Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

23 junio 2019

SIRINGOMIELIA

Filed under: General,Raquis — Enrique Rubio @ 14:56

SIRINGOMIELIA

Siringomienlia

Este artículo no tiene otra intención que mostrar un paciente visto en Argentina por mi querido amigo ANGEL VIRUEGA.
De este amigo me ha me impresiono toda la vida, su esfuerzo para superar cada día y conseguir ser médico y sin poder económico ninguno, venirse a España, a Sevilla y hacerse Neurocirujano, provocando la admiración de todos sus compañeros y sobre todo de su maestro y también mío Dr. Albert que se esforzó en enseñarle la especialidad de neurocirujano

Cuando regresa a Argentina, nos permitió tener un contacto estrecho con el y formar parte de la comunidad de Neurocirujanos, que desde Argentina y toda Sudamerica, contactaron y se formaron en España.
Nuestro cariño a Angel pasaba de lo científico a lo gracioso.
Después de unos esfuerzos enormes por regresar a su país como Neurocirujano de prestigio, se enfado y severamente con los demás compañeros o con muchos de los grupos con los que competía, de forma que el tiempo que vivió, murió muy joven de Cancer de Pancreas, y debió estar como 30 años en ejercicio de Neurocirujano en Argentina, lo paso enfadado y en grescas judiciales con sus compañeros.
Sus frecuentes visitas a España o de las nuestras a Argentina, era encantador y se lo pasaba muy bien.
Pero fue para mi el prototiipo de lo estúpido. Su intolerancia consiguió hacerlo peleon y deasgraciado.
Tenia una formacion medica extraordinaria
En el congreso mundial de Neurocirugía de Sidney, fue uno de los dos autores que presentaron anastomosis entre arterias extra e intracraneales.

Con mucha frecuencia nos mandábamos historias de pacientes y nos ayudábamos a resolver. Y así creamos la sociedad llamada “ QUE TE VAS A LLEVAR”
Esta que expongo es una de ella y me mueve al presentarla, su rigor en la redacción científicas

No pretendo hacer una critica de Angel, que esta claro que su inquietud por divulgar el caso, nos previene de un paciente que lo ven múltiples colegas y que no aplican el método diagnostico que ya existe y ello ,lo demora y enturbia todo.
Lo que si es un primor el detalle de la aparición secuencial de las paralisis

PACIENTE
VARON Edad: 47 años
Fecha de nacimiento: 15/01/53
Diestro
Altura: 162 cm. (aproximadamente)
Peso: 78 kg.

Antecedentes personales

Refiere:
1. parto de nalga: según el refiere con dificultades inmediatas, cianosis de recuperación rápida (fue atendido por una partera, no por un médico obstetra)
2. adenoidectomia
3. actualmente tabaquismo eventual
4. espasmos bronquiales: severos, en los últimos años
5. fractura de humero izquierdo (noviembre de 1999)
6. Sme. depresivo: leve, en el año 1994 momento en el que se separa de su mujer,
relaciona este periodo con el comienzo del agravamiento de los síntomas de su
enfermedad de base. Actualmente superado.
7. utiliza plantilla de 4 cm en el pie derecho

J Medicación actual

1. Acidoftolico: 0.5 mgporlam~i~iana
2. Berocca (energizante): suplemento oral de calcio
3. Albicar (L-carnitina) 1 ampolla por la maiiana
4. Ibupirac (Ibuprofeno)l compr./dia
5. Rivotril (Clonazepam) 0.5 mg. antes de acostarse
6. Flixonase (Fluticasona) 1 aplicaci6n en cada fosa nasal antes de acostarse.
7. Loremex (Loratadina-Pseudoefedrina) eventualmente
8. Metlcorten (Prednisona) 5 mg eventualmente, especialmente en los episodios de rinitis
9. Nebulizaciones con Berotec aerosol (Fenoterol) eventualmente

J Habitos

· Social: vida social activa y plena.
· Laboral: trabaja 8 hs. diarias en su negocio.
· Actualmente se encuentra en pareja.
Tiene varies hijos.
· Catarsis: refiere constipaci6n (desde chico), actualmente controlado con dieta.

J Historia

· Hasta los once años tuvo un desarrollo psicomotriz normal
· 11 años: comienza con perdida de fuerza en la mano derecha (se le caia el portafolio escolar) de rapida progresion. A los quince dias notó que el dedo meñique de la mano afectada le quedaba flexionado espontaneamente. Esto motiva la primera consulta al medico.
Luego comenzo a perder fuerza en la mane izquierda a medida que los dedos de ambas manes iban adoptando la posicion de flexi6n. El cuadro progreso de
forma tal que en un par de meses no podia utilizar las manes, come asi tampoco efectuar movimientos de flexo-extension del brazo derecho. Desde entonces hasta hoy dia presenta parálisis de ambas manos y brazo derecho.
Entre los 12-20 años: el cuadro clinico se estabilizó. A los 18 años se hizo el diagnóstico de escoliosis.
Vida social: muy activa, siempre realiza actividades sin problemas de integracion con la gente.
Durante este periodo consultó numerosos medicos (se le realizaron múltiples biopsias musculares, electromiogramas) y realizaron multiples tratamientos; aunque el único diagnostico que se manejaba era «distrofia muscular progresiva»
Entre los 21-30 años: el cuadro clinico continuó estable, aunque la escoliosis progresaba lentamente. Durante este periodo descubre que no hay buena deglución.

Fuma cigarrillos negros (40/dia.
Entre 31-40 años: el cuadro motor continua estable hasta los 37 años. Entonces
comienza a notar agravamiento de la sintomatologia: deterioro progresivo de la capacidad fisica, mayor dificultad para caminar tramos larges y mantener la postura corporal, cuadros respiratorios (broncoespasmos severos) a repetici6n.
A los 41 aiios (1995) se realiza la primer RMI con la que se arriba al diagne~stico de Siringomielia. Desde esta fecha los sintomas se fueron agravando permanentemente, con un progreso importante de la cifoescoliosis. Presenta desde hace tres años, además de los sintomas mencionados anteriormente, infecciones respiratorias a repetición (sin Llegar a neumonias), disnea (a veces de reposo)y varios episodios de apnea nocturna.
Desde hace tres ~años necesita apoyo respiratorio para dormir. Actualmente utiliza un dispositivo tipo B-PAP con una frecuencia de 15 resp/minuto y con PEEP.
Refiere desde hace seis meses cervicalgia leve, predominantemente vespertina, sin irradiaci6n a brazos y sensaci6n de estar permanentemente congestionado.
Otros sintomas que refiere son:
Episodios de sudoracion profusa acompañados de sensacionn de desvanecimiento y
acaloramiento: generalmente aunque no exclusivamente después de comer,
acompañados de sensación de falta de aire.
Fasciculaciones (desde el año 96 aproximadamente): localizadas en la pierna derecha y en biceps y triceps izquierdos. En algunas oportunidades los movimientos eran de tipo miocl6nicos.

Disminucion progresiva pero franca de la potencia de la voz (de 2 años a esta parte).
Refiere por mementos, sin llegar a ahogarse nunca, disfagia leve con los liquidos.

J Examen fisico

1. Impresion general

Paciente alerta, ubicado en tiempo y espacio. Coopera adecuadamente con el
interrogatorio y examen fisico. Impresiona normopsiquico.

2. Fares craneales:

Pupilas isocoricas y reactivas de 3mm de diámetro. Nistagmus grade 1 a la extrema mirada izquierda. Leve disminuci6n de la agudeza visual (bajo control por su oftalmlogo). No se observaron signos deficitarios de pares bajos.

3. Sistema motor

· Marcha y estacion de pie:
Paciente con cifo-escoliosis dextro-c6ncava severa y consecuente desalineación de la cadera con elevaci6n de la articulacion femoral derecha que lo obliga a una posici6n de bipedestacion con miembro inferior derecho en
extensión (que necesita elevación de 4 cm)y miembro inferior izquierdo en
semiflexion. Deambula con facilidad, avanzando con los dos pies, pero siempre
conserva la actitud patologica compensadora de ambos miembros inferiores.

· Fuerza, tono, trofismo, movilidad activa y pasiva y reflejos:
Miembros superiores:
Plejia flácida de miembro superior derecho y de mane y antebrazo izquierdo.
Presenta movilizacion activa parcial del brazo izquierdo. Hipotrofia de ambos
miembros superiores, pero de menor intensidad a nivel de brazo izquierdo
único segmento que mueve). Hipotonia con excepción de las manos que adoptan una posici6n viciosa dificil de revertir con la movilizaci6n pasiva (dedos de la mano izquierda con flexi6n de las articulaciones interfalángicas el y extensi6n de las metacarpofalángicas) ya que impresiona con un importante componente de retraccion tendinosa. Manos con desviavi6n cubital. Limitaci6n en la extensi6n pasiva de la articulacion del codo izquierdo y de la flexi6n pasiva del codo y muñeca derecha.
Reflejos osteotendinosos abolidos.

Miembros inferiores
Fuerza, tono y trofismo conservados. Retraccion de msculos isquiotibiales que
produce una limitaci6n a la extensibn pasiva de ambos miembros. Hiperreflexia
osteotendinosa rotuliana y aquileana con difUsibn refleja (predominantemente
en reflejo rotuliano derecho). Clonus agotable aquileano bilateral. Reflejo
plantar en extensi6n.

· Pruebas cerebelosas normales.

4. Sensibilidad:
Modalidad
Tactil: hipoestesia en miembro superior izquierdo,
predominantemente distal. Muy leve hipoestesia en la mane derecha.
Modalidad algesica: idem anterior
Modalidad termica: anestesia en ambos miembros superiores.
Modalidad propioceptiva: solo presenta anestesia en los dedos de la mane
izquierda.

J Estudios complementarios
Resonancia magnética
· 07/01/95: escoliosis sinestro ind convexa sin alteraci6n de la cauda equina.
Degeneraci6n Walleriana de la medula dorsal con quistes siringomielicos en su interior. Estrechamiento de la medula cervical.
No hay malfonnacion de Chiari.
· ]1/05/96: sin cambios significativos.
· 07i11/97. sin cambios significativos en el tamaño de la cavidad siringomielica ni en la escoliosis.
· 14/04/00: idem.
· 26/05/00: la escoliosis impide ver la cavidad siringomielica en su totalidad, esta cavidad se extiende desde la union bulbo medular hasta el cono medular.
· 15/06/00 (estudio de cinerresonancia complementario del anterior): circulacion de L.C.R. normal en la cara anterior de la protuberancia; en la cisterna y en los foramenes de Lushka y Magendie es patologica. En el cuarto ventriculo es solo hacia arriba.

Polisomnografia

· 27/12/94: sindrome de hipopnea con severa repercusion funcional en la calidad del sueño y en la funci6n respiratoria). Se aconseja ensayo terapéutico con ventilación no invasiva nocturna.
· 04/05/95 (distinta institucion del anterior): sueño con buena organizaci6n en su estructura interna. Desde el punto de vista respiratorio no se observa un franco sindrome de apneas pues el indice esta dentro de los parametros normales. La desaturacion de 02 fue de jerarquia pero solo en periodos de sue~io REM. Se plantea repetir estudio con uso de 02 y CPAP nasal para evaluar la respuesta y decidir conducta.
· 12/05/97: sindrome de apneas e hipoapneas periodicas del sueño de naturaleza predominantemente obstructivas asociadas a movimientos esporádicos de las piernas. Se aconseja el uso de Clonazepam para el movimientos periódicos de las piernas, de sistemas de respiraci6n de presión positiva durante el sueño, y de farmacos antidepresivos triciclicos para la supresion de la etapa de sueño REM (debido a la predominancia de eventos respiratorios en esta etapa).
· 26/06797 (polisomnografia nocturna con CPAP ni sal): se obtuvo una estabilización del sueño con regularidad ventilatoria, buenas saturaciones de 02, con una presion positiva continua de 8 cm de agua, por esta raz6n se indica su uso domiciliario.

Otros estudios

Ecotomografia abdominal (22/05/96) aumento de la ecogenicidad hepática
compatible con infiltraci6n adiposa o fibrosa
Ecotomografia abdominal (03/01/97) normal
Seriada esófago-gastro-duodenal (06/01/97) normal

Evaluación de la función pulmonar (16/05/97): incapacidad respiratoria restrictiva de tipo leve, volúmenes pulmonares con restriccion leve y aumento de la relación volumen residual/CPT, lo que significa atrapamiento de aire por debilidad muscular
Estudio de perfusión miocardica tomográfica (SPECT) de reposo y esfuerzo
(28/03/00): no hay signos de isquemia, función ventricular conservada en funciones basales.

Prof.l\Dr. Ángel J. Viruega

Desde los 11 años hasta la actual historia ha ido perdiendo fuerza de manera anatómicamente ordenada, pero con una capacidad notable de hacer su trabajo. Y con severos trastornos respiratorios

Durante este periodo consultó numerosos medicos (se le realizaron múltiples biopsias musculares, electromiogramas) y realizaron multiples tratamientos; aunque el único diagnostico que se manejaba era «distrofia muscular progresiva»
Entre los 21-30 años: el cuadro clinico continuó estable, aunque la escoliosis progresaba lentamente. Durante este periodo descubre que no hay buena deglución.
El diagnostico se demora hasta 07/01/95,

La Resonancia magnética dael disgnostico 07/01/95: escoliosis sinestro ind convexa sin alteraci6n de la cauda equina.
Degeneraci6n Walleriana de la medula dorsal con quistes siringomielicos en su interior. Estrechamiento de la medula cervical.
No hay malfonnacion de Chiari.
· ]1/05/96: sin cambios significativos.
· 07i11/97. sin cambios significativos en el tamaño de la cavidad siringomielica ni en la escoliosis.
· 14/04/00: idem.
· 26/05/00: la escoliosis impide ver la cavidad siringomielica en su totalidad, esta cavidad se extiende desde la union bulbo medular hasta el cono medular.
· 15/06/00 (estudio de cinerresonancia complementario del anterior): circulacion de L.C.R. normal en la cara anterior de la protuberancia; en la cisterna y en los foramenes de Lushka y Magendie es patologica. En el cuarto ventriculo es solo hacia arriba.
Las molestias empiezan a los 11 años, y el diagnostico cuando se hace la RMN que tiene ya 42 años.
La falta de una prueba eficaz, retraso el diagnostico 31 años.
No sabemos si un dianostico precoz hubiera lentificado la clínica pero si que el retardo lo empeoró

27 mayo 2019

LUMBOCIATICA, RAQUIDEA Y EXTRARAQUIDEA.

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 20:22

LUMBOCIATICA, RAQUIDEA Y EXTRARAQUIDEA.

El dolor lumbar y su irradiación ciática, (LC) es una pandemia en adulto mayor y en el viejo.
Posiblemente al etiquetar su etiología sumamos, todos los dolores que puede dar la alteración del plexo sacro y la localizamos , desde el cono medular a los segmentos mas
bajos del pie.

Olvidamos que la longitud de las raíces de este plexo, miden alrededor, de 10 cm de longitud en su curso desde el cono medular hasta que sale por el agujero de conjunción.
En este devenir del plexo lumbo-ciatico estructura que vamos a llamar Intra raquídea (IR) están focalizados la mayoría de los diagnosticos del dolor .

Pero la gran porción del nervio ciático, cursa entre musculos y escotadouras y esta sometido al enorme movimiento del raquis y de las articulaciones del miembro inferior.
A lo que mide dentro del raquis, entre 8 y 10 milimetros , estamos atribuyendo, todo lo que pasa en el resto del ciático y su camino, es decir a un metro y 15 cm.
Esto visto desde fuera no resiste la critica y sobre todo no resiste el que todo el conjunto de dolores sea de causa compresiva, principalmente hernias de disco y angostura del canal raquídeo lumbar.

El porcentaje de hernia de disco que se beneficia de la operación esta entre el 5 al 8 %, y el numero de pacientes que sigue teniendo dolor, es enorme, porque la causa no es solo intrarraquídea.
Por poner un ejemplo la trocanteritis, y o síndrome del piramidal, con su negatividad a la elongación ciática, existe acompañando multiples veces al dolor de alteraciones de las raíces en el raquis.
El dolor LC, esta causado solo en un porcentaje menor del 10% por alteraciones a nivel raquideo de las raices, el resto de los dolores, no están relacionados con raquis aunque lo acompañan multiples veces.
Es imposible de forma razonada , que el dolor de casi un metro y medio sea producido exclusivamente por lesiones mecánicas de su pequeña parte intrarraquídea.
Desde hace muchos años, algunos aventureros , buscaron germensws en la patología LC, y solo alguna vez seentraron y aun asi, la duda de su contribución en el síndrome es muy dudosa.

Las bacterias anaerobias de la piel y más particularmente P. acné estaban en algún cultivo de los discos intervertebrales extraidos durante la discectomía.
En nuestro equipo encontramos en 10 fragmentos del disco intervertebral tomados durante el abordaje de hernias de disco que producían lumbociatia, bacterias anaerobias de la piel, de los cuales la mayoría eran P. Acne.
Elliot en 2002 encontro en los discos extirpados mediante microdiscectomía germanes aanaerobios de la piel princuipalmemnte P. Acne,. Postereiormmeente no han sido frecuentes las publicaciones sobre este tema.
Estas puiblicaciones nos alentaron a encajar la artrosis raquidea dentro del sindrome metabolico.
Un entorno inmunologico adecuado y un reaccion inflamatoria responsable de la destrucción del disco. El germen que promueven la inflamación y la muerte de los condrocitos entra dentro de la reaccion inflamatoria de los tejidos. No se segregan proteoglicaanos ni el colageno adecuado y se deshidrata el disco, pierde su capacidad de amortiguar el movimiento intervertebral y se rompe la capacidad de contencion del cartilago hialino.
No se puede discutir que la artrosis es un proceso inflamatorio, y el inicio temprano y la reaccion cronica que se y mas si se le agrega un germen, es un aspecto atractivo en la etiologia de este sindrome .
Un porcentaje significativo de casos se comporta como una discitis crónica, y con el disco, y la interrupción de las placas de hueso subcondral, defectos Modic y el fenómeno de vacío.
El marcado aumento de la supervivencia y el dolor LC es una l pandemia y nos obliga a insistir en medio sencillo y rápido para la pronta aplicación de su exterminio.
La confirmación de la etiología infecciosa daria lugar a la utilización de antibioticos o vacunas.
Dolor de espalda relacionado con la infección bacteriana
Una nueva investigación sugiere que alrededor del 40% del dolor lumbar crónico (DLC) puede ser causada por bacterias, y que un porcentaje importante de las personas con dolor de espalda después de una hernia de disco y la inflamación de la columna vertebral podría encontrar alivio al tomar un antibiótico.
Investigadores del Departamento de Investigación del Centro de Columna Vertebral de la Universidad del Sur de Dinamarca, Odense, dirigida por Hanne B. Albert, PhD, llegan a la conclusión de que los antibióticos pueden ser considerados como una opción de tratamiento para los pacientes con dolor crónico de lumbar, pero con precaución
Los autores sugieren que los antibióticos a largo plazo no deben ser prescritos “con la la debida consideración.” El dolor de espalda es tan común en la comunidad que podría haber riesgos si se utilizan de manera indiscriminada,
Muchos pacientes, en este estudio, están de baja laboral por la artrosis y en riesgo de perder sus puestos de trabajo y tienen un alto consumo de analgésicos, se sugiere que los antibióticos, deben aplicarse cuando se cumple el protocolo MAST [spine terapia antibiótica Modic] y el fenomeno de DC tipo 1 ) cambio de la estructura osea subyacentes de los cuerpos vertebrales expresivos de edema inflamatorio.
Los autores no aprueban el tratamiento con antibioticos de todos los pacientes con lumbo ciatica.
Un ensayo aleatorio de los antibióticos para el dolor lumbar, se publicaron en la edición de abril en la Revista Europea de Columna Vertebral.
Cultivos positivos
Se estima que el 80% de los estadounidenses tienen dolor de espalda en algún momento de su vida, y el dolor de espalda es la causa más frecuente de ausencia laboral.
El primero de 2 estudios muestra que los pacientes con un disco infectado por germenes anaerobios son más propensas a desarrollar el el fenómeno de MODIC (MC) que es una expansión del proceso inflamatorio- infeccioso en las vértebras adyacentes junto a la alteración del disco .
El estudio incluyó a 61 adultos (edad media, 46,4 años, 27% mujeres) cuya hernia de disco fue confirmada por resonancia magnética de discos lumbares y fueron sometidos a cirugía. Todos los pacientes eran inmunocompetentes. Ningún paciente había recibido una inyección de esteroides epidural anterior o una cirugía anterior.
Usando estrictos protocolos antisépticos, los investigadores recogieron 5 muestras de tejido de cada paciente. En total, los cultivos microbiológicos fueron positivos en el 46% de los pacientes. Los cultivos a anaeróbios fueron positivos en el 43% de los pacientes, y de éstos, el 7% tenía infecciones microbianas doble, que contiene gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. No se encontró en ninguna muestra mas de dos tipos de bacterias..
Los microorganismos anaerobios de la piel , como el Propionibacterium acnes se encontraron, en el 40% de la cohorte total y en el 86% de los que tienen la microbiología positiva. Estas bacterias normalmente viven en la piel humana y los folículos pilosos y en las encías.
Los resultados mostraron que en cultivos positivoss a bacterias anaeróbicas, el 80% desarrolló nuevo el MC en las vértebras adyacentes a la hernia de disco anterior. En contraste, ninguno de los pacientes con bacterias aerobias y sólo el 44% de aquellos con cultivos negativos desarrolló nuevo MC.
La asociación entre una cultura anaeróbica y nuevos MC fue estadísticamente significativa (P = 0,0038), con una odds ratio de 5,60 (intervalo de confianza del 95%: 1,51 a 21,95).
Los autores afirman que es improbable que las bacterias detectadas fueran consecuencias de la contaminación de la piel intraoperatoria. Señalaron que los procedimientos se realizaron bajo las más estrictas condiciones de esterilidad. Además, si la contaminación piel era la causa de la infección, se observó un patrón de múltiples cultivos de bacterias de la piel, lo cual no era el caso.
¿Por qué algunos pacientes desarrollan MC cuando hay microorganismos en el tejido herniado nuclear? Este comportamiento es el de cualquier infección e inflamación. microfracturas y la inflamación posterior, o el resultado de un proceso inflamatorio de los productos químicos proinflamatorias que penetran a través de las microfracturas desde el núcleo pulposo.
Ensayo aleatorio antibióticos
El segundo estudio, un ensayo doble ciego, aleatorizado, demostró que un protocolo con el uso de antibiótico fue significativamente más eficaz que el placebo para reducir el dolor y la discapacidad. Este estudio incluyó a 162 adultos con dolor crónico de lumbar baja que se había desarrollado después de una hernia de disco anterior y que había durado más de 6 meses.
Estos pacientes también tenían edema óseo MC tipo 1 en las vértebras adyacentes a la hernia anterior. Estos cambios en las vértebras están presentes en el 6% de la población general y el 35% y el 40% de las personas con dolor de lumbar bajo.
Los pacientes fueron asignados al azar a la amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/125 mg; Bioclavid) o placebo idéntico 3 veces al día durante 100 días y se evaluaron a ciegas al inicio del estudio, al final del tratamiento, y 1 año despues.
El análisis incluyó a 144 pacientes que completaron el seguimiento. El grupo de los antibióticos ha mejorado en todas las medidas los resultados primarios, incluyendo la puntuación específica de la enfermedad en el Roland Morris Disability Cuestionario (RMDQ) y dolor lumbar. La mejora continúa desde los 100 días hasta 1 año de su seguimiento.
Las mejoras en el grupo de antibióticos fueron estadísticamente muy significativa en todos los resultados medidos, como dolor en las piernas y el número de horas con dolor en las últimas 4 semanas,
Por ejemplo, al inicio del estudio, 100 días y 1 año, los marcadores específicos de la enfermedad discapacidad -RMDQ para el grupo de antibióticos fueron 15,0, 11,5, y 7,0, y para el placebo eran 15,0, 14,0, y 14,0 (p = 0,0001 para los la diferencia entre el placebo y el grupo del antibiótico al año de seguimiento). Para el dolor de espalda, las cifras para el grupo de antibióticos fueron 6.7, 5.0 y 3.7 y para el placebo fueron 6,3, 6,3 y 6,3. (P = 0,0001 para la diferencia).
Para el dolor de lumbar bajo, que fue experimentado por todos los pacientes al inicio del estudio, el 67,5% del grupo de antibióticos seguia con dolor después de 1 año en del tratamiento en comparación con el 94,0% del grupo placebo (p = 0,0001 para la diferencia). El porcentaje de los pacientes con dolor constante se redujo de 73,5% a 19,5% en el grupo de los antibióticos y del 73,1% al 67,2% en el grupo placebo (P = 0,0001 para la diferencia).
Hubo una tendencia hacia una relación dosis-respuesta, con antibióticos en dosis doble, sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo, porque el estudio no fue diseñado para esta comparación.
Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de antibióticos (65% de los participantes) que en el grupo de placebo (23%).
Entorno Quirúrgico
En un editorial que acompaña la publicación, Max Aebi, MD, del Centro de Investigación para el MEM Cirugía Ortopédica, Instituto para la Investigación Evaluativa en Cirugía Ortopédica de la Universidad de Berna, Suiza, y editor en jefe de la Revista Europea de Columna Vertebral, señala que los estudios anteriores han demostrado que MC ocurre 6 veces más frecuentemente en la población con dolor lumbar bajo, que la población en general. La relación puede ser mecánica, escribe, “pero bajo ciertas circunstancias, las infecciones de baja virulentas puede jugar un papel fundamental.”
Estos nuevos documentos no sólo demuestran que los pacientes infectados por las bacterias anaerobias en la hernia discal lumbar desarrollaran nuevos MC 1en las vértebras adyacentes, sino también que los pacientes con dolor lumbar y MC I después de la hernia discal lumbar mejoró significativamente con un protocolo de antibióticos, el
El Dr. Aebi. afirma
Sin embargo, advierte que es éticamente imposible tomar muestras de biopsia de todos estos pacientes, lo que se podría hacer sólo aquellos que se someten a cirugía después de una hernia de disco. Los autores se preguntan “la cuestión clave evidente” de que las bacterias encontradas en los materiales nucleares o podría ser debido a la contaminación intraoperatoria, escribe, y luego dar una respuesta “creíble” de por qué este tipo de contaminación es “altamente improbable. “
Recientemente un nuevo trabjo vuelve a demostrar germenes en los discos interetebrales.
Dolor lumbar relacionado con infección bacteriana
Una nueva investigación sugiere que alrededor del 40% del dolor crónico de la espalda baja (CLBP, por sus siglas en inglés) podría ser causado por bacterias, y que un porcentaje significativo de personas con dolor en la espalda baja después de una hernia de disco e hinchazón en la columna vertebral podría encontrar alivio tomando un antibiótico.
Investigadores del Departamento de Investigación del Spine Center del sur de Dinamarca, Universidad del Sur de Dinamarca, Odense, dirigido por Hanne B. Albert, PhD, concluyen que los antibióticos pueden considerarse como una opción de tratamiento para pacientes con dolor lumbar crónico, pero con precaución.
Los autores sugieren que los antibióticos a largo plazo no deben prescribirse «sin la debida consideración». El dolor lumbar es tan común en la comunidad que podría haber peligros si se usan indiscriminadamente, escriben.
«Sin embargo, como muchos pacientes, como en este ensayo, están de baja por enfermedad y corren el riesgo de perder su empleo y tienen una alta ingesta de analgésicos, sugerimos que los antibióticos, cuando se aplican en la línea de este protocolo MAST [terapia de antibióticos con espina dorsal] pueden ser apropiado en este subgrupo, es decir, CLBP con cambios de Modic tipo 1. No apoyamos la propuesta de que todos los pacientes con dolor lumbar deben recibir un tratamiento de antibióticos de prueba «.
Sus hallazgos, publicados en 2 artículos, 1 un ensayo aleatorizado de antibióticos para el dolor lumbar, se publican en la edición de abril del European Spine Journal .
Culturas positivas
Un estimado del 80% de los estadounidenses tiene dolor lumbar en algún momento de su vida, escriben los autores, y el dolor de espalda es la razón más común para la ausencia en el lugar de trabajo.
El primero de dos estudios muestra que los pacientes con un disco infectado con anaerobios tienen más probabilidades de desarrollar un cambio de Modic (MC) (edema óseo) en las vértebras adyacentes después de la hernia de disco, lo que sugiere un papel de las bacterias en el desarrollo de cambios de MC
El estudio incluyó a 61 adultos (edad media, 46,4 años; 27% mujeres) que tenían hernia de disco lumbar confirmada por MRI y se estaban sometiendo a cirugía. Todos los pacientes fueron inmunocompetentes. Ningún paciente había recibido una inyección epidural previa de esteroides o se había sometido a una cirugía de espalda previa.
Usando estrictos protocolos de esterilidad antiséptica, los investigadores recolectaron 5 muestras de tejido de cada paciente. En total, los cultivos microbiológicos fueron positivos en el 46% de los pacientes. Los cultivos anaeróbicos fueron positivos en el 43% de los pacientes, y de estos, el 7% tenía infecciones microbianas duales, que contenían 1 cultivo aeróbico y 1 anaeróbico. Ninguna muestra de tejido tenía más de 2 tipos de bacterias.
El microorganismo anaeróbico Propionibacterium acnes se encontró en el 40% de la cohorte total y en el 86% de aquellos con microbiología positiva. Estas bacterias suelen vivir en la piel humana y en los folículos pilosos y las encías.
Los resultados mostraron que en los discos con un núcleo con bacterias anaeróbicas, el 80% desarrolló un nuevo CM en las vértebras adyacentes a la hernia de disco anterior. En contraste, ninguno de los pacientes con bacterias aeróbicas y solo el 44% de los que tenían cultivos negativos desarrollaron un MC de nuevo.
Una conclusión, solo con lógica me permite afirmar que:
Los germenes de la piel, intervienen en la patologia degenerativa lumbo sacra, pero todo el dolor de esta región es raquideo, todo el plexo ciático, sufre de algo mas, que posiblemente no es mecanico y si inflamatorio. Estamos de nuevo ante la autoinmunidad.
Bibliografia
enriquerubio.net

26 mayo 2019

Síndrome del Musculo Piramidal o falsa ciatica

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 18:52

Síndrome del piramidal
El síndrome del piramidal, o síndrome del piriforme, es la compresión o pinzamiento del nervio ciático por parte del músculo piriforme que se manifiesta con dolor, hormigueo o entumecimiento de la nalga y el muslo superior posterior, pudiéndose extender al muslo inferior y a la parte baja de la pierna. Es frecuentemente confundido con otras patologías relacionadas con la ciática, tales como, patología discal lumbar, estenosis espinal lumbar, o patología de origen pélvica.1
La lesión del músculo glúteo o del piramidal, la presencia de espasmo muscular en este músculo, variaciones anatómicas en las estructuras de la zona anexa al músculo, o lesiones por reclutamiento excesivo de este. Son las causas más frecuentes de este síndrome2 A pesar de que cada día es más frecuente este síndrome, no existe un protocolo preciso del síndrome del piramidal.3
El tratamiento es difícil,y pasa por el reposo, la fisioterapia, fármacos antiinflamatorios no estereoideos y relajantes musculares. En ocasiones se realizan inyecciones de toxina botulínica para disminuir el espasmo muscular.1

Al principio el síndrome lumbo-ciatico, era el único origen de este síndrome,por la compresión del nervio ciático debido a una protrusión discal en la zona lumbar. Sin embargo, en 1934, se halló una causa adicional que sería desarrollada en 1943 por el neurocirujano Daniel Robinson en lo que hoy en día se conoce como síndrome del piramidal.45
Epidemiología
Debido a la ausencia de un protocolo de diagnóstico estandarizado, es difícil saber con exactitud cómo diagnosticar el síndrome piramidal. Sin embargo, se estima que los casos de ciática relacionados con el síndrome varían desde muy raros hasta un 6% del total de casos vistos en la práctica clínica. En cuanto a diferencias por género, se cree que es 6 veces más común en el sexo femenino.1 Un estudio observacional de 2013 identificó que el 17,6% del total de pacientes que sufren de dolor lumbar presentan las características clínicas atribuibles al síndrome del piramidal.6 Otro estudio con 750 sujetos identificó que el 6% de los pacientes que entraban en consulta con la descripción «problemas de origen lumbar» sufrían de síndrome del piramidal.7
Es más frecuente entre los 40 y los 50 años de vida y afecta por igual independientemente del tipo de actividad profesional se realice.6

El piramidal es un músculo plano, oblícuo y con forma de pirámide que se origina en la cara anterior del sacro, la parte vertebral de la región glútea y el margen superior de la escotadura ciática mayor. Este sale de la pelvis a través del foramen ciático mayor para insertarse en el trocánter mayor del fémur. El gran nervio ciático se relaciona con el piramidal de diversas formas en su recorrido por la pierna: puede atravesar el vientre muscular, puede discurrir anterior a él o puede hacerlo posterior. El lugar de atrapamiento del nervio ciático por el músculo piriforme y estructuras circundantes
En la mayoría de los casos, el atrapamiento es anterior al piramidal y posterior al obturador interno y sus géminos.
El músculo puede estresarse ante una mecánica corporal inadecuada mantenida en el tiempo o por una lesión traumática aguda en rotación interna de cadera. En cualquier caso, un aumento del volumen (hipertrofia), la presencia de espasmo muscular o un aumento del tono muscular en este músculo se han relacionado con la presencia de síndrome del piramidal.1 Curiosamente, se ha confirmado a través de resonancia magnética nuclear que el descenso del volumen del músculo (hipotrofia) también es causa de la aparición del síndrome.8
Además, la existencia de ciertas anomalías pueden contribuir a la compresión, como pueden ser variaciones en el recorrido del nervio ciático, presencia de masas tumorales, o aneurisma de la arteria glútea inferior.1
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome del piramidal es problemático debido por la dificultad de encontrar signos fidedignos del origen del dolor.No obstante, algunas técnicas de imagen, como la resonancia magnética nuclear, se han convertido en un elemento clave a la hora de contribuir a su diagnóstico. Muchos síndromes que tienen como causa una variación anatómica pasaban desapercibidos anteriormente por limitaciones a la hora de utilizar este tipo de técnicas de imagen. El empleo de una técnica avanzada como la neurografía por resonancia magnética para la exploración de los nervios periféricos puede resultar útil en el diagnóstico del síndrome. La neurografía por resonancia magnética utiliza secuencias de alta resolución que aumentan la precisión y la visualización del estado del nervio, aunque su uso no está totalmente extendido y muchos centros de salud aún carecen de los medios necesarios para su implementación.9
En la evaluación clínica a menudo se realizan los siguientes tests con el objetivo de aumentar la tensión del piramidal y comprimir al nervio ciático, para posteriormente comparar los resultados de estas pruebas de provocación con los síntomas descritos por el paciente:1
Una serie de maniobras nos pueden acercar al diagnóstico:
• Test de Patrick of FABER: con el paciente en posición supina, se realizan flexión, abducción y rotación externa pasivas de cadera.
• Signo de Freiberg: se realiza rotación interna forzada pasiva con la pierna extendida.
• Test de Pace: con el paciente en posición supina y las rodillas flexionadas, se le colocan las caderas en aducción y, a continuación, el paciente intenta realizar abducción de forma activa contra la resistencia del fisioterapeuta.
• Test de Beatty: colocándose el paciente en decúbito lateral, con la pierna asintomática en contacto con la camilla extendida y la rodilla de la pierna contraria flexionada, el terapeuta coloca una mano en la pelvis para estabilizar y, con la otra, realiza un empuje inferior con contractoma en la rodilla flexionada.
• Test de FAIR: se realizan flexión, aducción y rotación interna de cadera pasivas.
Se deberán descartar otras patologías que provoquen síntomas parecidos como la hernia de disco lumbar, artropatía de las carillas articulares intervertebrales o facetarias lumbares, estenosis del canal espinal o tensión en los músculos de la región lumbar.1
Es fundamental descartar el dólor lumbo ciático raquídeo del extrarraquideo.
El dólor lumbo ciático raquídeo se presenta entre 5:y el 10% de la patología lumbo ciática. Y se acompaña siempre clínicamente un síndrome de Lassegue fuertemente positivo, mientras que el síndrome del piramidal, no presenta dolore al elevar el miembro inferior.
Es muy posible que algún que tipo de patología inflamatoria tipo polineuritis. sea muy responsable.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome piramidal se compone frecuentemente de ejercicios de fisioterapia, administración de antiinflamatorios no esteroideos e inyección local de toxina botulínica o corticoesteroides, siendo la intervención quirúrgica el último recurso.10 Entre los métodos de tratamiento de fisioterapia que se utilizan con mayor frecuencia se encuentran la realización de ejercicios de cinesiterapia pasiva y el estiramiento activo del músculo piriforme mediante el uso de técnicas de inhibición recíproca y relajación post-isométrica.11. Suele ser muy poco eficaz. Cuando existe bursitis del trocánter, la infiltración de este suele ser de alguna utilidad.
El tratamiento quirúrgico se utiliza como último recurso en casos en los que la rehabilitación no ha dado resultado y suele consistir en la resección de parte del músculo, evitando la neurolisis del nervio ciático. Sin embargo, aunque existen algunos estudios que ofrecen resultados positivos respecto a su uso, este no está totalmente extendido.12
Referencias
a b c d e f g Hicks, Brandon L.; Bhimji, Steve S. (2018). Piriformis Syndrome. StatPearls Publishing. PMID 28846222. Consultado el 28 de julio de 2018.
1. ↑ Síndrome piriforme: MedlinePlus enciclopedia médica. Consultado el 28 de julio de 2018.
2. ↑ Hopayian, Kevork; Danielyan, Armine (2018). «Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features». European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology: Orthopedie Traumatologie 28 (2): 155-164. ISSN 1633-8065. PMID 28836092. doi:10.1007/s00590-017-2031-8. Consultado el 28 de julio de 2018.
3. ↑ Robinson, D. R. (1947). «Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain». American Journal of Surgery 73 (3): 355-358. ISSN 0002-9610. PMID 20289074. Consultado el 29 de julio de 2018.
4. ↑ Hopayian, Kevork; Song, Fujian; Riera, Ricardo; Sambandan, Sidha (2010). «The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review». European Spine Journal (en inglés) 19 (12): 2095-2109. ISSN 0940-6719. PMID 20596735. doi:10.1007/s00586-010-1504-9. Consultado el 29 de julio de 2018.
5. ↑ Saltar a:a b Kean Chen, Chee; Nizar, Abd J. (2013-4). «Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test». Pain Practice: The Official Journal of World Institute of Pain 13 (4): 276-281. ISSN 1533-2500. PMID 22863240. doi:10.1111/j.1533-2500.2012.00585.x. Consultado el 29 de julio de 2018.
6. ↑ Pace, J. B.; Nagle, D. (1976). «Piriform syndrome». The Western Journal of Medicine 124 (6): 435-439. ISSN 0093-0415. PMID 132772. Consultado el 29 de julio de 2018.
7. ↑ Pope, Thomas; Bloem, Hans L.; Beltran, Javier; Morrison, William B.; Wilson, David John (2014). «35». Musculoskeletal Imaging E-Book (en inglés). Elsevier Health Sciences. p. 507-527. ISBN 9780323278188. Consultado el 29 de julio de 2018.
8. ↑ Ro, Tae Hoon; Edmonds, Lance (2018). «Diagnosis and management of piriformis syndrome: a rare anatomic variant analyzed by magnetic resonance imaging». Journal of Clinical Imaging Science (en inglés) 8 (1): 6. ISSN 2156-7514. PMID 29541492. doi:10.4103/jcis.jcis_58_17. Consultado el 29 de julio de 2018.
9. ↑ Fishman, Loren M.; Wilkins, Allen N.; Rosner, Bernard (2017). «Electrophysiologically identified piriformis syndrome is successfully treated with incobotulinum toxin a and physical therapy». Muscle & Nerve (en inglés) 56 (2): 258-263. ISSN 0148-639X. doi:10.1002/mus.25504. Consultado el 29 de julio de 2018.
10. ↑ Miller, T. A.; White, K. P.; Ross, D. C. (2012). «The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts». The Canadian Journal of Neurological Sciences. Le Journal Canadien Des Sciences Neurologiques 39 (5): 577-583. ISSN 0317-1671. PMID 22931697. Consultado el 29 de julio de 2018.
11. ↑ Han, Suk Ku; Kim, Yong Sik; Kim, Tae Hyeon; Kang, Soo Hwan (2017). «Surgical Treatment of Piriformis Syndrome». Clinics in Orthopedic Surgery (en inglés) 9(2): 136. ISSN 2005-291X. PMID 28567214. doi:10.4055/cios.2017.9.2.136. Consultado el 29 de julio de 2018.

2 marzo 2019

TERAPIA CELULAR EN LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 21:04

TERAPIA CELULAR EN LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA
Jesús Vaquero, del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, de Madrid.
Yo conozco a Jesus Vaquero desde hace muchos años y siempre pensé que era un dotado y que su incesantes trabajo sobre regeneración medular tendría éxito.
La ultima vez que lo escuche, fue aquí en la academia de Neurocirugía de Barcelona y nos contó con detalle como trataba a las ratas paraplegicas y el mismo les sondaba la vejiga dos veces al día. Así cualquiera, Jesus, tenias que conseguirlo y no sabes como me alegro, enhorabuena

En tres ensayos clínicos, el Dr vaquero modestamente había afirmado que aquello del trasplante en animales podría tener éxito en humanos. Y siguió, claro que siguió, y además lo consiguió.
Este intentar la regeneración medular lleva por lo menos cien años y todos sabíamos que la cosa caería.
Yo personalmente cuando llegué al Valle de Hebron en 1981, empecé a lesionar ratas y dejarlas aplicaras, pero en determinadas ocasiones, dependiendo del peso conque contundia la medula y la rapidez con que le inyectaba dexametazona, las ratas, algunas se regeneraban.
Peo esto era muy grosero, aunque la idea, ya antigua desde la guerra de Corea, de que la inflamación de la medula lesionada, impedía el crecimiento y regeneración medular estaba establecida.
Jesus Vaquero y afirmo “Pero podemos afirmar que estamos en el camino de mejorar la calidad de vida de las personas con paraplejia y tal vez encontrar, en un futuro, un tratamiento para las lesiones medulares mediante neurocirugía regenerativa”.
Pues si, llego la hora y hoy se publica, lo que sigue:

1 marzo, 2019
Una terapia celular desarrollada íntegramente por profesionales de la sanidad pública madrileña empezará a administrarse este año a 30 pacientes con lesión medular traumática. Se trata del primer medicamento de terapia avanzada y fabricación no industrial autorizado en España por la Agencia Española de Medicamentos para uso hospitalario.
La aprobación para llevar a la práctica asistencial esta terapia celular, el fármaco NC1, llega después de 20 años de investigaciones y la publicación de cuatro ensayos clínicos dirigidos por Jesús Vaquero, jefe de Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda.
Los resultados obtenidos en los ensayos previos, y que se espera que se repliquen en los pacientes que se empezarán a tratar a partir de esta autorización, incluyen mejoría de la sensibilidad y la espasticidad, mejoría del control de esfínteres, así como en la función sexual y el dolor neuropático en algunos casos. Asimismo, también se ha registrado una ligera mejoría en la función motora de algunos pacientes.
Inyección de mesenquimales en lesión o LCR
La intervención consiste en extraer al enfermo células madre mesenquimales; tratarlas en una sala de producción celular (sala blanca) y a continuación, inyectar el medicamento generado en el lugar exacto de la lesión medular o en el líquido cefalorraquídeo (LCR). La técnica se realiza de acuerdo a las características en neuroimagen de cada lesión, en las instalaciones y por los profesionales del Puerta de Hierro Majadahonda.
Enhorabuena Jesus Vaquero

15 diciembre 2018

LOW BACK PAIN

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 14:13

LOW BACK PAIN
Este dolor de espalda funcional podría ser la forma más común de dolor de espalda,
Las personas que buscan ayuda para el dolor de espalda son un grupo diverso; Su dolor es una vía común final de múltiples patologías.
El diagnóstico, es imprecindible para aplicar la terapia.
Esto se repite en otras patologías, las personas con problemas como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia y el dolor torácico atípico pueden tener más en común que diferencias, y sus síntomas pueden ser manifestaciones de un problema subyacente común.
Hipócrates sentencio, sin un diagnóstico, el tratamiento es irracional. Solo al entender y diagnosticar la causa específica del dolor de espalda de una persona, ya sea estructural o funcional, comenzaremos a abordar este importante problema de salud.
Hasta aquí todos de acuerdo, pero la clínica no es suficiente para localiar la zona, las pruebas de imagen se encuentran conque las lesiones raquídeas, son múltiples y en un plazo de tiempo de vida durante el cual inciden va desde los 35-40 años hasta el final de la vida. De forma que pueden coincidir etiologías intra y extrarraquideas y de hecho esta es la causa mas frecuente de errores de la cirugía.

Es necesario tener en cuenta, que el dolor de la baja espalda se corresponde con las lesiones raquídeas y con las intrarraquídeas, porque y el porcentaje de causas localizadas en el raquis y causantes del dolor rondan menos del 10%. Concretamente la tan cacareada hernia de disco, tienen solo una indicación quirúrgica que contornea al 5%.
Y esto es de lógica diaria. Si las raíces responsables del dolor raquideo, miden alrededor de 8 cm. de longitud. Desde el foramen raquideo, hasta el pie, territorio del plexo lumbosacro, la longitud es de mas de un metro.
Ocurre, repito, que la artrosis raquídea existe en un porcentaje enorme de casos y las causas que lesionan al plexo lumbosacro, extrarraquideo, son multiples y muy posiblemente correspondientes a procesos mas difíciles de diagnosticar y por supuesto mucho más frecuente que las raquídeas..
La clínica de esta entidad, es tan compleja que excepcionalmente el paciente las refiere con precisión y además esta impregnada de ansiedad que desvirtúa, su localización.
De mayor pregunto insistentemente a pacientes con esta entidad.
¿Dónde le duele?.
Siempre me quedo preocupado porque no suelo encontrar precisión en lo que dice y localizar la estructura comprometida. Esto pasa de especial manera en la trocanteritis, Dolor en trocánteres y útero con falsa ciática.
La neurofisología, no es definitiva para localizar patología funcional raquídea de forma convincente y los marcadores de inflamación son tan frecuentes como los signos radiológicos de artrosis raquídea.
Las tan de moda trocanteritis y afectación del musculo piramidal, la sufren una proporción de pacientes enorme, pero llama profundamente la atención, como no se la tiene en cuenta en los casos de dolor lumbar o lumbociatico.
Con cierta desproporcion el dolor lumbar bajo con o sin irradicion ciática, solo en un porcentaje de casos es exclusivamente debido a la afectación de las raíces intrarraquídea y la combinación de causas intra y extrarraquideas en conjuntos es casi la norma. y si que acompaña y muy posiblemente a varios procesos donde predomina una causa de autoinmunidad y acompaña a procesos infecciosos de la pelvis, mas en la mujer que en el hombre, acompañando a los procesos sobre todo infeccioso de la próstata.
El Low Back Pain, es una entidad, progresiva y mutilante, debida a un complejo sistema de nerviosos y raíces que tienen de media 1,5 metro de longitud.
Es explicable su persistencia y frecuencia y el error frecuente de la cirugía
Referencia
LOW Back Pain The Lancet
Tim Germon. Damian Cliford. Willian Lee. Jeremy Hobart. V 392. N 10164, 15/12/2018.
enriquerubio.net

5 diciembre 2018

DOLOR LUMBOCIATICO, RAQUIDEO Y EXTRARAQUIDEO. GERMENES

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 21:41

DOLOR LUMBOCIATICO, RAQUIDEO Y EXTRARAQUIDEO. GERMENES.

El dolor lumbar y su irradiación ciática, (LC) es una pandemia en el adulto mayor y en el viejo.
Posiblemente al etiquetar su etiología sumamos, todos los dolores que puede dar la alteración del plexo sacro y la localizamos , desde el cono medular a los segmentos mas bajos del pie.

Olvidamos que la longitud de las raíces de este plexo, miden alrededor, de 10 cm de longitud en su curso desde el cono medular hasta que sale por el agujero de conjunción.
En este devenir del plexo lumbo-ciatico estructura que vamos a llamar Intra raquídea (IR) están focalizados la mayoría de los diagnosticos del dolor .

Pero la gran porción del nervio ciático, cursa entre musculos y escotadouras y esta sometido al enorme movimiento del raquis y de las articulaciones del miembro inferior.
A lo que mide dentro del raquis, entre 8 y 10 centimetros, estamos atribuyendo, todo lo que pasa en el resto del ciático y su camino, es decir a un metro y 15 cm.
Esto visto desde fuera no resiste la critica y sobre todo no resiste el que todo el conjunto de dolores sea de causa compresiva, principalmente hernias de disco y angostura del canal raquídeo lumbar.

El porcentaje de hernia de disco que se beneficia de la operación esta entre el 5 al 8 %, en condiciones de y el numero de pacientes que sigue teniendo dolor, porque la causa no es solo intrarraquídea, la causa de nervios extrarraquideos es enorme. Un nervio enferma mas a medida que es mas largo.
Por poner un ejemplo la trocanteritis, y o síndrome del piramidal, existe acompañando multiples veces a la alteraciones de las raíces extrarraquideas, y pocas veces esta causqado por la inflamacion de los trocanteres. La polineuritis de multiples causas, es el principal causante de esta entidad poco precisa.
El dolor LC, esta causado solo en un porcentaje menor del 10% por alteraciones a nivel raquideo de las raices, el resto de los dolores, no están relacionados con raquis aunque lo acompañan multiples veces.
Es imposible de forma razonada , que el dolor de casi un metro y medio sea producido exclusivamente por lesiones mecánicas de su pequeña parte intrarraquídea.
Desde hace muchos años, algunos aventureros , buscaron germensws en la patología LC, y solo alguna vez seentraron y aun asi, la duda de su contribución en el síndrome es muy dudosa.

Las bacterias anaerobias de la piel y más particularmente P. acné estaban en algún cultivo de los discos intervertebrales extraidos durante la discectomía.
En nuestro equipo encontramos en 10 fragmentos del disco intervertebral tomados durante el abordaje de hernias de disco que producían lumbociatia, bacterias anaerobias de la piel, de los cuales la mayoría eran P. Acne.
Elliot en 2002 encontro en los discos extirpados mediante microdiscectomía germanes aanaerobios de la piel princuipalmemnte P. Acne,. Postereiormmeente no han sido frecuentes las publicaciones sobre este tema.
Estas puiblicaciones nos alentaron a encajar la artrosis raquidea dentro del sindrome metabolico.
Un entorno inmunologico adecuado y un reaccion inflamatoria responsable de la destrucción del disco. El germen que promueven la inflamación y la muerte de los condrocitos entra dentro de la reaccion inflamatoria de los tejidos. No se segregan proteoglicaanos ni el colageno adecuado y se deshidrata el disco, pierde su capacidad de amortiguar el movimiento intervertebral y se rompe la capacidad de contencion del cartilago hialino.
No se puede discutir que la artrosis es un proceso inflamatorio, y el inicio temprano y la reaccion cronica que se y mas si se le agrega un germen, es un aspecto atractivo en la etiologia de este sindrome .
Un porcentaje significativo de casos se comporta como una discitis crónica, y con el disco, y la interrupción de las placas de hueso subcondral, defectos Modic y el fenómeno de vacío.
El marcado aumento de la supervivencia y el dolor LC es una l pandemia y nos obliga a insistir en medio sencillo y rápido para la pronta aplicación de su exterminio.
La confirmación de la etiología infecciosa daria lugar a la utilización de antibioticos o vacunas.
Dolor de espalda relacionado con la infección bacteriana
Una nueva investigación sugiere que alrededor del 40% del dolor lumbar crónico (DLC) puede ser causada por bacterias, y que un porcentaje importante de las personas con dolor de espalda después de una hernia de disco y la inflamación de la columna vertebral podría encontrar alivio al tomar un antibiótico.
Investigadores del Departamento de Investigación del Centro de Columna Vertebral de la Universidad del Sur de Dinamarca, Odense, dirigida por Hanne B. Albert, PhD, llegan a la conclusión de que los antibióticos pueden ser considerados como una opción de tratamiento para los pacientes con dolor crónico de lumbar, pero con precaución
Los autores sugieren que los antibióticos a largo plazo no deben ser prescritos “con la la debida consideración.” El dolor de espalda es tan común en la comunidad que podría haber riesgos si se utilizan de manera indiscriminada,
Muchos pacientes, en este estudio, están de baja laboral por la artrosis y en riesgo de perder sus puestos de trabajo y tienen un alto consumo de analgésicos, se sugiere que los antibióticos, deben aplicarse cuando se cumple el protocolo MAST [spine terapia antibiótica Modic] y el fenomeno de DC tipo 1 ) cambio de la estructura osea subyacentes de los cuerpos vertebrales expresivos de edema inflamatorio.
Los autores no aprueban el tratamiento con antibioticos de todos los pacientes con lumbo ciatica.
Un ensayo aleatorio de los antibióticos para el dolor lumbar, se publicaron en la edición de abril en la Revista Europea de Columna Vertebral.
Cultivos positivos
Se estima que el 80% de los estadounidenses tienen dolor de espalda en algún momento de su vida, y el dolor de espalda es la causa más frecuente de ausencia laboral.
El primero de 2 estudios muestra que los pacientes con un disco infectado por germenes anaerobios son más propensas a desarrollar el el fenómeno de MODIC (MC) que es una expansión del proceso inflamatorio- infeccioso en las vértebras adyacentes junto a la alteración del disco .
El estudio incluyó a 61 adultos (edad media, 46,4 años, 27% mujeres) cuya hernia de disco fue confirmada por resonancia magnética de discos lumbares y fueron sometidos a cirugía. Todos los pacientes eran inmunocompetentes. Ningún paciente había recibido una inyección de esteroides epidural anterior o una cirugía anterior.
Usando estrictos protocolos antisépticos, los investigadores recogieron 5 muestras de tejido de cada paciente. En total, los cultivos microbiológicos fueron positivos en el 46% de los pacientes. Los cultivos a anaeróbios fueron positivos en el 43% de los pacientes, y de éstos, el 7% tenía infecciones microbianas doble, que contiene gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. No se encontró en ninguna muestra mas de dos tipos de bacterias..
Los microorganismos anaerobios de la piel , como el Propionibacterium acnes se encontraron, en el 40% de la cohorte total y en el 86% de los que tienen la microbiología positiva. Estas bacterias normalmente viven en la piel humana y los folículos pilosos y en las encías.
Los resultados mostraron que en cultivos positivoss a bacterias anaeróbicas, el 80% desarrolló nuevo el MC en las vértebras adyacentes a la hernia de disco anterior. En contraste, ninguno de los pacientes con bacterias aerobias y sólo el 44% de aquellos con cultivos negativos desarrolló nuevo MC.
La asociación entre una cultura anaeróbica y nuevos MC fue estadísticamente significativa (P = 0,0038), con una odds ratio de 5,60 (intervalo de confianza del 95%: 1,51 a 21,95).
Los autores afirman que es improbable que las bacterias detectadas fueran consecuencias de la contaminación de la piel intraoperatoria. Señalaron que los procedimientos se realizaron bajo las más estrictas condiciones de esterilidad. Además, si la contaminación piel era la causa de la infección, se observó un patrón de múltiples cultivos de bacterias de la piel, lo cual no era el caso.
¿Por qué algunos pacientes desarrollan MC cuando hay microorganismos en el tejido herniado nuclear? Este comportamiento es el de cualquier infección e inflamación. microfracturas y la inflamación posterior, o el resultado de un proceso inflamatorio de los productos químicos proinflamatorias que penetran a través de las microfracturas desde el núcleo pulposo.
Ensayo aleatorio antibióticos
El segundo estudio, un ensayo doble ciego, aleatorizado, demostró que un protocolo con el uso de antibiótico fue significativamente más eficaz que el placebo para reducir el dolor y la discapacidad. Este estudio incluyó a 162 adultos con dolor crónico de lumbar baja que se había desarrollado después de una hernia de disco anterior y que había durado más de 6 meses.
Estos pacientes también tenían edema óseo MC tipo 1 en las vértebras adyacentes a la hernia anterior. Estos cambios en las vértebras están presentes en el 6% de la población general y el 35% y el 40% de las personas con dolor de lumbar bajo.
Los pacientes fueron asignados al azar a la amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/125 mg; Bioclavid) o placebo idéntico 3 veces al día durante 100 días y se evaluaron a ciegas al inicio del estudio, al final del tratamiento, y 1 año despues.
El análisis incluyó a 144 pacientes que completaron el seguimiento. El grupo de los antibióticos ha mejorado en todas las medidas los resultados primarios, incluyendo la puntuación específica de la enfermedad en el Roland Morris Disability Cuestionario (RMDQ) y dolor lumbar. La mejora continúa desde los 100 días hasta 1 año de su seguimiento.
Las mejoras en el grupo de antibióticos fueron estadísticamente muy significativa en todos los resultados medidos, como dolor en las piernas y el número de horas con dolor en las últimas 4 semanas,
Por ejemplo, al inicio del estudio, 100 días y 1 año, los marcadores específicos de la enfermedad discapacidad -RMDQ para el grupo de antibióticos fueron 15,0, 11,5, y 7,0, y para el placebo eran 15,0, 14,0, y 14,0 (p = 0,0001 para los la diferencia entre el placebo y el grupo del antibiótico al año de seguimiento). Para el dolor de espalda, las cifras para el grupo de antibióticos fueron 6.7, 5.0 y 3.7 y para el placebo fueron 6,3, 6,3 y 6,3. (P = 0,0001 para la diferencia).
Para el dolor de lumbar bajo, que fue experimentado por todos los pacientes al inicio del estudio, el 67,5% del grupo de antibióticos seguia con dolor después de 1 año en del tratamiento en comparación con el 94,0% del grupo placebo (p = 0,0001 para la diferencia). El porcentaje de los pacientes con dolor constante se redujo de 73,5% a 19,5% en el grupo de los antibióticos y del 73,1% al 67,2% en el grupo placebo (P = 0,0001 para la diferencia).
Hubo una tendencia hacia una relación dosis-respuesta, con antibióticos en dosis doble, sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo, porque el estudio no fue diseñado para esta comparación.
Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de antibióticos (65% de los participantes) que en el grupo de placebo (23%).
Entorno Quirúrgico
En un editorial que acompaña la publicación, Max Aebi, MD, del Centro de Investigación para el MEM Cirugía Ortopédica, Instituto para la Investigación Evaluativa en Cirugía Ortopédica de la Universidad de Berna, Suiza, y editor en jefe de la Revista Europea de Columna Vertebral, señala que los estudios anteriores han demostrado que MC ocurre 6 veces más frecuentemente en la población con dolor lumbar bajo, que la población en general. La relación puede ser mecánica, escribe, “pero bajo ciertas circunstancias, las infecciones de baja virulentas puede jugar un papel fundamental.”
Estos nuevos documentos no sólo demuestran que los pacientes infectados por las bacterias anaerobias en la hernia discal lumbar desarrollaran nuevos MC 1en las vértebras adyacentes, sino también que los pacientes con dolor lumbar y MC I después de la hernia discal lumbar mejoró significativamente con un protocolo de antibióticos, el
El Dr. Aebi. afirma
Sin embargo, advierte que es éticamente imposible tomar muestras de biopsia de todos estos pacientes, lo que se podría hacer sólo aquellos que se someten a cirugía después de una hernia de disco. Los autores se preguntan “la cuestión clave evidente” de que las bacterias encontradas en los materiales nucleares o podría ser debido a la contaminación intraoperatoria, escribe, y luego dar una respuesta “creíble” de por qué este tipo de contaminación es “altamente improbable. “
Recientemente un nuevo trabjo vuelve a demostrar germenes en los discos interetebrales.
Dolor lumbar relacionado con infección bacteriana
Una nueva investigación sugiere que alrededor del 40% del dolor crónico de la espalda baja (CLBP, por sus siglas en inglés) podría ser causado por bacterias, y que un porcentaje significativo de personas con dolor en la espalda baja después de una hernia de disco e hinchazón en la columna vertebral podría encontrar alivio tomando un antibiótico.
Investigadores del Departamento de Investigación del Spine Center del sur de Dinamarca, Universidad del Sur de Dinamarca, Odense, dirigido por Hanne B. Albert, PhD, concluyen que los antibióticos pueden considerarse como una opción de tratamiento para pacientes con dolor lumbar crónico, pero con precaución.
Los autores sugieren que los antibióticos a largo plazo no deben prescribirse «sin la debida consideración». El dolor lumbar es tan común en la comunidad que podría haber peligros si se usan indiscriminadamente, escriben.
«Sin embargo, como muchos pacientes, como en este ensayo, están de baja por enfermedad y corren el riesgo de perder su empleo y tienen una alta ingesta de analgésicos, sugerimos que los antibióticos, cuando se aplican en la línea de este protocolo MAST [terapia de antibióticos con espina dorsal] pueden ser apropiado en este subgrupo, es decir, CLBP con cambios de Modic tipo 1. No apoyamos la propuesta de que todos los pacientes con dolor lumbar deben recibir un tratamiento de antibióticos de prueba «.
Sus hallazgos, publicados en 2 artículos, 1 un ensayo aleatorizado de antibióticos para el dolor lumbar, se publican en la edición de abril del European Spine Journal .
Culturas positivas
Un estimado del 80% de los estadounidenses tiene dolor lumbar en algún momento de su vida, escriben los autores, y el dolor de espalda es la razón más común para la ausencia en el lugar de trabajo.
El primero de dos estudios muestra que los pacientes con un disco infectado con anaerobios tienen más probabilidades de desarrollar un cambio de Modic (MC) (edema óseo) en las vértebras adyacentes después de la hernia de disco, lo que sugiere un papel de las bacterias en el desarrollo de cambios de MC
El estudio incluyó a 61 adultos (edad media, 46,4 años; 27% mujeres) que tenían hernia de disco lumbar confirmada por MRI y se estaban sometiendo a cirugía. Todos los pacientes fueron inmunocompetentes. Ningún paciente había recibido una inyección epidural previa de esteroides o se había sometido a una cirugía de espalda previa.
Usando estrictos protocolos de esterilidad antiséptica, los investigadores recolectaron 5 muestras de tejido de cada paciente. En total, los cultivos microbiológicos fueron positivos en el 46% de los pacientes. Los cultivos anaeróbicos fueron positivos en el 43% de los pacientes, y de estos, el 7% tenía infecciones microbianas duales, que contenían 1 cultivo aeróbico y 1 anaeróbico. Ninguna muestra de tejido tenía más de 2 tipos de bacterias.
El microorganismo anaeróbico Propionibacterium acnes se encontró en el 40% de la cohorte total y en el 86% de aquellos con microbiología positiva. Estas bacterias suelen vivir en la piel humana y en los folículos pilosos y las encías.
Los resultados mostraron que en los discos con un núcleo con bacterias anaeróbicas, el 80% desarrolló un nuevo CM en las vértebras adyacentes a la hernia de disco anterior. En contraste, ninguno de los pacientes con bacterias aeróbicas y solo el 44% de los que tenían cultivos negativos desarrollaron un MC de nuevo.
Una conclusión, solo con lógica me permite afirmar que:
Los germenes de la piel, intervienen en la patologia degenerativa lumbo sacra, pero todo el dolor de esta región o es solo raquideo, solo en pequeño porcentaje aunque se acompañe de amplia degeneracion raquidea. Todo el plexo ciático, sufre de algo mas, que posiblemente no es mecanico y si inflamatorio. Polineuritis de multiples causas y entre ellas la autoinmunidad.
Bibliografia
enriquerubio.net

7 mayo 2018

CIATICA, GANGLIO INFLAMADO Y HERPES

Filed under: INFECCIONES E INFLAMACION,Raquis — Enrique Rubio @ 20:09

CIATICA, GANGLIO INFLAMADO Y HERPES
medicina es siempre difícil, no es problema de un caso o de un paciente, todo es difícil y si te han salido varias cosas bien, cuidado que el error está próximo .
La crítica de los que hace mucho tiempo abandonamos la medicina practica y nos dedicamos a deleitarnos y al mismo tiempo mortificarnos, es ideal, siempre que se haga cuidadosamente, sin herir sin herirnos.
Les cuento un caso clinico.
Por casualidad visiando a un colega, me presenta un paciente, deportista de 55 años de edad, que tiene una ciática insoportable por dolor pese a que lo tratan con todo lo conocido.
Lo primero que veo es una imagen de resonancia, donde se ve con toda la claridad, un nodulo que se asemeja a un neurinoma de la raíz L4-L5
Sus antecedentes son muy suaves y en general ha tenido siempre buena salud, pero desde hace dos semanas tiene un terrible dolor ciáticoque no se mitiga con nada.
Tiene clínicamente una típica ciática.
En la maniobra de elongación d el ciático “Lassegue” aparece de forma inmediata a solo unos grados y intensa. No tiene paresias y si una analgesia en L5.
Hasta aquí todo bien, está preparado para operarse al día siguiente de un Neurinoma del plexo lumbosacro concretamente L4-L5. No cabe duda es típica, pero a pesar de todo lo desnudó y me encuentro UN HERPES impresionante, que recorre el miembro inferior.
Este enfermo es visto cada día por personal profesional de la neurocirugía, acostumbrado a problemas raquídeos. Las vesículas no han aparecido antes, simplemente porque no las tenía, ha necesitado dos semanas de dolor para que aparezcan las lesiones dermicas, y además no tiene un tumor, es el ganglio, raquideo inflamado.
La postura terapéutica, deja de ser quirúrgica para convertirse en conservadora que tuvo la una eficacia extraordinaria.
Cuando apareció el herpes, el dolor mejoró. Después tuvo un dolor neuropático, muy soportable.
Esto no es sabiduría, la aleatoriedad de lo biológico, es la responsable.
Esta variedad insalvable, solo se puede remediar , viéndolo otra vez y si es posible un medico distinto.
Hacer el diagnostico con una culebrina o herpes zona ciático, con un ganglio nervioso infartado, y sin otras lesiones dérmicas, es casi imposible.
Pero no lo es para observarlo otra vez, y además en unos tiempos que hay que ir deprisa.

1 mayo 2018

INJERENCIAS

Filed under: dolor,Emocion y Sentimientos,Raquis — Enrique Rubio @ 13:05

INJERENCIAS
Según aclara el Diccionario panhispánico de dudas, todas las formas del verbo injerir, que quiere decir ‘introducir una cosa en otra’, así como el sustantivo injerencia se escriben con j y no deben confundirse con las formas del verbo ingerir, que significa ‘introducir por la boca comida, bebida o medicamentos’.
Siempre tenemos una razón, o siempre hicimos lo que debíamos , hablando se entiende la gente. Son algunas de las mentiras que nos rodean y confunden. Ninguna es verdad, al menos siempre. Si se las puede aceptar en ocaciones, pero están moduladas por un mundo lleno de datos
Le sorprendía a, Arthur Schopenhauer, la necesidad del ser humano por tener siempre razón y, y que los demás lo reconozcan, eso no existe las injerencias, no le permiten seguir, contaminan el resultado. Es la dialéctica clarificadora que nos llega desde Sócrates y Aristóteles
Comento una editorial de MÀRIUS CAROL 30/04/2018 23:38 | Actualizado a 01/05/2018 03:24 , cuenta en La Vanguardia. Se cumple medio siglo del Mayo del 68, que, según escribe Joaquín Estefanía en su libro Revoluciones (Galaxia Gutenberg), fue una manera de rebelarse contra el sistema en la que muchos de sus participantes despreciaban el poder: querían la palabra, no el poder. Un error que, a juicio de Estefanía, aprendieron pronto los indignados del siglo XXI. Pero a aquel movimiento en las calles de París, a aquellas barricadas en el Barrio Latino (“gozo de rebeldía justa”, lo calificó el intelectual mexicano Carlos Monsiváis), le debemos muchas novedades que se irían integrando en la vida cotidiana. El feminismo, el ecologismo, el respeto a las minorías, la libertad sexual, la libertad de oportunidades, el pacifismo, la lucha por los derechos civiles o la cogestión en las empresas estaban debajo de los adoquines con los que los estudiantes (y también no pocos trabajadores) combatieron en el corazón de la capital francesa.
En Francia se daban las condiciones para la revuelta: tras una década de prosperidad económica sin precedentes, había empezado un deterioro de la situación. Aquel 1968 comenzó con medio millón de parados y dos millones de obreros cobrando el salario mínimo. El general De Gaulle veía como su popularidad bajaba –ganó las elecciones con apuros ante François Mitterrand– y su autoritarismo era cuestionado por las nuevas generaciones. Los medios de comunicación pasaban a ser de masas y la sociedad de consumo disparaba las diferencias. Los Beatles, los Rolling Stones, Bob Dylan o Léo Ferré eran expresión de la protesta. Igual que filósofos como Wilhelm Reich, Herbert Marcuse o Louis Althusser.
Todo intervino en el cambio, o estamos predispuestos y preparados para cambiar, había alguien imaginaba que esto ocurriría.
No nos hemos enterado todavía que, todo se contamina , porque el número de injerencias es tan grande , que excepcionalmente usamos un solo parámetro en el diseño.
Me parece un descubrimiento encontrar que puedo convertir una idea en materia, y de hecho el mundo que tenemos se estableció como lo tenemos, cuando un homo, más listo que los demás vio que podía convencer. Y hacernos marchar por donde quisiera, eso sí sin tener en cuenta que nada va solo, y que nuestra mente se contamina involuntariammene de un entorno agresor y los resultados, ahí están: Eran Imprevisibles, siempre más complicados de lo que esperábamos, con unas consecuencias sociales, a veces terriblemente complicadas en su manejo.
La revolución industrial, trajo un mundo más cómodo, pero con injerencias, sobre todo a nivel médico, con contaminantes, patógenos de todo tipo que hacían inesperados los resultados y por supuesto en principio solo aprendimos a y la mayoría de las veces seguimos tratando el sintoma.
La aparición de enfermedades crónicas, no contagiosas , pero aun asi casi pandemias, que además no matan pero que nos mantienen en el medico cada día, sobre todo a los mayores.
De una manera especial me he dedicado a la patología de la columna vertebral. Y siempre me ha sorprendido su evolución y lo difícil de su solución. Duele cada vez que puede y nuestra conducta terapéutica se limita, a tratar el brote de dolor y a veces se benefician temporalmente de la cirugía.
Todos los humanos de nuestros tiempos, sufren alguna vez o muchas veces, dolor e impotencia funcional por problemas de columna o de artrosis en general. Da lo mismo toda articulación será afectada, es cuestión de tiempo.
Y la sufrían ya los Dinosauros hace 300 millones de años, y en los estudios raquídeos del hombre, las lesiones empiezan antes de la adolescencia, a partir de entonces, se ve un devenir de lesiones que destruyen sistemáticamente el disco articular en general o intervertebral en particular. Pero no es esto solo, al mismo tiempo aparece un tercio de la población que tiene alteraciones psíquicas, con el brote de artrosis o sin el. Y toda una sociedad que intenta convencer al paciente que puede hacer algo por sanarse. Porque las molestias psíquicas no son modificables, con voluntad y aprendizaje . Son tan quimicas como las demás lesiones de nuestro cuerpo en la enfermedad, y si no las conocemos y eliminamos, pues persisten y a poner paños calientes. “Por Ahora”.
Cuando vivimos necesitamos alimentos y expulsamos basuras y esta debe ser eliminada de manera eficaz, de no hacerlo se acumula, ensucian nuestro organismo y muchas veces provocan autoinmunidad, que es algo asi como autodestrucción .
Estamos mal hechos o no sabemos remediar las injerencias del medio.
¿Y para arreglarlo como?.
Pero el paradigma que estamos utilizando, no es lo suficientemente eficaz.
Por lo pronto pensar un poco, que como relata el Sr. Carol, cada vez que unos descontentos intenten sanar el mundo, con los medios mentales que disponemos, puede ocurrir que la cosa se contagie. No es diferente hablar de sociedad y de artrosis de la columna. Todo afecta a todo.
¿Puede ser la solución igual para todo, o tenemos que esperar un rato mas en adaptarnos al medio?

29 abril 2018

El diagnóstico de artrosis vertebral .

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 20:15


Pese a todos los métodos que utilizamos, el diagnóstico de esta enfermedad es fundamentalmente clínico. Su frecuencia y daño social invitan a posturas prácticas, y en consecuencia tenemos pocas salidas una vez que han aparecido las alteraciones del cartílago .
No tiene mucho sentido hacer un diagnóstico precoz en esta patología. Cuando aparece el dolor y la impotencia funcional ya no hay nada que hacer, sólo controlar el brote lo más pronto posible.
Siempre somos muy simples cuando enumerados la clínica de patología. Nos olvidamos del malestar general que produce, de los que destacan la ansiedad en mayor o menor grado. Este síntoma pese que todo el mundo que rodea al paciente, le invita a controlarse, esto lo más cruel que se le puede ofrecer.
Le duele, no puede moverse, no puede esforzarse, duerme mal y sobre todo tiene malestar y angustia o suele tenerla.
Con la aparición continúa de métodos quirúrgicos y conservadores, los resultados no son muy diferentes.
Desde que empieza en el adolescentes, empeora en el adulto y mejora algo en el mayor. El recorrido, se hace duro.
Su etiología es plural, pero ninguna de ellas es definitiva ni evitable. Algo en los últimos 300 millones años, está mutilando los cartílagos mamiferos y peces. Con nuestra mente actual, sólo podemos aplicar terapias sintomáticas y el sueño de reponer el cartílago. “no de repararlo”, porque no se ha inventado aun un método.
El diagnóstico precoz no sirve para nada, solo la terapia precoz y bien pensada puede ayudar. El próximo brote aparecerá cuando quiera.
Para colmo de datos existe un desequilibrio, entre las molestias y la organicidad. Aunque infrecuente algunos mayores tienen una columna radiológica bastante conservada. Pero eso no quiere decir que no tengan molestias. Menos frecuente es tener una alteración artrosica raquídea y no tener molestias.
El trabajo que menciono aproxima a esa disrrelacion que menciono.
S. Karger AG, Basel Michigan Head and Spine Institute,
Comparación de la severidad del dolor y el estado funcional de los adultos mayores sin síntomas espinales.
El objetivo fue de: comparar la severidad del dolor y el estado funcional de los adultos mayores con y sin síntomas espinales, y determinar qué factores están asociados con la calidad de vida en la estenosis espinal y los grupos de la ETB axial. Métodos: en 24 temas mayores de 55 años con estenosis espinal lumbar, 12 con ETB, y 12 sin síntomas espinales, obtenga el siguiente: severidad del dolor con la escala análoga visual de 10 centímetros (vas), prueba de la caminata de 15 minutos, distancia que camina de 7 días, dolor de espalda de Quebec Escala de incapacidad (QBPDS) y índice de discapacidad del dolor (PDI).
Resultados: las cuentas medias eran peores para el grupo de la estenosis, eran intermedio para el grupo de la ETB, y eran el mejor para el grupo asintomático. El análisis de varianza mostró que el dolor vas (p < 0,001), la prueba de 15 minutos a pie (p = 0,01), la caminata de 7 días (p = 0,02), la QBPDS (p < 0,001) y el PDI (p < 0,001) fueron diferentes entre al menos dos grupos. Todas las variables en el grupo de estenosis fueron peores que en el grupo asintomático, pero sólo el dolor vas, QBPDS y PDI en el grupo de la ETB fueron peores que en el grupo asintomático. En el grupo de la estenosis y de la ETB el QBPDS y el PDI fueron relacionados solamente con el dolor vas. CONCLUSIÓN: los mayores con estenosis espinal y ETB tienen más invalidez que seniors asintomáticos. La prueba que caminaba de 15 minutos con el grupo de la estenosis era más lenta que con los seniors asintomáticos. Sin embargo, compensan para que su distancia que camina de siete días no sea como disminuida perceptiblemente. La patología descomprensiva es posiblemente la que ofrece soluciones más duradera, junto a todos los analgesicos y itmaniobras de rehabilitación a nuest upro alcance. Mientras tanto inentar buscar la explicación, de porque el cartilag articular no se adapta después de tanto tiempo en su evolución.

28 abril 2018

¿ES LA ARTROSIS VERTEBRAL UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE?

Filed under: Raquis — Enrique Rubio @ 11:00

En el 2011, se descubrió en la ermita de Santa Clara, en el sur de España, en el Puerto de Santa Maria una necrópolis del siglo XVll. Tenia unas 300 tumbas y algunos de los esqueletos, habían muerto en la batalla de Trafalgar, pues algunos tienen insignias militares. La historia y la tradición popular cuenta que incluso meses después de la trágica batalla de Trafalgar, la marea devolvía cuerpos a las playas de El Puerto de Santa María y Rota, y que un marinero recogía él mismo los cuerpos que iba hallando y los trasladaba hasta la necrópolis..
El Ayuntamiento de la ciudad, me permitió ver unas 30 tumbas con esqueletos en buen estado. Me acompaño la antropóloga Dña. Esther López Rosendo, arqueóloga profesional encargada de la excavación que exquisitamente me ayudo y me dio todas las explicaciones que le pedí.
A la Artrosis raquiea, Baudin (1923) la llamó la osteoartritis Vertebral, (OA) y se ha convertido en un tormento para la humanidad, no respeta a nadie. Mi interés como neurocirujano, se centra en la columna vertebral que es la región que mejor conozco y la que mas claramente se encuentra en los esqueletos, posiblemente la enfermedad más antigua del mundo. La osteoartritis encontrada en los esqueletos de los vertebrados terrestres, se remontan a hace más de trescientos millones de años y desde entonces, estos estigmas de artrosis se han encontrado en todos los vertebrados incluido los peces, pero no se si en las aves. En los homínidos, los estigmas oseos de esta enfermedad se ven en todos los lugares del mundo, de los que yo he tenido ocacion personal de verlos en las momias egipcias y nubias y tambien se han encontrado en varios lugares de América en especial en el Perú y Norteamérica.
En el Museo de Ciencias Naturales de Londres, me pareció ver en la columna vertebral de un dinosaurio, signo de artrosis. Fue interesante tenerlo en cuenta para futuras visiones de esqueletos de animales vertebrados y efectivamente cuando en 1978 visité el museo del Cairo, en la sala de momias, todos los faraones mostraban una intensa artrosis de columna, visible en las radiografías que se localizaba encima del féretro que contenían las momias y que afecta a todas las vértebras de la columna vertebral y sobre todo las radiografías que corresponden a la momia de Tutankamón, que con menos de 20 años de vida, tenia ya una columna terriblemente afectada. Ya entonces pensé que se trataba de algún germen de las orillas del Nilo tales como La brucelosis, también llamada fiebre malta o fiebre ondulante. Fui así saltando y buscando esqueletos con artrosis vertebrales. En la Patagonia Argentina, concretamente en Río Gallegos, existe un museo esplendido y riquísimos en esqueletos de dinosaurios y me pareció esta vez , afirmar con claridad que los dinosaurios tienen artrosis muy evidente.
Cuando se desmonta en Jerez de la Frontera la Plaza del Arenal para instalar un aparcamiento de coches, se descubre una necrópolis musulmana del siglo XI, y se encuentran unos 300 cadáveres, enterrados de lado y mirando hacia la Meca y el numero de esqueletos afectados de artrosis raquídea casi llega a al 100/%.. Después de esto viene la amplia necrópolis del Puerto de Santa María posiblemente en los alrededores del siglo XVII y con numerosos esqueletos, muy bien conservados para la visión de la artrosis de su columna y prácticamente todos están intensamente afectados por artrosis preferentemente en su columna lumbar. La última visita buscando este tema fue en el museo de Ciencias Naturales de Viena donde de nuevo encontré artrosis en los Dinosaurios y una columna cervical de un hombre de Neandertal.
Que tenemos todos los seres que padecemos artrosis raquídea, por lo menos en los vertebrados, el cartílago articular es cartílago Hialino y es avascular, y siempre ha sido discutida su circulación sanguínea, recientemente se ha visto que no tiene circulación linfática y agunos autores entre los que me encuentro hemos cultivado en los disco extirpados quirurgicaente, germenes anaerobios de la piel. Cuando están degenerados y han perdido su anatomía, suelen tener, mas sangre, mas nervios y mas espesor que nunca, y tienen aunque discretos siempre signos inflamatorios, y han perdido totalmente su funcionalidad que intenta compensar con osteofitos Pierden espesor y el movimiento se hace merced al rozamiento de los platillos vertebrales primero y las superficies óseas de las vértebras después.
A partir de este momento, todo es una catástrofe, el dolor e impotencia funcional domina la vida. En vida es muy fácil el diagnostico de artrosis raquídea o de cualquier otra articulación, enfermo le duele, la columna, sobre todo lumbar y cervical y pocas veces la dorsal y porque además cuando se comprimen los nervios que van a los miembros superiores e inferiores, el dolor se irradia con caracteres a veces dramáticos, lo que se llama cervico-braquialgia o lumbo-ciatica.
Las pruebas de imágenes , Radiografías simples, Tomografía Axial y Resonancia Magnética, permiten una visión casi perfecta de la morfología del la artrosis y su evolución.
¿Como se ve esto en el esqueleto de un cadáver concretamente en los esqueletos de la necrópolis de Santa Clara ¿.
Lo que vemos en estos esqueletos son OA muy evolucionadas
Se deforman las vértebras, y se pegan unas a otras, y desaparece la altura intervertebral y se pierde la alineación de la columna.
Esto ocurre en toda la columna, pero sobre todo a nivel lumbar, cervical y menos en la región dorsal
Cuando seguimos a un enfermo afecto de dolores de columna vemos
Una sucesión de lesiones y deformaciones que terminan haciendo la columna difícil de reconocer y con gran parecido a lo que encontramos en los esqueletos.
Pese a que me parece muy sencillo ver la OA en cadáveres, no lo debe ser tanto, porque veo en la literatura escasas publicaciones sobre el tema, y alguna de ellas muy erradas.
Y que produce esta terrible enfermedad.
Pese a lo evolucionado de las ciencias, no lo sabemos.
Mi opinión personal es que se trata de una enfermedad autoinmunitaria, de muchos años de evolución y que un cartílago es el blanco de la autodestrucción en animales. Algo falla en la evolución y la consecuencia es el acumulo de detritus y de reparación y se llega a la autodetruccion, es una “maldicion para el universo”
A nivel experimental en animales reproducimos estas lesiones de dos formas. Inmovilizando una articulación o moviéndola de manera intensa. Estas circunstancias no se dan en el humano y si pueden agravar un daño preexistente..
Es muy posible y esta es mi opinión, que desde muy jóvenes seamos afectados por germenes varios, que llegan al disco intervertebral desde varios caminos, piel, estomago, aparato urinario y un largo etc, matan a los cóndrocitos del tejido cartilaginoso productores del disco intervertebral, Estos dejan de segregar el colágeno y los proteoglicanos y dejan de retener el agua que actúa de almohadilla. Dificultan el movimiento hasta la inutilidad, y el dolor es creciente e inutilizante.
Todas las cicatrices que como intento de reparación del propio disco, el aumento de los nervios y vasos que encontramos así como los osteofitos reactivos, se han formado en fases sucesivas, posiblemente por el ataque sucesivo de gérmenes no siempre el mismo y por la reacción de nuestro organismo al intentar reparar los daños, lo que se llama inflamación y porque el cartílago hialino tiene dificultades para liberarse de los detritus, no tienen buen drenaje linfático, y hace muchos esfuerzos, y seguramente muchas coasas mas. Esta afectación de los cartílagos intervertebrales desde los dinosaurios hasta nuestros dias. Millones de años, cumple el patrón de una iinflamacion crónica, autoagresiva. .
Todo tiene dos expresiones clinicas, dolor y dificultad en el movimiento. Personalmente he cultivado en siete discos obtenidos al operar hernias de discos, gérmenes anaerobios de la piel sobre todo Propionebacterium Acne. Pero es muy posible que este germen sea solo un uno de los que afectan en la artrosis
No se cura y actuamos solo sobre los síntomas, cuando aparecen los dolores, ya no hay nada definitivo que hacer, solo mitigar el dolor. La cirugía es solo de descompresión y fijación.

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