Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

3 abril 2019

ENCEFALITIS LIMBICA

Filed under: INFECCION Y DEPRESION,INFECCIONES E INFLAMACION,INMUNIDAD — Enrique Rubio @ 18:22

Encefalitis límbica:
La encefalitis límbica es una enfermedad caracterizada por compromiso subagudo de la memoria, síntomas psiquiátricos y convulsiones. Se ha demostrado una vinculación entre anticuerpos contra antígenos de superficie y encefalitis límbica.
La encefalitis límbica (EL), descrita en 1960 por Brierley et al.1, es una entidad clínica neurológica poco frecuente de curso subagudo que produce síntomas neuropsiquiátricos y debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial del síndrome confusional de instauración subaguda.
Expongo un caso clínico que cumple casi todos los parámetros de esta enfermedad
Se trata de una mujer con abundante patología. Tiene 71 años y sufre; dislipemia, hipotiroidismo y carcinoma ductal de mama con exéresis radical, y actualmente en tratamiento con quimioterapia.
Ingresó en el hospital por sepsis por Staphylococcus aureus meticilin-sensible (por infección del reservorio). Sufre de forma progresiva desorientación, habla repetitiva y somnolencia con evolución a status epilepticus, por lo que ingresó en el servicio de medicina intensiva (SMI). Se realizó tomografía computarizada (TC) craneal urgente, sin hallazgos significativos. A su ingreso presenta estado post-crítico, tras administración de benzodiacepinas intravenosas (IV), y temperatura de 38°C; el resto de la exploración por aparatos resultó normal. En la analítica reseñar plaquetas 22×109/l, creatinina 3,5mg/dl, urea 95mg/dl, proteína C reactiva 15,6mg/dl, resto normal. Se procedió a intubación orotraqueal y realización de punción lumbar (PL) con salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) transparente a normopresión sin células, glucosa 68mg/gl y proteínas 64mg/dl (proteínas plasma 5,2g/dl). Se iniciaron sedo-analgesia, fluidoterapia, levetiracetam, tratamiento antimicrobiano IV de amplio espectro, que incluyó aciclovir. En broncoaspirado y hemocultivo se aislaron. Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas , en la radiografía de tórax; urocultivo y cultivo de LCR negativos. LCR con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus de herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), virus varicela-zóster (VVZ) y virus Epstein-Barr (VEB) negativos, con citología negativa para células malignas. Serologías para virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, VHS, CMV y VVZ negativas para infección activa. CA 125 elevado (180,3U/ml); resto de marcadores tumorales normales. Anticuerpos (Ac) anti-DNA, antinucleares, c-ANCA y p-ANCA negativos. Hormonas tiroideas en rango dentro de la normalidad con tratamiento sustitutivo y Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina negativos.
Nueva TC con contraste descartó enfermedad estructural, y PL de control con salida de líquido transparente a normopresión con perfil bioquímico normal sin células, y negativo para malignidad. El electroencefalograma (EEG) es compatible con efecto de la sedación y la resonancia magnética nuclear (RMN) muestra el siguiente resultado: en la secuencia potenciada en T2 hiperintensidad de la región hipocámpica de predominio izquierdo, en la secuencia en difusión se observa hiperintensidad con discreto descenso del coeficiente de difusión aparente (ADC) en la región hipocámpica del lóbulo temporal izquierdo. Tras la introducción de contraste paramagnético no se observan captaciones (figs. 1 y 2A y B).

Figura 1.
RMN cerebral, secuencia FLAIR. Hiperintensidad de señal en la región hipocámpica de ambos lóbulos temporales, de marcado predominio izquierdo.
En el estudio de difusión muestra hiperintensidad con discreto descenso del coeficiente ADC en la región hipocámpica del lóbulo temporal izquierdo.
Ante los datos clínicos y la neuroimagen característica se planteó el diagnóstico de EL; se solicitaron Ac onco-neuronales en sangre y LCR (frente NMDA, IA-2, GAD, Hu, Yo, Ri, PNMA2, CV2, antifisina, titina, recoverina y SOX1) que fueron negativos. Se inició tratamiento con metilprednisolona IV 1mg/kg/d con recuperación neurológica lentamente favorable. Alta del SMI a los 35 días y del hospital a los 20 días, después tratamiento con prednisona vía oral 1mg/kg/d durante 3 meses, tras los cuales presentó recuperación neurológica «ad integrum».
El cuadro clínico de la EL se caracteriza por la aparición subaguda2 de alteraciones neuropsiquiátricas diversas que incluyen, entre otras, deterioro cognitivo, convulsiones, depresión, irritabilidad, alucinaciones y pérdida de memoria reciente3,4. En la mayoría de los casos el LCR5 muestra cambios inflamatorios con proteinorraquia y/o pleocitosis discretas, sin hallazgos patognomónicos. La TC5 habitualmente es normal, sin captación de contraste y la RMN cerebral5 en el 70% de los casos muestra hiperintensidad de ambos lóbulos temporales en forma asimétrica, especialmente en las secuencias T2 y FLAIR, que no realza con contraste. El EEG puede mostrar lentitud temporal o difusa, espigas temporales, actividad convulsiva focal temporal o generalizada.
Actualmente se distinguen 3 variedades de EL6: paraneoplásica, viral e idiopática (autoinmune no paraneoplásica).
Esta paciente presenta datos clínicos asociados y las pruebas complementarias altamente sugestivas de EL Ante el contexto de inmunodepresión, y dado que la causa más común de EL es vírica, EL origen viral ante PCR negativa en LCR para VHS, CMV, VVZ y VEB (sensibilidad y especificidad superiores al 95%)7. Se realizó el diagnóstico diferencial con otras causas de encefalopatía con afectación del lóbulo temporal como esclerosis mesial, accidente cerebrovascular isquémico, neoplasia cerebral, encefalopatía de Hashimoto y encefalopatía lúpica.
El diagnóstico más probable, tomando en consideración estos datos, es una EL paraneoplásica8(ELP). Se trata de una entidad poco frecuente (<1% de pacientes con cáncer) y entre el 60-70% de los casos la clínica neurológica precede a la identificación de la neoplasia incluso en años; los tumores más frecuentemente asociados con ELP son el carcinoma pulmonar de células pequeñas (50%), testicular (20%) y mama (8%). El diagnóstico de esta entidad requiere la presencia de 4 de los siguientes criterios9: clínica compatible, exclusión de complicaciones neuro-oncológicas, intervalo menor de 4 años entre síntomas y diagnóstico del tumor y, al menos uno de los siguientes: a) cambios inflamatorios en LCR con citología negativa, b) RMN cerebral con cambios en lóbulo temporal, c) identificación de Ac onco-neuronales6,10 en sangre o LCR, presentes entre el 50-60% de los casos con especificidad superior al 90%. Esta paciente cumple todos los criterios diagnósticos salvo la detección de Ac onco-neuronales. En la bibliografía médica hay pocos casos descritos de ELP, siendo excepcional tras el diagnóstico del proceso neoplásico. El tratamiento de la ELP se basa en el control de los síntomas y el inicio de tratamiento oncoespecífico y/o inmunomodulador. Hasta un 50% de los pacientes no responden al tratamiento inmunomodulador de primera línea (corticoides, inmunoglobulinas IV o recambio plasmático, por separado o de forma combinada). En los casos refractarios, la administración de tratamiento de segunda línea (rituximab y ciclofosfamida solos o en combinación)10 permite la recuperación completa o con déficits mínimos en el 80% de los caso Limbic encephalitis: The great unknown B. Sosa-Torres , M.J. Prieto-Bragado, L.Á. Domínguez-Quintero, P. Fernández-Arroyo, E. Blasco-Ciscar, R. Cantó-Pérez Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Marina Baixa, Alicante, La Vila Joiosa, España

21 abril 2018

AUTOINMUNIDAD 1

Filed under: INFECCION Y DEPRESION,INFECCIONES E INFLAMACION — Enrique Rubio @ 20:36

La autoinmunidad 1.

la enfermedad autoinmune es una respuesta inmunitaria exagerada contra sustancias y tejidos que normalmente están presentes en el cuerpo. esta causada por el sistema inmunitario, que ataca las células del propio organismo .
Se producen en general, por la suma de factores ambientales y genes específicos. sólo un 10%de personas con una mayor susceptibilidad genética desarrollan la enfermedad, lo que sugiere un fuerte desencadenante ambiental, que afecta también al progreso y pronóstico de la enfermedad. la teoría actual es que los antígenos absorbidos por el intestino pueden estar involucrados.3
Cuando fueron identificadas hace más de un siglo, se las asoció a virus y bacterianas, por el parecido de los antigenos o, más correctamente, epítopos) «imitación molecular», (de los microorganismos y autoantígenos. se produce entonces una respuesta inmunitaria contra el antígeno, y una reacción cruzada con autoantígenos dando lugar a la aparición de procesos autoinmunes. una vez activados estos procesos, la respuesta autoinmune se hace independiente al desencadenante ambiental y, el proceso se autoperpetúa y se vuelve irreversible.4
Otra teoría llamada «efecto transeúnte». afirma que los microorganismos exponen autoantígenos al sistema inmunitario por medio del daño directo a los tejidos durante la infección activa.4
En el contexto actual puede ocurrir que el aumento de la higiene y una falta de exposición a diversos microorganismos son responsables de la epidemia de enfermedades autoinmunes que se está experimentando desde los años sesenta-setenta.
Se considera en general que la inmunidad adaptativa y el desequilibrio entre las respuestas de th1, th2, th17 y linfocitos t reguladores, son elementos clave en el desarrollo de enfermedades autoinmunes.4
Gran importancia se está dando a la alteración de la permeabilidad intestinal y se está implicando en el desarrollo de un creciente número de enfermedades, entre ellas las enfermedades autoinmunes, en las que el aumento de la permeabilidad intestinal permite el paso de antígenos desde el intestino a la sangre, produciendo una respuesta inmune que puede dirigirse contra cualquier órgano o tejido, en individuos predispuestos genéticamente.3
Se cree que, el aumento de la permeabilidad intestinal aparece antes que la enfermedad y provoca una anormalidad en la exposición al antígeno que desencadena el proceso multiorgánico causante del desarrollo de enfermedades autoinmunes.3
El primero consiste en una susceptibilidad genética del sistema inmunitario a reconocer, e interpretar de un modo potencialmente erróneo, un antígeno ambiental presentado dentro del tubo digestivo. en segundo lugar, debe haber una exposición al antígeno. finalmente, el antígeno debe ser presentado al sistema inmunitario, tras su paso a través de la barrera intestinal, que normalmente es bloqueado cuando ésta funciona correctamente. el epitelio intestinal es la superficie mucosa más grande del organismo e interactúa con el entorno. cuando la mucosa intestinal está sana, con la permeabilidad intacta, constituye la principal barrera para evitar el paso de macromoléculas (nutrientes incompletamente digeridos y ciertas bacterias intestinales). cuando la permeabilidad intestinal está dañada (aumentada), la barrera intestinal pierde su función protectora y pasan al torrente sanguíneo moléculas que no deberían pasar, provocando la aparición de reacciones inmunitarias.3
Otro factor crítico para la capacidad de respuesta inmunológica intestinal es el complejo mayor de histocompatibilidad. los genes de la de clases I y II codifican para glicoproteínas que enlazan péptidos y este complejo HLA-péptido es reconocido por ciertos receptores de linfocitos t en la mucosa intestinal. la susceptibilidad a desarrollar al menos 50 enfermedades se ha asociado con alelos específicos HLA de clase I y II.3
Los dos factores más potentes que provocan aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (fracción proteica del gluten),3 independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.56 otras posibles causas son la prematuridad, la exposición a la radiación y la quimioterapia.3
La siguiente hipótesis resume los tres puntos clave que explican la patogénesis de las enfermedades autoinmunes:4
Las enfermedades autoinmunes implican una comunicación errónea entre la inmunidad innata y la inmunidad adquirida.
Los efectos de imitación molecular o transeúntes no pueden explicar por sí solos los complejos mecanismos que participan en la aparición de las enfermedades autoinmunes. más bien, para perpetuar el proceso de la enfermedad, parece necesaria la estimulación continua por medio de antígenos no propios (desencadenantes ambientales). esto implica que la respuesta autoinmune pueda ser en teoría detenida y posiblemente invertida, si se elimina el desencadenante o desencadenantes ambientales.
Además de una predisposición genética y la exposición al factor ambiental desencadenante, el tercer elemento clave necesario para desarrollar la autoinmunidad es la pérdida de la función protectora de las barreras que la puerta de entrada.
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS (no órgano específicas): se producen cuando los anticuerpos atacan antígenos no específicos en más de un órgano en particular. así, existe un grupo de enfermedades que, a pesar de tener algunos antígenos específicos de algunos órganos, no presentan exclusividad para estos, como por ejemplo la polimiositis. el mejor ejemplo para este tipo de enfermedades es el lupus eritematoso sistémico, que tiene una mayor frecuencia en mujeres en la mitad de su vida.
SÍNDROMES LOCALES (ÓRGANO ESPECÍFICAS): puede ser de carácter endocrino (diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de addison, tiroiditis de hashimoto, etc.), dermatológico (pénfigo vulgar), o hematológico (anemia hemolítica autoinmune), e involucra un tejido en particular.
específicas de órgano
anemia perniciosa
atrofia gástrica
cirrosis biliar primaria
colangitis esclerosante primaria
colitis microscópica
colitis linfocítica
colitis ulcerosa
diabetes mellitus tipo 1
enfermedad de crohn
enfermedad de graves
hepatitis autoinmune
miastenia de lambert-eaton
mastitis granulomatosa idiopática
miastenia gravis
mixedema primario
narcolepsia
neuropatías
oftalmía simpática
pénfigo vulgar
síndrome de goodpasture
síndrome de miller fisher
tiroiditis de hashimoto
uveítis
multiorgánicas o sistémicas
artritis reumatoide
artritis reactiva
algunas dermatitis
enfermedad celíaca
enfermedad de behçet
enfermedad de whipple
esclerodermia
esclerosis lateral amiotrófica
esclerosis múltiple y su variedad enfermedad de devic
síndrome de hughes-stovin
espondiloartropatía
fibromialgia
fiebre reumática
granulomatosis de wegener
lupus eritematoso sistémico
síndrome antifosfolípidos o síndrome de hughes
policondritis recidivante
polimiositis y dermatomiositis
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
psoriasis
púrpura trombocitopénica inmune
sarcoidosis
síndrome de fatiga crónica
síndrome de guillain-barré
síndrome de sjögren
vasculitis sistémica
vitiligo
parece que no existe ninguna enfermedad que no este asociada a una enfermedad autoinmune
REFERENCIAS
National institute of environmental health sciences (niehs). «autoimmune diseases». consultado el 18 de septiembre de 2017.
Fasano, a (2011 jan). «zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer». physiol rev 91 (1): 151-75. pmid 21248165. doi:10.1152/physrev.00003.2008.
Fasano, a (2009). «conocimiento del diálogo de interacción entre el microbio y el hospedador». ann nestlé 67 (1): 9–18. doi:10.1159/000225912.
Hollon, j; puppa, el; greenwald, b; goldberg, e; guerrerio, a; fasano, a (2015 feb 27). «effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity». nutrients 7 (3): 1565-76. pmid 25734566. doi:10.3390/nu7031565.
Fasano, a (2012 oct). «intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications». clin gastroenterol hepatol 10 (10): 1096-100. pmc 3458511. pmid 22902773. doi:10.1016/j.cgh.2012.08.012.

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