Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

3 junio 2019

ENFERMEDAD Y MICROBIOS

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ENFERMEDAD Y MICROBIOS

La teoría de la generación espontanea. La creencia de que existían seres tan pequeños que eran invisibles se remonta a tiempos tan lejanos como antes de la Era Cristiana. Doscientos años antes de ella, Varro ya proponía la posibilidad del contagio de ciertas enfermedades debido a criaturas invisibles suspendidas en el aire, y esta idea ya era compartida por los antiguos médicos latinos y árabes.

ELA

ENFERMEDAD Y MICROBIOS
La teoría microbiana de la enfermedad o teoría germinal de las enfermedades infecciosas proponia que los microorganismos son la causa de una amplia gama de enfermedades. Estos pequeños organismos, invaden a los humanos, animales y otros huéspedes. Y pueden producir una enfermedad. «Germen» o microbio puede referirse a un virus, bacteria, protista, hongo o prión. Los microorganismos causantes de enfermedades son llamados patógenos y las enfermedades que causan son llamadas enfermedades infecciosas.
Aun cuando el patógeno es la principal causa de una enfermedad infecciosa, factores personales como la herencia genética, nutrición, fortaleza o debilidad del sistema inmunologico, ambiente y hábitos higiénicos a menudo influencian la severidad de la enfermedad y la probabilidad de que un individuo en particular se infecte tras ser expuesto al patógeno.
La teoría germinal fue un descubrimiento científico realizado en la segunda mitad del siglo XIX . Louis Pasteur reemplazó anteriores explicaciones para la enfermedad, como la teoría miasmática o la teoría de los humores. Aunque fue muy controvertida cuando se propuso, es ahora fundamental en la medicina moderna y la microbiología clínica, conduciendo a innovaciones tan importantes como el desarrollo de la vacuna, el antibiótico, la esterilización y la higiene como métodos efectivos contra la propagación de enfermedades contagiosas.12
Koch logró probar la teoría germinal de las enfermedades infecciosas tras sus investigaciones en tuberculosis, siendo por ello galardonado con el premio Nobel en Medicina y Fisiología, en el año 1905.3 Estableció lo que se ha denominado desde entonces los postulados de Koch, mediante los cuales se estandarizaban una serie de criterios experimentales para demostrar si un organismo era o no el causante de una determinada enfermedad. Estos postulados se siguen utilizando hoy en día.
La medicina antigua , desde Hipócrates hasta Pasteur, creía que las enfermedades provenían de adentro del cuerpo debido a un desequilibrio de humores2
El Átharva Vedá es el primer texto antiguo que menciona a la medicina. El texto identifica las causas de la enfermedad como agentes causales vivos[]como el iatudhānia, el kimīdi, el krimi y el durṇama. El texto explica cómo matarlos con una variedad de hierbas a fin de contrarrestar la enfermedad .
Una de las primeras referencias occidentales a esta hipótesis aparece en De agricultura de Marcus Terentius Varro (publicado en el 36 a. C.) y advierte del peligro de tener una granja cercana a una ciénagas: porque la ciénaga hay criaturas diminutas que no pueden verse con los ojos, que flotan en el aire y entran en el cuerpo a través de la boca y la nariz y allí causan graves enfermedades.4
En el Canon de medicina (1020), Abū Alī ibn Sīnā (Avicena) expuso que la secreción corporal está contaminada por cuerpos terrenales exteriores sucios antes de estar infectado.5 También descubrió la naturaleza contagiosa de la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, e introdujo la cuarentena como una manera de limitar la propagación de enfermedades contagiosas.6
Cuando la peste bubónica , la llamada “ Peste Negra” llegó a al-Ándalus en el siglo XIV, Ibn Jatima supuso que las enfermedades infecciosas eran causadas por «cuerpos diminutos» que entraban en el cuerpo humano y causaban la enfermedad. Otro médico andaluz del siglo XIV, Ibn al-Jatib, escribió un tratado llamado De la peste:5
La existencia de contagio es conocida por la experiencia, la investigación, la evidencia de los sentidos e informes fidedignos. Estos hechos constituyen un argumento de peso. El hecho de la infección se vuelve claro al investigador que nota cómo aquel que establece contacto con el afligido coge la enfermedad, mientras que aquel que no está en contacto permanece sano, y cómo la transmisión es afectada a través de prendas, vasijas y pendientes.
Girolamo Fracastoro en 1546 fue el primero en sostener una hipótesis más o menos precisa de que las enfermedades epidémicas estaban causadas por agentes vivos, los cuales se podían transmitir por contacto de objetos contaminados o incluso el aire.2
El médico italiano Francesco Redi proporcionó una prueba contra la generación espontánea. Ideó un experimento en 1668 donde usó tres jarras. Puso un pastel de carne en cada una de las tres jarras. Tuvo una de las jarras abierta, otra cerrada herméticamente, y la última cubierta con gasa. Después de unos días, observó que el pastel de carne en la jarra abierta estaba cubierto por gusanos, y la jarra cubierta con gasa tenía gusanos en la superficie de la gasa. No obstante, la jarra cerrada herméticamente no tenía gusanos ni dentro ni fuera. También se dio cuenta de que los gusanos sólo se encontraban en superficies que eran accesibles por moscas. Por esto concluyó que la generación espontánea no era una teoría plausible.
Los microorganismos fueron observados directamente por primera vez por Anton van Leeuwenhoek, que está considerado el padre de la microbiología, pero nunca los considero seres vivientes..
Eugenio Espejo (Quito, 1747-1795. En su obra “Reflexiones acerca de un método para preservar a los pueblos de viruelas”, publicada en 1785, propuso que el origen de las enfermedades infecciosas se debe, no a maldiciones divinas, sino a causas biológicas y que para evitar su dispersión se deben de implementar medidas higiénicas.
El médico italiano Agostino Bassi es a menudo reconocido por haber expuesto la teoría microbiana de la enfermedad por primera vez, basándose en sus observaciones en la letal y epidémica enfermedad de la muscardina de los gusanos de seda. En 1835 culpó específicamente de las muertes de los insectos a un agente vivo y contagioso que era visible a ojo desnudo como multitud de esporas polvorientas; estos hongos microscópicos fueron posteriormente llamados Beauveria bassiana en su honor.
Ignacio Felipe Semmelweis fue un obstetra húngaro que trabajó en el Hospital General de Viena en 1847, quien observó la alta mortalidad de fiebre puerperal entre mujeres que parían en el hospital (30%), contrapuesta a la presentada en partos domiciliarios, que podían considerarse relativamente seguros. Investigando más, Semmelweis hizo la conexión entre la fiebre puerperal y los reconocimientos médicos practicados a las mujeres de parto por los doctores. Se percató que estos médicos venían directamente de las autopsias. Afirmando que la fiebre puerperal era una enfermedad contagiosa y que material proveniente de las autopsias estaba implicado en su desarrollo, Semmelweis hizo a los doctores lavarse sus manos con agua y cal antes de examinar mujeres embarazadas, reduciendo de ese modo la mortalidad del parto a menos del 2% en su hospital. Sin embargo, él y sus teorías fueron atacados sin piedad por la mayoría del sistema médico vienés.
John Snow contribuyó a la formación de la teoría microbiana cuando localizó el foco del brote de cólera de 1854 en el barrio londinense del Soho. El análisis estadístico de los casos de afectados mostró que el brote no concordaba con la teoría miasmática que estaba extendida en ese tiempo. Contrario al modelo de contagio, identificó beber agua como el causante de la transmisión de la enfermedad. Descubrió que ocurrieron casos en las casas que obtenían su agua de la fuente de Broad Street, que, no casualmente, estaba en el centro del brote.
Louis Pasteur demostró entre 1860 y 1864 de una manera fehaciente, que la fermentación y el desarrollo de microorganismos en caldos de nutrientes no procedía de la generación espontánea. Expuso caldo recién hervido al aire en vasijas que contenían un filtro para impedir que todas las partículas pasaran al medio de cultivo: e incluso sin ningún filtro, con el aire siendo admitido por un largo y tortuoso tubo que no dejaría pasar partículas de polvo. No creció nada en los caldos, por tanto los organismos vivos que crecieron en estos caldos venían de fuera, como esporas en el polvo, en vez de ser generadas dentro del caldo.2
Expuso la «teoría germinal de las enfermedades infecciosas», según la cual toda enfermedad infecciosa tiene su causa (etiología) en un germen con capacidad para propagarse entre las personas, además de ser el causante de procesos químicos como la descomposición y la fermentación, y su causa no provenía de adentro del cuerpo debido a un desequilibrio de humores como se creía tradicionalente.2
Sus experimentos refutaron la generación espontánea y crearon el principio Omne vivum ex vivo, clave en la actual teoría celular. Las consecuencias prácticas de su teoría lo llevó al desarrollo de vacunas para varias enfermedades y la impulsión de la higiene como método efectivo contra el contagio de las enfermedades.2
Referencias
↑ Saltar a:a b c d e f Moledo, Leonardo; Magnani, Esteban (2009) [Obra original 2006]. «6. Pasteur y la teoría de la infección microbiana». Diez teorías que conmovieron al mundo: de Copérnico al big bang. Argentina: Capital Intelectual. ISBN 9789876141673.
↑ «The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905». Nobelprize.org. Consultado el 22 de noviembre de 2006.
↑ Varro De agricultura 1,xii Loeb↑ b Ibrahim B. Syed, Ph.D (2002). «Islamic Medicine: 1000 years ahead of its times», Journal of the Islamic Medical Association 2, p. 2-9.
↑ David W. Tschanz, MSPH, PhD (Agosto de 2003). «Arab Roots of European Medicine», Heart Views 4 (2).
↑ Madigan M, Martinko J (editores). (2005). Brock Biology of Microorganisms (11thd. edición). Prentice Hall. ISBN 0131443291.
1.

3 abril 2019

ENCEFALITIS LIMBICA

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Encefalitis límbica:
La encefalitis límbica es una enfermedad caracterizada por compromiso subagudo de la memoria, síntomas psiquiátricos y convulsiones. Se ha demostrado una vinculación entre anticuerpos contra antígenos de superficie y encefalitis límbica.
La encefalitis límbica (EL), descrita en 1960 por Brierley et al.1, es una entidad clínica neurológica poco frecuente de curso subagudo que produce síntomas neuropsiquiátricos y debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial del síndrome confusional de instauración subaguda.
Expongo un caso clínico que cumple casi todos los parámetros de esta enfermedad
Se trata de una mujer con abundante patología. Tiene 71 años y sufre; dislipemia, hipotiroidismo y carcinoma ductal de mama con exéresis radical, y actualmente en tratamiento con quimioterapia.
Ingresó en el hospital por sepsis por Staphylococcus aureus meticilin-sensible (por infección del reservorio). Sufre de forma progresiva desorientación, habla repetitiva y somnolencia con evolución a status epilepticus, por lo que ingresó en el servicio de medicina intensiva (SMI). Se realizó tomografía computarizada (TC) craneal urgente, sin hallazgos significativos. A su ingreso presenta estado post-crítico, tras administración de benzodiacepinas intravenosas (IV), y temperatura de 38°C; el resto de la exploración por aparatos resultó normal. En la analítica reseñar plaquetas 22×109/l, creatinina 3,5mg/dl, urea 95mg/dl, proteína C reactiva 15,6mg/dl, resto normal. Se procedió a intubación orotraqueal y realización de punción lumbar (PL) con salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) transparente a normopresión sin células, glucosa 68mg/gl y proteínas 64mg/dl (proteínas plasma 5,2g/dl). Se iniciaron sedo-analgesia, fluidoterapia, levetiracetam, tratamiento antimicrobiano IV de amplio espectro, que incluyó aciclovir. En broncoaspirado y hemocultivo se aislaron. Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas , en la radiografía de tórax; urocultivo y cultivo de LCR negativos. LCR con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus de herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), virus varicela-zóster (VVZ) y virus Epstein-Barr (VEB) negativos, con citología negativa para células malignas. Serologías para virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, VHS, CMV y VVZ negativas para infección activa. CA 125 elevado (180,3U/ml); resto de marcadores tumorales normales. Anticuerpos (Ac) anti-DNA, antinucleares, c-ANCA y p-ANCA negativos. Hormonas tiroideas en rango dentro de la normalidad con tratamiento sustitutivo y Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina negativos.
Nueva TC con contraste descartó enfermedad estructural, y PL de control con salida de líquido transparente a normopresión con perfil bioquímico normal sin células, y negativo para malignidad. El electroencefalograma (EEG) es compatible con efecto de la sedación y la resonancia magnética nuclear (RMN) muestra el siguiente resultado: en la secuencia potenciada en T2 hiperintensidad de la región hipocámpica de predominio izquierdo, en la secuencia en difusión se observa hiperintensidad con discreto descenso del coeficiente de difusión aparente (ADC) en la región hipocámpica del lóbulo temporal izquierdo. Tras la introducción de contraste paramagnético no se observan captaciones (figs. 1 y 2A y B).

Figura 1.
RMN cerebral, secuencia FLAIR. Hiperintensidad de señal en la región hipocámpica de ambos lóbulos temporales, de marcado predominio izquierdo.
En el estudio de difusión muestra hiperintensidad con discreto descenso del coeficiente ADC en la región hipocámpica del lóbulo temporal izquierdo.
Ante los datos clínicos y la neuroimagen característica se planteó el diagnóstico de EL; se solicitaron Ac onco-neuronales en sangre y LCR (frente NMDA, IA-2, GAD, Hu, Yo, Ri, PNMA2, CV2, antifisina, titina, recoverina y SOX1) que fueron negativos. Se inició tratamiento con metilprednisolona IV 1mg/kg/d con recuperación neurológica lentamente favorable. Alta del SMI a los 35 días y del hospital a los 20 días, después tratamiento con prednisona vía oral 1mg/kg/d durante 3 meses, tras los cuales presentó recuperación neurológica «ad integrum».
El cuadro clínico de la EL se caracteriza por la aparición subaguda2 de alteraciones neuropsiquiátricas diversas que incluyen, entre otras, deterioro cognitivo, convulsiones, depresión, irritabilidad, alucinaciones y pérdida de memoria reciente3,4. En la mayoría de los casos el LCR5 muestra cambios inflamatorios con proteinorraquia y/o pleocitosis discretas, sin hallazgos patognomónicos. La TC5 habitualmente es normal, sin captación de contraste y la RMN cerebral5 en el 70% de los casos muestra hiperintensidad de ambos lóbulos temporales en forma asimétrica, especialmente en las secuencias T2 y FLAIR, que no realza con contraste. El EEG puede mostrar lentitud temporal o difusa, espigas temporales, actividad convulsiva focal temporal o generalizada.
Actualmente se distinguen 3 variedades de EL6: paraneoplásica, viral e idiopática (autoinmune no paraneoplásica).
Esta paciente presenta datos clínicos asociados y las pruebas complementarias altamente sugestivas de EL Ante el contexto de inmunodepresión, y dado que la causa más común de EL es vírica, EL origen viral ante PCR negativa en LCR para VHS, CMV, VVZ y VEB (sensibilidad y especificidad superiores al 95%)7. Se realizó el diagnóstico diferencial con otras causas de encefalopatía con afectación del lóbulo temporal como esclerosis mesial, accidente cerebrovascular isquémico, neoplasia cerebral, encefalopatía de Hashimoto y encefalopatía lúpica.
El diagnóstico más probable, tomando en consideración estos datos, es una EL paraneoplásica8(ELP). Se trata de una entidad poco frecuente (<1% de pacientes con cáncer) y entre el 60-70% de los casos la clínica neurológica precede a la identificación de la neoplasia incluso en años; los tumores más frecuentemente asociados con ELP son el carcinoma pulmonar de células pequeñas (50%), testicular (20%) y mama (8%). El diagnóstico de esta entidad requiere la presencia de 4 de los siguientes criterios9: clínica compatible, exclusión de complicaciones neuro-oncológicas, intervalo menor de 4 años entre síntomas y diagnóstico del tumor y, al menos uno de los siguientes: a) cambios inflamatorios en LCR con citología negativa, b) RMN cerebral con cambios en lóbulo temporal, c) identificación de Ac onco-neuronales6,10 en sangre o LCR, presentes entre el 50-60% de los casos con especificidad superior al 90%. Esta paciente cumple todos los criterios diagnósticos salvo la detección de Ac onco-neuronales. En la bibliografía médica hay pocos casos descritos de ELP, siendo excepcional tras el diagnóstico del proceso neoplásico. El tratamiento de la ELP se basa en el control de los síntomas y el inicio de tratamiento oncoespecífico y/o inmunomodulador. Hasta un 50% de los pacientes no responden al tratamiento inmunomodulador de primera línea (corticoides, inmunoglobulinas IV o recambio plasmático, por separado o de forma combinada). En los casos refractarios, la administración de tratamiento de segunda línea (rituximab y ciclofosfamida solos o en combinación)10 permite la recuperación completa o con déficits mínimos en el 80% de los caso Limbic encephalitis: The great unknown B. Sosa-Torres , M.J. Prieto-Bragado, L.Á. Domínguez-Quintero, P. Fernández-Arroyo, E. Blasco-Ciscar, R. Cantó-Pérez Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Marina Baixa, Alicante, La Vila Joiosa, España

21 abril 2018

AUTOINMUNIDAD 1

Filed under: INFECCION Y DEPRESION,INFECCIONES E INFLAMACION — Enrique Rubio @ 20:36

La autoinmunidad 1.

la enfermedad autoinmune es una respuesta inmunitaria exagerada contra sustancias y tejidos que normalmente están presentes en el cuerpo. esta causada por el sistema inmunitario, que ataca las células del propio organismo .
Se producen en general, por la suma de factores ambientales y genes específicos. sólo un 10%de personas con una mayor susceptibilidad genética desarrollan la enfermedad, lo que sugiere un fuerte desencadenante ambiental, que afecta también al progreso y pronóstico de la enfermedad. la teoría actual es que los antígenos absorbidos por el intestino pueden estar involucrados.3
Cuando fueron identificadas hace más de un siglo, se las asoció a virus y bacterianas, por el parecido de los antigenos o, más correctamente, epítopos) «imitación molecular», (de los microorganismos y autoantígenos. se produce entonces una respuesta inmunitaria contra el antígeno, y una reacción cruzada con autoantígenos dando lugar a la aparición de procesos autoinmunes. una vez activados estos procesos, la respuesta autoinmune se hace independiente al desencadenante ambiental y, el proceso se autoperpetúa y se vuelve irreversible.4
Otra teoría llamada «efecto transeúnte». afirma que los microorganismos exponen autoantígenos al sistema inmunitario por medio del daño directo a los tejidos durante la infección activa.4
En el contexto actual puede ocurrir que el aumento de la higiene y una falta de exposición a diversos microorganismos son responsables de la epidemia de enfermedades autoinmunes que se está experimentando desde los años sesenta-setenta.
Se considera en general que la inmunidad adaptativa y el desequilibrio entre las respuestas de th1, th2, th17 y linfocitos t reguladores, son elementos clave en el desarrollo de enfermedades autoinmunes.4
Gran importancia se está dando a la alteración de la permeabilidad intestinal y se está implicando en el desarrollo de un creciente número de enfermedades, entre ellas las enfermedades autoinmunes, en las que el aumento de la permeabilidad intestinal permite el paso de antígenos desde el intestino a la sangre, produciendo una respuesta inmune que puede dirigirse contra cualquier órgano o tejido, en individuos predispuestos genéticamente.3
Se cree que, el aumento de la permeabilidad intestinal aparece antes que la enfermedad y provoca una anormalidad en la exposición al antígeno que desencadena el proceso multiorgánico causante del desarrollo de enfermedades autoinmunes.3
El primero consiste en una susceptibilidad genética del sistema inmunitario a reconocer, e interpretar de un modo potencialmente erróneo, un antígeno ambiental presentado dentro del tubo digestivo. en segundo lugar, debe haber una exposición al antígeno. finalmente, el antígeno debe ser presentado al sistema inmunitario, tras su paso a través de la barrera intestinal, que normalmente es bloqueado cuando ésta funciona correctamente. el epitelio intestinal es la superficie mucosa más grande del organismo e interactúa con el entorno. cuando la mucosa intestinal está sana, con la permeabilidad intacta, constituye la principal barrera para evitar el paso de macromoléculas (nutrientes incompletamente digeridos y ciertas bacterias intestinales). cuando la permeabilidad intestinal está dañada (aumentada), la barrera intestinal pierde su función protectora y pasan al torrente sanguíneo moléculas que no deberían pasar, provocando la aparición de reacciones inmunitarias.3
Otro factor crítico para la capacidad de respuesta inmunológica intestinal es el complejo mayor de histocompatibilidad. los genes de la de clases I y II codifican para glicoproteínas que enlazan péptidos y este complejo HLA-péptido es reconocido por ciertos receptores de linfocitos t en la mucosa intestinal. la susceptibilidad a desarrollar al menos 50 enfermedades se ha asociado con alelos específicos HLA de clase I y II.3
Los dos factores más potentes que provocan aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (fracción proteica del gluten),3 independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos.56 otras posibles causas son la prematuridad, la exposición a la radiación y la quimioterapia.3
La siguiente hipótesis resume los tres puntos clave que explican la patogénesis de las enfermedades autoinmunes:4
Las enfermedades autoinmunes implican una comunicación errónea entre la inmunidad innata y la inmunidad adquirida.
Los efectos de imitación molecular o transeúntes no pueden explicar por sí solos los complejos mecanismos que participan en la aparición de las enfermedades autoinmunes. más bien, para perpetuar el proceso de la enfermedad, parece necesaria la estimulación continua por medio de antígenos no propios (desencadenantes ambientales). esto implica que la respuesta autoinmune pueda ser en teoría detenida y posiblemente invertida, si se elimina el desencadenante o desencadenantes ambientales.
Además de una predisposición genética y la exposición al factor ambiental desencadenante, el tercer elemento clave necesario para desarrollar la autoinmunidad es la pérdida de la función protectora de las barreras que la puerta de entrada.
CLASIFICACIÓN
ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS (no órgano específicas): se producen cuando los anticuerpos atacan antígenos no específicos en más de un órgano en particular. así, existe un grupo de enfermedades que, a pesar de tener algunos antígenos específicos de algunos órganos, no presentan exclusividad para estos, como por ejemplo la polimiositis. el mejor ejemplo para este tipo de enfermedades es el lupus eritematoso sistémico, que tiene una mayor frecuencia en mujeres en la mitad de su vida.
SÍNDROMES LOCALES (ÓRGANO ESPECÍFICAS): puede ser de carácter endocrino (diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de addison, tiroiditis de hashimoto, etc.), dermatológico (pénfigo vulgar), o hematológico (anemia hemolítica autoinmune), e involucra un tejido en particular.
específicas de órgano
anemia perniciosa
atrofia gástrica
cirrosis biliar primaria
colangitis esclerosante primaria
colitis microscópica
colitis linfocítica
colitis ulcerosa
diabetes mellitus tipo 1
enfermedad de crohn
enfermedad de graves
hepatitis autoinmune
miastenia de lambert-eaton
mastitis granulomatosa idiopática
miastenia gravis
mixedema primario
narcolepsia
neuropatías
oftalmía simpática
pénfigo vulgar
síndrome de goodpasture
síndrome de miller fisher
tiroiditis de hashimoto
uveítis
multiorgánicas o sistémicas
artritis reumatoide
artritis reactiva
algunas dermatitis
enfermedad celíaca
enfermedad de behçet
enfermedad de whipple
esclerodermia
esclerosis lateral amiotrófica
esclerosis múltiple y su variedad enfermedad de devic
síndrome de hughes-stovin
espondiloartropatía
fibromialgia
fiebre reumática
granulomatosis de wegener
lupus eritematoso sistémico
síndrome antifosfolípidos o síndrome de hughes
policondritis recidivante
polimiositis y dermatomiositis
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
psoriasis
púrpura trombocitopénica inmune
sarcoidosis
síndrome de fatiga crónica
síndrome de guillain-barré
síndrome de sjögren
vasculitis sistémica
vitiligo
parece que no existe ninguna enfermedad que no este asociada a una enfermedad autoinmune
REFERENCIAS
National institute of environmental health sciences (niehs). «autoimmune diseases». consultado el 18 de septiembre de 2017.
Fasano, a (2011 jan). «zonulin and its regulation of intestinal barrier function: the biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer». physiol rev 91 (1): 151-75. pmid 21248165. doi:10.1152/physrev.00003.2008.
Fasano, a (2009). «conocimiento del diálogo de interacción entre el microbio y el hospedador». ann nestlé 67 (1): 9–18. doi:10.1159/000225912.
Hollon, j; puppa, el; greenwald, b; goldberg, e; guerrerio, a; fasano, a (2015 feb 27). «effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity». nutrients 7 (3): 1565-76. pmid 25734566. doi:10.3390/nu7031565.
Fasano, a (2012 oct). «intestinal permeability and its regulation by zonulin: diagnostic and therapeutic implications». clin gastroenterol hepatol 10 (10): 1096-100. pmc 3458511. pmid 22902773. doi:10.1016/j.cgh.2012.08.012.

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