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17 Diciembre 2016

EL ÁCIDO ÚRICO UN ANTIOXIDANTE MUY ÚTIL EN LOS ICTUS.

Archivado en: Inflamacion cerebral, vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 15:09

radicales-libresacido-urico
Hoy día 17 de diciembre 2 017, aparece en la contra de LA VANGUARDIA, un prometedor artículo, donde el Doctor ángel Chamorro, director de la unidad de patología vascular cerebral del hospital clínico de Barcelona, cuenta como el ácido úrico se muestre eficaz en el tratamiento del ictus.
Durante mucho tiempo el ácido úrico fue considerado un producto de desecho del catabolismo de las purinas en el hombre, sin ningún tipo de papel fisiológico. Cuando está aumentado en el cuerpo humano es considerada un factor de riesgo en diversas patologías. Sin embargo, en los últimos años, diversos estudios han destacado la capacidad antioxidante del ácido úrico confiriéndole algunos beneficios.
Los antioxidantes son sustancias que tienen la capacidad de retardar o prevenir la oxidación en presencia de oxígeno, o sea se encargan de contrarrestar los efectos nocivos de los radicales libres, causantes de envejecimiento y de algunas otras enfermedades.
Los radicales libres son moléculas inestables que buscan su estabilidad recorriendo nuestra organismo intentando captar un electrón de las moléculas estables lo que desencadena potenciales reacciones en cadena destructoras de nuestras células.

Los antioxidantes pueden tener un origen exógeno o endógeno, los primeros son aportados principalmente por los alimentos, mientras que en los endógenos son producidos por el mismo organismo como un mecanismo de defensa intrínseco.
Varios son los antioxidantes endógenos que utiliza nuestro organismo para defenderse de los excesos de oxidación, entre ellos las enzimas y coenzimas súper oxido dimutasas, gatalasa, peroxidasas GSH y el ácido úrico.
Hasta ahora no se había aportado defecto orgánico funcionar en relación con la bajas tasas de ácido úrico en sangre. Esta presente tanto dentro de las células como en la mayoría de los fluidos corporales, lo que posiblemente le permite tener un mayor espectro de acción antioxidante dentro del cuerpo humano. De hecho, el ácido úrico es el antioxidante no enzimático más importante del cuerpo humano, con un espectro de acción amplio, siendo capaz de capturar radicales libres, iones metálicos tales como el hierro y el cobre, inhibir el daño producido por el peroxinitrito (radical libre altamente reactivo) y actuar como una sustancia oxidable capaz de aceptar electrones.
Un estudio del Hospital Clínico de Barcelona ha probado los efectos neuroprotectores del ácido úrico, lo que puede ayudar en el pronóstico de casos de infarto cerebral. El ácido úrico como antioxidante natural, podría combatir el exceso de radicales libres en el cerebro, que actúan perjudicialmente durante el infarto. Esto se interpreta como un signo de que los niveles de ácido úrico son buenos indicadores del estrés oxidativo al que se somete el organismo por la acción de factores de riesgo cardiovascular, lo que ha llevado al Hospital Clínico de Barcelona a perfilar el ácido úrico como un nuevo marcador independiente del pronóstico de la enfermedad.
Esta capacidad neuroprotectora del ácido úrico también ha sido identificada en modelos de isquemia experimental, en estos ensayos con animales la administración exógena de ácido úrico redujo el volumen de lesión y el grado de afectación neurológica de la isquemia. También en un estudio reciente se analizaron 881 pacientes consecutivos con ictus en los que se midieron los niveles de ácido úrico antes del inicio de los síntomas. En estos pacientes, tanto la afectación neurológica inicial como el tamaño final del infarto y la situación clínica en el momento del alta médica estaban inversamente relacionadas con los niveles séricos de ácido úrico, observándose también que por cada mg/dl de incremento del ácido úrico existía un 12% de incremento de la probabilidad de recuperación neurológica completa.

También en la enfermedad de Parkinson, se conocía desde hacía tiempo la utilidad en de los antioxidantes. Según un estudio realizado en 2008 por el Instituto MassGeneral para Enfermedades Neurodegenerativas y la Escuela de Salud Pública de Harvard, los niveles naturalmente elevados del antioxidante ácido úrico podrían frenar la progresión de la enfermedad de Parkinson en el ser humano
En la esclerosis múltiple, también se ha mostrado eficaz la capacidad antioxidante del ácido úrico.
Administrar ácido úrico a pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, combinado con fármacos trombolíticos para disolver los coágulos de la sangre en las primeras horas, reduce las secuelas del ictus o infarto cerebral. En un estudio realizado a 421 pacientes de diez hospitales españoles que habían sufrido un ictus agudo, casi el 40% de ellos estaba libre de secuelas a los tres meses del accidente, en comparación con el 33% de los pacientes tratados con placebo, es decir, que sólo habían recibido el tratamiento trombolítico habitual. Las mujeres, los pacientes con elevados niveles de glucosa y los que habían sufrido un ictus leve, respondieron mejor al nuevo tratamiento.
El ácido úrico es un compuesto de desecho del metabolismo humano relacionado con la gota –un tipo de artritis que se manifiesta con un dolor intenso-, la diabetes o problemas cardíacos. Sin embargo, parece ser una sustancia que actúa como neuroprotector en el infarto cerebral. “Llevamos 12 años estudiando el comportamiento del infarto cerebral en pacientes a través de diferentes técnicas”, explica el Dr. Chamorro. “Hemos observado tanto en animales como en humanos, que los sujetos que habían sufrido un ictus y tenían el ácido úrico elevado, se recuperaban mejor. Actúa como un potente antioxidante, evitando la formación de radicales libres cuando la arteria se tapa”, matiza.
De esta forma, los investigadores del Clínic colocan al ácido úrico en primera línea de tratamiento para el ictus agudo, proponiendo un cambio el abordaje terapéutico actual de una enfermedad que sufren 12 mil personas en Cataluña, 100 mil en España y 1 millón de europeos al año.
El Dr. Chamorro señaló que el estudio podría explicar por qué las mujeres sufren más discapacidad después de un accidente cerebrovascular que los hombres. “Los niveles de ácido úrico en mujeres es 2mg menor que el de los hombres, por lo tanto están menos equipadas para combatir el estrés oxidativo propio del ictus. Por eso el nuevo tratamiento podría ser más efectivo en ellas”.
La mitad de los pacientes del estudio eran mujeres y la edad media fue de 76. La mayoría tenía otros problemas de salud y fueron tratados en 10 unidades de ictus de toda España. Todos los pacientes recibieron el activador del plasminógeno tisular tPA como tratamiento trombolítico y fueron asignados al azar para recibir el ácido úrico o placebo. El Hospital Clínic de Barcelona está trabajando en un nuevo estudio con fondos europeos para validar los resultados de este estudio en una muestra mayor de pacientes.
Los cuadros patológicos vasculares cerebrales, se acompañan sistemáticamente de inflamación, y el organismo reacciona con un método amplio y complejo del sistema inmunitario, en un intento de reparar los daños. Pero es objetivo que está inflamación en la forma aguda incrementa el daño. De forma que la terapia de estar dirigida a reparar el cuadro de isquemia cerebral, y el edema cerebral que acompaña a los ictus, sean isquémicos o hemorrágicos-
En la tesis doctoral de la Doctora Silvia Núñez Videgaray, y dirigida por mí. Estudio 50 casos de hematomas cerebrales que acompañaban a la contusión cerebral traumática, aparecía un edema cerebral que circunscribía al hematoma y que desde los primeros días, iba aumentando por lo menos durante la semana siguiente. Midió de una manera secuencial el volumen del hematoma y de edema que le acompañaba. Y a medida que el hematoma disminuía de volumen, aumentaba el edema. De forma que el pronóstico estaban relación con el aumento del edema y no con el volumen del hematoma. Esto ocurría tanto serían evacuados quirúrgicamente los hematomas, como si no lo eran. El edema aparece siempre y es muy difícil controlarlo.
La inflamación cerebral con todo su cortejo agudo y crónico aparece siempre en la lesiones cerebrales agudas, tanto traumáticas como vasculares.
De forma que me parece muy acertado ingenioso, utilizar antiinflamatorios, o parte de ellos como es el caso de los antioxidantes en la lesiones vasculares cerebrales.
En la actualidad la inflamación es el centro de la patología. Cuando es aguda pone en peligro la vida del paciente y en utilizar todos los recursos. Desde los antidemás, alardes comprensivas quirúrgicas. Pero la inflamación crónica es mutilante irresponsable del estrés postraumático. Repito; sea traumático, vascular, infeccioso y posiblemente también metabólico. La atracción del fenómeno inflamatorti, nos está mostrando, que esto es más complejo de lo que pensábamos.
Le doy la enhorabuena desde aquí, al Dr. Chamorro, por haber conseguido disminuir el daño que provoca el ictus, inhibiendo la reacción de los radicales libres, con un procedimiento tan sencillo como utilizar el ácido úrico. Esto no va a disminuir la incidencia de ictus, pero sí va a mejorar los resultados.
Queda ahora por saber, como evitar que disminuya el calibre de los vasos cerebrales de manera progresiva y que siempre conducen al ictus sobre todo por isquemia. El ictus hemorrágico es otra cosa, se rompen arterias. Por aneurismas, malformaciones vasculares cerebrales, o porque la reperfusión que sigue a la isquemia cerebral, aumenta de tal forma el flujo local cerebral, que rompe el vaso y produce hemorragia.
Sea como sea, que la inflamación, aguda o crónica está siempre presente. El control de esta mejorarán los resultados.

7 Mayo 2016

ANEURISMAS CEREBRALES NO ROTOS. (ACNR)

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 19:05

arbol-que-parece-arteria

Una planta de Vid que simula arterias cerebrales

Se entiende por aneurisma cerebral no roto (ACNR), a los aneurismas cerebrales (AC) descubiertos incidentalmente o que producen  síntomas distintos a la HSA . El diagnostico precoz de los ACNR y su exclusión por cirugía o embolización deberia beneficiar al paciente, teniendo en cuenta que  la  hemorragia subaracnoidea ( HSA) es el accidente cerebro vascular con mortalidad y morbilidad mas alta. (1)

El 65% de los pacientes mueren por la primera HSA (218)

En los pacientes sin déficit neurológicos después de la ruptura del AC, solo el 46% se recupera totalmente y solo el 44% vuelven a su trabajo anterior(1).

Prevalencia de los ACNR

La prevalencía de los AC se estima entre 5 y 10% de la población (1a). Esta prevalencía varia dependiendo  de cómo se han hecho los estudios necropsicos, así cuando se utiliza microscopio quirúrgico para ver los vasos cerebrales, el numero de AC aumenta. Por otra parte el origen de los cadáveres es definitivo para establecer la prevalencia como ejemplo sirve  las autopsias  hechas en la población Japonesa de Hisayama durante 30 años,  procedentes de servicios de Neurocirugía muestran que los AC estuvieron presentes en el 4,3% de las autopsias, y la prevalencia para mujeres fue 2,4 veces mas alta que en varones 7,1% versus 2,9%. Entre los hombres la prevalencia de AC no cambió en los distintos grupos de edades.

En cambio en la mujer existen dos picos de AC, entre 40 y 49 años  (14,3%) y entre 60 y 69 años (14,5%). El lugar mas común de asiento fue la arteria cerebral Media ( 31,5%), seguido de la arteria comunicante anterior (30.1%),arteria cerebral anterior (15.1%), arteria  vertebro basilar (12.3%), y carótida  interna (11.0%). El 39.7% estaban rotos  La mayor frecuencia de ruptura de AC fue en los vertebro basilares   66.7% y la menor frecuencia en los de la cerebral media  13.0% (23).

Historia natural de los ACNR

No se tiene una idea exacta de la evolución de los ACNR y la revisión de la literatura permite solo datos aproximados. Los estudios de ACNR durante 3 décadas demostró  que la ruptura anual fue del 3,8% independientemente de su localización  y de enfermedades intercurrentes  y el riesgo de ruptura acumulativa fue a los 10 años del  diagnostico de un 20% y a los  15 años de un 35%, y es especialmente alto en los ACNR múltiples  (9), otros autores encuentran una cifra mas alta de ruptura anual, hasta el 8%  (14) y la observación de pequeñas series, permite ver que hay ACNR que crecen mas lentamente  independientemente de parámetros tan admitidos, como edad, localización,  hipertensión arterial (14), aunque en  otras publicaciones a la hipertensión arterial  se la responsabiliza de una manera importante  de la ruptura del ACNR (40)

Ruptura  de los ACNR y factores que la influencian

Anual

A los 10 años

A los 15 años

Hipertensión arterial

Yasu et al: 1997

3,8%

20%

35%

No Influencia

Kamitani et al: 1999

8%

Wirth. 1986

1%

Murata et al: 1997

Marcada Influencia

Teóricamente los modelos matemáticos de predicción de resultados son utiles, pero estan enturbiados por lo aleatorio de los parámetros necesarios, como son la historia natural del AC, enfermedades intercurrentes, expectativas de vida mortalidad y morbilidad de la HSA, y mortalidad y morbilidad quirúrgica etc. En general para expectativas de vida mayor de 12 años, aumenta el riesgo de HSA y aumenta la mortalidad  (222)  si bien hay un 5% de causas inesperadas relacionados con la cirugía y  el temor del enfermo y sobre todo al riesgo de rotura se cuando la expectativa de vida es larga (222.)

Datos usados en el análisis de decisiones en el manejo de ACNR, según van Crevel et al. 1986, para pacientes con ACNR entre 6 y 10 mm. Teniendo en cuenta que los pequeños ACNR pueden crecer

Valores tipicos

Rango

Riesgo anual de ruptura

1%

0,5-2%

Mortalidad por HSA a los 3 meses

55%

50-60%

Morbilidad importante después de la HSA

15%

15-20%

Mortalidad & Morbilidad Quirúrgica

2% & 6%

4-10%ñ

Factores que predicen la HSA en los ACNR

Los factores predictivos de la evolución de un ACNR son exclusivamente físicos y  tales como:

Edad, tamaño, forma, localización, único o múltiple, enfermedades acompañantes, incidencia familiar. Los parámetros biológicos que serian los de verdadero valor no han podido ser estandarizados todavía, pero en conocimiento del equilibrio entre proteasas digestivas de la pared arterial y antiproteasas , que expresarían la debilidad de la pared arterial y la posibilidad de formación y rotura de un ACNR,  serán sin duda valores a establecer para aplicar una terapéutica oportuna en el tiempo

Edad

Al ser el hombre mas longevo y existir  mejores métodos diagnósticos, se ven mas ACNR en personas mayores, de hecho La incidencia de ACNR en mayores de 70 años  esta aumentando de manera notable y concretamente en Japón ha aumentado un 30% (19).  La proporción de ACNR que terminan en HSA oscilan marcadamente y  tiene una clara relación con la edad, mientras que la mortalidad para los jóvenes de  20 años es de 16%, para los 60 años de edad  es el 5% y la estimación global de ruptura de ACNR  actualizada es del 1% anual. (1A).

Las  series en los que los AC NR son detenidamente estudiados muestran de manera evidente que terminan rompiéndose independientemente de la edad (29),  incluso  los AC operados y clipados parcialmente o envueltos  terminan rompiéndose (5) ,

HSA y mortalidad de los ACNR dependiendo de la edad

Edad

Mortalidad

20 años

16%

60 años

5%

Localización.

Aunque con discreta diferencias, los ACNR de determinadas localizaciones tienen mas tendencia a romperse dar HSA y aumentar la mortalidad

art Cte. posterior

4,8%

art C. media

8,1%

art.oftalmica

11,8%

art cte. Anterior

15,5%

Bifurcación carótida

16,8%

El tamaño de los ACNR.

El factor que mas se valora al predecir la ruptura de los ACNR es su tamaño , y el diámetro a partir del cual tienen  peligro de producir una HSA, ha tenido distintas lecturas.   Juvela et al en 1993, afirma que el porcentaje de rotura anual de los ANR de menos de 10 mm era de 0 al 4% (219), esto  es corroborado por el estudio cooperativo de EEUU, Canadá y Europa de 1998,  que afirman, que el peligro de ruptura de los ACNR  de menos de 10 mm de diámetro es muy baja,  0,05 por año  y   en un ACNR de menos de 10 mm de diámetro tanto si es único como múltiple,  la proporción  que  se rompe  cada año es menor del 1%  (3.), sin embargo  el diámetro mayoritario de los AC rotos es de 7,5 mm, posiblemente disminuidos por el espasmo (1ª. 33). Otros estudios afirman que en los AC rotos, un 38% tenían un diámetro de 6 mm o menos (10). Mizoi et al: añaden un nuevo parámetro , el espesor del AC,  y en  51 pacientes con 78 ACNR operados y registrados por video, que tenían  menos de 10 mm de diámetro eran  los que mas frecuentemente se habían roto y que independientemente de su tamaño, lo que predispone a la ruptura  es el grosor de su pared (33). Un  (30%) de los ACNR operados tenia una  pared gruesa y su diámetro oscilaba entre 3 y 22 mm. Un 50% de los ACNR operados tenia una pared  parcialmente adelgazada, en estos el diámetro oscilaba entre 4 y 25 mm y el grupo con la pared totalmente adelgazada fue del 20% y el diámetro de estos fue el menor de todos, entre  2 y 12 mm, y de ellos dos tercios tenían 4 mm de diámetro (33). Sabemos por la angiografía que el AC no es estático y que con frecuencia aumenta  aumentan su tamaño (221) y no es del todo infrecuente que los AC, sobre todo los de gran tamaño se trombosen

Tamaño a partir del cual un ACNR tiene peligro de dar una HSA

Autor

Tamaño

Salomón et al: 1988

3 mm

Ausman et al: 1881

5 mm

Ojeman et al:  1981

7 mm

Wieber et al:   1987

9 mm

Mizoi et al: 1996

< 10 mm

Juvela et al: 1993

10 mm

Estudio cooperativo 1998

10 mm

Relación entre el espesor de la pared del ACNR y su ruptura según Mizoi et al : 1996

Espesor pared

Porcentaje      operatorio ACNR

Diámetro

Diámetro predominante

Gruesa

30%

3 y 22 mm

Adelgazada parcialmente

50%

4 –25 mm

Totalmente adelgazada

20%

2 – 12 mm

2/3 tenian < de 4 mm

Enfermedades Acompañantes

También es divergente la opinión; desde el grupo de Yasui et al que en  360 ACNR tratados conservadoramente y seguidos durante 23 años, ven que la aparición de HSA no tienen relación con  enfermedades intercurrentes y solo esta fue mayor en los ACNR múltiples (9).

En los pacientes con enfermedad coronaria  la frecuencia de AC fue , 3,4% para hombres y 15,4% para las mujeres mientras en los que no tenia historia coronaria la frecuencia fue .2,6% para hombres y 3,6% en las mujeres

Historia Familiar

Los pacientes con historia familiar de SAH con o sin enfermedades acompañantes  tienen un alto riesgo de AC , que deben ser periodicamente escrutados y tratados (11).

Forma del ACNR

Los parámetros de forma y tamaño del cuello del AC han sido repetidas veces valorados como predictores del riesgo de HSA, sin que sean hasta la fecha verdaderamente validos (37)

La existencia de placas de ateroma o calcificaciones, que modifican el cuello del ACNR  se complica frecuentemente  con isquemia y se suelen seguir de malos resultados ya que se suele romper el  ACNR durante el clipaje, y al mismo tiempo estas calcificaciones impiden o dificultan la embolizacion   (21.35)

AC  Múltiples.

Los AC multiples están presentes entre el 15 y el 33% de las HSA (1 A) y también lo están en los ACNR . En grandes series, el 12,8% de los pacientes con HSA tienen múltiples AC  y el 18,3% de los pacientes de los ACNR.  El tamaño de estos AC múltiples no es diferente en ambos grupos (10). A pesar de esta igualdad en general se piensa que el riesgo de ruptura es mayor para los pacientes con múltiples AC (9)

La hipertensión arterial se suele asociar con los AC múltiples (229). Cuando en la HSA existen varios AC, los parámetros para identificar al que ha sangrado, no son siempre validos, pero en general se tiende a valorar lo que sigue:

1.- La  mayor concentración de sangre en el TC y RMN (40 A)

2.- Área de vaso espasmo en la angiografía

3.- Irregularidad en el tamaño del AC, el llamado “Murphy’s tit”

4.- Si no se dan ninguna de las anteriores condiciones, se sospecha del AC de mayor tamaño

Diagnostico y Coste-Beneficio

En países con un alto desarrollo de la medicina,  el diagnostico de los ACNR se va incrementando lo que permite tratar el AC antes de la HSA y sin duda obtener mejores resultados que cuando se ha producido la HSA, en  Japón como ejemplo en  1994 siguiendo el  “Brain Check-up System”  de  80 AC operados,  el   (40%) eran ACNR  y el (60%) se habían roto (12). Ello se esta produciendo en parte por la facilidad con que los modernos medios de diagnostico por la imagen permiten diagnosticar estos AC sin angiografía.

El uso de procedimientos diferentes de la angiografía, tales como angioresonancia   (MR) y la tomografía axial angiografía tridimensional (3D CT) para el diagnostico de ACNR tuvo una efectividad del 88%  en pacientes con historia familiar de AC (2) y hasta del 95% en AC de mas 2 mm en población en general (8), otros autores creen que el tamaño del AC debe ser de mas de  3 mm de diámetro para diagnosticarlos con estos métodos  (20) y otros solo validan el método en pacientes con AC mayores de 5 mm de diámetro (36). En general la combinación de los métodos  de diagnostico para los ACNR  diferentes de la angiografía,  confirman la existencia del AC   entre el 60% y 85% de los pacientes (45)

La efectividad económica en el diagnostico de ACNR,  parece conseguirse en general con algunas comnotaciones. Así el diagnostico y tratamiento de ACNR  tanto en familiares de pacientes que sufrieron AC , como en la población general, tiene un dudoso costo-beneficio, que solo es claramente beneficioso   en  ACNR de mas de 10 mm de diámetro y dudoso en los menores de este tamaño (1.4) El tratamiento de los pequeños aneurismas asintomático que no se han roto en pacientes sin historia de HSA empeora los resultados y el costo no es efectivo (4)

Tratamiento.

No ofrece ninguna  duda  el  tratamiento de la  HSA producida por la  ruptura de un AC. Es necesario excluir el AC por medio de la cirugía o de la embolización,  o de ambas simultáneamente para evitar el resangrado casi  siempre de fatales consecuencias.

No esta tan claro el tratamiento un  AC NR, descubierto en el curso de exploraciones la mayoría de las veces con imagen de alta resolución y algunas vez en el curso de la angiografía . El Neurocirujano se encuentra en una encrucijada,  donde caben varias posibilidades. Dejarlos a su evolución espontánea o a lo que es lo mismo terapéutica conservadora, tratarlos mediante cirugía, embolizarlos o utilizar un sistema mixto.

Terapeutica conservadora.

Aunque la proporción de ACNR que se rompen  oscila dependiendo de los estudios,  el general acuerdo soporta la creencia de que dejados a su evolución espontánea  terminan rompiéndose (5.9.14.29.40). y por otra parte el numero de ellos que diagnostican cada año esta aumentando (12), por lo tanto es necesario precisar mas e indicar que parámetros han de elegirse para indicar una terapéutica mas agresiva

Resultados de la terapia conservadora

Autor

Nº casos

Edad

Diámetro

Tiempo seguimiento

HSA

Malos resultados

Buenos resultados

Niwa et al: 1999

4

> 70

> 10 mm

100%

Yasui et al: 1997

234

75 meses

12,5%

50%

Tratamiento Quirúrgico de los ACNR

Aunque en determinadas series la cirugía de los ACNR es beneficiosa; la localización, el tamaño  la edad, la expectativas de vida y las enfermedades asociadas son evidentemente un limite a la cirugía. Al igual que con los demás parámetros, existen marcadas controversias en la aplicación de esta terapia  y existen publicaciones  con marcados buenos resultados frente a otras con malos resultados que la rechazan.

Resultados de la cirugía en los ACNR según diversos autores

Autor

Edad del paciente

Nº. de ACNR

Tamaño

Localización

Malos resultados

Buenos resultados

Aumento expectativa vida

Wirth: 1986

260

5 a 25     mm

6,5%   %º

93.5%

.- The International Study 1998

10 mm

7,5 años

Yoshimoto Mizoi

1997

< 70 años

32

> 5 mm


100%

Niwa et al: 1999

> 70 años

14

< 10 mm

1 gigante

14,5%

85,5%

Malisch et al: 1998

>70 años

24%

76%

Yamashita et al: 1997

> 70 años

30,6%

Murata et al: 1997

> 70 años

24%

Johnston et al 1999

2357

20,3%

Raaymakers et al: metaanalisis 1998

50 años

2568

27% > de

25 mm

30% circulación posterior

36,9%

El estudio  multicentrico sobre un grupo de 260 pacientes  con ACNR, no tuvo mortalidad quirúrgica y la morbilidad fue del 0 al 10% ( 6,5% mayor morbilidad y 8% menor morbilidad) (1), en la misma línea son los buenos resultados de Mizoi et al que tienen un 100% de buenos resultados . Unos resultados mas moderados ofrecen  Niwa et al con 14,5 de malos resultados y a partir de aquí se disparan los malos resultados: El 20,3% de Johnton et al, el  24% para Malisch et al, y Murata et al 30,6% para Yamashita et al: y hasta un 30% de malos resultados para el metaanalsis de Raaymakers et al. Los rssultaddos se hacen según las escala de resultados de Glasgow.

Cuando se asociaron los resultados al diámetro del ACNR y a  su localización, el diámetro > de 14 mm y los situados en el seno cavernoso y en la circulación posterior, tuvieron malos resultados (26) de ello surge que ante la localización en determinadas zonas como en el circulo posterior se recomiende la embolización y solo la cirugía en los situados en el circulo anterior  (30) Los pacientes con ACNR de menos de 10 mm de diámetro llegan a obtener según el estudio cooperativo internacional de 1998 una expectativa de vida de  7,5 años (3). No falta quien obtienen buenos resultados independientemente del diámetro del ACNR (30).33)

Mortalidad según tamaño Wirth 1986

Tamaño

Mortalidad

< 5mm

2,3 %

6- 15 mm

6,8%

16-25%

14%

Aunque la edad, se toma como uno de los parámetros mas fieles en la predicción de la terapéutica, también es divergente la interpretación, así,  la mayoría de los autores estima que los 70 años es la edad limite de intervención por encima de la cual los resultados son malos (19.32.40), los pacientes con mas de 70 años, corta expectativa de vida, ACNR  grandes o  muy pequeños de la circulación posterior, la intervención ofrece pocas ventajas sobre su  evolución natural, y tienen un alto porcentaje de malos resultados 30,3%, y la cirugía debe hacerse solo si progresan los síntomas  o crece el ACNR (19.42).  Otras publicaciones sostienen que la edad por encima de 70 años no entraña necesariamente malos resultados y que estos  no  difieren  de los jóvenes (19). Hasta 75 años cree el grupo de Yasui et al (7) esta indicada la cirugía. Quizás el estudio mas amplio, sea el metaanalisis de Raaymakers et al: de 1999, en la que la media de edad fue de 50 años, el numero de ACNR de 2568, con un diámetro de > de 25 mm en el 27% de los casos, el 30% localizados en la circulación posterior y una mortalidad del 26% y morbilidad del 10,9% (21)

Es importante a la hora de plantear la cirugía tener en cuenta la forma del ACNR y de su calcificación y existencia de ateromas pues es la opinión general que estos procesos son difíciles de embolizar y se rompen frecuentemente durante el clipaje dando malos resultados  (21)

.

La localización de ACNR tiene importancia a la hora de plantear la terapia y todos los autores se muestran de acuerdo con esto, y el consejo mas lógico es plantear la cirugía a los localizados en la circulación anterior y la embolizacion para los situados en la posterior (30), los ACNR de la carótida sobre todo en personas mayores suelen seguirse de malos resultados (40)

Mortalidad según localizacion Wirth 1986

Localizacion

Mortalidad

art Cte. posterior

4,8%

art C. media

8,1%

art.oftalmica

11,8%

Art cte. Anterior

15,5%

Bifurcación carótida

16,8%

Es frecuente el deterioro de mas del 50% de los pacientes después de la cirugía, pero estos enfermos suelen recuperarse en un alto porcentaje, y el origen de su deterioro es isquemia cerebral (16)

Embolización

Los resultados aportados con la embolización de los ACNR tanto en estudios individuales como cooperativos, ofrecen unos resultados mas favorables  que la cirugía, con menor mortalidad y morbilidad  (15,22.32). No obstante la embolizacíon tienen unas indicaciones que son, los localizados en la circulación posterior, cuello pequeño y pacientes con mal estado (22) .

Los ACNR situados en la art. Silviana, suelen ser difíciles de embolizar, y solo se consigue según algunos trabajos en 1/3 de los (6)

La duda instaurada en los ACNR que ocupan espacio y comprimen pares craneales , parece aclarase con las series de Malisch y Connolly, donde ,la observación tras la embolización de los oculomotores comprometidos durante un tiempo medio de 32 meses mejoran claramente en un 75 % de los casos y solo empeoraron en un 5%, (35.42)

Los intentos de ver si el coste de la embolización era mas ventajoso que el dejar los ACNR a su evolución espontanea esta lleno de complejas disquisiciones de las que se deducem, que cuando se suponen una moderada larga supervivencia del paciente con ACNR esta indicada económicamente la embolización (18)

No es infrecuente que grandes ACNR se trombosen espontáneamente (51)

Resultado de la embolización de los ACNR

Autor

Edad

Malos resultados

Buenos resultados

32

6,5%

73,5%

La terapia Combinada

Cada vez su uso se esta extendiendo y todos tenemos alguna experiencia, que viene como consecuencia de que ha fallado o bien la cirugía o bien la embolización y es necesario complementar la oclusión del ACNR con el otro sistema. Las publicaciones con las dos técnicas no son excesivas, pero los buenos resultados obtenidos aconsejan su aplicación (32).

Conclusiones

Se puede concluir,  que todo ACNR tiende a romperse y a dar una HSA (5.9.14.29.40) , y que esta entidad tienen una alta mortalidad y (1ª,218),  por otra parte el numero que diagnostican cada año esta aumentando (12). Dentro de la tendencia que tienen los ACNR a dar HSA, lo hacen con mas facilidad, los múltiples(9), y los que tienen una historia familiar (2) y por supuesto los que dependen de una conectivopatia a la cabeza de las cuales esta la poliquistosis renal

Si se puede demostrar por medio de la imagen que un ACNR crece, es necesario tratarlo lo antes posible (14)

Hace falta pues un método de tratamiento que aporte buenos resultados, fácil, económico. Esto lo reúne en principio la embolización, sobre todo de algunas localizaciones, circulo posterior  (22).

Los ACNR  se rompen , y aunque los pacientes sean ancianos la negativa a operarse no es buena, ya que suelen estar deprimidos el tiempo de su supervivencia  (7.29).

Aunque las afirmaciones en esta patología son con frecuencia rebatidas se puede defender la que hacen Matsumoto et al:  La existencia de enfermedades asociadas, el tamaño mayor de 14 mm del ACNR, la localización en la parte posterior del polígono de Willis o la existencia de AC NR múltiples, son condiciones que  posibilitan los malos resultados  (26).

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16 Abril 2016

EL DEFECTO DE INMUNIDAD EN LOS ICTUS

Archivado en: Vegetativo, vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 20:44

celula NKTcelula-nk

Los neurotransmisores tienen una actuación global en la regulacion de la inmunidad, pero. actuando de forma global y no individualmente.

Su equilibrio como sistema de defensa se está actualizando cada vez mas de una manera acertada, pero la falta de visión del conjunto dificulta el verdadero conocimiento. El equilibrio entre adrenérgicos y colinérgicos, entre vago y simpático, son imprescindibles para la defensa. El exceso o defecto de cada uno de ellos induce a una inmunidad excesiva o defectuosa, ambas son inductoras de la enfermedad, el sistema nervioso pone freno a una respuesta inflamatoria demasiado entusiasta, pero también le interesa mucho una buena defensa. La observación de una inmunodepresión durante las enfermedades cerebrovasculares nos ha puesto en contacto una vez mas  con la necesidad de equilibrio entre ambos sistemas.
Estos hallazgos podrían tener implicaciones para el tratamiento de los trastornos inflamatorios y en los pacientes con ictus.


Tracey, que en 2006 pontificó que “La regulación del sistema inmune con reactivos farmacológicos o con dispositivos médicos que estimulan el nervio vago, ofrecen una promesa real ante las enfermedades inflamatorias“,.

La supresión inmunológica que se ve con frecuencia en las víctimas de accidentes cerebrovasculares, parece estar regulada por el neurotransmisor noradrenalina, que tiene una actividad inmunodepresiva, que facilita la infección y está a su vez incrementa la inflamación. Los centinelas inflamatorio encargado de detectar patógenos infecciosos son imprescindibles para mantenimiento del homeostasis.


El sistema inmunológico está diseñado para proteger el cuerpo de patogenos, Desde hace ya unas dos décadas sabemos que las

enfermedades crónicas son producto de una inflamación no controlada pero también un defecto del sistema inmunitario favorece las lesiones sobre todo por infecciones.

Una serie de hallazgos facilitan la compresión del complejo problema:

Suzanne Felten de la Universidad de Rochester estudiando al microscopio los trayectos vasculares vio que las terminaciones nerviosas alcanzaban los linfocitos.

Kevin Tracey, inmunólogo del Instituto Feinstein de Investigación Médica en Manhasset, Nueva York, descubrió al estudiar el sistema autónomo en la inflamación, que los linfocitos estaban regulados por el sistema parasimpático a través del nervio vago” y los linfocitos T del bazo del ratón estaban en realidad liberando acetilcolina por sí mismos después de recibir la señal del nervio vago. Se estaban comportando como reguladores de la inflamación a través del sistema nervioso y podrían bloquear la inflamación. Aunque los linfocitos T son parte del sistema inmunológico, en este contexto, están básicamente funcionando como neuronas. El nervio vago pues conecta el cerebro con el cuerpo y controla la respuesta inflamatoria. Una molécula en particular, el neurotransmisor acetilcolina, es liberada por el nervio vago para disminuir la respuesta inmunológica antes de que cause daños colaterales.

En el Ictus, Paul Kubes, inmunólogo  de la Universidad de Calgary, vio que el funcionamiento que los linfocitos T citotóxicos del hígado, no se producían porque estaba incrementada la   noradrenalina. En lugar de estar controlado por las normales señales de peligro, como ligandos de CD1d o las citoquinas que alertan a las células NKT de la infección, los investigadores encontraron que; Después de un accidente cerebrovascular  se activan las vías inhibitorias que causan la inmunodepresión en ratones.  Los linfocitos T desde el hígado, en lo que se conoce como un rastreo intravascular, y después de las lesiones cerebrales se detiene esta busqueda porque las células NKT la impiden y en consecuencia, deprimen en la inmunidad de igual forma que en cultivos de células NKT, la noradrenalina detuvo la “conducta normal de patrulla por el hígado. El bloqueo de la noradrenalina, por otro lado, permite a las células volver de nuevo a sus movimientos regulares, lo que sugiere que el neurotransmisor era esencial para el comportamiento de las células NKT.

De forma que el vago actúa inhibiendo la inflamación a través de la producción de acetilcolina  y de igual forma la noradrenalina impide que las células NKT localicen la inflamación,  y desde el hígado inmunodeprimen y no se defienden en la infección.

Los resultados tienen consecuencias importantes para la atención post-accidente cerebrovascular,  dado que estos pacientes a menudo enferman de infecciones durante este período de depresión inmunológica. De hecho, cuando los investigadores bloquearon los neurotransmisores en ratones con estimulantes de células NKT o el bloqueo de la noradrenalina, se estimulaba la inmunidad en los animales y controlaban la infección  y el ratón era menos propenso a sucumbir a una infección después del accidente cerebrovascular.

Este hallazgo es de vital importancia para evitar los daños tan frecuentes en enfermos vasculares cerebrales.

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4) Kevin Tracey, President & CEO Feinstein Institute for Medical

5) Suzanne Y. Felten University of Rochester Neuroscience, Immunology, Cell Biology

6) Paul Kubes, inmunólogo  de la Universidad de Calgary,   Snyder Institute

27 Abril 2013

Dolor crónico es frecuente después de Ictus leves a moderados

Archivado en: Vegetativo, vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 21:34

Apr 23, 2013

Los dolores crónicos son frecuentes después de Ictus Isquemicos, incluso en pacientes con Ictus leves a moderados y ademas se asocian a deterioro cognitivo y una mayor dependencia funcional,

Los investigadores, dirigidos por Martin O’Donnell, MB, PhD, de la Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá, llaman la atención sobre un ensayo clínicos sobre dolor y deterioro mental en pacientes después de ictus isquemico con la intencion de prevenirlos.

Aunque se sabia que el dolor se puede producir después de ictus isquemia no se conocia la frecuencia de este hecho, ya que las muestras estudiadas eran pequeñas y los resultados variaban de unas a otras.

Los recientes estudios de estos autores encuentran que el dolor crónico ses frecuente después de un accidente cerebrovascular isquémico no grave, y afecta a 1 de cada 10 pacientes aproximadamente. El dolor central es el mas común del síndrome, y se presenta en una cuarta parte de los casos, y el aumento de la gravedad del ictus y la depresión anterior predice el riesgo y este estudio tinene la intencion de prevenir el dolor post ictal

“Previamente unos ensayos clínicos diseñados para prevenir los síndromes de dolor post-accidente cerebrovascular fueron publicados el 4 de abril en Stroke y marcaron el camino de futuros ensayos clínicos” ,.

Nuevos resultados han sido publicados previamente en la revista New England Journal of Medicine, y reportado por Medscape Medical News.

Los investigadores estudiaron estas cuestiones con detalle en el juicio PRoFESS, un estudio aleatorizado que comparó varias estrategias diferentes de tratamiento de drogas y placebos en 20.332 pacientes que habian sufrido recientemente ictus isquemicos leves a moderados y fueron seguidos durante una media de 30 meses.
En el estudio, se hizo un cuestionario estandarizado sobre dolor crónico en la penúltima visita de seguimiento a todos los participantes que se quejaban de dolor crónico y que no tenian un historial de dolor crónico antes de su accidente cerebrovascular. Los análisis de regresión logística multivariable se utilizaron para determinar los factores de riesgo para el dolor ictus y subtipos de dolor, así como la asociación entre el dolor deteriror cognitivo y funcional post-ictal.

Las variables que podian someter a confusion fueron tenidas en cuenta tales como, la gravedad del ictus, etnia, antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, la hipertensión, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad vascular periférica, depresión, tabaquismo, ejercicio, consumo de alcohol, el estudio asignación de las drogas, y el índice de masa corporal.

En el análisis, se incluyeron 15 754 participantes, de los cuales 1.665 (10,6%) informaron de un nuevo dolor crónico posterior al accidente cerebrovascular.

Esto incluyó 431 (2,7%) con dolor post-apoplejía central, 238 (1,5%) con dolor neuropático periférico, 208 (1,3%) con dolor de la espasticidad, y 136 participantes (0,9%) con dolor de hombro subluxación. Más de 1 subtipo se informó de dolor en 86 pacientes (0,6%).

Después de análisis multivariable, los factores de riesgo significativos para todo el dolor posterior al accidente cerebrovascular incluyen aumento de la gravedad del ictus, el sexo femenino, la ingesta de alcohol, la depresión anterior, el uso de estatinas o hiperlipidemias, diabetes y enfermedad vascular periférica.

La diabetes mellitus y el tabaquismo fueron preeditores significativos de dolor neuropático periférico, pero el dolor posterior al accidente cerebrovascular no central, que llevó a los autores a sugerir que estos síndromes no pueden compartir factores de riesgo.

El deterioro cognitivo, que se define como una pérdida de más de 3 puntos en el Examen Mini Mental, se produjo en el 8,8% de los pacientes que no desarrollaron dolor posterior al accidente cerebrovascular crónica en comparación con el 10,7% de los pacientes con un dolor.

Y empeoramiento de la discapacidad según la evaluación de una disminución de la puntuación en la escala de Rankin modificada de 1 punto o más se produjo en el 8,7% de los pacientes que no desarrollaron dolor posterior al accidente cerebrovascular crónica en comparación con el 13,7% de los pacientes en los que se produjo tal dolor.

La conclusión es que tanto el dolor cronico como el deterioro psiquico son factores importantes en las secuelas del Ictus isquemico

4 Noviembre 2007

El Minocin puede mejorar el resultado de los Ictus cuando se suministra dentro de las 24 horas

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 14:19

Los resultados de un ensayo seleccionando al azar en enfermos con Ictus isquemico sugieren que el uso del minocin instaurado de 6 a 24 horas después de el cuadro isquémico agudo mejora claramente los resultados
“La mejoria de los pacientes se constato dentro de una semana del ictus El autor del trabajo es Yair Lampl, MD y el estudio se hizo en el centro médico de Edith Wolfson de la universidad de Tel Aviv, en Israel, Neurology. 2007;69:1404-1410.
El Minociin es un derivado semisintético de segunda generación de las tetraciclinas y se ha demostrado que tiene un “efecto protector beneficioso claro ” en los modelos animales de la esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
El mecanismo de actuación puede relacionarse con su acción antibiótica pero también con sus propiedades antiinflamatorios, reduciendo la activación microglial, y a su vez reduce la liberación de las metaloproteinasas de la matriz, disminución de óxido nítrico, o a la inhibición de la muerte apoptosis s celular
Los investigadores realizaron un estudio seleccionando al azar los enfermos. La dosis de minocidin fue de 200 mg oral durante 5 días, comparado con el placebo. La ventana terapéutica fue a partirde las 6 a las 24 horas después del inicio del ictus.
La avaluación se hizo a los 90 días de instaurado el tratamiento según la escala de movimientos (NIHSS).
De 152 pacientes seleccionados al azar, 74 recibieron minocidin y 77 placebo . Las cuentas de NIHSS en la admisión eran similares entre los grupos.
Cuentas de NIHSS del Grupo tratado
Punto final Minocycline Placebo
Cuenta de NIHSS en la admisión 7.5 + 3.2 7.6 + 3.8
Cuenta de NIHSS en 90 días 1.6 + 1.9 6.5 + 3.8
El patrón de la ventaja fue evidente a los 7 y 30 días Las muertes por el infarto de miocardio, los movimientos recurrentes, y las transformaciones de los infartos isquemicos en hemorrágicas no fue diferente en ambos grupos.

31 Octubre 2007

Actualización y Directrices para el tratamiento de las hemorragia intracerebral espontánea en los Adultos

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 19:18

Stroke.2007; 38:000-000.3 de mayo de 2007

La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association han actualizado y emitido directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea (ICH) en adultos.

Joseph Broderick, MD, FAHA, y colaboradores de la AHA / American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council , han revisado los resultados del Grupo de Trabajo Interdisciplinario de Investigación.

El grupo realizó una búsqueda en la literatura oficial de MEDLINE finalizados el mes de agosto de 2006
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La primera actualización AHA de las directrices para el tratamiento de las ICH fue publicada en 1999.

“El objetivo de esta declaración es presentar recomendaciones amplias y actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia intracerebral aguda espontánea”.

La Otra actualización completa está prevista dentro de 3 años.

La ICH es una emergencia médica El sangrado es permanente y a veces progresivo y produce graves déficit clínicos, y altas tasas de mortalidad y morbilidad.

Clinica
ICH representa hasta un 15% de los accidentes cerebrovasculares se asocia con una mortalidad entre el 35% y el 52% a los 30 días del cuadro ictal. La mitad de las muertes relacionadas con la ICH se producen dentro de los primeros 2 días, y la tasa de mortalidad disminuye posteriormente. Sólo el 20% de los pacientes con ICH mantienen la independencia funcional 6 meses después de la ICH.

• Clásico síntomas de la ICH incluyen la aparición repentina de un déficit neurológicos focales, que avanza de minutos a horas. El vómito es más común con ICH que con accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia subaracnoidea.
• La CT o MRI son pruebas utiles de neuroimagen de los pacientes con sospecha de ICH, pero la RM puede ser más difícil de realizar debido a la alteración de la conciencia, vómitos, o agitación.

Las recomendaciones para el tratamiento médico inicial en la ICH son los siguientes:

Estos pacientes deben ingresar en UVI.

El control de la presion arterial, intubacion y respiración asistida, monitorización de la PIC sonimprescindibles y urgentes .

• Si la presión arterial sistólica superior a 200 mm de Hg en un paciente con ICH, se debe usar tratamiento endovenoso antihipertensivo. La presión arterial de 160/90 mm / Hg es razonable.
• Mantener temperatura corporal normal (IIa, B).
• Para los pacientes que están clínicamente estables, se recomienda la movilización temprana y rehabilitación (IIa, B).
• Siempre deben utilizarse fármacos antiepilépticos inmediatamente después de diagnosticada la ICH sobre todo en la localiacion lobar (IIb, C).

• Suero los niveles de glucosa aportados deben reducirse a menos de de 300 mg / dL, después de ICH.
• Los pacientes con hemiparesia o hemiplejía siguientes ICH deben recibir profilaxis con compresión neumática intermitente. Estos pacientes pueden recibir heparina de bajo peso molecular después de 3 a 4 días tras el cese del sangrado.

•El tratamiento de la elevación de la PIC debe ser equilibrado y se comenzara con medidas sencillas (por ejemplo, elevando la cabeza de la cama, la analgesia y sedación), para pasar a terapias mas agresivas cuando la PIC no se controla: Terapias más agresivas, como los diuréticos osmóticos (manitol y solución salina hipertónica), drenaje de líquido cefalorraquídeo por catéter ventricular, bloqueo neuromuscular, hiperventilación. El objetivo es mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 70 mm de Hg (IIa, B).

En la ICH. de moderado tamaño estan en la fase 2 de prueba.

Se esta utilizando el factor VII recombinante activado dentro de los primeros 3 a 4 horas después de la aparición del ICH Esta terapia parece desacelerar la progresión de la hemorragia. Sin embargo, la eficacia y seguridad de este tratamiento deberá ser confirmada en la fase 3 ensayos antes de su uso

Recomendaciones para el control de la coagulación y la fibrinolisis en los pacientes con ICH:
• El uso de sulfato de protamina para revertir la heparina, cuando los ICH,son secundarios a descoagulación. (I, B).
• Para revertir los efectos de la warfarina, se utilizara la vitamina K intravenosa y tratamiento para sustituir a los factores de la coagulación (I, B).
• Prothrombin, factor IX concentrado, y el factor VII activado recombinante normalizar el laboratorio elevación de la razón internacional. Sin embargo, el potencial de tromboembolismo es mayor. Plasma fresco congelado es una opción, pero se asocia con mayores volúmenes y tiempos mayores de perfusión (II, B).
• El tratamiento antitrombótico después de la ICH depende de
los riesgos arteriales o de tromboembolismo venoso, y esta klel estado general del paciente (IIb, B). La decisión de si se debe reiniciar el tratamiento con warfarina siguientes ICH debe ser individualizado basado en el riesgo del paciente para repetir ICH y el tromboembolismo. La warfarina puede ser reiniciado de 7 a 10 días después de ICH en los pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
• Las directrices actuales para los pacientes con ICH inicial conservadora recomendar medidas para reducir el PCI y la profilaxis contra la trombosis venosa profunda ICH para todos los pacientes con movilidad limitada. La warfarina puede ser reiniciado entre los pacientes con ICH que se encuentran en alto riesgo de tromboembolismo. (IIb, B).

Recomendaciones para abordajes quirúrgicos:
• En pacientes con hemorragia en cerebelo mayor de 3 cm con deterioro neurológico o tronco cerebral.
• La hidrocefalia por obstrucción del ventrículo se debe evacuar el ventriculo lo antes posible (I, B).
• La infusión de uroquinasa dentro del coágulo dentro de las 72 horas por via estereotactica, aparentemente reduce el coágulos. Sin embargo, existe el riesgo de nuevas hemorragias y empeora los resultados (IIb, B).
• Las tecnicas minimamente inasivas, como la endoscopia para evacuar el coagulo estan pendiente de nuevos ensayos en los (IIb, B).
• La posibilidad de evacuar hematomas lobares a un cm de profundidad mediante craniectomia estandar (IIb, B).

• La evacuación rutinaria de ICH supratentoriales mediante craneotomía estándar dentro de 96 horas de ictus, no se recomienda (III, A).
“El tratamiento de los ICH aguda como el rFVIIa pueden llegar a ser una realidad en los próximos 5 años, y posiblemente antes para algunos.

Los autores concluyen.
“Los nuevos ensayos de tratamiento antihipertensivo, la extirpación quirúrgica de ICH, y otras terapias están en curso, pero se necesitan esfuerzos sostenidos para disminuir la alta morbilidad y mortalidad asociada a este tipo de accidentes cerebrovasculares mortales.”

18 Octubre 2007

MMPs en la permeabilidad de la BBB en la Hemorragia cerebral

Archivado en: Inflamacion cerebral, vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 12:32

MMPs en la permeabilidad de la BBB en la hemorragia Cerebral

La característica fundamental y primaria de la inflamación del sistema nervioso es la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y la llegada al parénquima cerebral de plasma y elementos formes de la sangre. A nivel clinico el edema cerebral angiogenico es la causa fundamental y primaria de la inflamación del sistema nervioso. Los demas acontecimientos son posteriores.

La sustancia determinante, aunque no la unica de la apertura de la BHE son las metaloproteinasas de matriz MMPs y en multiples trabajos han sido demostradas su aumento en los procesos inflamatorios del SNC y periferico

Los inhibidores de las MMPs reducen el daño de la BHE y previenen la muerte celular en animales; con esclerosis multiple, isquemia y hemorragias cerebrales y meningitis bacterianas .

Los inhibidores de las MMPs reducen la BBB y previenen la muerte celular La inyeccion intratecal de Lipopolisacaridos que normalmente induce la aparición de MMPs y la apertura de la BBB, son inhibidos con inhibidores de las MMPs

La hemorragia intracerebral (HIC)es un proceso de aparición aguda sin tratamiento efectivo. Las consecuencias que la HIC producen en el cerebro todavía están distantantes de tener un tratamiento efectivo. Algunos trabajos sugieren que las MMP9 destruye la matriz extracelular en la HIC pero el mecanismo a través del cual actua la MMP9 aun permanece sin aclarar l
En el un trabajo de Jian Wang and Stella E. Tsirka, estudian la expresion de de gelatinasa in vivo usando una colagenasa que induce en el raton HIC y encuentran que la MMP9 Gel Zymography esta disregulado y activado después de la HIC y encuentran la actividad de la gelatinasa esta aumentada y localizadas entre las neuronas y el endotelio vascular. La utilización del GM6001 (100 mg/kg) mejora la disregulacion de la gelatinasa y el estrés oxidativo del infiltrado de neutrofilos, mejora el edema cerebral y la degeneracion neuronal así como mejora la función y disminuye el volumen de la lesion
Encuentran que la MMP-9 lesiona el cerebro dentro de los 3 dias de producida la HIC y el bloqueo de esta proteasa durante estos tres dias se muestra eficaz como terapia del tratamiento de la HIC aguda
Recientemente Medscape Neurology & Neurosurgery, Philip Gorelick, MD, from the University of Illinois College of Medicine at Chicago comentan el trabajo de Lampl and colleagues que utilizando un derivado de la tetraciclinas, Minocycline proporcionaron unos resultados excelentes cuando se trataba a los pacientes con isquemia cerebral aguda en las primeras horas después del accidente vascular. El mecanismo es muy posible que sea el mismo, interrumpir la apertura de la BBB y evitar el edema cerebral angiogenico
Dr E. Rubio

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