las aspiraciones y bronconeumonía de repetición. La alacrima, se observa a partir de los siete meses de edad, cuando el llanto emocional debe ir acompañado siempre de lágrimas. Es muy frecuente en la ausencia de papilas gustativas y la superficie de la lengua tiene un aspecto liso.
Una forma clínica grave consiste en las crisis disautonomicas, que se caracterizan por hipersecreción generalizada: díaforesis, sialorrea con abundante babeo, gastrorrea en forma de dolor abdominal colico, vómitos, diarreas y broncorrea, que recuerda las crisis el día tras y se acompañan de trastornos cardiovasculares, con taquicardia, hipertensión y eritema generalizado y que a menudo responden a situaciones de estrés psíquicos y somáticos (infecciones, cirugías, y fatigas). Se acompañan también de trastorno de disautonómicos donde control deficiente de la temperatura , con frialdad en cara, y mareos debidos a la hipotensión ortostática, alternancia de diarreas con estreñimiento y dermografismo. Las alteraciones sensitivas se presentan en forma de insensibilidad al dolor, anestesia corneal, disestesias. Los trastornos motores se manifiestan en forma de incoordinación, hipotonía, hiperecreción y trastornos de la marcha. Al pasar el tiempo aparecen trastornos psicológicos y son frecuentes los espasmos afectivos respiratorios, inestabilidad emocional, trastorno de conducta y retraso mental.
Complicaciones
Suelen ser de tipo respiratorio y se debe a la insensibilidad de los quien vio receptores para detectar la hipoxia (se presenta de forma congénita y aislada el trastorno típico del síndrome Ondine). Durante reparación de una neumonía el dificultoso de ser nerve por la taquipnea, auscultar receptores ya que la excursión ventilatoria es escasa. Y el paciente puede empeorar rápidamente sin que la exploración sea llamativa de dificultad respiratoria. Lo frecuente of o mitos y la dificultad para deglutir facilitar las memorias por apelación, cuya repetición produce atelectasias y bronquiectasias que abocan a una insuficiencia respiratoria crónica, que suele ser la causa la muerte a menudo antes de la pubertad.
Tratamiento
Es necesario en procesos respiratorios y de activos ser enérgico. Los vómitos suelen responder a la Clorpromazina y betacol. Es importante normalizar el estado hidroelectrolítico el día antes de una intervención. Evitar cualquier tensión psíquica que puede desencadenar una crisis. Las benzodiacepinas al que utiliza las con cuidado y evitar the de medicación como los discos y narcóticos. Cuidar el estado ocular mediante pomada de protección corneal o lágrimas artificiales dada la insensibilidad corneal al dolor. La Kinectina cuando es eficaz, revierte el fenómeno de splicing originario del problema (LUFT 2007).
Las formas IV y V y alguna otra aún no definida se caracterizan clínicamente por insensibilidad dolor congénita. Su causa es genética con afectación. Producen neuropatías sensoriales, de ahí la anestesia, dolor y la ausencia de sudoración. Este último provoca alteraciones marcadas de la termorregulación siendo frecuente en estos casos las convulsiones febriles. Tienen dificultades en la cicatrización cutánea y de la consolidación de las fracturas óseas y tienen dificultad para desarrollar artritis y osteomielitis. La biopsia cutánea se acompañan de ausencia o hipoplasia de las glándulas sudoríparas que suelen carecer de inervación.
Síndrome de Allgrove.
También llamado síndrome de la triple A. “insuficiencia adrenal, acálasia y alacrima” síntomas todo dependientes de la disfunción autonómica y neuro endocrina. La mutación genética está localizada en el locus 12q13 y provoca alteraciones de la proteína aladin, relacionada con el desarrollo de las estructuras del sistema nervioso central y del periférico. La expresión clínica puede ser variable y vocación era influye dado por Ronald produce al tomaría metabólicas grave, como la hipoglucemia que pone en peligro la vida del paciente.
Acálasia
Anomalia en la inervación parasimpática del esófago con degeneración del plexo de Auerbach. Los pacientes muestran dificultad progresiva para la deglución y vómitos recidivantes. En los niños mayores se encuentran una dificultad inicial a los líquidos que posteriormente se hace también a solidos. Su etiología desconocida pero se han descrito casos familiares que apuntan a una causa genética. El diagnóstico por la imagen demuestra una contracciónes exofagicas debiles sin que el esfínter esofágico inferior se relaje. El esófago están ensanchado en el extremo proximal y se va estrechando a medida que desciende finalizando antes del esfínter en una imagen en punta del lápiz. La manometría indica un aumento de la presión intraesofágica basal y la biopsia en los no demuestran anomalías histológicas de los plexos nerviosos pero aparecen posteriormente en la edad adulta. El tratamiento consiste en dilataciones.
Calasia.
Se debe a un esfínter cardíoesofágico atónico y es una situación contraria a la anterior acálasia. Se manifiesta con vómitos y regurgitaciónes recidivante que dan lugar a esofagitis por reflujo. El componente autonómico es el hipoperistaltismo
Megacolon aganglionico (enfermedad de Hirschprung).
Su patología es similar a la acálasia. Existe hipoplasia del plexo míoentérico y de las células ganglionares parasimpáticas responsable de la relajación. Se han descrito varios tipos de mutaciones de transmisión hereditaria no mendeliana, lo estudios recientes muestran una etiología póligénica en cadena que provocan anomalías en la diferenciación neuronal del periodo embrionario con detención de la migración cráneo caudal de la célula de la cresta neural. Se suelen ver asociaciones con neurocristopatias, como en el síndrome de Ondine por hipoventilación central, megacolon aganglionico, carcinoma medular de tiroides, neuroblastomas, feocromocitoma, neurofibromatosis.
En los síndromes derivados de neurocristopatías existe una fuerte asociación con tumores que tienen su origen en las células de la cresta neural y con desórdenes del sistema nervioso autónomo. Por lo que es preciso realizar una evaluación cuidadosa y screening de patologías asociadas o tumores. • El diagnóstico y tratamiento precoz es el factor pronóstico más importante que incrementa la supervivencia en estos pacientes.
Patología autonómica adquirida.
Distrofia neurovascular o simpático refleja. Conocida también bajo el nombre de síndrome del dolor regional complejo (Complex Regional Pin Syndrome, CPRS). Se presentan en dos formas.
Tipo I, la más frecuente carece de lesiones neurológicas demostrables, mientras que la de tipo II, es debida a una disfunción del sistema nervioso central y posee una patogenia compleja. Se cree están implicados cinco mecanismos: disfunción autonómica, disfunción neuronal, inflamación, hipoxia y factores psicológicos (Mos 2009). Suele aparecer generalmente en niñas en edad escolar tras sufrir un trauma, pero también puede verse en niños sin traumatismo o que éste pase desapercibido por ser una agresión mínima o repetida como en la práctica del ballet, o bien por un impacto emocional como es un divorcio o desaparición de un familiar. Se presenta con dolor en las extremidades a veces intenso con características de quemazón o causalgico y tumefacción e impotencia funcional. En la zona dolorida la piel es moteada, con exceso de sudoración lo que le confiere características vegetativas. Los estudios con imágenes muestran signos de osteoporosis y la termografía suele ser útil. Los exámenes de laboratorio no aportan datos. El curso es prolongado y recidivante y pueden dar lugar a una atrofia de la piel y de los tejidos blandos y contracturas incapacitantes aunque una terapéutica correcta suele ser efectiva, sobre todo el tratamiento de fisioterapia y psicoterapia. Y en casos avanzados el bloqueo simpático.
Síndrome de Shy-Drager Es también una disfunción autonómica en procesos degenerativos del sistema nervioso central que cursa con afectación de ganglios simpáticos y astas laterales de la médula en zonas superiores. El síntoma fundamental es la hipotensión ortostática, junto con incontinencia directivas y urinarias, anhidrosis, atrofia del iris, ataxia, rigidez y temblores. La asociación familiar y la expresión de tipos concretos de antígenos HLA, sugieren una causa genética por determinar.
Hipotensión neurogénica. Posiblemente es una forma pausintomática del anterior síndrome que se asocia con un síndrome de fatiga crónica. Y responde a la fluocortizona.
Pandisautonomía idiopática aguda. Entidad rara descrita en niños y adultos que cursa con instauración de hipotensión ortostática Anomalia del tránsito digestivo, retención urinaria, alteración de los reflejos pupilares, y hipohidrtosis y disminución de la secreción salival. A diferencia de la enfermedad de Riley-Day, la funciones sensoriales y motoras se mantiene y en la mayoría de tienen tendencia a mejorar. En algunos casos se la ha relacionado con una infección aguda (mononucleosis infecciosa), a modo de una polineuropatía autonómica pura. La terapeutica puede incluir la administración de metacolina y pilocarpina.
Disautonomia secundaria en enfermedades generales y neurológicas. Aparte de los cuadros citados en la disautonomia aguda, se ha propuesto recientemente la participación de fenómenos autoinmunes, que hasta ahora eran considerados idiopáticos, pero que presentan alteraciones inmunológicas como por ejemplo en niños diabéticos y más rara en los adultos. Se han descubierto anticuerpos para para receptores de acetilcolina en los ganglios nerviosos del paciente.
Síndrome de Guillain-Barré. Se asocia a una debilidad muscular e hiperalgesia y se puede encontrar; sudoración, retención urinaria, taquicardia, la hipotensión ortostática o lo contrario, hipertensión. Cuando se afectan los pares craneales altos, se le llama síndrome de Miller Fisher, y aparecen trastorno de lagrimación y de la inervación con midriasis fijada y areactiva y severos problemas respiratorios.
Intoxicaciones. En algunas destaca el efecto ATROPINA que produce una inhibición parasimpática especialmente de los receptores muscarínicos pero también en ocasiones se pueden afectar los receptores de tipo nicotínico. La causa puede verse en la ingestión de plantas con derivados de la belladona o por gran número de fármacos con efecto anticolinérgicos.
Cardiopatía por Vincristina. La víncristina es tóxica para el sistema nervioso y produce efectos de tipo vagal, bradicardia y arritmia respiratoria sinusal.
Setas venenosas. La Amanita Pantherina, bloquea el parasimpático y produce xerosis, midriasis areactiva y visión borrosa por trastorno del acomodación. Puede aparecer fiebre, taquicardia, náuseas, vómitos y un exantema escarlatiniforme muy tenue. A veces se asocia con un cerebro de bloqueo nicotínico con debilidad muscular, disartria, disfagia y un estado confuncional. El tratamiento de elección será de neogstigmina a dosis de 0,0 25 a 0, 08 miligramos por kilogramo y dosis. Cuando existe agitación psicomotriz, es mejor utilizar fisostigmina a dosis de 0,01 para 0,03 miligramo por kg y dosis, por vía intramuscular.
Encefalopatía neonatal. Las alteraciones autonómicas difieren según la gravedad del síndrome. En los cuadros leves, debido a la hipersecreción adrenérgica durante el parto, el neonato presenta actividad simpática aumentada: taquicardia, pupilas dilatadas, pero normoreactivadas, y disminución de la secreción en mucosa orofaringea y braquiales. Si el cuadro es de intensidad moderada o grave, existe hiperactividad parasimpática: bradicardia, miosis, hipersecreción mucosa en vías respiratorias y boca e hipermotilidad intestinal.
Acrodinia. En niños predispuestos, el mercurio puede dañar el sistema nervioso autónomo. Y da lugar a una clínica características de intoxicación crónica, el atraída poco conocida dos.
Producen alteraciones generales, como fotofobia, anorexia, pérdida de peso, irritabilidad y debilidad muscular., Síntomas cutáneos, con hiperhidrosis, sudamina y enrojecimiento de partes acras, nariz, manos y pies; descamación de uñas quebradizas; síntomas cardiovasculares, taquicardia, hipertensión arterial; Síntomas neuromusculares, hipotonía, postura abigarrada, dificultades para deambulación, temblores, parálisis flácida y disminución o abolición de los reflejos; trastornos sensoriales y psicológico, en especial dolores distales, de ahí su nombre, con parestesias, prurito y mal humor. El diagnóstico se basa en la determinación de mercurio en la orina. El tratamiento específico consiste en aumentar la eliminación con dimercaprol.
Infecciones. Las elecciones se puede acompañar defined no vegetativo marcados, una bella lf la de Chagas, en la que el Tripanosoma cruzi, destruye el plexo míoentérico (plexo de Meissner y Auerbach ) y los ganglios parasimpáticos, lo que tiene como resultado la producción de dilatación esofágica, bronquial, conducto salivares, uréteres y megacolon aganglionico hasta en el 10% de los pacientes. Este estados se caracteriza por hiperactividad simpática, sus que produce hipertensión, taquicardia, la Hiperhidrosis y labilidad de la regulación de la tensión arterial. El botulismo ofrece inicialmente un cuadro similar a la intoxicación atrópinica con trastornos de la acomodación, midriasis fija y ausencia de salivación y sudor. La toxina botulínica se prescribe en la hiperhidrosis reverde. El comodato diferencial importante estar la progresiva y grave afectación motora de los pares craneales (diplopia, ptosis, parálisis de la musculatura lingual), manteniendo un buen nivel de conciencia.
Traumatismos. Esta entidad produce, con frecuencia síndromes autonómicos.
Síndrome de Bernard-Horner. Se debe a la lesión del simpático cervical y cursa como ptosis parpebral debida a la debilidad del músculo elevador del párpado, miosis por afectación de las fibras dilatadoras de la pupila el, enoftalmos y anhidrosis homolateral. Más raro es que se asocie con trastorno del coloraciondel ojo, lacrimeo, alopecia unilateral y heterocromía del iris. Estos últimos síntomas son propios de la forma congénita. Es necesario descartar otrs lesionas en la médula cérvico torácica, en mediastino posterior y en cuello.
Síndrome de Adie. Asocia la arreflexia con midriasis muy poco reactiva a la luz, pero si a la acomodación, siendo muy sensible a la instilación de parasimpaticomiméticos. En ocasiones se asocia a anhidrosis del tronco.
SÍNDROMES HIPOTALÁMICOS PEDIÁTRICOS. El hipotálamo es una estructuras delicada, que se localiza en las paredes del tercer ventrículo y que pesa 4 gramos. Posiblemente es la estructura más interrelacionadas con partes vitales del mesencéfalo y diencéfalo.
Multiples procesos congénitos o adquiridos pueden lesionar esta estructura y sus alrededores tales como hipotálamo, hipófisis nervios ópticos y producir grandes daño.
La regulación neurohormonal es posiblemente el mayor defecto que puede aparecer en lesiones de esta región, ya que se alteran factores estimuladores o inhibidores de la secreción de las hormonas que se sintetizan desde las neuronas hipotalámicas, alcanzando su destino a través del sistema vascular complejo que se llama a portahipofisario. Las funciónes relacionadas con el sistema nervioso autónomo, tales como el control de la temperatura corporal; regulación de la sed, hambre o saciedad (como control de la ingesta); funciones viscerales (cardiovascular, gastrointestinal y genital) y la armonización del sueño y del control afectivo.
Malformaciones.
Displasia Septo –Optica de Mosier; se reúnen trastornos oculares graves por hipoplasia del nervio óptico asociados a anomalías funcionales (estrabismo y nistagmo) con falta de crecimiento de causa hipotalámica. Síndrome de Maestre SanJuan-Kallman, se caracteriza por la ausencia del lóbulo olfatorio y coexiste con anosmia por hipoplasia del bulbo olfatorio, hipocrecimiento por hipoplasia hipotálamo-hipofisaria y en ocasiones daltonismo y oligofrenia. El síndrome de Wofram , consiste en diabetes insípida unida a una diabetes mellitus y atrofia del nervio óptico que conduce a la ceguera, con la edad se afecta también el octavo par, conduciendo al paciente a un auténtico aislamiento sensorial. Suelen aparecer trastornos psicológicos. Se ha detectado una hipoplasia de los nucleos supraoptico y paraventricular.
También se deben a lesiones de esta zona una serie de enfermedades neurocutáneas y heredó degenerativas, como la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Masrinesco-Sjogren y ciertas ataxias cerebelosa pueden afectar al hipotálamo. En los niños con micro o megacefalias se pueden observar manifestaciones propias de lesión hipotalámicas, especialmente de tipo neuroendocrino. No es raro ver casos de pubertad precoz. En el Síndromes de Rett, se asocian a importantes trastornos autonómicos, con disregulación cardiorrespiratoria y frecuente muerte súbita, hasta en la cuarta parte de los pacientes. Igualmente, en el autismo destacan estas alteraciones autonómicas, afectando al sueño, deposiciones con estreñimiento y alteración de la micción retención y frialdad de las extremidades.
Los síndromes polimalformativos se acompañan a veces de anomalías de la función hipotalámicas en la que existe un hipocrecimiento como denominador común: Síndrome de Seckel, Silver, Prader-Willi, Laurence-Moon, Sotos, Berardinelli-Seip-Lawrence, Klinefelter, Rieger, Runbinstein-Tayni.
Alteraciones adquiridas. Destaca las neoplasias, sean primarias (glioma, amartoma, qcraneofaringioma, adenoma hipofisario) o secundarias (leucemia, linfomas, hisdtiocitosis ).
Toda noxa que dañe el encéfalo es capaz de producir como secuela una patología hipotalámica, sea meningitis, encefalitis, hipoxia, hemorragia intracraneal o traumatismo craneoencefálico. Estas alteraciones pueden manifestarse en forma de una secreción inadecuada de ADH, reversible, o dar lugar a un síndrome de hipotalámico complejo y permanente. Ciertos fármacos ejercen su acción sobre el hipotálamo. Tal es el caso de las fenotiacinas, la súlpirida o el haloperidol que pueden inducir un síndrome de hipogonadismo con pubertad retrasada, ginecomastia y galactorrea. Se conocen trastornos autonómicos en el síndrome de fatiga crónica, vómitos cíclicos y dolor abdominal funcional.
Síndromes hipotalámicos no hormonales. En la disregulación calórica, los pacientes pueden ofrecer un fenotipo obeso característico o por el contrario un aspecto málnutritivo grave. El equilibrio de la ingesta calórica se desvía hacia la hiperfagia cuando la lesión, de la etiología que sea, asienta en los núcleos hipotalámicos mediales, mientras que, si la localización de la zona dañada coincide con los núcleos laterales, el paciente entra en una fase intensa de anorexia.
Síndrome de Russell. El peso del niño al nacer es correcto y los hábitos alimenticios son normales hasta los tres meses de edad, que, a pesar de un apetito aparentemente normal, el lactante empieza con una pérdida de peso progresiva, manteniendo el crecimiento longitudinal. En la edad preescolar aparece un aspecto de caquexia con una ausencia de paniculo adiposo y una inteligencia y actividad normales para su edad. La facies es de aspecto senil, ofrece signos de alerta y retracción de los párpados (signo de Collier). En bastantes casos se ha encontrado un glioma del quiasma que afecta a la porción anterior del hipotálamo. No se suelen detectar alteraciones hormonales. Sin embargo, lesiones con la misma localización en adolescente o adultos dan lugar a una conducta hiperfagica, pubertad precoz, con somnolencia y carácter irascible.
Obesidad hipotalámica. Además de la posible participación del hipotálamo en la obesidad esencial, se ha descrito un síndrome que asocia obesidad con crisis de hipodipsia, hiponatremia, hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hipoventilación de origen central (Hayeck, Peake).
Trastornos de la Termorregulacion. Es conocida la distermias fisiológica del recién nacido y del lactante que se atribuyen entre otras razones a una inmadurez hipotalámica. Son más frecuentes los síndromes hipotermicos que los hípertérmicos. El síndrome de Shapiro cursa con aparición de crisis de hipotermia y díaforesis que marcan una anomalía de la termorregulación con trastorno del metabolismo de la norepinefrina. Además hay alteraciones neurológicas por agenesia del cuerpo calloso: hipotonía, retraso mental y epilepsia.
Epilepsia díencefálica. Entra dentro de un grupo de epilepsias con crisis parciales. Se caracteriza por crisis de actividad vegetativa generalizada en forma de enrojecimiento (a veces con síndrome de Arlequín), modificaciones del ritmo cardíaco, hipertensión, lacrimeo, salivación, díaforesis, cambiao del tamaño pupilar y respiración periódica. En algunas ocasiones ha sido demostrada la presencia de lesiones expansivas en la región hipotalámica y más a menudo un aumento de la presión intracraneal. Más frecuente es la epilepsia abdominal, en la que he conocido a una disfunción autonómica. Tiene numerosos puntos comunes con el cuadro anterior, ya que la cuarta parte de los pacientes presentan, asimismo; Sudoración, cefaleas, crisis de taquicardia, cambio de coloración de la piel con palidez y enrojecimiento. Es más frecuente en la epilepsia temporal. Otra cuarta parte puede tener crisis comiciales francas, pero aproximadamente en la mitad, dominan los episodios de dolor abdominal, a veces se asocian a vómitos, con frecuencia seguidos de letargia. En todo los casos las anomalía interpreticas del EEG y la más frecuentes durante la crisis, confirmarán el diagnóstico de las convulsiones y epilepsia.
Gastritis y ulceras de estrés. Han sido relacionadas con lesiones hipotalámicas responsables de las fibras nerviosas vagales que inervan el estómago. Las lesiones a consisten erosiones hemorrágica y ulceras profundas que pueden llegar a perforar la pared del estómago. Estas úlceras se localizan en la curvatura mayor, o bien en el cardías o antro pilorico, lo cual las diferencia de las ulceras pepticas. En experimentos con animales se ha observado una relación entre este tipo de lesiones y los trastornos de los núcleos hipotalámicos mediales y posteriores, existiendo posiblemente, en esta zona un centro parasimpático encargado del control de la secreción péptica de las zonas lesionadas.
Trastornos del sueño. El hipotálamo está claramente implicado en la regulación de los mecanismos de sueño y vigilia, como lo demuestran enfermedades tales como la encefalitis letargica, que deja secuelas en las regiones periventriculares. Los datos experimentales permiten aceptar la existencia de un núcleo hipotalámico anterior encargado del control de sueño. Su función sería la de inhibir al sistema reticular activador y facilitar el sueño. La destrucción de esta región hipotalámica produce insomnio, mientras que la lesión de las regiones posteriores da lugar a Hipersomnia.
Síndrome de Kleine-Levin. Presenta crisis periódicas de Hipersomnia, polifagia y trastornos psíquicos. En ocasiones en vez de polifagia hay anorexia y asimismo pueden faltar algunos síntomas pero al menos deben existir dos de ellos. La crisis suelen comenzar en forma repentina y terminar de igual manera, existiendo durante días o semanas. Los periodos intercriticos oscilan entre varios días y varios meses y a veces años aunque la etiopatogenia no es conocida en General se piensa que un trastorno diencefálico hipotalámico por virus u otras agresiones, ya que se han encontrado lesiones en el tercer ventrículo cerebral. En algunos casos se ha comprobado una alteración de la secreción de las hormonas hipotálamo hipofisarias (LH, GH, TSH, PRL), lo que apoyaría la hipótesis de una disminución del tono dopaminérgico hipotalámico durante las crisis. El diagnóstico diferencial debe ser establecido con trastornos psiquiátricos y encefalopatías orgánicas. El tratamiento de los episodios hipersónicos con estimulantes no han dado resultados satisfactorios. La prevención de las crisis mediante carbonato de litio ha sido útil en algunos paciente. Cuando las crisis estar relacionadas con la ovulación, parecen utiles los anovulatorios.
Hipoventilación central congénita. Mal llamada síndrome de Ondine, se presenta ya en el recién nacido con cianosis durante el sueño, requiriendo ventilación asistida y estimulación diurna diafragmática, pero presentando numerosos trastornos autonómicos no respiratorios. Lo paciente son enterocigoticos para una mutación del gen PHOX2B con locus en 4p12.

Después de leer y copiar este magnífico trabajo llego a la conclusión que toda la patología de las alteraciones vegetativas, del lactante y seguro que también del niño y adulto tienen una explicación anatómica y por añadidura funcional.
Kevin Tracey uno de los pioneros de la ewstimulacion del vago sobre todo en la artritis reumatoide, pretende encontrar formas de estimular cada una de la 70.000 fibras que conlleva el VAGO.
En una zona tan pequeña del sistema nerviosos, pero al mismo tiempo tan relacionada, pequeñas lesiones son capaces de producir una clínica abundante pero repetitiva y esposible que todas las enfermedades que nos afectan tengan siempre representaciones cliniicas por afectación del sistema vegetativo. Hasta el punto, que podiamos construir un algoritmo y explicarlas todas desde la base anatómica.
Sorprende como las disautonomias presiden todos los cuadros y síndromes, y que de manera acumulativa, se van asociando a praticamente todo tipo de trastornos, físicos psiquicos y sobre todo un porcentaje de estos cuadros dan lugar a los mas variados tumores sobre nodo neuroectoidermicos.
Cabe preguntar, si la lesión anatómica y funcional de los nucleos y fibras que originan el sistema vegetativo es suficiente para explicar todos los trastornos encontrados en estos paciente, o son las ingerencias que aparecen con el tiempo y actúan sobre un tejido que ha perdido su capacidad de regularse, son capaces de dar todas las lesiones patológicas conocidas.
En todo caso esta multitud de síndromes tan bien contados por los Dres. Pastor Duran y Cruz Hernandez y que sirven sin duda para posteriores estudios, se podrán abreviar cuando se controlen las lesiones cáusales. Me gusta imaginar que todo entonces, quedara relegado a una entendible prevención.
Pacientes españoles con síndrome de hipoventilación central incluidos en el Registro europeo. Datos del 2015

GARCÍA TERESA MA, et al
Anales de Pediatría 2017;86(5): 255-263
GARCÍA TERESA MA, y colaboradores
El síndrome de hipoventilación central congénita (SHCC) es una enfermedad genética muy rara causada por mutaciones en PHOX2B ; en 2010 se creó el Consorcio Europeo del Síndrome de Hipoventilación Central, que en 2012 implantó un Registro online de pacientes para optimizar su cuidado. Objetivo Conocer las características y la evolución de los pacientes españoles con SHCC y detectar áreas de mejora. Materiales y método Se analizaron los datos actualizados en diciembre del 2015 de los pacientes españoles del Registro europeo. Resultados Se registró a 38 pacientes, nacidos entre 1987 y 2013, procedentes de 18 hospitales. El 34,2% eran mayores de 18 años. Han fallecido 3 pacientes. Aportaban estudio del gen PHOX2B 37 (97,3%), 32 (86,5%) con mutación. Los genotipos 20/25, 20/26 y 20/27 representaron el 84,3% de las mutaciones. Las disautonomías fueron más frecuentes y graves en portadores de genotipos con mayores expansiones de polialaninas. El 47% de pacientes asociaba alteraciones oculares, el 16% Hirschsprung, el 13% hipoglucemias y el 5% tumores. Treinta pacientes (79%) debutaron en el periodo neonatal y 8 (21%) posteriormente (inicio/diagnóstico tardío). Ocho niños (21%) recibieron inicialmente ventilación domiciliaria con mascarilla; 5 eran lactantes con comienzo neonatal, 2 de ellos precisaron cambio a traqueostomía tras presentar parada cardiorrespiratoria; ambos tenían mutaciones graves. Han sido decanulados y transferidos a mascarilla el 34,3% de los pacientes (edad media: 13,7 años). El 29,4% de los niños escolarizados precisaron refuerzo educativo. Conclusión La implementación del Registro en España de pacientes con SHCC ha permitido identificar aspectos relevantes para optimizar sus cuidados, tales como la importancia del estudio genético para el diagnóstico y la estimación de gravedad, la frecuencia elevada de alteraciones oculares y de necesidad de refuerzo educativo, y algunas limitaciones de las técnicas ventilatorias.

Referencias
Patologia del hipotálamo y dl sistema nervioso autónomo. X. Pastor Duran y Cruz Hernandez
Tratados de Pediatria 1ºª ediccion volumen II. 2011
Neurocristopatías y enfermedad de Hirschsprung R. Espinosa, J.L. Alonso Calderón Servicio de José irugía Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid Noviembre 2008
El síndrome de hipoventilación central congénita
GARCÍA TERESA MA, y colaboradores Anales de Pediatría 2017;86(5): 255-263

17 Mayo 2017

ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO

Archivado en: EPILEPSIA, Vegetativo, depresion demencias — Enrique Rubio @ 19:48

tronco-encefalo-12Esta maniobra está de moda, el vago el mejor representante del sistema vegetativo mantiene la homeostasis. Se le ha llamado al sistema vegetativo la autopista del cerebro y aunque este nombre se aparta de los científico, es evidente que el sistema vegetativo actúa de una manera intensa regulando nuestro equilibrio, y además es inconsciente su funcionamiento lo que nos ahorra un esfuerzo enorme y continuo.
Sin embargo las enfermedades modernas, llamadas no transmisibles se extienden de una manera dramática, su número es tal, que su tratamiento las hace inabarcable. No hace mucho tiempo que se utilizará la estimulación del nervio vago para el tratamiento de una serie de procesos inflamatorios cómo la artritis reumatoide, y producidos por desequilibrios de la estimulación, como la, la depresión y la cefaleas. Algunos entusiastas llegan a indicar la estimulación del vago en procesos tan complejos como el cáncer y enfermedades neurodegenerativas.
La Epilepsia es la enfermedad donde de una manera más espectacular se ha mostrado eficaz la estimulación del vago. Y existen múltiples trabajos que corroboran este hecho. Parece claro que el vago el cierto procesos no está funcionando adecuadamente y que su estimulación, lo activa marcadamente.
La antigüa medicina Budista insiste en la bondad de las maniobras de respiración entre otras para estimular los centros de energía. Pues bien la medicina moderna concretamente la estimulación del vago está emulando estas técnicas ancestrales y con éxito.
¿pero qué le pasa del nervio vago nuestro tiempo?. Esta perezoso, no funciona adecuadamente prueba de ello es que la estimulación los retorna eficaz.
Los trabajo que menciono, son expresión de la eficacia de la estimulación del vago en procesos como la epilepsia y la depresión, pero también una respiración bien hecha puede modificar parámetros patológicos y conducirnos a la homeostasis.
El vago no funciona bien, nuestro entorno lo está lesionando. Esto parece lógico. Kevin Tracey, pretende estimular toda las fibras posibles del vago. Ya que él ha obtenido beneficios importantes en enfermedades inflamatoria tras estimular el vago. Pero cabe también la pregunta, de sí podemos buscar las causas que estan lesionando al vago.

Estimulación del nervio vago. ¿Un nuevo tratamiento biológico para la depresión?
A. Gabilondoa, M. Bernardoa
La estimulación intermitente del nervio vago (ENV) es una técnica reciente de estimulación cerebral que está ganando terreno en la terapéutica psiquiátrica. Encargado de transportar información visceral hacia diversas regiones del sistema nervioso central, el nervio vago constituye una interesante y accesible vía de entrada a estructuras encefálicas tradicionalmente relacionadas con los trastornos neuropsiquiátricos.
Los estudios realizados sugieren una eficacia antidepresiva de la ENV en pacientes resistentes a otros tratamientos, con respuestas que podrían mantenerse durante muchos meses en un porcentaje elevado de los casos. En líneas generales, se trata de una técnica bien tolerada y segura, con efectos adversos considerados por los pacientes como leves, lo que favorece el cumplimiento y mejora el pronóstico a largo plazo.
Quizá la ausencia de desarrollo de tolerancia a los efectos antidepresivos podría estar relacionada con las características del estímulo, intermitente en lugar de continuo.
Por el momento, no se han encontrado factores predictores de repuesta a la ENV, aunque la completa ausencia de respuesta previa a la TEC y la utilización de corrientes de estimulación más intensas podrían constituir predictores de mala respuesta. Al igual que se ha detectado en pacientes epilépticos, podría existir una correlación entre ciertos cambios regionales en el riego sanguíneo cerebral y la respuesta antidepresiva a la ENV.
El lugar que ocuparía la ENV en los protocolos de tratamiento para los trastornos afectivos queda aún por definir. Es cierto que difícilmente una modalidad quirúrgica constituirá una primera línea de tratamiento para la depresión, pero tampoco debería relegarse a un último lugar, teniendo en cuenta la disminución de su eficacia en los pacientes más resistentes.
Si bien muchos de los fármacos anticonvulsivantes son también buenos eutimizantes, la ENV ha demostrado su capacidad para inducir hipomanía. No deberían extraerse conclusiones sobre su eficacia como eutimizante, no hay que olvidar que estos efectos se produjeron sobre una muestra de pacientes en tratamiento antidepresivo concomitante y en ausencia de grupo control.
Psiquiatr Biol 2002;9:32-40
Estimulación eléctrica vagal en el tratamiento de la epilepsia rebelde. Situación actual
G. García-March; M.J. Sánchez-Ledesma* y J. Broseta*
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia. *Cátedra de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Universidad de Salamanca. Salamanca.
La estimulación intermitente vagal es una técnica de neuroestimulación de reciente incorporación en el tratamiento de pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico convencional. Hasta el momento presente y, a pesar de algunos resultados dispares, se ha mostrado como una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de estos pacientes. El presente trabajo de revisión pretende acercar la técnica quirúrgica de implantación, comentar las indicaciones y resultados obtenidos hasta la actualidad, y profundizar en los posibles mecanismos de acción de este tipo de estimulación, para finalmente realizar una aproximación crítica a la misma, intentando puntualizar cúales han sido los problemas e inconvenientes que han impedido la utilización generalizada de esta alternativa quirúrgica antiepiléptica. Neurocirugía vol.19 no.5 oct. 2008
Terapia con estimulación del nervio vago en pacientes con epilepsia fármaco-resistente y callosotomía previa
Juan Carlos Benedetti-Isaaca, , , Martín Torres-Zambranoa, Jaime Fandiño-Frankya, Luis Manuel Polo-Verbela, Margarita Bolaño-Esquirolb, Rosmery Villa-Delgadob, Randy Guerra-Olivaresa, Gabriel Alcalá-Cerrac
To analyse the results of vagus nerve stimulation in patients with drug-resistant epilepsy and previous corpus callosotomy.
Materials and methods
We prospectively reviewed data from patients with drug-resistant epilepsy who showed persistence of disabling seizures after undergoing corpus callosotomy, in whom it was not possible to identify an epileptogenic focus and who were subsequently treated with vagus nerve stimulation.
Variables analysed included: age, gender, aetiology of epilepsy, frequency and characteristics of the crises and Engel scale classification, before and after vagal stimulator implant. Furthermore, the percentage differences in seizure frequency changes were also calculated.
Four patients were identified: two male and two female. The total seizure frequency had decreased between 20% and 81% after corpus callosotomy in three patients and one of them did not show any favourable response (Engel IVB). Following implantation of the stimulator they became reduced to between 57% and 100% after a mean follow-up period of 8.3 months (range: 3 to 12 months). Generalised seizures decreased between 71.4% and 100%, and focal seizures between 57.7% and 100%.
Vagus nerve stimulation therapy proved to be an alternative for the reduction of seizure frequency in patients with drug-resistant epilepsy who suffered disabling seizures despite undergoing corpus callosotomy as primary surger Neurocirugia 2012;23:244-9 - Vol. 23 Núm.6 DOI:

10.1016/j.neucir.2012.05.001
Evaluación de la estimulación del nervio vago para epilepsia

Resumen ejecutivo. La ENV es el nuevo tratamiento de las crisis parciales de difícil manejo terapéutico. El estimulador se coloca en el nervio vago izquierdo y se conecta internamente al generador de impulsos programable. Los estímulos repiten los ciclos a intervalos regulares o cuando el imán se pone contra el pecho al inicio de una crisis. Se publicó la información acerca de 130 pacientes tratados. Durante la estimulación, el tratamiento aparentemente es seguro, pero los sujetos pueden experimentar voz ronca, tos y molestias en la garganta. Los estudios piloto con 15 pacientes dieron resultados prometedores, un estudio aleatorio prospectivo de los niveles de estimulación alto vs. bajo (para mantenerlo parcialmente ciego) fue completado con éxito. El análisis de los 114 pacientes que completaron el tratamiento demostró un promedio de reducción parcial de las crisis de 31%, y una tasa de respuesta de 39% (.50% de la reducción) con una diferencia estadísticamente significativa entre la frecuencia de crisis de los pacientes en los grupos de la estimulación alta y baja. Algunos respondedores todavía pueden mejorar con el tiempo dentro de un periodo de 2 años. El mecanismo del beneficio queda poco claro. Dado el resultado concluyente del estudio controlado (así como los datos preliminares favorables del segundo) y los tres pequeños estudios no controlados en adultos y niños, la alta seguridad de la técnica, pero la poca experiencia clínica hasta el momento, esta comisión considera la técnica como prometedora en el tratamiento de las crisis parciales de difícil manejo terapéutico, pero aún no está establecida. Robert S. Fisher, MD, PhD Gregory L. Krauss, MD Eugene Ramsay, MD Kenneth Laxer, MD John Gates, MD Neurology® 1997;49:293–297
Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group), MEDLINE (Enero 1966 a Octubre 2000) y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register) (Cochrane Library Número 4, 2000).
La estimulación del nervio vago (ENV) ha sido recientemente introducida como tratamiento adyuvante en pacientes con convulsiones. El objetivo de esta revisión sistemática era examinar la evidencia actual acerca de los efectos de la estimulación del nervio vago, utilizada como tratamiento adyuvante en pacientes con epilepsia parcial resistente a los medicamentos.
Determinar los efectos de la ENV a alto nivel comparada contra la estimulación a bajo nivel (presumiblemente con dosis por debajo de los niveles terapéuticos).
Ensayos controlados aleatorios y a doble ciego que comparen los paradigmas de ENV de alto y de bajo nivel. Estudios realizados en adultos o niños con crisis parciales resistentes a la medicación.
Dos revisores seleccionaron independientemente los ensayos para su inclusión y obtuvieron los datos. Se evaluaron los siguientes resultados: (a) una reducción mayor o igual al 50% en la frecuencia total de las crisis; (b) interrupción del tratamiento (por cualquier causa); (c) efectos secundarios. Los análisis primarios fueron por intención de tratar. También se realizaron análisis de sensibilidad del peor y del mejor caso. Para cada resultado se calcularon odds-ratio (OR) de resumen.
Los resultados del análisis de eficacia global muestran que la ENV con un paradigma de alta estimulación era significativamente mejor que la ENV de baja estimulación. El OR global (intervalo de confianza (IC) del 95%) para una respuesta del 50% en todos los estudios fue de 1.93 (1.1,3.3). Este efecto no variaba sustancialmente y continuaba siendo significativo cuando se utilizaban los escenarios del mejor y del peor caso. Los resultados para el desenlace de “interrupción del tratamiento asignado” sugieren que la ENV es bien tolerada, dado que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de alta y de baja estimulación y los abandonos del tratamiento fueron raros. Los eventos adversos estadísticamente significativos que se asociaron con la implantación (baja versus valor en la línea de base) fueron: ronquera, tos, dolor y parestesias. Los efectos adversos estadísticamente significativos que se asociaron a la estimulación (alta versus baja) fueron: ronquera y disnea, lo que sugiere que la implantación se asocia con ronquera, pero que la estimulación produce un grado adicional de ronquera.
El uso de ENV para las crisis parciales parece ser un tratamiento efectivo y bien tolerado. Los efectos adversos de ronquera, tos, dolor, parestesias y disnea se asocian con el tratamiento, pero parecen ser razonablemente bien tolerados dado que los abandonos fueron raros. Los efectos adversos típicos sobre el sistema nervioso central derivado del uso de medicamentos antiepilépticos, tales como ataxia, mareos, fatiga, náuseas y somnolencia no tienen una asociación estadísticamente significativa con el tratamiento basado en ENV.
Los resultados del análisis de eficacia global muestran que la ENV con un paradigma de alta estimulación era significativamente mejor que la ENV de baja estimulación. El OR global (intervalo de confianza (IC) del 95%) para una respuesta del 50% en todos los estudios fue de 1.93 (1.1,3.3). Este efecto no variaba sustancialmente y continuaba siendo significativo cuando se utilizaban los escenarios del mejor y del peor caso. Los resultados para el desenlace de “interrupción del tratamiento asignado” sugieren que la ENV es bien tolerada, dado que no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de alta y de baja estimulación y los abandonos del tratamiento fueron raros. Los eventos adversos estadísticamente significativos que se asociaron con la implantación (baja versus valor en la línea de base) fueron: ronquera, tos, dolor y parestesias. Los efectos adversos estadísticamente significativos que se asociaron a la estimulación (alta versus baja) fueron: ronquera y disnea, lo que sugiere que la implantación se asocia con ronquera, pero que la estimulación produce un grado adicional de ronquera. Publicado: 7 julio 2010 Privitera MD, Welty TE, Ficker DM, Welge J
La estimulación del nervio vago en la práctica meditativa
POR DAVID TOPÍ - 24 - MARZO - 2013 1:47 PM
Cuando hablamos del proceso de meditación y de los beneficios que trae asociados, hemos de pensar que hay muchas formas de entrar en esos estados de relajación y expansión de la conciencia, y que la técnica para ello es casi tan importante como la práctica.
En todo proceso de aprendizaje de como meditar una de las primeras cosas que hemos de aprender es a respirar correctamente. La respiración no sólo nos suministra oxígeno, sino que también nos proporciona prana o chi, que es, por decirlo así, la energía vital que mantiene nuestros sistemas energéticos y físicos funcionando, y que es la representación “terrenal” de las energías sutiles que nuestra alma recibe del universo. La respiración es la única función del sistema nervioso autónomo que puede ser controlada y regulada por la conciencia, por lo tanto funciona como vínculo entre la dimensión psíquica y física del ser humano; es un puente de conexión entre la mente y el cuerpo.
El poder de la respiración
Unas respiraciones profundas, hechas conscientemente, sirven tanto para calmar nervios antes de una presentación, entrevista o charla en público, como para ponernos en un estado de relajación y calma mental tras una jornada de trabajo. Respirar hondo, llenar los pulmones a tope y luego sacar todo el aire que uno pueda, varias veces, limpia nuestro cuerpo de aire viciado que se acumula y que nunca sale cuando respiramos superficialmente, y nos deja una sensación de frescor interna que es realmente agradable. El hecho de hacer todo esto manteniendo la concentración puesta en el proceso de respirar provoca que la mente esté ocupada en el momento presente, en la inspiración y la expiración, consiguiendo, aunque sea por breves momentos, la paz mental necesaria para entrar en estados de conciencia expandida. Así, respirar y centrarnos en esa respiración, sea con la técnica que sea, ayuda a controlar los procesos del cuerpo, a calmar la mente, a potenciar la concentración y a focalizar la mente, y, por supuesto, ayuda a relajarnos.
La estimulación del nervio vago
Para calmar la mente rápidamente y ayudarnos a entrar en estados mas profundos, empezando por pasar de un estado de actividad cerebral BETA a estados ALFA, hemos de trabajar lo que se conoce como el nervio “vago”. El nervio neumogástrico, conocido como “vago”, empieza en la caja craneal y desciende por el cuello y el tórax hasta llegar al abdomen y es el nervio que confiere sensibilidad a las mucosas respiratorias (faringe, laringe, esófago, tráquea, pulmones y bronquios) y transmite el ritmo, la fuerza y la frecuencia en la respiración. Es el nervio vago el que pone en comunicación el diafragma con el cerebro, entre psique y soma o soma y psique y transmite nerviosismo o sosiego, ira o calma.
Cuando se estimula este nervio, se producen los efectos de relajación y tranquilidad mental de forma mas eficaz y profunda, bases para poder luego seguir con la meditación con el formato o propósito que nos hayamos marcado.
Técnica de respiración y estimulación del nervio vago
El método de respiración que os explico para estimular y activar el nervio vago es muy sencillo. Inspirando por la nariz, usando respiración abdominal o diafragmática. Cuando se realiza este tipo de respiración profundamente se lleva aire a la parte más baja de la caja torácica. La respiración se ha de hacer de forma lenta y profunda, con lo que se efectúa un adecuado uso del diafragma. Lo que hacemos es lo siguiente: inspiraremos tranquilamente contando mentalmente hasta 4, mantendremos el aire en los pulmones contando hasta 6, y lo expulsaremos de nuevo contando hasta 4, pero al expulsarlo, lo haremos como si estuviéramos echando vaho a unas gafas para limpiarlas, es decir, contrayendo ligeramente los labios, de forma que al exhalar, se estimule el nervio vago.
Este simple procedimiento, practicado con regularidad, no solo nos instaura de forma natural la respiración abdominal sino que consigue estimular este nervio vago, permitiéndonos disfrutar y recoger los beneficios de la relajación mental y del proceso de meditación que hagamos a continuación.
Estimulación crónica intermitente del nervio vago en el tratamiento de epilepsia refractaria. Experiencia en México con 35 casos Mario Arturo Alonso-Vanegas,* Juan Austria-Velásquez,** Mario López-Gómez,** Erika Brust-Mascher*** Resumen Introducción: El papel de la estimulación crónica intermitente del nervio vago (ECINV) en el tratamiento de la epilepsia refractaria está evolucionando y requiere precisarse mediante la descripción de resultados, efectos adversos y complicaciones en poblaciones específicas. Material y métodos: Se seleccionaron los pacientes con epilepsia refractaria sometidos a ECINV con mínimo 12 meses de seguimiento, utilizando estadística descriptiva e inferencial para valorar el efecto sobre la frecuencia e intensidad de las crisis, memoria, ánimo, estado de alerta, recuperación postictal y calidad de vida (escala subjetiva, cuestionario QoLIE-31), y los factores (sexo, edad, tiempo de evolución, número/tipo crisis, parámetros de estimulación) asociados a la respuesta clínica. Se describen los parámetros de estimulación usados, empleo del magneto, complicaciones y efectos adversos. Resultados: Se seleccionaron 35 pacientes, edad de cinco a 48 años, 18 con epilepsia parcial, 17 con generalizada. No hubo complicaciones, infección o alteración de la cicatrización en los procedimientos quirúrgicos. La reducción promedio en crisis fue de 55.65 % (p < 0.001). En epilepsias generalizadas hubo 58.8 % de respondedores y 88.9 % en parciales. Cuatro sujetos presentaron mejoría > 90 %, con control total; en dos pacientes aumentó la frecuencia de las crisis. La respuesta al tratamiento fue buena subjetivamente en 33 pacientes. La calificación global de QoLIE-31 aumentó 12.6 puntos (p = 0.020). Solo el tipo de crisis se asoció con la respuesta clínica. Los efectos adversos fueron transitorios y respondieron al cambio de parámetros de estimulación. Conclusiones: la ECINV es segura, bien tolerada y eficaz para el tratamiento paliativo en casos seleccionados de crisis parciales y generalizadas multifocales refractarias.

17 Abril 2017

NEUROTRANSMISÓRES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 20:27

LOS NEUROTRANSMISORES (NT)
Un neurotransmisor es una biomolécula que transmite información de una neurona a otra neurona consecutiva, unidas mediante una sinapsis. La diferencia con ls hormonas , esta en que estas se ponene en contacto con celulas mas distantes,
Los neurotransmisores del sistema nervioso simpático y parasimpático son fundamentalmente la noradrenalina (NA) y la acetilcolina (AC). Las fibras secretoras de NA se denominan adrenérgicas y las que secretan AC, colinérgicas.
Las neuronas preganglionares, tanto las del sistema nervioso simpático como las del parasimpático, son colinérgicas.
Las neuronas postganglionares del sistema nervioso parasimpático también son colinérgicas. Las del sistema nervioso simpático son adrenérgicas y secretan NA, excepto las que van a las glándulas sudoríparas y a una minoría de vasos sanguíneos que son colinérgicas. Las que se dirigen a la médula suprarrenal secretan sobretodo adrenalina y muy poca cantidad de NA. 11. Los NT secretados por la neurona postganglionar en el órgano efector, interaccionan con los receptores de dichos órganos provocando la respuesta biológica.
La dopamina también se considera un neurotransmisor adrenérgico, ya que es un precursor en la síntesis de NA y adrenalina (A), aunque actúa sobre receptores diferentes. A parte de la NA y AC existe un gran número de diferentes neurotransmisores relacionados con la transmisión nerviosa en el sistema nervioso autónomo. 12
Otros neurotransmisores del SNA.
El Óxido nítrico (NO), es un NT, Parasimpático – importante en la erección y vaciado el contenido gástrico. Activa la guanilato ciclasa, que es un Péptido intestinal vasoactivo (VIP) Parasimpático , coliberado con la acetilcolina, afecta la salivación. Importante en el tracto gastrointestinal. Adenosina Trifosfato (ATP) Simpático – vasos sanguíneos Co‐liberación con las catecolaminas Neuropéptido Y (NYP) Simpático – facilita el efecto de la noradrenalina (co‐ liberación) Causa vasoconstricción prolongada Serotonina (5HT) Neuronas entéricas (peristaltismo) Ácido gamma‐amino butírico (GABA) Neuronas entéricas Dopamina Posible mediación de vasodilatación renal Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) Co‐transmisor con la acetilcolina en los ganglios simpáticos Sustancia P Ganglios simpáticos, neuronas entéricas 13 Secreción de neurotransmisores en las terminaciones nerviosas autonómicas La liberación de neurotransmisores en la hendidura sináptica a partir de las vesículas intracelulares, ocurre por un proceso de exocitosis. Los neurotransmisores se difunden a través de la hendidura sináptica uniéndose a los receptores postsinápticos. Actualmente se conocen todos los detalles de este proceso y se sabe que existe un ciclo de las vesículas sinápticas, en el que las vesículas que contienen el neurotransmisor son fabricadas, almacenadas justo por detrás de la membrana sináptica y sufren exostosis para vaciar el neurotransmisor en la hendidura sináptica; el control del movimiento de las vesículas sinápticas es muy preciso y está regulado por proteínas específicas, localizadas tanto en la membrana de las mismas vesículas como en la membrana de la neurona. Este ciclo es extremadamente complejo, existiendo un grupo de gran número de vesículas en reserva y un grupo más pequeño, de liberación inmediata, localizadas muy cerca de la membrana presináptica. La exocitosis ocurre cuando la membrana sináptica sufre una despolarización, con apertura de los canales de calcio y entrada de este ión en la terminación presináptica. El calcio actúa sobre las vesículas de neurotransmisor y provoca la fusión de éstas con la membrana, abriéndose al exterior y vaciando el contenido de neurotransmisor en la hendidura sináptica. En situación de reposo se liberan continuamente pequeñas cantidades o “cuantos” de NT, cada uno de los cuales origina pequeños cambios eléctricos, “potenciales en miniatura”, en la membrana postsináptica que no llegan a desencadenar la despolarización. La llegada de un potencial de acción provoca la liberación sincrónica de cientos de cuantos, que ocasiona la exocitosis simultánea de aproximadamente 100 vesículas, que sí causan la despolarización de la membrana postsináptica. La liberación de los neurotransmisores está influenciada por múltiples factores, pero hay dos mecanismos básicos; por una parte está la influencia inhibitoria de otras neuronas cercanas, por ej. neuronas simpáticas pueden inhibir la actividad de neuronas parasimpáticas cercanas y viceversa, recibiendo este tipo de interacción el nombre de interacción heterotrófica; por otro lado, la membrana presináptica puede tener receptores para sus propios NT, que son estimulados simultáneamente a los postsinápticos, inhibiendo la liberación de más NT, denominándose interacción homotrópica o “feed‐back” auto‐inhibitorio. 14 La velocidad de síntesis de neurotransmisor depende de las necesidades, y por ende, del grado de actividad del sistema nervioso autónomo, y está regulada por mecanismos de “feed‐back” local. Las terminaciones postganglionares del sistema nervioso simpático y parasimpático son anatómica y fisiológicamente similares; presentan múltiples ramificaciones que constituyen los plexos efectores terminales que envuelven o rozan la unidad efectora. Síntesis de neurotransmisores Acetilcolina La síntesis de acetilcolina (AC) tiene lugar en la terminación presináptica mediante la acetilación de la colina con acetil‐coenzima A. Esta reacción esta catalizada por la acetilcolintransferasa. La mayor parte de la síntesis ocurre en el axoplasma y posteriormente es transportada a las vesículas donde queda almacenada. Una vez liberada en la sinapsis, permanece en la sinapsis durante pocos segundos, tiempo durante el cual se produce la respuesta biológica. A continuación, se elimina de forma muy rápida gracias a la hidrólisis por la acetilcolinesterasa, enzima presente en la neurona, la hendidura sináptica y en diversos tejidos, dando lugar a iones acetato y a colina. La colina es reutilizada, siendo transportada hacia el interior de la neurona presináptica mediante transporte activo, para la síntesis de más AC. Una mínima cantidad de AC difunde hacia líquidos vecinos y plasma donde se metabolizará por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, pero esta enzima tiene muy poca importancia en la metabolización de la acetilcolina. La AC como tal no se reutiliza y debe sintetizarse de forma constante. Noradrenalina y adrenalina La síntesis de NA se inicia en el axoplasma de las fibras adrenérgicas y acaba en las vesículas de las terminaciones nerviosas. En el axoplasma se sintetiza la dopamina y a continuación ésta es transportada hasta el interior de las vesículas donde se formará la noradrenalina. En la médula suprarrenal se lleva a cabo una última etapa para la formación de adrenalina. El paso limitante en la síntesis de NA es el paso de tirosina a Dopa y aquí se controla la producción mediante un mecanismo de “feed‐back” negativo. 15 Figura 6. Síntesis de adrenalina y noradrenalina La eliminación de la NA, una vez secretada en la sinapsis ocurre de las siguientes formas: 1/ El 50‐80% de la NA es recuperada hacia el interior de las terminaciones adrenérgicas presinápticas por transporte activo para ser reutilizada, siendo este el principal mecanismo de finalización de la acción de la NA. Este proceso de recaptación se realiza por proteínas transportadoras específicas localizadas en la membrana presináptica. Una gran variedad de factores puede influenciar y alterar la actividad del transportador como la exposición al etanol, ciertos fármacos, activación o inhibición de receptores presinápticos, etc. 2/ La NA restante difunde hacia los fluidos corporales vecinos y de aquí a la sangre sufriendo metabolización hepática y renal; esta última es la principal vía metabólica de las catecolaminas administradas exógenamente. 3/ Una pequeña cantidad de NA es metabolizada, por la monoaminoxidasa en las propias terminaciones nerviosas o por la cate colmetil transferasa presente en el resto de los tejidos, formándose ácido vanil‐mandélico que se eliminará por la orina. 4/ Menos de un 5% de la NA se elimina de forma inalterada por la orina. 16
RECEPTORES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Receptores colinérgicos La AC actúa como primer mensajero en la transmisión de impulsos en el sistema nervioso parasimpático, ganglios del sistema nervioso simpático y en la unión neuromuscular estriada. Los receptores sobre los que actúa la acetilcolina, se conocen como colinérgicos. Los receptores colinérgicos, se diferencian en dos tipos: los muscarínicos y los nicotínicos, según su afinidad selectiva para la muscarina o la nicotina. Los receptores muscarínicos se encuentran en los órganos efectores estimulados por las neuronas postganglionares del sistema nervioso parasimpático, como el corazón y el músculo liso de todo el organismo. Pertenecen a una superfamília de receptores unidos a una proteína G y se han identificado 5 tipos diferentes (M1‐M5). Los M1 se localizan fundamentalmente en el sistema nervioso y median efectos excitatorios. Los M2 predominan en el miocardio, aunque también se encuentran a nivel presináptico donde son responsables del “feed‐back” negativo. Los M3 y M4 están localizados en las glándulas secretoras y en el músculo liso y son responsables de todos los demás efectos de la estimulación parasimpática. La estimulación de los receptores muscarínicos produce bradicardia, disminución del inotropismo, broncoconstricción, miosis, salivación, hipermotilidad gastrointestinal y aumento de la secreción de ácido gástrico. Estos receptores pueden bloquearse con atropina sin que se produzcan efectos sobre los receptores nicotínicos. En la membrana presináptica de las terminaciones nerviosas simpáticas del miocardio, coronarias y vasos periféricos también encontramos receptores muscarínicos que se conocen como receptores muscarínicos adrenérgicos por su localización, pero que se estimulan por acción de la AC; inhiben la liberación de NA de manera similar a la estimulación de los receptores adrenérgicos presinápticos. En estas localizaciones existen plexos del sistema nervioso autónomo donde las terminaciones simpáticas y parasimpáticas están estrechamente asociadas de tal manera que aquí, la AC liberada por el parasimpático, puede inhibir también la liberación de NA. El bloqueo muscarínico eliminará este efecto inhibitorio sobre la liberación de NA, aumentando la actividad simpática; así, la atropina, 17 además del bloqueo vagal puede aumentar la actividad simpaticomimética. La taquicardia provocada por algunos relajantes musculares podría explicarse por este mismo mecanismo. Los fármacos agonistas muscarínicos directos son: 1/ ésteres de colina: acetilcolina, metacolina, betanecol, carbamilcolina y 2/ alcaloides: muscarina, pilocarpina, arecolina. Los fármacos agonistas muscarínicos indirectos son anticolinesterásicos que producen un aumento de la AC en la hendidura sináptica al inhibir el metabolismo de la misma por la acetilcolinesterasa y son la fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio y ecotiopato. Los fármacos antagonistas muscarínicos son la atropina, escopolamina, glicopirrolato e ipatropio. Los receptores nicotínicos se localizan en las uniones sinápticas de las neuronas pre y postganglionares tanto del simpático (ganglios simpáticos) como del parasimpático; así el estímulo nicotínico produce efectos excitatorios en ambos sistemas, pero el efecto final es predominantemente simpático con hipertensión y taquicardia a través de la liberación de adrenalina y NA de la médula suprarrenal. Los receptores de la unión neuromuscular estriada son también nicotínicos, pero de un tipo diferente a los autonómicos.
RECEPTORES ADRENÉRGICOS: Existen 2 grande grupos de receptores adrenérgicos, los alfa (α) y los beta (β), que a vez se subdividen en alfa1, alfa2, beta 1 y beta2, aunque se conocen más subdivisiones. A “grosso modo” los alfa1 serían los postsinápticos, los alfa2 presinápticos, los beta1 cardíacos y los beta2 no cardíacos. Los adrenorreceptores se localizan tanto en la neurona presináptica como en la postsináptica, así como también en localizaciones extrasinápticas. Se localizan tanto a nivel post como presináptico, y también pueden ser extrasinápticos. Los receptores alfa se estimulan sobretodo por la acción de la noradrenalina, mientras que los receptores beta se estimulan sobretodo con el isoproterenol. Existe además, otro 18 receptor periférico adrenérgico específico para la dopamina, el receptor dopaminérgico (DA). Los receptores presinápticos se consideran inervados ya que se encuentran muy próximos a la liberación del NT. Los postsinápticos pueden considerarse inervados o no dependiendo de su proximidad a la hendidura sináptica, de manera que los que están en la misma membrana postsináptica se consideran inervados y los extrasinápticos se denominan no inervados. Receptores alfa‐adrenérgicos Los receptores alfa1 son postsinápticos y se localizan fundamentalmente en la musculatura lisa de los vasos periféricos y arterias coronarias, útero, trígono vesical y piel (músculo piloerector). La prazosina es el antagonista más potente de estos receptores. Su activación comporta un aumento o una disminución del tono muscular dependiendo del órgano efector produciendo constricción del músculo liso, excepto en el sistema gastrointestinal donde provoca relajación. Los receptores alfa1 tienen subtipos bien identificados: alfa1A, alfa1B, alfa1D; esta subdivisión tiene relevancia clínica y no solamente teórica; el desarrollo de nuevos agonistas y antagonistas con relativa actividad selectiva por los receptores permite, por ejemplo, la terapia con antagonistas selectivos 1A para el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata (los receptores alfa de la próstata son predominantemente del subtipo A), evitando la hipotensión ortostática que ocurría con otros antagonistas no selectivos. Los receptores alfa2, son présinápticos y postsinápticos y se encuentran en una gran variedad de órganos y tejidos como el SNC y periférico, plaquetas, hígado, riñones, tejido adiposo y páncreas. La mayoría de los postsinápticos son extrasinápticos y su importancia clínica radica en el hecho de que están más influenciados por las hormonas catecolamínicas que por los neurotransmisores y la interacción agonista‐receptor tiene un inicio más lento y una duración más larga. Estos receptores extrasinápticos parece ser que estarían menos influenciados por los factores determinantes de la regulación al alza o a la baja del receptor. Los receptores alfa2 presinápticos inhiben la liberación de NA en la hendidura sináptica, actuando como un mecanismo de feed‐back negativo. En el SNC reducen el estímulo simpático con un incremento concomitante del tono parasimpático y en consecuencia 19 disminuirán las resistencias vasculares sistémicas y el gasto cardíaco. Se le atribuyen efectos sedantes, ansiolíticos, analgésicos e hipnóticos (ej: clonidina, dexmedetomidina). La NA interacciona tanto con los alfa1 como con los alfa2. Así, por un lado produce vasoconstricción y por el otro inhibe su propia liberación. A los alfa2 postsinápticos periféricos se les atribuyen múltiples acciones: arterio y venoconstricción (su distribución, sin embargo es más importante en el territorio venoso), agregación plaquetar, inhibición de la liberación de insulina, inhibición de la lipólisis e inhibición de la liberación de renina. Las funciones del receptor postsináptico en el SNC no son del todo conocidas; se les atribuye la estimulación de la liberación de hormona de crecimiento y la inhibición de la liberación de hormona antidiurética (ADH), así como efectos sedantes, analgésicos e hipnóticos. En las vías colinérgicas también podemos encontrar receptores alfa2, los cuales pueden modular de forma significativa la actividad parasimpática. Receptores beta‐adrenérgicos Se han descrito 3 subtipos: beta1, beta 2 y beta3. Los receptores beta1 son postsinápticos y no se han identificado en la membrana presináptica. Se consideran receptores inervados. Predominan en el miocardio, nodo sinusal y en el sistema de conducción ventricular. También se han identificado en el tejido adiposo. Son sensibles a la adrenalina y a la NA, hecho que los diferencia de los beta2 que son más sensibles a la adrenalina. Su efecto en el corazón es aumentar el inotropismo y el cronotropismo y en el tejido adiposo estimulan la lipólisis. Los receptores beta2 son pre y postsinápticos. El estímulo de los receptores beta2 presinápticos tiene un efecto opuesto al de los alfa2 presinápticos, aumentando la liberación de NA endógena en la sinapsis, funcionando como un mecanismo de “feed‐back” positivo. Su antagonismo producirá efectos similares a la estimulación de los alfa2 presinápticos. Los receptores beta2 postsinápticos se consideran no inervados y responden principalmente a la adrenalina circulante. Se encuentran en el músculo liso de los vasos sanguíneos, piel, bronquios, útero, gastrointestinal, vejiga y páncreas. Son más sensibles a la adrenalina que a la noradrenalina. La estimulación de estos receptores provoca relajación del músculo liso con vasodilatación, broncodilatación, relajación uterina, etc. Se encuentran también en el 20 páncreas endocrino estimulando la secreción de insulina, y en el hígado donde estimulan la glicogenolisis y la gluconeogénesis; en las glándulas salivares aumentan la secreción de amilasa. A nivel renal están presentes los dos tipos de receptores, predominando los beta1. El efecto de la estimulación de estos receptores es el aumento de liberación de renina (los beta‐ bloqueantes inhiben esta liberación). Los beta2 parecen tener un papel en la regulación del flujo sanguíneo renal y su estimulación ocasiona una respuesta vasodilatadora. Los receptores beta3 se han caracterizado fundamentalmente en la grasa parda donde jugarían un papel importante en la termogénesis. El papel de estos receptores en el tejido adiposo normal humano no está bien establecido. También se ha descrito su localización en el miocardio donde antagonizarían los efectos de la estimulación beta1 y beta2. Receptores dopaminérgicos (DA) Los receptores dopaminérgicos se localizan en el SNC y en los vasos sanguíneos y nervios simpáticos postganglionares. Se dividen en dos tipos principales: DA1 y DA2. Se ha sugerido que la dopamina podría ser un regulador intrínseco de la función renal, ya que la zona glomerular del córtex renal tiene receptores DA2 que inhiben la liberación de aldosterona. La dopamina no solo estimula los receptores dopaminérgicos, estimulando también los receptores alfa y beta de forma dosis‐dependiente. Dosis altas de dopamina pueden producir vasoconstricción actuando sobre los receptores alfa1 y alfa2 postsinápticos. Este efecto es relativamente débil ya que la acción de la dopamina sobre estos receptores es 35 veces menos potente que la de la adrenalina y cincuenta menos que la NA. El estímulo de los receptores beta incrementa el gasto cardíaco (aumenta el inotropismo y el cronotropismo). Receptores DA1: son postsinápticos y se localizan sobretodo en el músculo liso de los vasos mesentéricos y renales, aunque también se encuentran en otros sistemas arteriales como el coronario, cerebral y cutáneo. La activación de estos receptores provoca vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo. El estímulo concomitante de los DA2 presinápticos (inhibidores de la liberación de NA) también contribuyen a la vasodilatación. A nivel esofágico, gástrico y del intestino delgado están implicados en el aumento de la secreción y disminución de la motilidad (de aquí la utilización de la metoclopramida como antiemético y estimulador del vaciado gástrico). 21 En el SNC están relacionados con la liberación de prolactina a nivel hipotalámico, con la coordinación de la actividad motora a nivel de los ganglios basales (la degeneración de estos ganglios es la base de la enfermedad de Parkinson) y con el estímulo de la zona “trigger” quimiorreceptora del bulbo provocando náuseas y vómitos (los antagonistas dopaminérgicos como el haloperidol y el droperidol tienen una actividad antiemética potente). En el riñón, los receptores dopaminérgicos se localizan en los túbulos renales, inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando de este modo la natriuresis y la diuresis. La natriuresis puede ser el resultado de la combinación de un aumento del gasto cardíaco, de la acción tubular de los receptores y de la vasodilatación renal. Las células yuxtaglomerulares tienen receptores DA1 que aumentan la liberación de renina. Al causar vasodilatación renal y mesentérica disminuyen la poscarga cardíaca. Receptores DA2 Se encuentran a nivel pre y postsinápticos. Los presinápticos tienen un efecto similar a los α2, con inhibición de la liberación de noradrenalina y un efecto vasodilatador. Los postsinápticos, posiblemente tengan un efecto vasoconstrictor. Regulación de los receptores adrenérgicos Los receptores están sometidos a una regulación dinámica, de forma que el número y la sensibilidad de los mismos puede variar con el tiempo alterando la respuesta a las catecolaminas. Los cambios en el número de receptores se conocen como “up‐regulation” (regulación al alza) y “down‐regulation” (regulación a la baja). Como norma, el número de receptores es inversamente proporcional a la concentración ambiental de catecolaminas. Así, una exposición marcada a los agonistas acaba provocando una reducción de la respuesta biológica a las catecolaminas por una disminución en el número de receptores. Por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca se produce un incremento crónico de catecolaminas que acaba provocando una reducción del número de receptores beta1 postsinápticos. Algo similar ocurre en la taquifilaxia observada con las perfusiones continuas de catecolaminas. Los pacientes hipertensos tienen un incremento crónico de catecolaminas circulantes y esto provoca una reducción del número de receptores beta. El tratamiento crónico con betamiméticos para el asma también induce taquifilaxia por down‐regulation. Esta regulación a la baja es reversible al finalizar el incremento del agonismo. 22 El tratamiento crónico con beta bloqueantes lleva a una up‐regulation. Esto explica el efecto rebote observado al retirar estos fármacos de forma brusca. El rebote por retirada de la clonidina se explicaría por el mismo mecanismo.
INTERACCIÓN NEUROTRANSMISOR‐RECEPTOR Los receptores se localizan en la cara externa de la membrana celular unido a una proteína que atraviesa la membrana. Cuando se une al NT, el receptor experimenta un cambio de conformación, ya sea por una alteración de la permeabilidad de la membrana o bien por un cambio en la actividad de una enzima acoplada al receptor. En el primer caso, el efecto del cambio de conformación llevará a una apertura o cierre de canales iónicos, permitiendo el movimiento de iones que llevarán a la despolarización de la membrana. Que es una catecolamina? Actúan sobre los receptores adrenérgicos del SNS, produciendo una estimulación del mismo y tienen una estructura química compuesta por un núcleo catecol y una cadena lateral que contiene una amina. Las catecolaminas endógenas humanas son la dopamina, noradrenalina y adrenalina. Que es un fármaco simpaticomimético? Son fármacos que estimulan el SNS pero que no tienen necesariamente la estructura química básica de las catecolaminas. Así, todas las catecolaminas son simpaticomiméticas pero no todas los simpaticomiméticos son catecolaminas. Los efectos de estos fármacos sobre los receptores adrenérgicos pueden ser directos o indirectos. Los directos estimulan directamente los receptores, y su efecto no depende de la liberación del NT almacenado. Los indirectos tienen poca actividad sobre el receptor, pero actúan ocasionando una liberación del NT en las terminaciones nerviosas simpáticas. Existen fármacos con un efecto mixto, actuando de las 2 formas simultáneamente 23
Agonistas α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 Noradrenalina Adrenalina Dopamina Isoproterenol Clonidina Fenilefrina Metoxamina Efedrina Dobutamina Fenoldopam
Antagonistas α1 α2 β1 β2 DA1 DA2 Fenoxibenzamina Fentolamina Prazosina Yohimbina Propranolol Atenolol Labetalol Esmolol Droperidol
Fármacos agonistas y antagonistas del sistema nervioso autónomo 24
Fármacos que interfieren con la neurotransmisión del sistema nervioso autónomo Existen múltiples fármacos que pueden interferir en la transmisión nerviosa en las sinapsis del sistema nervioso autónomo, bien aumentando o bien disminuyendo la neurotransmisión; esto puede ocurrir por distintos mecanismos: A/ Fármacos que interfieren con la recaptación de NA por las vesículas sinápticas, a nivel de la terminación nerviosa de la neurona presináptica B/ Fármacos que aumentan la liberación de NA a partir de las vesículas presinápticas El fármaco más importante de este grupo es la efedrina. La efedrina actúa por dos mecanismos: por un lado entra en la neurona presináptica y desplaza a la NA de las vesículas presinápticas, que a su vez pasa a la sinapsis actuando en los receptores postsinápticos y por otro lado, compite con la NA para la recaptación presináptica por lo que prolonga la vida media de la NA en la sinapsis. La tiramina (presente en muchos alimentos) entra en las vesículas presinápticas desplazando a la NA hacia la sinapsis y por otro lado compite con la NA para la degradación por la MAO, funcionado también como un falso neurotransmisor. El efecto final es el aumento de la concentración de NA en la sinapsis. La tiramina es metabolizada a nivel intestinal por las MAO y en presencia de un fármaco inhibidor de la MAO, la ingesta de tiramina puede producir un efecto adrenérgico intenso con hipertensión grave. Fármacos como la guanetidina y el metaraminol tienen una estructura química similar a la del neurotransmisor y pueden entrar en las vesículas desplazándolo. C/ Fármacos inhibidores de la recaptación de NA El principal grupo de fármacos que inhiben la recaptación de la NA por la terminación presináptica con el consecuente aumento de NA en la sinapsis, son los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos (desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina, doxepina) a parte de inhibir la recaptación de la NA en diferentes grados, tienen otros efectos en el sistema nervioso autónomo como son el bloqueo α1 (hipotensión ortostática) y el bloqueo de los receptores muscarínicos con efectos secundarios similares a los de la atropina. Otros antidepresivos, no tricíclicos tienen efectos similares de inhibición de la recaptación de NA (venlafaxina, trazodona, amoxapina, clomipramina). 25 Existen también fármacos antidepresivos que aumentan la NA sináptica pero por otros mecanismos; la mirtazapina bloquea los receptores α2 presinápticos lo que resulta en un aumento de liberación de NA de las terminaciones adrenérgicas; los inhibidores de la MAO como la fenelzina y la tranilcipromina bloquean de forma irreversible y no competitiva la MAO, y la clorgilina y moclobemide la bloquean de forma reversible y competitiva; el efecto final es el aumento de los niveles de NA en la sinapsis. La cocaína es un potente inhibidor de la recaptación de la NA. Otros fármacos como la fenoxibenzamina, guanetidina y anfetaminas, tienen efectos complejos a nivel del sistema nervioso autónomo, actuando no sólo a través de la inhibición de la recaptación de la NA sino que tienen también otros mecanismos de acción. Las anfetaminas por ejemplo, a parte de la inhibición de la recaptación de la NA, aumentan la liberación de NA, producen una cierta inhibición de la MAO y tienen también un efecto estimulador α directo.
FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Tono simpático y parasimpático Tanto el sistema nervioso simpático como el sistema nervioso parasimpático mantienen una actividad constante que se conoce como tono simpático y tono parasimpático. Ello permite que en un momento dado la actividad de cada uno de estos dos sistemas pueda aumentar o disminuir. El tono simpático mantiene a casi todos los vasos sanguíneos constreñidos hasta aproximadamente la mitad de su diámetro máximo, en condiciones normales. Si aumenta la actividad simpática se producirá una constricción adicional, y en cambio si hay una disminución de la actividad simpática se producirá una vasodilatación. Si no existiera tono simpático sólo podría producirse vasoconstricción. El tono simpático y parasimpático depende de la actividad de los centros superiores del tronco cerebral; una parte del tono simpático resulta de la secreción basal de NA y A por la glándula suprarrenal. 26
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO El sistema nervioso simpático puede activarse de forma masiva; esto ocurre cuando el hipotálamo es activado por un determinado evento como un estímulo doloroso o emocional muy intensos. Como resultado se produce una reacción generalizada en todo el organismo conocida como reacción de alarma o de estrés, también denominada reacción de lucha o huida (“fight or flight”). Con la descarga simpática masiva el organismo se pone en marcha para llevar a cabo una actividad muscular enérgica: 1/ aumento de la presión arterial, aumento del flujo sanguíneo en los músculos 2/ disminución del flujo sanguíneo en los órganos innecesarios para una actividad rápida 3/ aumento del metabolismo celular de forma generalizada 4/ aumento de la concentración sanguínea de glucosa 5/ aumento de la fuerza muscular 6/ aumento de la actividad mental Todo ello permite realizar una actividad física agotadora. Otras veces, la activación del sistema nervioso simpático se produce de forma selectiva. Ello ocurre por ejemplo en el proceso de regulación térmica donde se controla el sudor y el volumen de sangre que pasa por la piel sin que se vean afectados otros órganos. Muchos reflejos locales que afectan a la médula espinal, pero no a centros más superiores del SNC, afectan sólo a zonas muy concretas, como por ejemplo la vasodilatación cutánea local originada por el calentamiento de una zona de la piel.
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO Al contrario de lo que ocurre con el sistema nervioso simpático, el sistema nervioso parasimpático se relaciona con procesos de descanso (“rest and digest”), y su activación está orientada al ahorro de energía. Así, la activación parasimpática produce una disminución de la frecuencia cardiaca, de la velocidad de conducción seno‐auricular y aurículo‐ventricular, constricción del músculo liso bronquial, miosis, etc. Puede ocurrir una descarga parasimpática, con síntomas como náuseas, vómitos, aumento del peristaltismo intestinal, enuresis, defecación, aumento de secreciones. 27 Sin embargo, la mayor parte de los reflejos parasimpáticos son relativamente específicos; así por ejemplo, es posible una bradicardia por estímulo vagal, sin otras alteraciones concomitantes ya que los reflejos parasimpáticos cardiovasculares suelen actuar sólo sobre el corazón; otro ejemplo es el reflejo de vaciamiento rectal, sin afectación del resto del intestino. A veces los reflejos parasimpáticos pueden asociarse, como en el caso del vaciamiento vesical y rectal. Interacción con otros sistemas reguladores El sistema nervioso autónomo está íntimamente relacionado con sistemas endocrinos que ayudan a controlar la presión arterial y regulan la homeostasis corporal. Estos sistemas incluyen el eje renina‐angiotensina, la liberación de hormona antidiurética (ADH), glucocorticoides e insulina. A pesar de que el principal estímulo para la secreción de ADH es la osmolaridad plasmática, su liberación también se estimula por la disminución de la presión venosa, a través de los receptores auriculares y por la hipotensión, a través de los barorreceptores carotideos. El estrés, el dolor, la hipoxia, así como la anestesia y la cirugía también estimulan la liberación ADH. En el páncreas, el estímulo beta induce la secreción de insulina, mientras que el estímulo alfa produce el efecto contrario. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor arterial directo que también actúa en las glándulas suprarrenales, estimulando la secreción de aldosterona y de adrenalina. También aumenta la liberación de NA a través de los receptores presinápticos incrementando el tono simpático periférico. El estímulo beta sobre las células yuxtaglomerulares del riñón incrementa la secreción de renina. Los glucocorticoides modulan la síntesis de adrenalina.
FUNCIÓN DE LA MÉDULA SUPRARRENAL El estímulo de los nervios simpáticos que llega a la suprarrenal, tiene como consecuencia la liberación masiva de NA y A hacia la circulación sistémica que actuaran en todos los órganos del organismo. Aproximadamente el 20% de la secreción de la suprarrenal es noradrenalina y el 80% adrenalina. Sus acciones son las mismas que las producidas por el estímulo 28 simpático directo, pero el efecto de estas hormonas circulantes, es mucho más largo (5‐10 minutos). La NA y la A de la médula suprarrenal son liberadas a la vez que los diferentes sistemas son estimulados directamente por las terminaciones nerviosas simpáticas, de manera que los diferentes órganos reciben un estímulo casi simultáneo directo y a través de las hormonas circulantes. Estos dos sistemas se complementan y pueden sustituirse mutuamente. Este mecanismo dual de estimulación constituye un sistema de seguridad. Un factor importante de las hormonas suprarrenales es su capacidad para estimular estructuras que no reciben inervación simpática directa, de tal forma que pueden aumentar la actividad de todas las células del organismo (sólo una pequeña parte de ellas tiene inervación simpática directa). La adrenalina produce efectos muy similares a la NA, pero con algunas diferencias: ‐ Su efecto sobre la actividad cardiaca es más pronunciado, aumentando más el gasto cardíaco. Esto se debe a su efecto predominante sobre los receptores beta. ‐ Sólo causa una ligera vasoconstricción de los vasos sanguíneos musculares, mientras que la producida por la NA es mucho más marcada, lo que hace que el aumento de la presión arterial producido por la adrenalina sea menor ‐ Tiene un efecto metabólico mucho más importante y puede aumentar el metabolismo de todo el organismo hasta un 100% del normal.
INERVACIÓN AUTONÓMICA DEL CORAZÓN: El corazón recibe abundante inervación simpática y parasimpática que regulan fundamentalmente la frecuencia cardiaca (cronotropismo) y la contractilidad (inotropismo). Las fibras parasimpáticas vagales se dirigen hacia el ganglio estrellado y a partir de aquí acompañan a las fibras simpáticas eferentes cardíacas formando el plexo cardíaco, que es mixto y está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas. Las fibras parasimpáticas se distribuyen principalmente al nodo sinusal, aurículo‐ventricular, en menor grado a la aurícula y con muy poca o nula distribución ventricular; su efecto principal es el cronotrópico negativo (disminución de la frecuencia cardiaca por disminución de la descarga del nodo sinoauricular y disminución de la velocidad de conducción auriculoventricular). 29 El sistema nervioso simpático tiene la misma distribución supraventricular que el sistema nervioso parasimpático, pero con una distribución ventricular mucho más importante y su efecto predominante es sobre el inotropismo. El tono simpático normal mantiene la contractilidad un 20% por encima de la que habría en ausencia de estímulo simpático. El flujo sanguíneo coronario está regulado principalmente por factores locales relacionados con los requerimientos metabólicos del miocardio, y clásicamente se atribuye poca influencia del sistema nervioso autónomo en la circulación coronaria; sin embargo existen evidencias de la influencia del sistema nervioso simpático sobre la regulación de los pequeños vasos de resistencia y los grandes vasos de conductancia provocando vasoconstricción. Figura 7. Inervación autonómica del corazón 30
El CIRCULACIÓN PERIFÉRICA: El sistema nervioso simpático es sin lugar a duda el principal sistema de regulación de la circulación periférica. El sistema nervioso parasimpático ejerce un efecto mínimo en la circulación periférica. Los vasos sanguíneos, a excepción de los vasos de los genitales externos, están inervados fundamentalmente por el sistema simpático. Los receptores son alfa1, y cuando la NA y la A se unen a estos receptores se produce una vasoconstricción. El tono vasomotor se mantiene por la acción constante del sistema nervioso simpático, a partir del centro vasomotor del tronco encefálico. La adrenalina de la médula suprarrenal tiene un efecto aditivo, contribuyendo al tono basal vascular. Este tono mantiene a las arteriolas y las vénulas en un estado de constricción parcial, con un diámetro intermedio, con la posibilidad de vasoconstricción adicional o por el contrario de vasodilatación; si el tono basal no existiera, el sistema nervioso simpático solo podría ejercer un efecto vasoconstrictor sin posibilidad de vasodilatación arteriolar. Los cambios en la constricción arterial se manifiestan como cambios de resistencia al flujo sanguíneo. En cambio el sistema venoso es un sistema de capacitancia y no de resistencia y el tono venoso produce una resistencia al flujo mucho menor que en el sistema arterial y los efectos de la estimulación simpática alteran la capacidad más que la resistencia del sistema venoso. Como el sistema venoso funciona como un reservorio de aproximadamente el 80% del volumen sanguíneo, pequeños cambios en la capacitancia venosa producen grandes cambios en el retorno venoso y por tanto en la precarga cardiaca. Los vasos sanguíneos de los genitales reciben inervación parasimpática, que ejercen un efecto fundamentalmente vasodilatador.
SISTEMA RESPIRATORIO: La inervación simpática llega a través de las fibras postganglionares del ganglio estrellado y la parasimpática proviene del nervio vago. Las fibras simpáticas y parasimpáticas viajan juntas al igual que sucede en el corazón e inervan el músculo liso bronquial y vascular pulmonar. 31 La estimulación simpática produce broncodilatación y también vasoconstricción pulmonar. Sin embargo, la circulación pulmonar está regulada en gran medida por factores locales (vasoconstricción pulmonar hipóxica). El sistema nervioso parasimpático, por el contrario, es broncoconstrictor y además aumenta las secreciones bronquiales.
Órgano efector Respuesta adrenérgica Respuesta colinérgica
Receptor adrenérgico Corazón Cronotropismo Inotropismo Aumenta Aumenta Disminuye Disminuye β1 β1 Vasos sanguíneos Arterias Músculo esquelético Venas Vasoconstricción Vasodilatación Vasoconstricción α1 β2 α2 Bronquios Broncodilatación Broncoconstricción β2 Útero Contracción Variable α1 Cápsula prostática Contracción α1 Tracto gastrointestinal Relajación Contracción α2 Ojo Músculo radial iris Músculo circular iris Músculo ciliar Contracción (midriasis) Relajación Contracción (miosis) Contracción (acomodación) α1 β Riñón Secreción renina β1 Vejiga urinaria Detrusor Trígono y esfínter Relajación Contracción Contracción Relajación β α1 Uréter Contracción Relajación α1 Liberación insulina pancreática Disminuye α2 Células grasas Lipolisis β1 Glicogenolisis hepática Aumenta α1 Folículo piloso, músculo liso Contracción (piloerección) α1 Secreción nasal Aumenta Glándulas salivares Aumento secreción Aumento secreción α1 Glándulas sudoríparas Aumento secreción Aumento secreción α1 Tabla 3. Efectos de la estimulación simpática y parasimpática en los órganos efectores 32 Anestesia y sistema nervioso autónomo Durante una intervención quirúrgica el sistema nervioso autónomo es influenciado por la estimulación quirúrgica y por los efectos de los fármacos anestésicos empleados. En la anestesia general se ha demostrado una disminución en las fluctuaciones del ritmo cardíaco en el curso de la inducción anestésica y un aumento del tono simpático durante la intubación orotraqueal a pesar de una inducción anestésica correcta. Durante el mantenimiento anestésico se producen fluctuaciones muy sutiles de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, no visibles en la monitorización convencional, que son evidencia de la alteración del sistema nervioso autónomo. En estos casos el análisis espectral nos da una evaluación precoz cuantificable de los barorreflejos y del sistema cardiovascular en ausencia de signos clínicos evidentes. En general, los anestésicos disminuyen la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial y deprimen los barorreflejos. La anestesia espinal produce un bloqueo del sistema nervioso simpático proporcional al nivel del bloqueo alcanzado.
REFLEJOS NEUROVEGETATIVOS Los reflejos neurovegetativos, están mediados por el sistema nervioso autónomo y regulan muchas de las funciones viscerales del organismo. En este sistema de control participan sensores, vías aferentes, sistemas de integración en el SNC, vías eferentes y órganos efectores. Reflejos cardiovasculares Los reflejos del sistema cardiovascular tienen un papel fundamental en el control de la presión arterial, del gasto cardíaco y de la frecuencia cardiaca. Uno de los más importantes para el anestesiólogo es el reflejo barorreceptor. Los barorreceptores son sensores de distensión localizados en las paredes de las arterias principales, sobretodo en el arco aórtico y senos carotideos. La subida de la presión arterial por encima de los valores habituales provoca un aumento de la distensión de la pared vascular estimulando a los barorreceptores, que aumentan los impulsos enviados al centro vasomotor del tronco cerebral a través de los nervios glosofaríngeo (impulsos de los senos carotideos) y vago (impulsos del arco aórtico); esto ocasiona una inhibición de la actividad simpática con predominio de la actividad parasimpática que producirá vasodilatación con disminución de 33 la presión arterial y enlentecimiento de la frecuencia cardiaca. Cuando la presión sube por encima de los valores normales, el aumento del tono vagal llega a ser realmente importante. Si la presión arterial disminuye, la frecuencia de los impulsos que llegan al centro vasomotor desde los barorreceptores disminuye, lo que ocasiona una estimulación simpática, con el consecuente aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Este reflejo se pone de manifiesto al realizar la maniobra de Valsalva la cual provoca un aumento de la presión intratorácica que desplaza la sangre intratorácica hacia el corazón con un incremento momentáneo de la precarga y de la tensión arterial. La presión intratorácica elevada mantenida provoca a su vez una caída del retorno venoso y en consecuencia del gasto cardíaco y de la tensión arterial. A continuación se produce vasoconstricción y taquicardia refleja. Al finalizar la espiración forzada, la tensión arterial retorna a sus valores normales, pero en un primer momento se elevará debido a la vasoconstricción que había y al aumento del retorno venoso y el aumento de la presión se acompañará de bradicardia. Estas respuestas a la maniobra de Valsalva requieren un circuito intacto, por lo que es una maniobra útil para identificar a aquellos pacientes con disfunción autonómica. Se considera que hay una disfunción de este sistema si la caída de la tensión arterial con la maniobra de Valsalva es prolongada y superior al 50% de la basal y además tampoco se observará el rebote al finalizar la maniobra. Reflejo de Bainbridge Existen también barorreceptores venosos localizados en la aurícula derecha y grandes vasos, que tienen importancia en la regulación continua del gasto cardíaco. El estiramiento de estos receptores por un aumento de presión en la aurícula derecha (aumento de la precarga), lleva a un aumento la frecuencia cardíaca y la disminución de la presión venosa produce bradicardia. Parece ser que este reflejo no altera el tono vascular directamente, aunque se postula que al caer la presión en la aurícula se produciría venoconstricción. Este reflejo se conoce como reflejo de Bainbridge. Este reflejo explica la bradicardia paradójica que se observa durante la anestesia espinal; esta bradicardia está más en relación con la hipotensión arterial que con el nivel del bloqueo. El factor principal del desarrollo de la hipotensión en este tipo de anestesia es la caída del retorno venoso lo que da lugar a un descenso de la precarga y en consecuencia, a una bradicardia. Ello se debe a que en pacientes no medicados, los barorreceptores venosos 34 dominan sobre los arteriales. Por el contrario, la taquicardia ocurrirá en una hipotensión por otras causas diferentes a la caída del retorno venoso. Reflejo óculo‐cardíaco Se desencadena como consecuencia de la tracción de la musculatura extraocular, especialmente del recto medial, o bien por la presión sobre el globo ocular. El estímulo viaja a través de fibras aferentes de los nervios ciliares cortos y largos hasta el ganglio ciliar y posteriormente a través de la división oftálmica del nervio trigémino hasta el ganglio de Gasser. La vía eferente la constituye el X par craneal. Se produce bradicardia e hipotensión, aunque también se han descrito varios tipos de arritmias cardíacas. Otros reflejos neurovegetativos Otro ejemplo de reflejo neurovegetativo es el desencadenado por la distensión rectal cuando el recto está ocupado por heces para producirse su vaciamiento. El vaciamiento vesical se desencadena de forma similar. Los reflejos sexuales también están mediados, en parte, por reflejos neurovegetativos.
DISFUNCIÓN AUTONÓMICA – SÍNDROMES CLÍNICOS
La Diabetes mellitus Es la causa más frecuente de disfunción autonómica y se manifiesta con hipotensión ortostática, taquicardia en reposo, disminución y/o ausencia de variabilidad latido a latido la frecuencia cardiaca durante la respiración profunda y gastroparesia. La alteración responsable por la hipotensión ortostática es la falta de vasoconstricción secundaria a la disfunción simpática; en estos pacientes los niveles plasmáticos de NA al incorporarse son menores que en el no diabético. La poca variabilidad de la frecuencia cardiaca con la respiración se explica por la denervación vagal cardiaca precoz y la respuesta de la frecuencia cardiaca a los fármacos como la atropina y el propranolol también está disminuido. La neuropatía autonómica también puede interferir en el control de la respiración haciendo que estos pacientes sean más susceptibles a los efectos depresores respiratorios de los anestésicos pudiendo ocurrir paros respiratorios inesperados. 35 La gastroparesia incrementa el riesgo de broncoaspiración gástrica y afecta a un 20‐30% de los pacientes. Se manifiesta con náuseas, vómitos y dolor abdominal. La denervación simpática periférica da lugar a cortocircuitos arterio‐venosos, a disminución del flujo sanguíneo capilar cutáneo y disminución de la sudoración de extremidades. Edad avanzada se relaciona con cambios de la reactividad vascular que se manifiestan con hipertensión arterial e hipotensión ortostática. La respuesta de la frecuencia cardiaca a los cambios de la tensión arterial, a la maniobra de Valsalva y al ciclo respiratorio está muy disminuida. La primera alteración del sistema nervioso autónomo detectada en el paciente de edad avanzada es una disminución de la recaptación de NA; el incremento de la concentración de ésta asociado con la reducción de la actividad vagal puede precipitar arritmias y muerte súbita en pacientes con patología cardiaca asociada. Para compensar este fenómeno, ocurre una regulación a la baja en el número de receptores. Lesión medular La sección medular no sólo afecta al sistema motor y sensitivo sino que también afecta a las fibras autonómicas constituyendo una de las formas más graves de disfunción autonómica. En la fase aguda o fase de shock medular, que dura entre 1 y 3 semanas, existe una pérdida de la regulación de la temperatura y de los reflejos espinales por debajo del nivel de la sección que cursa con atonía generalizada. Es frecuente observar hipotensión, bradicardia y alteraciones electrocardiográficas (extrasistolia ventricular y alteraciones del ST y onda T sugestivas de isquemia miocárdica). Los niveles plasmáticos de catecolaminas están muy por debajo de lo normal. Si la lesión es baja pueden presentar taquicardia compensadora por estímulo simpático procedente de zonas intactas del sistema nervioso autónomo. En lesiones altas, el único nervio intacto es el vago manifestando bradicardia con el Valsalva, cambios de posición y en las maniobras de aspiración traqueal. Durante la fase crónica o de hiperreflexia autonómica se recuperan gradualmente los reflejos espinales y se caracteriza por hiperactividad del sistema nervioso simpático y espasmos musculares involuntarios. Presentan inestabilidad cardiovascular y alteraciones de la termorregulación. La respuesta simpática refleja puede desencadenarse a partir de 36 estímulos cutáneos o viscerales por debajo del nivel de la lesión; estos impulsos aferentes llegan a la médula espinal y desencadenan una hiperactividad simpática en los tractos esplácnicos que no puede compensarse mediante estímulos inhibidores de centros superiores del sistema nervioso central. La consecuencia de todo ello es una vasoconstricción generalizada mantenida que genera hipertensión arterial; esto a su vez estimula a los senos carotideos, que inhiben la actividad simpática, con predominio parasimpático en el corazón y vasos periféricos, pero este efecto sólo ocurre por encima del nivel de la sección. Así, si la lesión es alta, por encima de T6‐T4, la vasodilatación compensadora es insuficiente para contrarrestar los efectos de la vasoconstricción de la parte inferior observando hipertensión arterial persistente. Un estímulo frecuente es la distensión de vísceras huecas como el recto o la vejiga urinaria. La cirugía supone un estímulo muy potente para la hiperreflexia y hasta puede desencadenarla en pacientes que previamente no habían presentado síntomas. La incidencia de hiperreflexia depende del nivel de la sección: 85% de los lesionados por encima de T6 y es muy improbable en lesiones por debajo de T10. El tratamiento es con fármacos bloqueantes ganglionares (trimetafán), antagonistas alfa‐ adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenzamina) y vasodilatadores de acción directa (nitroprusiato). Los antihipertensivos solo de acción central no serán efectivos. Hipertensión arterial esencial En algunos pacientes con hipertensión esencial, el mecanismo causal primario puede ser la activación crónica del sistema nervioso simpático. El 40% de los pacientes con hipertensión arterial esencial no tratada tiene un aumento crónico de noradrenalina en corazón y riñón y niveles más altos de descarga simpática eferente en los vasos del músculo esquelético. Esta hiperactividad simpática se originaría en el sistema nervioso central y contribuiría a la hipertensión arterial a través del aumento del gasto cardíaco en las fases más iniciales, y a través de la vasoconstricción y el aumento de la secreción de renina y reabsorción tubular de sodio en el riñón. Insuficiencia cardiaca congestiva En la insuficiencia cardiaca, la liberación y recaptación neuronal de noradrenalina cardiaca se encuentra incrementada, en algunos casos hasta cincuenta veces. Estudios prospectivos han 37 demostrado que el grado de actividad simpática en el corazón insuficiente es un predictor potente e independiente de mortalidad temprana. Éste concepto constituye la base del uso de los beta‐bloqueantes en dicha enfermedad. Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica se asocia a una neuropatía difusa de causa poco clara, aunque parece que está relacionada con los efectos de ciertas toxinas urémicas. Si además se asocia a neuropatía diabética el cuadro es mucho más problemático. Sobre el sistema cardiovascular afecta tanto al sistema nervioso simpático como parasimpático, pero parece ser que la afectación parasimpática es más precoz. Clínicamente se manifiesta con retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea o constipación, impotencia en el hombre, hipotensión ortostática e hipotensión durante la hemodiálisis. El transplante renal y la hemodiálisis parecen mejorar parcialmente y a muy largo plazo la neuropatía. Distrofia simpática refleja o síndrome de dolor complejo regional El papel que juega el sistema nervioso autónomo en la generación y el mantenimiento de ciertos estados dolorosos es significativo. Así, después de una lesión nerviosa traumática se pueden observar una serie de cambios vasomotores y sudomotores marcados que son consecuencia de la importante participación de este sistema en la modulación y percepción del dolor. El CRPS consiste en un dolor mantenido y constante junto con alteraciones de aumento de la sudoración, enrojecimiento y aumento de la temperatura y con el tiempo se desarrollan osteoporosis y atrofias. Es una respuesta anómala y excesiva del sistema nervioso simpático a algún tipo de lesión en alguna extremidad. Existe una variante idiopática en la que no se identifica ninguna lesión nerviosa, también denominado CRPS Tipo I, y la variante producida por lesiones nerviosas o traumatismos, denominada CRPS Tipo II (antes llamada causalgia). Para el diagnóstico es útil la realización de pruebas de función del sistema nervioso autónomo como el QSART, prueba de termorregulación sudomotora, la producción de sudor en reposo y pruebas de función vasomotora. Estas pruebas se realizan de forma simultánea y simétrica en los dos lados del cuerpo. Se ha demostrado que los diferentes patrones obtenidos en la QSART pueden ser predictivos en cuanto a la respuesta de estos pacientes al bloqueo simpático. 38 Las fibras viscerales aferentes también juegan un papel remarcable en los estados de dolor crónico, donde se producen una serie de interacciones entre el sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso somático. Activación noradrenérgica Inhibición noradrenérgica ƒ Hipertensión esencial ƒ Insuficiencia cardiaca congestiva ƒ Infarto de miocardio ƒ Síndrome de taquicardia postural ƒ Depresión melancólica ƒ Pánico ƒ Endarterectomía carotidea ƒ Hemorragia intracraneal ƒ Síndrome de circulación hiperdinámica ƒ Hipertensión renovascular ƒ Síndrome de Guillain‐Barré ƒ Insuficiencia barorrefleja ƒ Epilepsia autonómica ƒ Déficit de transporte de noradrenalina ƒ Fármacos ƒ Síncope neurocardiogénico ƒ Neuropatía autonómica diabética ƒ Alcohol ƒ Enfermedad de Parkinson ƒ Atrofia multisistémica ƒ Mieloma múltiple ƒ Cuadriplejia ƒ Amiloidosis ƒ Insuficiencia autonómica pura ƒ Enfermedad de Chagas ƒ Disautonomía familiar ƒ Déficit de dopamina beta‐ hidroxilasa Tabla 4. Patologías asociadas a disfunción del sistema nervioso autónomo 39
BIBLIOGRAFIA
1. Medical Physiology; Guyton AC, Hall JE.; 12th edition 2010.
2. Paul G. Barash et al. Clinical Anesthesia; Autonomic nervous system: physiology and pharmacology. 7th Ed., 2013
3. Anesthesia. Ronald D Miller. 7th Ed., 2009
4. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice; Stoelting R., 4th Ed 2005
5. Anesthesia and Co‐existing diseases, Stoelting. 6th edition, 2012

5 Abril 2017

EL TONO VAGAL

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 12:43

TONO VAGAL
Tono es la aptitud y energía que el organismo animal, o alguna de sus partes, tiene para ejercer las funciones que le corresponden. De forma que esta palabra va a depender de la parte a la que se aplica. Y entonces tendríamos tono muscular y tono de otras muchas partes de la economía y cuando nos referimos a vago, diríamos que es la energía que tiene este nervio para ejercer su función.
En este artículo, el tono vagal se utilizará como medio o índice, de la vulnerabilidad y reactividad al estrés con aplicaciones en todas las ramas de la medicina, y con valor particular para la pediatría.
El tono vagal cardiaco es un indicador cómodo para valorar, sobre una base individual, tanto la respuesta al estrés como la vulnerabilidad al estrés. El método monitorea el control neural del corazón por la via del vago (IE, tono vagal) y se utiliza como un índice de homeostasis.
En General las personas, pero fundamentalmente algunos niños, no responden de la misma forma a la medicación.
Algunos niños exhiben periodos prolongados de inestabilidad, mientras que otros niños son virtualmente insensibles al tratamiento. No existe una aproximación estándar para referirse tanto a la medición del estrés como la clasificación de la vulnerabilidad al estrés1 .
La investigación sobre el estrés se ha hecho describiendo la acción de mecanismos estresantes, por ejemplo, las escalas de estrés cotidiano, pero no se ha estudiado al menos de manera científica, el impacto funcional de estos eventos en la fisiología.
En pediatría, se entiende que el estrés es un constructo fisiológico que es observado cuando la conducta se vuelve desorganizada y los procesos homeostáticos son interrumpidos. En los escenarios clínicos, esto se ha clasificado como inestabilidad fisiológica. A pesar de que somos conscientes de que existen amplias diferencias individuales en la vulnerabilidad a los mismos procedimientos médicos, las definiciones actuales del estrés enfatizan ya sea al tratamiento o a la respuesta al tratamiento y no al estatus neurofisiológico previo al tratamiento.
Es este estado neurofisiológico el que puede identificar la vulnerabilidad del niño al estrés2. Este artículo propone un método para valorar, de manera individual, tanto la respuesta al estrés como la vulnerabilidad al estrés. Este método monitorea el control neural del corazón vía del vago (Ej.; tono vagal) como un indicador de la homeostasis y permite valorar los procesos homeostáticos interrumpidos (Ej., estrés) al mismo tiempo que estudia la vulnerabilidad de la homeostasis a ser alterada por varios tratamientos clínicos (Ej., vulnerabilidad al estrés).
ESTRÉS: puede definirse como “UN ESTADO DE COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO”.
El sistema nervioso autónomo (SNA) regula la función homeostática, y está compuesto por dos subsistemas, el parasimpático (SNP) y el sistema nervioso simpático (SNS). El SNP y el SNS representan sistemas neurales que se originan en el tallo cerebral y contribuyen a la regulación de una variedad de órganos blanco incluyendo los ojos, glándulas lagrimales, glándulas salivales, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos, corazón, laringe, traquea, bronquios, pulmones, estómago, glándulas suprarrenales, riñones, páncreas, intestino, vejiga y genitales externos. Y están fuertemente sometidos a la acción de estructuras nerviosas supranucleares .
En general, el SNP promueve funciones asociadas con un sistema de crecimiento y restauración, clásicamente se le ha llamado respuesta de reposo. Por el contrario, el SNS promueve una respuesta metabólica incrementada para lidiar con desafíos externos al cuerpo. En general, cuando un órgano visceral es inervado tanto por el SNS como por el SNP, los efectos son antagónicos. 1
Las investigaciones de Porges y su grupo no sólo estudian las manifestaciones morfológicas clínicas del vago, sino también intentan reconocer y “medir ” el estrés, como indicador fisiológico. 2
Esta mediciones tendrían Valor, no sólo como medidas objetivas de su función, sino también como formas de prevención y se pueden efectuar mediciones no sólo preventivas, sino incluso “proactivas”, al identificar a los individuos que presentan inclinaciones a desarrollar ciertos estados disfuncionales dada la presencia de algunos factores de riesgo ya conocidos. 2
Las neuronas del SNP tienen múltiples funciones, contraen la pupila, desaceleran al corazón, potencian el movimiento peristáltico y relajan los esfínteres rectal y vesical. El SNP tiene otras funciones que están encargadas de las actividades anabólicas que restauran y conservan la energía y el reposo de los órganos vitales. Esta visión fue claramente establecida por Cannon: [A]
Un vistazo a estas varias funciones que sirven para la conservación del cuerpo, permiten ver que; mediante la contracción de la pupila se protege a la retina del exceso de luz; mediante la desaceleración del ritmo cardíaco, dan al músculo cardíaco periodos más largos de descanso y vigorización; y al proveer al flujo de saliva y jugo gástrico y al suministrar el tono muscular necesario para la contracción del canal alimenticio, prueban ser fundamentalmente esenciales para el proceso de una digestión y absorción adecuadas mediante las cuales el material productor de energía es tomado y almacenado por el cuerpo. La gran labor de construir reservas y de fortalecer al cuerpo en tiempos de estrés y necesidades, pertenece a la división craneal, del SNP y el SNS.
La estimulación del SNS prepara al individuo para la acción muscular intensa requerida para la protección y defensa como una respuesta a los desafíos externos. El SNS moviliza rápidamente las reservas existentes en el cuerpo. Los ojos se dilatan, la frecuencia y fuerza del corazón se incrementa con las contracciones, los vasos sanguíneos se encogen (vasoconstricción) y la presión sanguínea se incrementa. La sangre es drenada desde el depósito del intestino para aumentar la disponibilidad y el transporte de sangre oxigenada a los músculos esqueléticos, pulmones, corazón y cerebro. La peristalsis y la secreción alimenticia son inhibidas y las contracciones de los esfínteres bloquean las salidas urinaria y rectal. El SNS y el SNP son recíprocamente inervados y sus respuestas son coordinadas para proporcionar el estado interno adecuado para satisfacer las demandas de los cambios internos y externos. El SNP es modulado, primordialmente, por cambios internos en las vísceras. El SNS es activado, primordialmente, por impulsos exteroceptivos vía las fibras somáticas aferentes en respuesta a los cambios externos en el ambiente. El SNP facilita la digestión y conserva la energía mediante la desaceleración de la frecuencia cardíaca. En la ausencia de desafíos externos (Ej., cambios en la temperatura ambiental, ruido, dolor, agentes pirogénicos, etc.), el SNP optimiza la función de las vísceras.
Al aumentar la respuesta metabólica para luchar contra los desafíos externos, el SNS intenta optimizar la relación del organismo con el ambiente. En congruencia con esta descripción funcional del SNA, Gellhorn clasificó al SNP como un sistema trofotrópico y al SNS como un sistema ergotrópico. Las primeras investigaciones anteriores definieron al SNA como un motor puramente visceral. Esta limitada definición no reconocía la contribución de los aferentes viscerales. Las fibras aferentes acompañan a la mayoría de las fibras viscerales eferentes y forman la extremidad aferente de los reflejos viscerales.
La visión contemporánea del SNA , entiende que contiene tanto eferentes periféricos como fibras aferentes así como estructuras neurales centrales. Por lo tanto, como lo afirmó Hess, la función del SNA refleja más que un sistema nerviosos visceral y que un sistema nervioso autónomo o vegetativo. Dado que el SNA es un sistema integrado por neuronas tanto periféricas como centrales, la medición de la actividad visceral periférica proporciona una ventana a las estructuras cerebrales que regulan la función y el estado visceral. El SNA responde tanto a los estímulos externos como internos. A pesar de que el SNA es frecuentemente visto como un sistema motor que controla los órganos viscerales, la mayoría de las neuronas autónomas son aferentes. En el mantenimiento de las funciones corporales y en la reacción a las situaciones estresantes, los aferentes del SNA son cruciales. La retroalimentación aferente de los órganos viscerales frecuentemente regula el tono del SNP y tienen poco impacto en el tono del SNS. Por ejemplo, la distensión del estómago o la estimulación de los barorreceptores resultan en un incremento reflejo en el tono del SNP. La retroalimentación aferente de los órganos sensoriales produce un perfil de respuesta diferente. Las respuestas autónomas a los estímulos externos, incluyendo la nocicepción o atención, producen un detrimento del tono del SNP. Hay un incremento complementario en el tono del SNS sólo si el estímulo es de alta intensidad y duración prolongada o está en condiciones de nocicepción o a estimulación intensa. En respuesta a las demandas metabólicas, las dos ramas del SNA frecuentemente funcionan sinergéticamente para maximizar la respuesta cardiovascular. Por ejemplo, durante el ejercicio hay un deescenso progresivo del tono en el SNP y un incremento paralelo en el tono del SNS. Hay situaciones únicas en las que la respuesta autónoma está caracterizada ya sea por una activación dual o por una inhibición dual. Por ejemplo, en los humanos adultos, la respuesta sexual está caracterizada por una excitación dual. El SNA no es solamente un sistema de respuesta que espera tranquilamente desafíos externos del ambiente. Por el contrario, el SNA está continuamente al servicio de las aferentes viscerales en un intento por mantener la homeostasis y promover la estabilidad fisiológica. Este proceso regulador es primordialmente mediado por el SNP. Desgraciadamente, hay estados de enfermedad que comprometen la función reguladora. Algunos estados de enfermedad (EG, hipertensión) están caracterizados por una depresión del tono del SNP con la compensación de una excitación en el SNS. Otros estados de enfermedad (Ej., diabetes) son caracterizados por una depresión en el tono del SNP sin evocar una excitación reciproca del SNS, mientras que otros estados de enfermedad pueden ser caracterizados por una inhibición dual. El SNA está involucrado en la expresión fisiológica del estrés. Los cambios en la actividad del SNA que alteran los procesos homeostáticos parecen caracterizar el tema común asociado a la definición fisiológica del estrés. Una investigación más específica de la literatura sugiere que el SNP, virtualmente independiente del SNS, regula los proceso homeostáticos y sería, entonces, más sensible al estrés.
ESTRÉS Y HOMEOSTASIS: NUEVAS DEFINICIONES
Han habido muchas definiciones del estrés. Dado que la mayoría de las definiciones están estructuradas en términos de las influencias causales (Ej., estímulo o contexto) y no en las respuestas de variables comúnmente medidas en escenarios clínicos, dichas definiciones tienden a ser limitadas en su uso en el ambiente médico. Frecuentemente, las definiciones son circulares porque el estrés es definido tanto en términos del contexto (Ej., tratamiento médico) como de la respuesta (Ej., respuestas conductuales y fisiológicas). Por ejemplo, ¿es estresante un tratamiento médico porque provoca un aumento en la presión sanguínea y en la frecuencia cardíaca? O, ¿reflejan los incrementos en la presión sanguínea y en la frecuencia cardíaca un estrés independiente del tratamiento médico específico? O, ¿reflejan estrés las respuestas fisiológicas porque el clínico asume que existe estrés asociado al tratamiento médico? La definición es aún más confusa porque asumimos que existen diferencias individuales en la respuesta y vulnerabilidad al evento estresante. Por lo tanto, el tratamiento estresante puede no provocar una respuesta estresante en un paciente mientras que un tratamiento no estresante puede provocar una respuesta estresante en otro paciente. Las definiciones actuales del estrés no son muy útiles en los escenarios clínicos.
Esto quedaría abreviado, si el estrés fuera definido operacionalmente al clasificar los estímulos estresantes como estresores y las 4 respuestas conductales y fisiológicas al estresor como estrés, quedarían por lo menos dos problemas: (1) las definiciones estrés y estresor sería circulares y (2) habría situaciones en las que las diferencias individuales y el estado podrían mediar el grado de responsividad (Ej., estrés) del paciente a los tratamientos médicos constantes (Ej., estresor). Por ejemplo, el mismo tratamiento que puede comprometer fisiológicamente a un paciente puede no producir una respuesta conductual o fisiológica discernible en otro o incluso en el mismo paciente en una segunda ocasión. Alternativamente, el mismo tratamiento que no produjo una respuesta durante la primera administración puede resultar en un compromiso fisiológico masivo durante las administraciones subsecuentes. Por lo tanto, el estrés no debe ser conceptualizado simplemente en función del estresor y de la respuesta observada, sino también en cuanto al estado fisiológico de vulnerabilidad del paciente al momento del tratamiento. Nuevas definiciones del estrés y de la vulnerabilidad al estrés pueden ser derivadas y definidas operacionalmente basándose en la función del SNA. Las mediciones fisiológicas pueden ser valoradas objetivamente en escenarios clínicos mediante el monitoreo continuo del estrés y de la vulnerabilidad al estrés. Al desarrollar esta aproximación, se deben discutir dos áreas esenciales: (1) el fundamento para evaluar variables autónomas específicas como índices de estrés y (2) la tecnología de medición necesaria para medir los índices autónomos del estrés, continuadamente, en un escenario clínico.
UNA DEFINICIÓN DE ESTRÉS DEL SNA:
El SNA lidia tanto con la distribución de los recursos para la atención de las necesidades de las vísceras internas como con la respuesta a desafíos externos. El sistema nervioso central media la distribución de recursos para luchar con demandas internas y externas. Las percepciones y presuntas amenazas a la supervivencia, independientemente de las características físicas actuales de la estimulación, pueden promover una retirada masiva del tono del SNP y la activación recíproca del tono del SNS.
El intercambio entre necesidades internas y externas puede ser usado para desarrollar definiciones del estrés y homeostasis.
En base a este modelo, el estrés y la homeostasis son interdependientes. La homeostasis refleja la regulación de las vísceras internas y el estrés refleja la subordinación de necesidades internas en respuesta a necesidades externas. Por lo tanto, la medición del tono del SNP puede suministrar una variable indicadora para definir estrés y vulnerabilidad al estrés. El concepto de homeostasis no es nuevo. Walter Cannon acuño el término y afirmó que “las reacciones fisiológicas coordinadas que mantienen la mayoría de los estados estables en el cuerpo son tan complejas y peculiares al organismo vivo que se ha sugerido el empleo de una designación específica para estos estados– homeostasis”.
Las visiones de Cannon dependen del trabajo previo de Claude Bernard. El constructo “le milieu interieur” incluyó mecanismos fisiológicos responsables del mantenimiento de la constancia del ambiente interno. A medida que el trabajo de Bernard evolucionó, éste enfatizó la naturaleza dinámica y oscilatoria del sistema nervioso en el mantenimiento de un “internal milieu” dentro de un rango limitado. La homeostasis como un constructo nunca fue planeada para reflejar un estado estático. Más bien, definió la retroalimentación dinámica y el proceso de regulación necesario para el organismo vivo para mantener estados internos dentro de un rango funcional. Con el tiempo, ha perdido mucho de su rico significado y ha sido frecuentemente interpretado erróneamente para representar un nivel estático interno. Clínicamente, la “stasis” o falta de variabilidad endógena en sistemas periféricos neuralmente mediados, como la movilidad gástrica y la frecuencia cardiaca, es un signo de 5 compromiso fisiológico severo3.
En el modelo propuesto, el SNP alimentan las necesidades viscerales (Ej., homeostasis) y el SNS responde a los desafíos externos. Por lo tanto, el estado del SNP se puede comparar con la homeostasis. Alternativamente, la retirada del tono en el SNP en respuesta a un desafío puede definir el estrés, y el tono en el SNP previo al desafío puede representar vulnerabilidad fisiológica o vulnerabilidad al estrés. Con este modelo fisiológico, el estado del SNS no es una característica definitoria del estrés o de la vulnerabilidad al estrés; y la respuesta al estrés y la vulnerabilidad al estrés pueden ser clasificadas en la ausencia de cambios mayores en el tono en el SNS. Es importante notar que en muchas situaciones con niños sanos, la retirada transitoria del tono en el SNP tendrá como paralelo un incremento de la expresión del tono en el SNS. Por el contrario, niños severamente comprometidos pueden no exhibir reactividad en el SNS y el tono en el SNS puede ser bajo. También, estos niños tendrían un tono bajo en SNP, virtualmente ninguna reactividad en el SNP, y se valorarían clínicamente como crónicamente estresados y exhibiendo inestabilidad fisiológica. Esta visión sugiere que la homeostasis puede definirse como el estado autónomo que alimenta las necesidades viscerales en ausencia de desafíos externos. Este estado estaría definido por un alto grado de tono el en SNP. Por lo tanto, el grado de estrés se puede cuantificar a un nivel fisiológico. Además, el estado autónomo crónico antes de un evento clínico podría clasificar la vulnerabilidad al estrés del paciente; los individuos que exhiban problemas de homeostasis tendrán la mayor vulnerabilidad al estrés.
LA VALORACIÓN DEL ESTRÉS: MONITOREO DEL TONO VAGAL
Dada la anterior justificación, es necesario identificar y cuantificar una clasificación para la actividad del SNP. La medida más sencilla clasificada de la actividad del SNP se deriva del patrón de la frecuencia cardiaca. La amplitud de la arritmia sinusal respiratoria provee una clasificación válida y fácil para obtener el tono en el SNP vía el nervio vago cardiaco. En las siguientes secciones, esto se describirá como el tono vagal. Con tecnología moderna es posible monitorear la influencia cambiante continua y en tiempo real del vago en el corazón y estimar cambios en el tono vagal general. Los procesos fisiológicos y conductuales dependen de la retroalimentación neural. La información es recibida en la periferia y transmitida al sistema nervioso central y los reflejos fisiológicos apropiados y las conductas manifiestas son emitidas. La retroalimentación se enlaza con muchos procesos homeostáticos y produce un patrón rítmico caracterizado por incrementos fásicos y decrementos en la respuesta neural eferente de órganos como el corazón. En muchos sistemas fisiológicos, el control neural eficiente se manifiesta como una variabilidad fisiología rítmica, y con parámetros normales, entre mayor sea la amplitud de oscilación, más sano es el individuo. Por lo tanto, la amplitud de los procesos fisiológicos rítmicos puede clasificar el estado del sistema nervioso del individuo y su capacidad para responder. En otras palabras, a mayor amplitud de la variabilidad fisiológica rítmica organizada, mayor el potencial de respuesta y el posible rango de conducta. Los individuos con variabilidad fisiológica atenuada podrían exhibir una falta de flexibilidad y conductual en respuesta a las demandas ambientales. Esto se observa en infantes muy enfermos. Por lo tanto, en función de las reacciones al estrés, uno podría esperar que en estos individuos faltara una capacidad autorreguladora para ajustarse rápidamente a los estímulos 6 3 Este señalamiento sugiere y reitera el hallazgo de Goldberger (1990) quien argumentó “que la reducción de la variabilidad precede u ocurre antes de la muerte cardíaca súbita”; en este sentido, la presencia de variabilidad fisiológica es un indicador general de salud y lo contrario de vulnerabilidad al estrés. estresantes. Investigaciones en las áreas de cardiología, gerontología, terapia física y diabetología demuestran que los déficits generales en el SNP están reflejados en el tono vagal cardiaco. Además, la estimulación de otras aferentes en el SNP resultará en un incremento reflejo en el tono vagal cardiaco. Dado que tono vagal refleja el estímulo general en el SNP a las vísceras y puede ser usado para monitorear el estrés y clasificar las diferencias en la vulnerabilidad al estrés. Hemos desarrollado un índice del tono vagal. El índice del tono vagal es una medida de la modulación del sistema nervioso de la actividad de la frecuencia cardiaca vía el vago. El índice del tono vagal refleja influencias vagales eferentes rítmicas. Los patrones de frecuencia cardiaca, como los procesos conductuales, dependen del estado del sistema nervioso y de la calidad de la retroalimentación neural. El estrés resulta en una desorganización de la estructura rítmica tanto de la conducta como del estado autónomo. Por lo tanto, las mediciones del tono vagal cardiaco dan una importante visión del control central de los procesos autónomos necesarios para la conducta organizada. El tono vagal está reflejado en la amplitud del ritmo cardíaco asociado a la frecuencia de respiración espontanea. Este proceso rítmico, la arritmia sinusal respiratoria ha sido observada y estudiada durante más de 100 años. Especulaciones en relación con los mecanismos neurales han sido reportadas desde 1910, y el tono vagal fue propuesto por Hering. Hering afirmó claramente que, “… se conoce con la respiración que una desaceleración demostrable de la frecuencia cardiaca… es indicativa de la función del vago”. Derivaciones de este método con las técnicas de respiración pausada son actualmente usadas para diagnosticar neuropatía periférica en pacientes diabéticos. La investigación contemporánea ha dado evidencia empírica de que la amplitud de la arritmia sinusal respiratoria traza exactamente la influencia eferente del nervio vago en el corazón. En base a estudios electrofisiológicos, se ha propuesto que el impulso respiratorio central da entrada al núcleo fuente de las fibras vagales cardioinhibitorias. Si el tono vagal es un índice sensible al estatus funcional del sistema nervioso, entonces predeciríamos que los individuos con un mayor tono vagal exhibirían un rango mayor de conductas competentes. También esperaríamos que las condiciones que comprometen al sistema nervioso central (Ej., complicaciones médicas, anestesia y enfermedad) resultarían en una atenuación del tono vagal. Al construir un modelo que relaciona el tono vagal con el estrés, describiremos primero una característica metafórica global de los procesos homeostáticos y luego más específicamente, de las vías relacionadas con el vago. La frecuencia cardiaca en un humano sano no es estable. El patrón de frecuencia cardiaca refleja la retroalimentación continua entre el sistema nervioso central y los receptores autónomos periféricos. La fuente principal de variabilidad de la frecuencia cardiaca es mediada por un incremento fásico y decrementos en la respuesta neural eferente vía el vago al corazón. Bajo la mayoría de las condiciones, como otras medidas de control homeostático, a medida que el rango de incrementos y decrementos fásicos, “más sano4 ” es el individuo. Por ejemplo, en los recién nacidos con alto riesgo, hay una atenuación del rango de funciones homeostáticas. En forma paralela a este proceso, hay también una reducción en el tono vagal. La variabilidad en la frecuencia cardiaca es un indicador de la eficiencia de los mecanismos de retroalimentación neural y puede clasificar a los estados de salud o a la capacidad del individuo para 4 Cuando se habla de un “mayor rango de conductas” se hace referencia también a los estilos de afrontamiento que resultan más adaptativos por su variedad y no por la frecuencia en que son utilizados. 7 organizar fuentes fisiológicas para responder apropiadamente. Por lo tanto, cuanto mayor sea la variabilidad fisiológica organizada, mayor será el rango de conducta5 . La variabilidad organizada se debe a la retroalimentación dinámica, por lo que ésta está caracterizada por desviaciones rítmicas a un nivel constante. Un sistema de retroalimentación óptima permite grandes desviaciones de la media con una retroalimentación negativa ocurriendo a intervalos constantes. La regulación neural del corazón en individuos sanos es similar al sistema de retroalimentación óptimo, descrito anteriormente. En el control neural del corazón, el vago sirve como un mecanismo de retroalimentación primaria negativa. Por lo tanto, los estados de variabilidad de la frecuencia cardíaca atenuada tendrían influencias vagales atenuadas en el corazón. Regresando a nuestra metáfora, los estados caracterizados por influencias vagales atenuadas deberían ser paralelos a la flexibilidad conductual reducida en respuesta a las demandas ambientales. 8 5 Este tipo de ciclos pueden observarse durante la obtención del “Perfil Psicofisiológico del Estrés”(8 minutos), incluso para los investigadores con experiencia clínica desde el primer bloque (2 minutos) de sentado con ojos abiertos. Fig 1. Frecuencia cardíaca latido a latido y tono vagal cardíaco (V). El panel superior ilustra los datos de un recién nacido de alto riesgo monitoreado en término aproximado. El panel inferior ilustra los datos de un recién nacido sano y de gestación completa 36 horas después del parto. Los datos se recogieron durante el sueño. En ambos paneles la línea superior ilustra la tasa cardiaca latido por latido y la inferior el tono cardiaco (V) calculado para segmentos secuenciales de 10 segundos. Los valores V están en unidades logarítmicas naturales por milisegundo cuadrado.
VULNERABILIDAD AL ESTRÉS EN EL RECIÉN NACIDO: UN EJEMPLO DE MONITOREO DEL TONO VAGAL
La figura 1 ilustra 2 minutos del patrón de frecuencia cardiaca y del tono vagal cardiaco (V) de dos recién nacidos durmiendo. El panel superior ilustra el patrón de un recién nacido prematura y de alto riesgo monitoreado 36 horas después del parto. La línea superior de cada panel ilustra la frecuencia cardiaca continua en los 2 minutos. La línea inferior de cada panel representa el tono vagal cardiaco calculado para cada secuencia de 10 segundos en los dos minutos. La aclaración del concepto de tono vagal puede obtenerse mediante la observación de las diferencias entre el panel superior e inferior. Se puede notar que, incluso durante el sueño, la frecuencia cardiaca no es constante. A pesar de que los niveles de frecuencia cardiaca son similares para los dos recién nacidos, el más sano presenta mayor variabilidad entre latido y latido con relación al de alto riesgo. En una mejor inspección de los dos patrones de latidos se puede identificar una diferencia impresionante en los cambios rápidos de la frecuencia cardiaca que ocurren cada 1 a 3 segundos. Estas oscilaciones están asociadas a la respiración y reflejan el tono vagal cardiaco. El tono vagal cardiaco refleja la amplitud de estas rápidas oscilaciones y se reporta en unidades logarítmicas naturales. 9 Fig 2. Distribución de las estimaciones del tono vagal cardíaco (V) para recién nacidos de gestación normal y para recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (NICU). Los valores V están en unidades logarítmicas naturales por milisegundo cuadrado La figura 2 ilustra la frecuencia de las distribuciones del tono vagal para ambos recién nacidos. Los sujetos en la muestra fueron 125 recién nacidos de gestación completa y 112 recién nacidos instalados en la unidad de terapia intensiva. Los recién nacidos de gestación completa fueron todos residentes de una guardería normal y fueron examinados durante el segundo día posterior al parto. Los valores del tono vagal de los prematuros fueron hallados en el primer registro hecho con los recién nacidos, sin usar el ventilador y dejando que respiraran el aire de la habitación. El tono vagal fue valorado durante el sueño cuando los prematuros tenían entre 35 y 37 semanas corregidas de gestación. De acuerdo a la información en la figura 2, es obvio que los recién nacidos de alto riesgo, como grupo, tiene un tomo vagal significativamente bajo en comparación a los recién nacidos normales (F [1,235] = 226.3, P .0001). Dado que la frecuencia respiratoria puede influenciar la estimación del tono vagal, la respiración se monitoreó en un subgrupo de 47 recién nacidos normales y 62 recién nacidos prematuros. La respiración fue significativamente más rápida para los recién nacidos prematuros (F[1, 107] = 23.5, P .0001). De cualquier manera, aún cuando esta influencia significativa fue removida del análisis de varianza, todavía había una diferencia altamente significativa entre los dos grupos del tono vagal (F [1, 107] = 82.2, P .00001). La clasificación de grupo (recién nacidos normales vs. recién nacidos prematuros) explican el 53.1% de la varianza en el tono vagal. Cuando la influencia de la respiración fue removida, la clasificación de grupo explicó el 43.7% de la varianza en el tono vagal. Investigaciones recientes en nuestro laboratorio sugieren tan sólo un ligero incremento maduracional y una gran estabilidad de estas estimaciones bajo condiciones estándares de muestreo durante la residencia del grupo de prematuros. Por ejemplo, una muestra de 16 recién nacidos prematuros fue examinada durante el sueño en 5 días aislados, empezando por lo menos un día después del parto. A pesar de que hubo una relación significativa entre la severidad de la condición clínica y el tono vagal (Ej, recién nacidos más sanos y un tono vagal más elevado), la correlación promedio entre los valores del tono vagal fue cercana al .9. Lo anterior proporciona un ejemplo de cómo el monitoreo del tono vagal en los bebés prematuros puede suministrar una clasificación sensible a la vulnerabilidad al estrés. Datos de nuestro laboratorio y otros laboratorios demuestran que los residentes más comprometidos tienen un tono vagal más bajo. En consistencia con el modelo de estrés y vulnerabilidad de estrés anterior, los recién nacidos prematuros tienen un tono en el SNP limitado para regular su estado interno y son confrontados, simultáneamente, con demandas ambientales, que incluye la necesidad de termorregular y lidiar con los estímulos sensoriales e incluyendo los procedimientos médicos asumidos como dolorosos. El sistema vagal responde a las necesidades cambiantes del organismo. Con frecuencia, el sistema vagal reaccionará selectivamente incrementando o decrementando su influencia en la periferia. Esto puede ser observado como un abandono del tono vagal de incrementar la frecuencia cardiaca para atender las demandas metabólicas o un incremento en el tono vagal para regular los polipéptidos 10 digestivos y la movilidad gástrica. El éxito adaptativo del infante no está basado meramente en el nivel tónico del SNA, sino en la habilidad del SNA de responder apropiadamente ante los desafíos ambientales e intervalares. Por ejemplo, durante las manipulaciones médicas ambientales como la circuncisión, el tono vagal es suprimido. Por el contrario, durante la alimentación GAVAGE de los recién nacidos prematuros, el tono vagal es incrementado. Si los infantes exhibieron un incremento en el tono vagal durante la alimentación GAVAGE y una depresión del tono vagal inferior a los niveles PREGAVAGE después de la alimentación, éstos fueron dados de alta aproximadamente dos semanas antes que los infantes que no exhibieron esta respuesta. Estos efectos fueron independientes del peso, tiempo de gestación y otros factores al momento del nacimiento. A pesar de que el tono vagal PREGAVAGE no fue relacionado al patrón de respuesta o al haber sido dados de alta, si predijo trayectorias de aumento de peso. Por lo tanto, la reactividad vagal proporciona otra dimensión relacionada al riesgo clínico. Mediciones del tono vagal proporcionan una importante visión a la modulación central de la función autónoma. Mediciones del tono vagal durante el sueño o bajo condiciones no desafiantes proporcionan una clasificación de la retroalimentación homeostática normal, mientras que, mediciones hechas durante desafíos sensoriales o cognoscitivos proporcionan una indicación de un funcionamiento adaptativo. Por lo tanto, los niveles bajos en el tono vagal son asociados a poblaciones de alto riesgo, mientras que la responsividad vagal típica, incluso en infantes con niveles basales normales de tono vagal, parece identificar a un subgrupo de infantes que presentan problemas conductuales y regulatorios.
CAMBIOS EN EL TONO VAGAL DURANTE EL ESTRÉS: EL COSTO DE HACER NEGOCIOS
El SNA tiene muchas responsabilidades fisiológicas. Debe regular la presión sanguínea para asegurarse de que llegue al cerebro suficiente sangre. También monitorea a los gases sanguíneos. Si hay cambios en el oxígeno o el bióxido de carbono, inmediatamente se implementan cambios en los parámetros cardiopulmonares mediante la modulación neural directa del corazón, del tono vasomotor y de los pulmones. Mientras estos procesos cardiopulmonares están siendo regulados, el SNA está también controlando la digestión y el metabolismo. Las acciones del SNA están relacionadas con el mantenimientos de la vida: funciones ergotrópicas (Ej., trabajo) y trofotrópicas (Ej., crecimiento). El sistema vagal es crítico para los procesos ergotrópicos y trofotrópicos. Los incrementos en el tono vagal no sólo resultan en incrementos de la respuesta metabólica, sino que modulan los polipéptidos digestivos y la movilidad gástrica. El vago es también crítico en la facilitación de los procesos trofotrópicos. El vago puede tener influencias inhibitorias directas en la excitación simpática del miocardio. Por otro lado, el sistema límbico, asumido por los psicofisiólogos como modulador del impulso autónomo a través de la excitación simpática, tiene influencias inhibitorias directas en las células de origen del vago. Las regiones del tallo cerebral que controlan las eferentes del vago actúan para expresar un mayor tono vagal, manteniendo los estados trofotrópicos, o para permitir la retirada del tono vagal y facilitar la movilización inmediata del organismo. La investigación con otras especies demuestra que el tono vagal se incrementa durante el desarrollo. En forma paralela a este incremento en el tono vagal, están los incrementos en las conductas autorreguladoras y exploratorias. En la investigación con infantes se ha reportado que un tono vagal alto está asociado a la memoria visual de reconocimiento. Un capítulo general resume la investigación con el tono vagal y su afectación. 11 DiPietro y Porges también evaluaron a los recién nacidos en relación al tono vagal y la reactividad conductual en la alimentación GAVAGE. En este estudio, las diferencias individuales en le tono vagal correlacionaron significativamente con la reactividad conductual ante el método GAVAGE de alimentación. Similarmente, Huffman et al. observaron que los infantes de tres meses de edad con un alto tono vagal se habituaron más rápidamente a los estímulos habituales novedosos y exhibieron una mayor atención sostenida. Por ejemplo, en un estudio que evaluó los efectos de la SULFATO DE ATROPINA en el desempeño sensoriomotor, reportamos no sólo una depresión del tono vagal dependiente de la dosis, sino también decrementos dependientes de dosis en el desempeño. La anestesia inhalada deprimió el tono vagal y mientras los pacientes recuperaban la consciencia, hubo un incremento paralelo del tono vagal. Con el desarrollo del índice del tono vagal hemos sido capaces de obtener una valoración más exacta de los mecanismos vagales y de la relación entre el tono vagal y la reactividad autonómica. Los estudios que usan la clasificación del tono vagal apoyan la hipótesis de que éste puede clasificar el estrés y la vulnerabilidad al estrés. Porter et al. demostraron, en una muestra de recién nacidos, una retirada masiva del tono vagal durante la circuncisión. Además, las diferencias individuales en el tono vagal correlacionaron con la reactividad de la frecuencia cardiaca a la circuncisión. Los recién nacidos con un tono vagal más alto exhibieron no sólo una mayor aceleración del ritmo cardíaco sino también frecuencias fundamentales de llanto bajas. Porter y Porges también demostraron, en infantes prematuros, que las diferencias individuales en el tono vagal estuvieron relacionadas a las respuestas de la frecuencia cardiaca durante procedimientos de perforación lumbar.
CONCLUSIÓN
Existe una base fisiológica para definir al estrés y a la vulnerabilidad al estrés. Los conceptos de estrés y homeostasis son interdependientes y manifiestos en la actividad del SNP. En comparación con los modelos tradicionales del estrés, el SNP se propone como un modulador de la vulnerabilidad al estrés y de la reactividad. El modelo propuesto sugiere que el monitoreo proporciona una ventana que permite la valoración del estrés. Se presenta una justificación fisiológica para usar el SNP, en vez de o junto con la actividad del SNS, en la descripción de la vulnerabilidad al estrés y de la reactividad al estrés. La cuantificación del tono vagal cardiaco de las oscilaciones de la frecuencia cardíaca espontánea, se describe como un método para evaluar los estados cambiantes del SNP y proporciona además un instrumento estándar con parámetros estadísticos que son comparables entre pacientes y a través del ciclo vital. El modelo no depende de etapas de desarrollo motor o cognoscitivo, por lo que su uso es práctico incluso con recién nacidos. Este método no invasivo permitirá la valoración del impacto estresante de varios tratamientos clínicos en el infante joven así como la identificación de individuos con vulnerabilidad al estrés. En conclusión, la utilidad de las definiciones contemporáneas del estrés es limitada, en parte por la circularidad y en parte por la tendencia, en la investigación sobre el estrés, a enfocarse, estrechamente, en la contribución del SNS. El tono vagal es propuesto como un índice novedoso de la vulnerabilidad y reactividad al estrés, con aplicaciones en todas las ramas de la medicina y con un valor particular en la pediatría. 12
CONCLUSIÓN Existe una base fisiológica para definir al estrés y a la vulnerabilidad al estrés. Los conceptos de estrés y homeostasis son interdependientes y manifiestos en la actividad del SNP. En comparación con los modelos tradicionales del estrés, el SNP se propone como un modulador de la vulnerabilidad al estrés y de la reactividad. El modelo propuesto sugiere que el monitoreo proporciona una ventana que permite la valoración del estrés. Se presenta una justificación fisiológica para usar el SNP, en vez de o junto con la actividad del SNS, en la descripción de la vulnerabilidad al estrés y de la reactividad al estrés. La cuantificación del tono vagal cardiaco de las oscilaciones de la frecuencia cardíaca espontánea, se describe como un método para evaluar los estados cambiantes del SNP y proporciona además un instrumento estándar con parámetros estadísticos que son comparables entre pacientes y a través del ciclo vital. El modelo no depende de etapas de desarrollo motor o cognoscitivo, por lo que su uso es práctico incluso con recién nacidos. Este método no invasivo permitirá la valoración del impacto estresante de varios tratamientos clínicos en el infante joven así como la identificación de individuos con vulnerabilidad al estrés. En conclusión, la utilidad de las definiciones contemporáneas del estrés es limitada, en parte por la circularidad y en parte por la tendencia, en la investigación sobre el estrés, a enfocarse, estrechamente, en la contribución del SNS. El tono vagal es propuesto como un índice novedoso de la vulnerabilidad y reactividad al estrés, con aplicaciones en todas las ramas de la medicina y con un valor particular en la pediatría. 12
REFERENCIAS
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CONCLUSIONES SOBRE EL TONO DEL VAGO

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 12:22

CONCLUSIONES SOBRE EL TONO DEL VAGO
Tono es la Aptitud y energía que el organismo animal, o alguna de sus partes, tiene para ejercer las funciones que le corresponden. De forma que esta palabra va a depender de la parte a la que se aplica. Y entonces tendríamos tono muscular y tono de otras muchas partes de la economía y cuando nos referimos a vago, diríamos que es la energía que tiene este nervio para ejercer su función
El estudio del vago y del sistema nerviosos vegetativo en general, es tan ilusionante, que tenemos que arbitrar medidas objetivas para entenderlo y observar su evolución.
Hay que medir al vago, y mientras tanto revisar conceptos pountuales obtenidos de los trabajos de Porgues.
El tono vagal se utilizará como medio o índice, de la vulnerabilidad y reactividad al estrés con aplicaciones en todas las ramas de la medicina, y con valor particular para la pediatría.
ESTRÉS: puede definirse como “UN ESTADO DE COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO”.
El sistema nervioso autónomo (SNA) regula la función homeostática, y está compuesto por dos subsistemas, el parasimpático (SNP) y el sistema nervioso simpático (SNS). El SNP y el SNS representan sistemas neurales que se originan en el tallo cerebral y contribuyen a la regulación de una variedad de órganos
En general, el SNP promueve funciones asociadas con un sistema de crecimiento y restauración, clásicamente se le ha llamado respuesta de reposo. Por el contrario, el SNS promueve una respuesta metabólica incrementada para lidiar con desafíos externos al cuerpo. En general, cuando un órgano visceral es inervado tanto por el SNS como por el SNP, los efectos son antagónicos.
Las investigaciones de Porges y su grupo no sólo estudian las manifestaciones morfológicas clínicas del vago, sino también intentan reconocer y “medir ” el estrés, como indicador fisiológico. Estas mediciones tendrían Valor, no sólo como medidas objetivas de su función, sino también como formas de prevención y se pueden efectuar mediciones no sólo preventivas, sino incluso “proactivas”, al identificar a los individuos que presentan inclinaciones a desarrollar ciertos estados disfuncionales dada la presencia de algunos factores de riesgo ya conocidos
. Las respuestas autónomas a los estímulos externos, incluyendo la nocicepción o atención, producen un detrimento del tono del SNP
Una investigación más específica de la literatura sugiere que el SNP, virtualmente independiente del SNS, regula los proceso homeostáticos y sería, entonces, más sensible al estrés.
Las percepciones y presuntas amenazas a la supervivencia, independientemente de las características físicas actuales de la estimulación, pueden promover una retirada masiva del tono del SNP y la activación recíproca del tono del SNS.
El intercambio entre necesidades internas y externas puede ser usado para desarrollar definiciones del estrés y homeostasis.
Walter Cannon afirmó que “las reacciones fisiológicas coordinadas que mantienen la mayoría de los estados estables en el cuerpo son tan complejas y peculiares al organismo vivo que se ha sugerido el empleo de una designación específica para estos estados– homeostasis”.
El modelo propuesto; El SNP alimentan las necesidades viscerales (Ej., homeostasis) y el SNS responde a los desafíos externos. Por lo tanto, el estado del SNP se puede comparar con la homeostasis. Alternativamente, la retirada del tono en el SNP en respuesta a un desafío puede definir el estrés, y el tono en el SNP previo al desafío puede representar vulnerabilidad fisiológica o vulnerabilidad al estrés.
La medida más sencilla de clasificar la actividad del SNP se deriva del patrón de la frecuencia cardiaca. La amplitud de la arritmia sinusal respiratoria provee una clasificación válida y fácil para obtener el tono en el SNP vía el nervio vago cardiaco. Esto se describe como el tono vagal
En muchos sistemas fisiológicos, el control neural eficiente se manifiesta como una variabilidad fisiología rítmica, y con parámetros normales, entre mayor sea la amplitud de oscilación, más sano es el individuo. Por lo tanto, la amplitud de los procesos fisiológicos rítmicos puede clasificar el estado del sistema nervioso del individuo y su capacidad para responder. En otras palabras, a mayor amplitud de la variabilidad fisiológica rítmica organizada, mayor el potencial de respuesta y el posible rango de conducta.
Goldberger (1990) afirmó “que la reducción de la variabilidad precede u ocurre antes de la muerte cardíaca súbita”.
El estrés resulta en una desorganización de la estructura rítmica tanto de la conducta como del estado autónomo.
Hering afirmó claramente que, “se conoce con la respiración que una desaceleración demostrable de la frecuencia cardiaca, es indicativa de la función del vago”. Derivaciones de este método con las técnicas de respiración pausada son actualmente usadas para diagnosticar neuropatía periférica en pacientes diabéticos.
El tono vagal es un índice sensible al estatus funcional del sistema nervioso, entonces predeciríamos que los individuos con un mayor tono vagal exhibirían un rango mayor de conductas competentes
La frecuencia cardiaca en un humano sano no es estable. El patrón de frecuencia cardiaca refleja la retroalimentación continua entre el sistema nervioso central y los receptores autónomos periféricos.
Bajo la mayoría de las condiciones, como otras medidas de control homeostático, a medida que el rango de incrementos y decrementos fásicos, “más sano4 ” es el individuo.
VULNERABILIDAD AL ESTRÉS EN EL RECIÉN NACIDO:
Los recién nacidos de alto riesgo, como grupo, tiene un tomo vagal significativamente bajo en comparación a los recién nacidos normales (F [1,235] = 226.3, P .0001).
A pesar de que hubo una relación significativa entre la severidad de la condición clínica y el tono vagal (Ej, recién nacidos más sanos y un tono vagal más elevado), la correlación promedio entre los valores del tono vagal fue cercana al .9. Lo anterior proporciona un ejemplo de cómo el monitoreo del tono vagal en los bebés prematuros puede suministrar una clasificación sensible a la vulnerabilidad al estrés.
El éxito adaptativo del infante no está basado meramente en el nivel tónico del SNA, sino en la habilidad del SNA de responder apropiadamente ante los desafíos ambientales e intervalares.
El SNA tiene muchas responsabilidades fisiológicas Además, las diferencias individuales en el tono vagal correlacionaron con la reactividad de la frecuencia cardiaca a la circuncisión. Los recién nacidos con un tono vagal más alto exhibieron no sólo una mayor aceleración del ritmo cardíaco sino también frecuencias fundamentales de llanto bajas.
Existe una base fisiológica para definir al estrés y a la vulnerabilidad al estrés. Los conceptos de estrés y homeostasis son interdependientes y manifiestos en la actividad del SNP. En comparación con los modelos tradicionales del estrés, el SNP se propone como un modulador de la vulnerabilidad al estrés y de la reactividad.
La cuantificación del tono vagal cardiaco desde las oscilaciones de la frecuencia cardíaca espontánea, es un método para evaluar los estados cambiantes del SNP y proporciona además un instrumento estándar con parámetros estadísticos que son comparables entre pacientes y a través del ciclo vital .

1 Abril 2017

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA. LA ERA DEL VAGO.

Archivado en: Inflamacion cerebral, Vegetativo — Enrique Rubio @ 14:44

El concepto actual de enfermedad ha cambiado en General. Sin embargo existe una confusión a la hora de interpretar sus causas, la inflamación es posiblemente la gran responsable
Una serie de procesos medioambientales son capaces de inducir un proceso inflamatorio, que cuando persiste conduce a la temible inflamación crónica y a la enfermedad cronica.
Patógenos ambientales, físicos químicos y psíquicos son capaces de desencadenar una respuesta inflamatoria, vital al principio e imprescindible para luchar contra el agente desencadenante, pero terrible si el desarrollo de este proceso inflamatorio se descontrola.
Hemos pasado del esquema fácil de un germen una enfermedad, al de, un agente externo, que desencadena un proceso inflamatorio, y una enfermedad al persistir este proceso inflamatorio.
Haciendo una síntesis en el proceso de la inflamación los el agentes pro inflamatorio fundamentales son:
IL-1 , IL-6 , FNT - NFK B
Llegados a esta fórmula, se van a producir una serie de desórdenes biológicos que terminan en enfermedades que básicamente podríamos resumir.

Daño autonómico- Eleva CRP
Pobre de reparación de los tejidos - Cataratas
Efectos de la concusión - Esquizofrenia
Desordenes autoinmunes - Fibromialgia
Artritis/inflamación y dolor - Desordenes bipolares
Chr. Depresion/PTSD - Neuropatía
Fallos de las válvulas cardíacas - Alopecía

La diabetes es el hallazgo común y ella conlleva gran disturbio metabólico:

Eleva la glucosa
Eleva el ácido úrico
Bajó HDL. aumenta los triglicéridos
Desarrollo de pólipos
Baja la testosterona
ltera las reglas
Aumento de la grasa abdominal

Como consecuencia aparecen una serie de enfermedades .

Diabetes mellitus.
Enfermedad de alzheimer.
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Hígado grasos
PCOS/infertilidad
Gota
Hipertensión
Enfermedades crónicas del riñón
Degeneración macular
Trastorno de la coagulación
Arritmia cardiaca
Cardiomiopatía.

Puede ocurrir cuando la inflamación baja y se produce la reparación natural, que se vuelva a la nortmaslidad , a las homeostasis. Este es el estado ideal.

De forma que nos encontramos; que una desmedida reparación e incremento de los proinflamatorios, conduce a una interminable serie de enfermedades que difícilmente podemos controlar. El portanto imprescindible encontrar un coordinador potente del proceso inflamatorio. Que tiene que ser efectivo pero no excesivo.
Los trabajos de estimulación del nervio vago, están teniendo características celestiales, pues son capaces de modular la respuesta metabólica y por tanto equilibrar la homeostasis.
Parece ideal, ya que el tratamiento de todas y cada una de las enfermedades crónicas se hace poco menos que imposible.
Pensar que una vida sana, que comprenda:
No exponerse a tóxicos sobre todo al tabaco
No estar obeso
Hacer ejercicio
Y tener una equilibrio emocional.
Es absolutamente imposible. Y durante los últimos 50 años, pese a los esfuerzos sociales de la sanidad, se consigue muy lentamente.
Se está intentando y evidentemente algo se consigue. Pero no es un problema fácil y además el ejercicio de estas virtudes no es un día es para siempre. Y esto para ser humano es poco menos que imposible.
Si el sistema vegetativo e inconsciente es incapaz de regular la homeostasis, es que no lo está haciendo bien, muy posiblemente porque el incremento de los patógenos también aleccionado estos nervios y en consecuencia necesita de un estímulo para que sean eficaces.
No es fácil la solución pero sí la única salida.
Los beneficios que la estimulación del vago está proporcionando en:
Epilepsa
Inflamaciones crónicas
Depresiones
Enfermedad de alzheimer
Cáncer
Y otras varias.
Necesitan ser demostrado, es demasiado bueno para creerlos fielmente, pero si ilusorio y esto ya es bastante porque no tenemos demasiadas alternativas.
Como siempre, para seguir hay que olvidar cosas, pero también de manera virtuosa.

27 Marzo 2017

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO ANATOMIA

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 14:42

La Dra Teresa Silva Costa Gomes (Hospital Mar-Esperanza-Barcelona) , escribe un maravilloso trabajo sobre la anatomía y parte de la función del sistema autónomo vegetativo, que me sirve de índice para escribir sobre el.
ANATOMÍA
Sistema nervioso autónomo central Sistema nervioso autónomo periférico Sistema nervioso simpático Sistema nervioso parasimpático Sistema nervioso entérico
El sistema nervioso autónomo (SNA) o vegetativo forma parte del sistema nervioso central, tanto a nivel cerebral como es medular y desde su componente periférico se encarga de la regulación de las funciones involuntarias del organismo, y del mantenimiento de la homeostasis interna proporcionando respuestas de adaptación ante las fluctuaciones del medio externo e interno.
Controla, entre otras funciones, la presión arterial, la motilidad y secreciones digestivas, la emisión urinaria, la sudoración y la temperatura corporal.
La Teoría Polivagal ( Porges, 1995 ) introdujo una nueva perspectiva en relación a la función autonómica y del comportamiento. Esta perspectiva incluye una apreciación del sistema nervioso autónomo como un “sistema”, la identificación de los circuitos neuronales implicados en la regulación del estado autónomo, y una interpretación de la reactividad autonómica como adaptativa en el contexto de la filogenia del sistema nervioso autónomo vertebrado.

Algunas de estas funciones están controladas totalmente por el sistema nervioso autónomo, mientras que otras lo están parcialmente.
Una de sus principales características es la rapidez y la intensidad con la que puede cambiar las funciones viscerales. Así por ejemplo, en cuestión de 3-5 segundos puede duplicar la frecuencia cardiaca y en 10-15 segundos la presión arterial. Para ello tiene que mantener un tono nervioso que abrevie la puesta en marcha de una función.
ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
No existe un centro bien definido central del sistema nervioso autónomo y la integración de las actividades del sistema nervioso autónomo están repartidas a todos los niveles del eje cerebroespinal y la actividad eferente también se inicia desde centros varios en su localización, que van desde; la médula espinal, tronco encefálico e hipotálamo y la corteza cerebral es el nivel más alto de integración somática y del sistema nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo habitualmente regula las funciones de los órganos mediante reflejos viscerales inconscientes y que en ocasiones se producen como respuesta a cambios en actividades somáticas motoras y sensoriales. La mayoría de las funciones reguladas por el sistema nervioso autónomo se encuentran fuera del control consciente, las emociones y los estímulos somatosensoriales lo pueden influenciar profundamente.
En el sistema nervioso central, las regiones reguladoras sensoriales y autonómicas responden a menudo al mismo tipo de estímulo somático o visceral, de forma que un mismo estímulo es capaz de desencadenar respuestas autonómicas, antinociceptivas y de comportamiento.
El principal centro organizativo del sistema nervioso autónomo es el hipotálamo, que controla todas las funciones vitales e integra los sistemas autónomo y neuroendocrino.
El sistema nervioso simpático (SNS) está controlado por el núcleo posterolateral del hipotálamo, un estímulo a este nivel produce una descarga masiva del sistema nervioso simpático).
Las funciones del sistema nervioso parasimpático (SNP) están controladas por núcleos del hipotálamo medial y anterior.
En el tronco encefálico y amígdalas cerebelosas, están localizados los centros de organización y respuesta aguda del sistema nervioso autónomo; integran los ajustes hemodinámicos momentáneos y mantienen la automaticidad de la ventilación.
Es la integración de los impulsos aferentes y eferentes a este nivel que permite la actividad tónica que caracteriza el sistema nervioso autónomo (por ejemplo el control de la resistencia vascular periférica y por tanto de la tensión arterial); esta actividad tónica basal mantiene a los órganos en un estado de activación intermedio lo que permite aumentar o disminuir la actividad en un determinado momento.
El núcleo del tracto solitario, localizado en la médula, es el principal centro de llegada de la información procedente de los quimiorreceptores y barorreceptores a través de los nervios glosofaríngeo y vago.
Sistema nervioso autónomo periférico
A partir de la anatomía, la fisiología y la farmacología, el sistema nervioso autónomo periférico clásicamente se ha dividido en dos partes denominadas sistema nervioso simpático o adrenérgico y sistema nervioso parasimpático o colinérgico; los efectos sobre un mismo órgano son generalmente antagónicos de tal manera que el resultado final dependerá del balance entre los dos (las glándulas sudoríparas son una excepción ya que sólo tienen inervación simpática).
Actualmente se acepta una tercera división, el sistema nervioso autónomo entérico (SNE).
Es un sistema fundamentalmente eferente, y a pesar de que el componente aferente no es tan claramente identificable, las fibras aferentes constituyen el primer paso en los arcos reflejos ya sea informando del dolor visceral o de cambios en la distensión vascular. Al igual que los nervios somáticos aferentes, las vías aferentes son unipolares y suelen acompañar a la mayoría de fibras eferentes. Los nervios simpáticos y parasimpáticos eferentes, en cambio, son bipolares a diferencia de los nervios somáticos que son unipolares, es decir que están formados por dos neuronas, la neurona pre-ganglionar (mielinizada con velocidad de conducción rápida, 3-15 m.s-1) y la postganglionar (no mielinizada de conducción lenta,
En el SNS la fibra preganglionar es corta, y la sinapsis con la neurona postganglionar se efectúa los ganglios autonómicos, que están localizados localizados a nivel paravertebral de forma bilateral; la fibra postganglionar es larga y acaba en el órgano efector distal. En el SNP la fibra preganglionar es larga y la sinapsis ocurre en un ganglio autonómico localizado a nivel distal, o bien en la misma pared del órgano efector, siendo la fibra postganglionar corta.
Sistema nervioso simpático
Los nervios simpáticos tienen origen en la médula espinal entre los segmentos T-1 y L-2 y desde aquí se dirigen a la cadena simpática paravertebral y finalmente a los tejidos y órganos periféricos. En la médula espinal, las fibras preganglionares, parten de neuronas que se localizan en el cuerno intermedio-lateral de la médula espinal, y salen de ella formando parte de la raíz anterior junto con las fibras motoras; las fibras simpáticas preganglionares abandonan el nervio espinal inmediatamente después de que éste salga por el agujero de conjunción y constituyen las ramas comunicantes blancas, mielinizadas, que se dirigen hacia la cadena simpática paravertebral. Cuando entran en la cadena ganglionar paravertebral, las fibras simpáticas pueden seguir diferentes caminos:
a) pueden hacer sinapsis con las neuronas postganglionares del ganglio simpático del mismo nivel espinal;
b) pueden dirigirse hacia arriba o hacia abajo y hacer sinapsis a otros niveles de la cadena o
c) pueden recorrer distancias variables dentro de la cadena simpática, y abandonarla sin hacer sinapsis, llegando hasta uno de los ganglios simpáticos distales, donde realizan sinapsis con la neurona postganglionar; estos ganglios son impares y reciben el nombre de ganglios colaterales: ganglio celíaco, ganglio mesentérico superior y ganglio mesentérico inferior.
El cuerpo de la neurona postganglionar se localiza, por tanto en los ganglios simpáticos y desde aquí sus fibras se dirigen hasta el órgano efector; sin embargo, algunas de ellas retornan, desde los ganglios simpáticos paravertebrales hacia el nervio espinal a través de las ramas comunicantes grises (amielínicas). Un 8% de estas fibras simpáticas viajan con los nervios somáticos y se distribuyen a las glándulas sudoríparas, músculo piloerectores , vasos sanguíneos de piel y músculos. De forma que las fibras simpáticas no siempre siguen la misma distribución corporal que las fibras somáticas.
La repartición de las fibras simpática es compleja y relativamente repetitiva. Las fibras simpáticas originadas en T-1 generalmente siguen la cadena simpática hacia la cabeza y las de T-2 van hacia el cuello. De T-3 a T-6 se distribuyen al tórax, de T-7 a T-11 al abdomen y de T-12 a L-2 a las extremidades inferiores. Ésta es una distribución aproximada y siempre se dan superposiciones. Prácticamente todos los órganos reciben inervación simpática y la distribución de los nervios simpáticos para cada órgano va a depender de la posición en la que éste se encuentra originariamente en el embrión (por ej. el corazón recibe inervación procedente de la cadena simpática cervical, ya que es en el cuello donde tiene su origen embrionario). La cadena simpática cervical está constituida por fibras procedentes de T1 a T5 que dan lugar a tres ganglios cervicales: superior, medio y cérvico-torácico. El ganglio cervico-torácico o ganglio 6 estrellado es la fusión del ganglio cervical inferior y el primer torácico y es responsable de la inervación simpática de la cara, cuello, extremidades superiores, corazón y pulmones. En el caso de las glándulas suprarrenales, las fibras preganglionares llegan directamente hasta las células cromafines de la médula suprarrenal donde hacen sinapsis. Estas células derivan embriológicamente del tejido nervioso y se consideran la neurona postganglionar. Cada neurona preganglionar simpática puede hacer sinapsis con 20-30 neuronas postganglionares, que se distribuyen por distintos órganos; esto explica, la respuesta difusa y masiva de la estimulación simpática en todo el organismo, respuesta que a su vez es aumentada por la liberación de adrenalina por la médula suprarrenal. Sistema nervioso parasimpático Las fibras nerviosas parasimpáticas tienen origen en el tronco encefálico, en los núcleos de los pares craneales III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago) y en la médula sacra: segundo y tercero nervios sacros, y a veces también del primero y cuarto. El nervio vago tiene la distribución más amplia de todo el SNP, siendo responsable de más del 75% de la actividad parasimpática; inerva al corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino delgado, mitad proximal del colon, hígado, vesícula biliar, páncreas y parte alta de los uréteres. En la pared de estos órganos se localiza la neurona postganglionar.
Las fibras del III par craneal van a los esfínteres pupilares y músculos ciliares del ojo. Las del VII par inervan a las glándulas lacrimales, sub-maxilares y de la mucosa nasal y las del IX par van hasta la parótida. En estos casos, la neurona postganglionar se localiza en los ganglios de los pares craneales. Las fibras sacras, procedentes sobretodo del segundo y tercer nervios sacros y a veces también del primero y cuarto, se reúnen para formar los nervios pélvicos que se distribuyen por el colon descendente, recto, vejiga, porción baja de los uréteres y genitales externos. La relación de fibras pre y postganglionares es de 1:1 o 1:3, de tal forma que una neurona preganglionar forma sinapsis con muy pocas neuronas postganglionares, lo que asociado a la 7 proximidad de la sinapsis al órgano inervado, lleva a que la estimulación parasimpático sea más localizada, al contrario de lo que sucede en el SNS.
Sistema nervioso entérico
Hasta no hace muchos años este sistema no se reconocía como tal. Estructuralmente y desde el punto de vista neuroquímico, el SNE tiene la particularidad de funcionar de manera independiente y es por ello que incluso se le denomina “el segundo cerebro”. En él encontramos más neuronas que en la propia médula espinal. El SNE lo constituyen el plexo mientérico (plexo de Auerbach) y el plexo submucoso que a su vez se divide en tres plexos separados: el plexo de la capa submucosa interna (plexo de Meissner) justo por debajo de la muscularis mucosa, el plexo de la capa submucosa externa (plexo de Henle) directamente adyacente a la capa muscular circular y el plexo intermedio que se encuentra entre estos dos. Estos plexos constituyen una red compleja de microcircuitos conducidos por más neurotransmisores y neuromoduladores que los que pueden encontrase en cualquier otra parte del sistema nervioso periférico, lo que le permite llevar a cabo la mayoría de sus funciones en ausencia del control central. Así por ejemplo, la digestión y el peristaltismo continúan después de una sección medular completa, ya que la pérdida del control parasimpático queda compensada, con el tiempo, por el incremento de actividad del SNE. El plexo mientérico regula la actividad muscular, mientras que el plexo submucoso está involucrado en las funciones mucosas, aunque en ocasiones esta división no es tan estricta. En él se han identificado numerosos neurotransmisores. La acetilcolina es uno de los más importantes y se une sobre todo a receptores nicotínicos y en menor grado muscarínicos (10%). Las células enterocromafines gastrointestinales contienen el 95% de la serotonina presente en el organismo.
También encontramos sustancia P (con un receptor todavía desconocido) y otros neurotransmisores como la noradrenalina, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la adenosina y el óxido nítrico. La acetilcolina es el principal neurotransmisor excitatorio de la porción no esfinteriana del SNE y es la responsable de la contracción muscular y por lo tanto del peristaltismo, así como también de la secreción de agua y electrolitos y del estímulo de las células gástricas. La serotonina, a través de los receptores 5-HT3 está involucrada en el início del reflejo peristáltico y también participa, junto con el óxido nítrico, en el control de las secreciones electrolíticas. Las neuronas entéricas pueden ser sensitivas, asociativas (interneuronas) o motoras. Las sensitivas podrían actuar como mecanorreceptores y se activarían por procesos que deforman la pared intestinal (tensión) o por cambios químicos en el contenido. Las neuronas motoras serían las responsables de la contracción muscular. Determinadas sustancias químicas e incluso la radioterapia pueden estimular a las células enterocromafines provocando la liberación excesiva de serotonina, que actuando sobre receptores 5-HT3 extrínsecos provocaría náuseas y vómitos. Durante la cirugía abdominal, la tracción visceral puede provocar la descarga refleja de las neuronas adrenérgicas inhibitorias cesando la actividad motora intestinal durante un periodo prolongado de tiempo, lo que explicaría el íleo postoperatorio.
En condiciones normales existe una corriente estable de comunicación entre el aparato digestivo y el SNC a través del nervio vago, de modo que el SNC ejerce también control sobre el SNE. Las conexiones vagales son importantes en la transmisión de estímulos fisiológicos y pueden modificar la función intestinal a través de conexiones con el plexo mientérico afectando tanto a neuronas serotoninérgicas como “VIPérgicas”. Las fibras preganglionares simpáticas de T5 a L1 inhiben la función intestinal y las fibras C amielínicas simpáticas transmiten sensación de dolor visceral. La anestesia espinal a estos niveles va a inhibir la actividad simpática predominando la peristalsis y relajando la actividad esfinteriana.

26 Marzo 2017

KEVIN TRACEY, NEUROESTIMULACION DEL VAGO

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 21:00

Kevin Tracey, un neurocirujano e inmunólogo , hombre inquieto y perspicaz, fue el primero en encontrar relación entre la inflamación y el nervio VAGO, y esta obteniendo resultados aceptables en el tratamiento de una serie de procesos, entre ellos en la artritis reumatoide.
Mirela Mustacevic, sufria de artritis reumatoide, y Tracey le coloco un estimulador en el cuello, para estimular el nervio vago, como parte de un ensayo clínico. Sus síntomas se han reducido significativamente. (CréditoSarah Wong de The New )York
Times). Fue el primer caso donde esta enferma se autocuraba, Su nervio Vago sabia reparar sus lesiones.

¿Qué indujo a Tracey a buscar en este camino. Su curiosidad, una motivación sentimental y despues seguir?

Kevin Tracey, tiene 56 años, probablemente llegó a la bioelectrónica a causa de dos muertes significativas, que le impactaron y despertaron en el un sentimiento que desencadenó curiosidad en su cerebro privilegiado.
Cuando tenía cinco años, su madre murió como consecuencia de un tumor cerebral inoperable. Poco después del funeral, Tracey encontró a su abuelo materno, un profesor de pediatría en la Universidad de Yale, solo en su casa. “Me subí a su regazo y le pregunte lo que había pasado. Su abuelo le explicó que los cirujanos trataron de llevarlo a cabo, pero no pudieron separar el tejido cerebral de tumor de las neuronas normales. Y le grabó la idea de “Alguien debería hacer algo al respecto.” Fue entonces cuando decidí ser un neurocirujano. Quería resolver problemas que eran insolubles”.
La segunda experiencia formativa de Tracey se llevó a cabo en mayo de 1985. Después de haberse entrenado para la neurocirugía en Cornell, estaba en la rotación de su residencia en la sala de urgencias del Hospital de Nueva York, cuando una niña de 11 meses de edad llamada Janice llegó en una ambulancia con quemaduras que cubren 75 por ciento de su cuerpo. Su abuela estaba cocinando cuando ella tropezó y se vertió una taza de fideos hirviendo. Después de tres semanas en la unidad de quemados y de recuperarse de los injertos de piel, Janice pareció estabilizarse. Tracey se unió a la familia de Janice para celebrar su primer cumpleaños en su habitación del hospital. Janice era optimista, sonriendo y riendo. Al día siguiente, ella estaba muerta.
“Estaba obsesionado por su caso”, dice Tracey. Cuando el informe de la autopsia no fue concluyente, Tracey redirigio su energía en la investigación médica, específicamente la inflamación relacionada con la sepsis, que él creía que contribuyó a la muerte inesperada de Janice. La sepsis se produce cuando el sistema inmunológico va a toda marcha, produciendo una respuesta inflamatoria potencialmente letal para combatir una infección grave. En el momento de su muerte, Janice no tenía una infección. Se tomó un año más para darse cuenta de que se trataba de un exceso de producción de factor de necrosis tumoral - el catalizador para la inflamación - que causó el choque séptico de Janice, aunque su muerte sigue siendo un misterio.
“Sus frenos habían fallado”, dice Tracey. “Ella fabrico un exceso de TNF. La pregunta obvia era, ¿por qué?”

Una mañana de mayo de 1998, Kevin Tracey en su laboratorio del Instituto Feinstein para la Investigación Médica en Manhasset, Nueva York, en un quirófano improvisado, preparó su paciente - una rata - para la cirugía. Tracey era neurocirujano y también presidente del Instituto Feinstein, y había pasado más de una década en busca de un vínculo entre los nervios y el sistema inmunológico. Su trabajo le llevó a la hipótesis de que la estimulación eléctrica del nervio vago podría aliviar la inflamación perjudicial. “El nervio vago se localiza en el cuello a ambos lados, antes de descender al torax y abdomen.
El nervio vago y sus ramas conducen los impulsos nerviosos - llamados potenciales de acción, a cada órgano importante. Hasta 1998 la comunicación entre los nervios y el sistema inmunológico no se conocía. En los libros de texto se enseñaba que el sistema inmunutario estaba compuesto solo por células , pero nunca se pensó que tenían contacto con los nervios. Estos están fijos en los tejidos y las células inmunitarias flotaban en la sangre y la linfa. Era inconcebible pensar que los nervios estaban interactuando directamente con las células inmunes.
Después de anestesiar a la rata animal, Tracey hizo una incisión en el cuello del animal, y localizo el nervio vago con la ayuda de un microscopio quirúrgico , encontró el nervio vago en el cuello. Con un estimulador manual, estimuló este nervio vago expuesto en la rata, con varios pulsos eléctricos de un segundo.
Suministró a la rata una toxina bacteriana para promover la producción de factor de necrosis tumoral, o TNF, una proteína que desencadena la inflamación en animales, incluyendo seres humanos.
Despues de una hora analizó la sangre de la rata, pensando que la toxina bacteriana debería haber provocado inflamación generalizada, pero el factor de necrosis tumoral, estaba bloqueado en un 75 %.
“Para mí, fue un momento de cambio de vida,” dijo Tracey. Lo que había demostrado era que el sistema nervioso era como una terminal de computadora a través del cual se podía entregar ordenes para detener un problema, como bloquear la inflamación antes de que esta comience, o reparar un cuerpo después de que se enferma. “Toda la información está yendo y viniendo como señales eléctricas”. Durante meses, había estado discutiendo con su personal este proyecto. “La mitad de ellos estaban en el pasillo de apuestas en mi contra”.
Linda Watkins, neurocientífica de la Universidad de Colorado, Boulder. A mediados de la década de 1990, estaba explorando posibles conexiones neuronales entre el cerebro y el sistema inmune en ratas inyectándoles citoquinas, moléculas que, como el factor de necrosis tumoral, contribuyen a la inflamación, para causar fiebre. Pero cuando le cortó sus nervios vagos, no apareció fiebre. Watkins llegó a la conclusión de que el nervio vago debe ser el conducto a través del cual el cuerpo estimula al cerebro para inducir la fiebre. Esta doctora encontró en las terminaciones que los nervios tienen en la cara interna de los capilares, lo que se llama endotelio, como estas terminaciones contactaban con linfocitos, células inmunitarias por excelencia.
Tracey siguió su ejemplo dando a los ratones una toxina que causa inflamación y después les inyecto un fármaco anti-inflamatorio que había estado investigando. “Hemos inyectado en el cerebro en cantidades, demasiado pequeñas para entrar en su torrente sanguíneo”. La droga hizo lo que se supone que debe hacer: Detuvo la producción del factor de necrosis tumoral en el cerebro. Sorprendentemente, también se detuvo la producción de factor de necrosis tumoral en el resto del cuerpo. Cuando Tracey cortó el nervio vago, el fármaco no tuvo efecto en el cuerpo.
“Ese fue el momento eureka”, dice. La señal generada por el fármaco tenía que estar viajando desde el cerebro a través del nervio. “No podía haber otra explicación.”

Tracey a continuación, se preguntó si se podría eliminar el medicamento por completo y utilizar el nervio como medio de hablar directamente al sistema inmunológico. “Pero no había nada en el pensamiento científico que hablara de la electricidad en la inmunidad. Era un anatema para la lógica.
Afecciones inflamatorias como la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn se tratan actualmente con fármacos - analgésicos, esteroides y lo que se conoce como los biológicos, o proteínas de ingeniería genética. Pero este tipo de medicamentos, comentó Tracey, en general son caros, difíciles de administrar, variable en su eficacia y, a veces acompañada de efectos secundarios letales. Su trabajo parecía indicar que la electricidad suministrada al nervio vago en la intensidad adecuada y en intervalos precisos podría reproducir una terapéutica de drogas - en este caso, antiinflamatorio -.
Los trabajos de Tracey han dado lugar al creciente campo de la bioelectrónica. Hoy los investigadores están creando mecanismos que pueden estimular directamente el sistema nervioso o bien a través de implantes o bien transcutaneo con el fin de tratar, desde enfermedades inflamatorias hasta tumores .
“La lista de enfermedades que producen TNF es larga,” y Tracey junto a otro investigador en 2007 en el Hospital General de Massachusetts en Boston , empezaron a tratar enfermedades, en las cuales existia un aumento del factor de necrosis tumoral y empezando por la artritis reumatoide, una enfermedad con un componente inflamatorio grande, donde el FNT esta marcadamente aumentado.
Esta enfermedad es bastante frecuente y afecta alrededor del 1 por ciento de la población mundial, causando la inflamación crónica que erosiona las articulaciones y, finalmente, hace muy difícil el movimiento.
En septiembre de 2011, se comenzó el primer ensayo clínico del mundo para tratar a los pacientes con artritis reumatoide, con un estimulador de nervios implantable basado en los descubrimientos de Tracey.
De acuerdo con Ralph Zitnik, jefe médico de SetPoint, de los 18 pacientes que actualmente están inscritos en el ensayo en curso, dos tercios han mejorado. Y algunos de ellos, tenían poco o ningún dolor tan sólo unas semanas después de recibir el implante; la hinchazón en las articulaciones había desaparecido.
Se había conseguido que el sistema nervioso concretamente el nervio vago fuera capaz de reparar el exceso de inflamación que producía las enfermedades inflamatorias tales como la artritis reumatoide. El organismo es capaz de reparar sus daños y esto lo hacia una rama del sistema vegetativo llamado nervio vago o parasimpático.
A partir de entonces con la llamada bioelectronica, se están tratando una serie de enfermedades que hasta entonces no tenían solución definitiva, a la cabecera las cuales está la epilepsia. De igual forma se está tratando, la obesidad, la diabetes y la motilidad gastrointestinal, entre otras enfermedades digestivas.
Jay Pasricha, profesor de medicina y neurociencia en la Universidad Johns Hopkins: “Lo que estamos haciendo hoy es el precursor del Modelo T “.
Aunque no es que muy científico, pero sí practicó el sistema nervioso controla y maneja toda nuestra corporeidad y por supuesto nuestra mentalidad. No cabe duda que Tracey es el autor de la idea de la estimulación del vago, pero aparte de su genialidad, contaba un perfeccionamiento de los sistemas de estimulación. Concretamente los marcapasos utilizados para regularizar el ritmo cardiaco desde hace muchos años y de igual forma contaba con todos los estudios que se habían hecho para tratar con estimulación, enfermedades físicas y psíquicas del sistema nervioso.
Anand Raghunathan, profesor de ingeniería eléctrica e informática en Purdue, vaticina que la, bioelectrónica, permitirá” un control remoto del cuerpo.”
Inmediatamente la industria se puso en marcha e inundo el mundo con bioelñectronica. Asi GlaxoSmithKline invirtió $ 5 millones en SetPoint, y su unidad de bioelectrónica R. & D. ahora tiene asociaciones con 26 grupos de investigación independientes en seis países. Glaxo también ha establecido un fondo de $ 50 millones para apoyar la ciencia de la bioelectrónica y está ofreciendo un premio de $ 1 millón para desarrollar un dispositivo implantable que pueda, grabar y responder a las señales eléctricas de un órgano y ejercer influencia sobre su función, sustituyendo en parte a las drogas. El tratamiento consiste en un patrón de impulsos eléctricos, que convierte la información en el tratamiento. El Dr. Famm, se adelanta y dice que junto a la artritis reumatoide, la medicina bioelectrónica podría tratar algún día la hipertensión, el asma, la diabetes, la epilepsia, infertilidad, obesidad y cáncer.
Soñar está permitido. La estimulación eléctrica del nervio vago se esta mostrando eficaz y en enfermedades inflamatorias y en enfermedades donde existe un excesó de excitabilidad neuronal.

Después de la primera cirugía en la rata en 1998, Tracey pasó 11 años cartografíando las vías neurales del factor de necrosis tumoral de la inflamación, trazando una ruta desde el nervio vago en el bazo a la circulación sanguínea y, finalmente, a las mitocondrias dentro de las células.
Para el año 2009, SetPoint estaba preparado para poner a prueba la obra de Tracey en las personas con artritis reumatoide, y Ralph Zitnik se propuso unirse a la compañía.
La primera tarea de Zitnik en el punto establecido era reclutar a un científico principal para establecer un ensayo clínico. Muchos científicos de Estados Unidos y Europa eran reacios a hacerlo, pero finalmente se contrató a Paul-Peter Tak, un inmunólogo bien considerado y reumatólogo de Amsterdam.
Al día siguiente de un artículo sobre neuroestimulacion del vago en la artritis reumatoide , publicado en un periódico holandés, la oficina del Koopman obtuvo más de un millar de llamadas de pacientes con artritis reumatoide, que querian participar.
Los sujetos del ensayo fueron sometidos a una operación de 45 minutos. Un neurocirujano fijaba un dispositivo con forma de sacacorchos sobre el nervio vago en el lado izquierdo del cuello y, a continuación, inserta justo debajo de la clavícula . “generador de impulsos del tamaño de un dólar plata ” que contenía una batería y un microprocesador programado para descargar choques de ondas leves a partir de dos electrodos. Un alambre delgado hecho de una aleación de platino conectado los dos componentes por debajo de la piel. Una vez que el implante estaba encendido, su carga preprogramada - alrededor de un miliamperios; (una pequeña lámpara LED consume 10 veces más electricidad), se estimuló el nervio vago en ráfagas de 60 segundos de duración, hasta cuatro veces al día. Después de una semana o dos, el dolor artrítico comenzó a disminuir. hinchazón de las articulaciones se redujo, y los análisis de sangre que analizados en busca de marcadores inflamatorios generalmente mostraron descensos.
Varios enfermos fueros también operados y sus casos publicados en periódicos, con resultados muy beneficiosos

Como efectos indeseados un paciente tuvo molestias no importantes y pasajeras en la garganta y algún otro paciente tuvo efectos secundarios desagradables, como náuseas y erupciones cutáneas.
En el Instituto Federal Suizo de Tecnología en Lausanne, está tratando de crear una simulación por ordenador del cerebro humano.
La Bioelectrónica podría potencialmente eliminar una serie de enfermedades donde el vago esta alterado y no cumple su msion de regular la inflamación entre otras funciones.
Pero hay que preguntarse porque este nervio a medida que el hombre vive mas y se ha puesto en contacto con mas patógenos es mas débil y causante de mas enfermedades crónicas.
Es evidente que este es un camino genial, pero como siempre hay que seguir trabajando con cordura e imparcialidad.

LA ESTIMULACIÓN ELECTRICA EN LA ARTRITIS Y EN EL CANCER

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 20:33

12 de mayo de 2015
Publicado por Medscape, en una entrevista a KELVIN TRACEY, un revolucionario Doctor que se está convirtiendo en el mago del nervio vago. Hago una revisión de la entrevista y añado que pidió.
A medida que comprendemos mejor, la relación entre sistema nervioso e inmunidad, la medicina bioeléctrica parece cada más efectiva en el tratamiento de diversas entidades que se extienden entre, el dolor a la diabetes, posiblemente, el incluso el cáncer.
Tracey: cree que la medicina bioelectrónica empieza a sustituir a las drogas. Algunos circuitos nerviosos pueden controlar ese objetivo, queda luego identificar los dispositivos o métodos para actuar en esos nervios es decir, controlar la diana terapéutica.
En la historia de los dispositivos implantables, se ha visto que el propio dispositivo lleva la solución del problema. Posteriormente encontraremos el mecanismo molecular que la estimulación eléctrica desencadena.
La investigación bioeléctrica fue un resultado inesperado en el laboratorio. Se había desarrollado una nueva molécula anti-inflamatoria, llamada CNI-1493, y el estudio de sus efectos en el cerebro vio que una pequeña cantidad de CNI-1493 en el cerebro bloqueaba completamente la liberación del factor de necrosis tumoral (TNF) -una de citoquinas proinflamatorias.
Los autores llegan a controlar el objetivo de drogas, TNF, mediante el uso de un mecanismo que se basa en la función nerviosa. El mecanismo resultó ser dependiente de CNI-1493 activando el nervio vago, y las señales que viajan por este medio eran capaces de inhibir la producción de TNF En el curso de desentrañar esta conclusión, se hizo evidente que habíamos encontrado algo que era muy importante: la capacidad de controlar el objetivo de drogas, TNF, mediante el uso de un mecanismo que se basa en la función nerviosa. El mecanismo resultó ser dependiente de CNI-1493 activando el nervio vago, y señales que viajan a través de este nervio hasta el cuerpo inhibia uno la producción de TNF por el sistema inmune. El en el. En el
En un futuro no muy lejano, ya que estos dispositivos se hacen cada vez más pequeños y más adaptables, van a ser implantados de forma percutánea por cualquier número de especialistas, incluyendo cardiólogos y radiólogos intervencionistas. Tal vez algún día incluso los médicos generales podrían estar implicados en los dispositivos que usan parches o aplicación transdérmica despliegue.
Tracey: Estos dispositivos se comunicarán con el médico a través iPads y teléfonos inteligentes de mano.
No estamos hablando de un futuro lejano. Está sucediendo ya, y hay una clara evidencia de que funciona a través de mecanismos que entendemos y podemos modular.
La adopción de estos dispositivos y de este enfoque será impulsado por los éxitos clínicos, la satisfacción del paciente, y el interés que los médicos tienen en la prestación de terapias a los pacientes que son menos tóxicas, más seguras y más eficaces.
Los resultados fueron completamente inesperados y generó una serie de publicaciones en Ciencia y Naturaleza . [15]
Se el cardenal la mesa en hayek una obra eléctrica y mejorana Empezó por cartografíar las vías nerviosas y terminó en el interior del bazo. Cuando empezamos a mirar a la señalización en el interior del bazo, se reveló que las señales nerviosas se convirtieron en señales químicas que requerían de señalización a través de una célula T. Esta fue otra sorpresa-un nervio viajando en el bazo para controlar un grupo de células inmunes. Esas células T a su vez responden a la señal de nervio, haciendo que el neurotransmisor acetilcolina, inhibiera los macrófagos de la producción de TNF.
¿Estás diciendo que la actividad neuronal puede amortiguar una respuesta inflamatoria?
Tracey: Absolutamente. Sí.
Tratamiento de la inflamación (y posiblemente el cáncer)
¿En qué enfermedades se ha probado la terapia?
Tracey: Yo he cofundado una compañía llamada SetPoint Médica, que realiza los ensayos clínicos. Los primeros resultados de los ensayos se informaron en el Colegio Americano de Reumatología [6] y se hicieron con un estimulador del nervio vago diseñado para tratar a los pacientes con epilepsia. El estimulador se colocó en el cuello sobre el nervio vago. A partir de ahí, funciona como un marcapasos. Las señales viajan en el nervio vago para bloquear la producción de TNF. El primer ensayo probó el dispositivo en pacientes con artritis reumatoide y mostraron una respuesta clínica significativa.
Cuál es la impresión sobre lo primeros pacientes tratados
Tracey: Los primeros pacientes que fueron tratados tuvieron una respuesta clínica muy significativa. Hay un paciente que conocí en Bosnia que pasó de ser incapaz de caminar o , volver a trabajar como conductor de camión y jugar con sus hijos con regularidad. Tenía una respuesta clínica espectacular después de tener un estimulador del nervio vago implantado. El New York Times informó de otra paciente que no podía coger un lápiz antes de recibir un implante. Ella no había respondido a muchos agentes biológicos, pero ahora ella está esencialmente en remisión. Es bastante evidente que el enfoque puede funcionar en los pacientes. Es difícil argumentar que cuando alguien ha fallado en responder a cinco agentes biológicos que su mejora se debe al efecto placebo. Hay planes para que estos ensayos replicados y extendida.
Hay también ensayos en curso en la enfermedad inflamatoria del intestino, otra enfermedad en la que se utiliza a menudo el tratamiento anti-TNF. Pero creo que estamos justo en la punta del iceberg. El nervio vago tiene 80.000 fibras, y el desafío será desarrollar estrategias en el que sólo pueden dirigirse a algunas de esas fibras. La otra posibilidad es que existe para extender la idea de utilizar los dispositivos para apuntar otros nervios y controlar otros parámetros terapéuticos.
La terapia bioeléctrica también se muestra prometedor en el cáncer, ¿verdad?
Tracey: Sí, hay algunos datos muy interesantes de una serie de laboratorios que los nervios producen señales nerviosas que pueden controlar la capacidad de algunos tumores de crecer y de algunos tumores de metástizar. Teniendo en cuenta lo que sabemos sobre la angiogénesis y factores que regulan el potencial metastásico, podemos empezar a pensar en términos de cómo los objetivos de medicamentos pueden estar influenciados por señales basadas en neurotransmisores. Esto no es algo en un futuro lejano; esto es una hipótesis comprobable ahora. Se está probando en estos momentos.
La clave para los futuros medicamentos bioelectrónicos se basará en los mecanismos moleculares que regulan la diana terapéutica. Por ejemplo, la ciclooxigenasa como el objetivo de la aspirina o el celecoxib (Celebrex). La pregunta es: “¿En qué tejido desea controlar y actuar la ciclooxigenasa?” Digamos que desea controlar en el corazón o el hígado: El enfoque será para mapear los circuitos nerviosos al hígado que controlan la ciclooxigenasa. De esta manera, puede realmente ser capaz de desarrollar un dispositivo que no tendría los efectos secundarios de celecoxib, por ejemplo, ya que el dispositivo podría tener como objetivo la ciclooxigenasa en el hígado sin afectar el corazón.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los métodos bioeléctricos en comparación con los de tratamientos farmacológicos?
Tracey: Es posible que la terapia bioeléctrica pueda evitar muchos de los efectos secundarios de los medicamentos atribuibles a cualquiera de las actividades fuera de objetivo o desde los mecanismos de limpieza que producen metabolitos tóxicos. Sería de esperar nada de esto suceda con la estimulación del nervio localizado que se centra la liberación de neurotransmisores específicos en un tejido de selección durante un breve período de tiempo.
¿Usted a continuación, ver la terapia bioeléctrica como la sustitución de ciertas terapias con medicamentos?
Dr. Tracey: creo que algunos fármacos potencialmente pueden ser reemplazados. Por otro lado, no creo que los dispositivos van a reemplazar a todos los medicamentos. Creo que van a complementar algunos medicamentos, reemplazar algunos medicamentos, y que algunos medicamentos están aquí para quedarse.
Medscape: ¿Podría implantes bio-eléctricos también puede utilizarse para controlar la actividad de la enfermedad inflamatoria?
Tracey: Sí. El padre de la biología reflejo, Charles Sherrington, señaló que los reflejos se originan con la información sensorial. No hay respuesta refleja sin un cambio en el ambiente que es detectada por los nervios sensoriales. Dentro de los nervios sensoriales reside la información necesaria para activar los neuro señal saliente, es decir la eferencia. Por lo tanto, si la clave de estas señales de salida está en manos de las señales sensoriales entrantes, entonces hay una enorme oportunidad para el mapeo de las señales de entrada en respuesta a cambios en el entorno inflamatoria o metabólica. Mis colegas y yo estamos trabajando activamente en este momento.
¿Cuan ampliamente se están estudiando enfoques bioeléctrica? ¿Hay otros grupos que persiguen vías de investigación similares?
Tracey: Hay una enorme ecosistema de la investigación que hay ahora. Los Institutos Nacionales de la Salud ha puesto en marcha una iniciativa en apoyo de esta, del orden de $ 248 millones. La Agencia de Investigación de Proyectos Avanzados de Defensa ha anunciado una iniciativa importante también. Y GlaxoSmithKline, una de las compañías farmacéuticas más grandes del mundo, ha puesto en marcha una iniciativa más de $ 50 millones. SetPoint médica, la compañía que cofundó, también ha participado activamente en los ensayos clínicos. Aquí en el Instituto Feinstein en el Shore-LIJ Health System Norte, estamos en el proceso de expandir significativamente nuestra inversión en esta área. Buscamos ahora añadir otros 10 laboratorios adicionales o más en un nuevo centro de medicina bioelectrónica.
¿Quién realmente va a implantar dispositivos bioeléctricos?
Dr. Tracey: creo que desde el principio, los dispositivos se implantan quirúrgicamente, ya sea por los neurocirujanos y otros especialistas dependerá de la indicación. Aguas abajo en un futuro no muy lejano, ya que estos dispositivos se hacen más pequeños y más adaptable, creo que van a ser implantados de forma percutánea por cualquier número de especialistas, incluyendo cardiólogos y radiólogos intervencionistas. Tal vez algún incluso los médicos generales podrían estar implicados en los dispositivos que usan parches o aplicación transdérmica despliegue.
Me llama profundamente la atención, que Tracey, en ningún momento el se preocupe o mencione la insuficiencia del vago como gestora de múltiples procesos en nuestros tiempos.
Si parece demostrado que una serie de procesos que empiezan por el dolor y termina el cáncer, al estimularlos eléctricamente, con el resultado de potenciar la secreción de acetilcolina a nivel de las terminaciones que en el sistema inmunitario tiene el vago, parece esto quiere decir que:
“ el nervio vago esta funcionando mal”. Seguro que la estimulación a ser muy eficaz en múltiples procesos. Pero también es seguro que vamos a encontrar un nervio degenerada. Ha perdido su estructura y su funcionalidad y posiblemente está relacionado con el marcado incremento de agentes patógenos infecciosos y de todo tipo. Y la reparación de esto sí que será definitiva y útil.
Dice Harari, el hombre tiene como objetivo tres postulados:
Conseguir la inmortalidad y está en ello.
No tiene sentido la inmortalidad si no lleva aparejada la felicidad. Y hasta ahora la cantidad enfermedades crónicas están diezmando al al homo sapiens sapiens. El pues imprescindible, encontrar la etiología, el origen primario de las enfermedades. Porque de un paradigma de enfermedades infecciosas muy y letales, se ha pasado a otro donde la enfermedad crónica por inflamación crónica está aumentaando sin parar. Esto es vital.
El tercer postulado de Harari, lo de el hombre convertirse en Dios, esta aun muy lejos.

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