Enriquerubio.net El blog del Dr. Enrique Rubio

9 marzo 2020

Tratamiento del RETINOBLASTOMA

Filed under: General,TUMORES — Enrique Rubio @ 13:58

TRATAMIENTO DEL RETINOBLASTOMA PEDIÁTRICO CON UN VIRUS ONCOLÍTICO

El retinoblastoma es un tumor canceroso que se desarrolla en la retina causado por una mutación en la proteína Rb, codificada por un gen supresor tumoral denominado RB1. Este tumor se presenta en mayor parte en niños pequeños y representa el 3% de los cánceres padecidos por menores de quince años.

Leucocoria del ojo derecho indicando la presencia de tumor.
El retinoblastoma es un tumor canceroso que se desarrolla en la retina causado por una mutación en la proteína Rb, codificada por un gen supresor tumoral denominado RB1.1 Este tumor se presenta en mayor parte en niños pequeños y representa el 3% de los cánceres padecidos por menores de quince años. Constituye la primera causa de malignidad intra-ocular primaria en los niños y la incidencia anual estimada es de aproximadamente 4 por cada millón de niños [1].
El mal puede ser hereditario o no serlo. La forma heredada puede presentarse en uno o ambos ojos y, generalmente, afecta a los niños más pequeños. El retinoblastoma presente sólo en un ojo es no hereditario y afecta prevalentemente a niños mayores. Cuando la enfermedad se presenta en ambos ojos, es siempre hereditaria. Debido al factor hereditario, los pacientes y sus hermanos deben someterse a examen periódicamente, incluyendo terapia genética, para determinar el riesgo que tienen de desarrollar el cáncer.
El retinoblastoma tiende a extenderse hacia el cerebro y la médula ósea, y más raramente se disemina por los pulmones. Estos son factores de pronóstico adverso, así como la invasión coroidal y a través del nervio óptico.1

Leucocoria en un niño con retinoblastoma.

Ojos cruzados en un niño con retinoblastoma.

El retinoblastoma es hereditario en el 40% de los casos; estos niños heredan un alelo mutado (primer evento o hit) en el locus retinoblastoma (RB1) a través de las células germinales. Una mutación somática o cualquier otra alteración en una única célula de la retina da lugar a la pérdida de la función del alelo normal restante, lo que inicia el desarrollo de un tumor. Este trastorno se hereda de manera dominante debido a la presencia de un elevado número de retinoblastos primordiales y su rápida tasa de proliferación, lo cual hace que sea muy probable que se produzca una mutación somática (segundo hit) en uno o más de los retinoblastos existentes. Dado que las posibilidades del segundo evento en la forma hereditaria son tan elevadas, este evento ocurre con frecuencia en más de una célula, de manera que los heterocigotos para esta enfermedad sufren a menudo tumores múltiples que afectan a ambos ojos. Por otro lado, la aparición del segundo evento es un fenómeno de tipo casual y no ocurre en todos los casos; por lo tanto, la penetrancia del gen del retinoblastoma es elevada aunque incompleta. Debido a que la mutación somática del segundo alelo que produce la pérdida de función ocurre con alta frecuencia, las familias que segregan un alelo mutado de un gen supresor de tumores (como RB1) presentan una herencia autosómica dominante de la predisposición al cáncer.2
El 60% restante de los casos es de carácter esporádico (no hereditario), en este caso ambos alelos RB1 de una célula han sido inactivados de forma independiente. En estos casos, generalmente el retinoblastoma sólo se localiza en un ojo. Una diferencia entre los tumores hereditarios y esporádicos es el hecho de que la edad promedio de los pacientes cuando se inicia la forma esporádica pertenece a la primera niñez, es decir, más tarde que la de los lactantes con la forma hereditaria.
Por tanto, existen dos formas de retinoblastoma: una forma bilateral (en la que aparecen tumores independientes en los dos ojos), familiar, y una forma unilateral (en la que aparece un solo tumor en uno de los ojos), esporádica.3 Los afectados con el primer tipo tienen una probabilidad 6 veces mayor de desarrollar otros tipos de cáncer durante su vida, sobre todo osteosarcoma.4 Esto se debe a que en las formas familiares, todos los tejidos somáticos presentan un alelo mutado, por lo que sólo necesitan una segunda mutación para provocar la pérdida de función, mientras que en los casos esporádicos hacen falta dos eventos en cada tejido, lo cual ocurre con menor frecuencia. La pérdida de un alelo se puede producir de diversas maneras:5
pérdida del cromosoma 13 completo;
pérdida del cromosoma 13 normal y duplicación del 13 con el gen mutado;
recombinación homóloga entre los dos cromosomas 13 durante meiosis;
adquisición de una mutación independiente en el segundo alelo de RB1;
En todos los casos, excepto en la mutación independiente, se perderían además todos los marcadores genéticos localizados alrededor de RB1 (y por tanto, ligados a este gen), una situación que se denomina pérdida de heterocigosidad (LOH por sus siglas en inglés, lost of heterozigosity).
Un estudio estadístico realizado por el Dr. Alfred G. Knudson y por el Dr. Thaddeus P. Dryja [2] de los casos de retinoblastoma, para explicar precisamente el mecanismo hereditario de este tumor,65 permitió definir el modelo de funcionamiento de los genes supresores de tumores e identificar el primero de estos genes, RB1. Knudson ganó el Premio Albert Lasker a la investigación médica por este trabajo.
Clínica
Uno de los hallazgos más característicos es la leucocoria; de hecho, es la segunda causa más frecuente de leucocoria en niños tras la catarata congénita. También se presenta estrabismo por afectación del área macular, inflamación del segmento anterior, glaucoma, desprendimiento exudativo de retina y proptosis cuando afecta órbita.
Tratamiento

Imagen histórica mostrando a Gordon Isaacs, el primer paciente tratado con el acelerador linear por retinoblastoma, en 1957. El ojo derecho de Gordon fue resecado el 11 de enero, 1957 ya que el cáncer se había propagado. El ojo izquierdo, en cambio, tenía solamente un tumor localizado que urgió al Dr. Henry Kaplan a intentar tratarlo con el haz de electrones.
La elección de tratamiento que haga el paciente dependerá de cuánto se extienda el mal dentro del ojo y más allá de éste.1El tratamiento de elección es la cirugía, aunque otras opciones de tratamiento con quimioterapia, termo o crioterapia. En un intento de preservar la visión el ojo menos afectado puede tratarse con radioterapia.
En los últimos años se ha ido desarrollando una técnica conocida como quimioterapia intraarterial supraselectiva que se está extendiendo por todo el mundo debido a sus buenos resultados, su disminución de los efectos secundarios y la mejora en la calidad de vida de los pacientes. Dicha técnica consiste en la introducción de un microcatéter desde la femoral hasta la propia arteria oftálmica, lo que permite aplicar una quimioterapia localizada. De este modo se evitan las repercusiones sistémicas de la quimioterapia tradicional, y además se pueden aumentar las dosis del fármaco quimioterápico hasta niveles que serían mortales si se diesen por vía sistémica.78

Aspecto funduscópico del retinoblastoma.

Aspecto del retinoblastoma trilateral a la RMN.
El virus ataca y destruye las células cancerígenas del retinoblastoma o cáncer de la retina en modelos animales

Uno de los pacientes afectado por un retinoblastoma con leucocoria, síntoma del tumor ocular.
Un equipo de investigadores del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona ha desarrollado un nuevo tratamiento experimental para el retinoblastoma o tumor de la retina, una enfermedad que supone el 11% de los tumores malignos en los niños menores de un año. El tratamiento consiste en inyectar un virus modificado genéticamente dentro del ojo afectado por el tumor. El virus selecciona, ataca y destruye las células cancerígenas, y se aplica en los niños cuyos tumores no responden a los tratamientos convencionales. El trabajo se ha publicado en la portada de la prestigiosa revista Science Translational Medicine y ha merecido uno de los premios más prestigiosos de la oncología pediátrica mundial: el premio Odile Schweisguth de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP).
La investigación ha reproducido experimentalmente tumores obtenidos de pacientes que no se habían curado con los tratamientos actualmente disponibles. Los investigadores de Sant Joan de Déu y de la compañía biotecnológica VCN Biosciences han demostrado que el virus oncolítico VCN-01, desarrollado por modificación genética del adenovirus tipo 5 – un virus común que normalmente causa síntomas de un resfriado – es capaz de infectar y multiplicarse solo en los tumores y no en células sanas de la retina. La selectividad del virus por los tumores se basa en el funcionamiento anormal del gen del retinoblastoma (RB1) en las células afectadas por el tumor, en las que se produce un aumento de la cantidad libre de una molécula denominada E2F-1.
El Hospital Sant Joan de Déu ha iniciado un ensayo clínico, dirigido por los doctores Guillermo Chantada, Jaume Catalá y Jaume Mora, para tratar con el virus oncolítico VCN-01 a pacientes con tumores oculares quimio-resistentes. El objetivo de este estudio experimental, en el que también participa VCN Biosciences, es describir la seguridad del tratamiento y obtener los primeros indicios de su eficacia clínica.
El nuevo tratamiento se aplica a los casos de retinoblastoma más agresivos
El cáncer de retina se diagnostica cada año a 8.000 niños en todo el mundo. Es el tumor ocular más frecuente en la población infantil. En la actualidad, cuando está indicada la preservación ocular, los niños reciben en una primera fase quimioterapia intraarterial, que se aplica a través de un largo y fino catéter introducido por la arteria femoral (en la ingle) y conducido hasta la arteria oftálmica para, una vez allí, administrar localmente la quimioterapia.
En ciertas ocasiones, además, se inyecta directamente quimioterapia dentro del ojo, en el denominado humor vítreo. En un 30% de los casos, sin embargo, el tumor no responde a ninguno de estos dos tratamientos y los oftalmólogos no tienen otra opción que extirpar el ojo afectado para evitar que el cáncer se extienda a otros órganos del cuerpo, ya que entonces las posibilidades de curación son muy bajas. Esta nueva terapia con virus pretende evitar la extirpación ocular y disminuir los casos de ceguera en pacientes con retinoblastoma.
Este nuevo tratamiento forma parte del conjunto de nuevas terapias avanzadas que está poniendo en marcha el Hospital Sant Joan de Déu y que representan un nuevo paradigma que permite la personalización del tratamiento de algunos tipos de cáncer.
El Hospital tiene abiertos varios ensayos clínicos basados en terapias innovadoras dirigidas al tratamiento del glioma difuso del tronco cerebral (un cáncer que hoy por hoy es incurable) el retinoblastoma (el cáncer de retina) y las leucemias linfoblásticas agudas de tipo B, tratadas en algunos casos con CART-19. Esta lína de trabajo se enmarca en el proyecto del futuro SJD Pediatric Cancer Center, concebido como un centro de asistencia e investigación traslacional, orientado a la puesta en marcha de nuevos tratamientos.
Bibliografía
↑ Saltar a:a b c Kumar, MBBS, MD, FRCPath, V.; Abul K. Abbas, MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD (2009). «Retina and vitreous». Saunders (Elsevier), ed. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (8th edición).
↑ Nussbaum, R.L.; R. R. McInnes, H. F. Wilard. (2007). Thompson & Thompson Genetics in medicine. (7th edición). Saunders. ISBN 9781416030805.
↑ Alberts et al (2004). «Biología molecular de la célula». Barcelona: Omega. ISBN 54-282-1351-8.
↑ Kleinerman RA, Tucker MA, Tarone RE, et al. (abril de 2005). «Risk of new cancers after radiotherapy in long-term survivors of retinoblastoma: an extended follow-up». J. Clin. Oncol. 23 (10): 2272-9. PMID 15800318. doi:10.1200/JCO.2005.05.054.
↑ Saltar a:a b Gelehrter, T.; et al. (1998). Principles of Medical Genetics (2nd edición). Baltimore: Williams et Wilkins.
↑ Knudson AG (abril de 1971). «Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 68 (4): 820-3. PMC 389051. doi:10.1073/pnas.68.4.820.
↑ «The Evolution of Treatments for Retinoblastoma». Retina Today. Consultado el 29 de noviembre de 2011.
↑ «Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery». Ophtalmology. Consultado el 29 de noviembre de 2011.
ACTIVIDAD CLÍNICA DESTACADAS INVESTIGACIÓN PRENSA
24 ENERO 2019

28 febrero 2020

Los tumores agresivos generen resistencia a la quimioterapia

Filed under: General — Enrique Rubio @ 19:13

Células tumorales de adenocarcinoma de páncreas que muestran signos de daño en el ADN del núcleo (puntos blancos) y de micronúcleos (en verde), después de un tratamiento con taxol seguido de inhibidores de CDK4/6.
IMPEDIR QUE LOS TUMORES AGRESIVOS GENEREN RESISTENCIA A LA QUIMIOTERAPIA
El término “cáncer” engloba un amplio conjunto de enfermedades cuya característica principal es la multiplicación incontrolada de un grupo de células que pueden invadir tejidos contiguos.
En condiciones normales una célula se multiplica de manera controlada siempre que el cuerpo lo necesite. Durante la infancia las células se multiplican constantemente para permitir el crecimiento; mientras que en la edad adulta, las células se multiplican para reemplazar a las que mueren o para reparar heridas. Cuando las células son viejas o están dañadas el cuerpo lo detecta y envía señales para que mueran (esto se denomina “apoptosis”).
Las células cancerosas (también llamadas tumorales) se diferencian de las normales en muchos aspectos que permiten esta multiplicación sin control:
• son menos diferenciadas (se parecen menos a las células de tejidos normales).
• son capaces de ignorar las señales que evitan que la célula se divida o muera, por lo que se multiplican incontroladamente.
• son capaces de influir en los tejidos que les rodean y crear un entorno que favorezca su propio crecimiento.
• algunas adquieren la capacidad de evadir el sistema inmune (sistema que protege al organismo de infecciones o agentes externos) o incluso de utilizarlo para aumentar su crecimiento.
Las células tumorales pueden extenderse a otras partes del cuerpo a través de los vasos sanguíneos o los ganglios linfáticos, esto es lo que conocemos como metástasis.

En el cáncer son comunes una serie de cambios en los genes que controlan la función de las células. Estos cambios se pueden adquirir a lo largo de la vida debido a errores acumulados en la multiplicación normal de las células. Una de las causas puede ser las exposiciones medioambientales (tabaco, alcohol, radiaciones ultravioletas…). En otros casos y de manera menos frecuente (5-10%), las personas pueden presentar una predisposición genética a desarrollar cáncer debido a que han heredado genes ya alterados, se trata de lo que conocemos más comúnmente como cáncer hereditario.
El algoritmo de multiplicación celular en el cáncer, no es simple y en consecuencia la terapia es no acertada la mayoría de las veces para el control de la multiplicación celular
Se cree que puede que Beata variedad de radicales yo estaba dado de alta en la comp en vuestra acompañan a Ecuador con la que el tono que y que el estado de metal realizando una labor que ya he cambiado a la luz cuando las células destruye la mitad el que acabó derrotado un beta poquillo y lo está cambiando y se cultiva están viendo a otra compañía que bajo el agua que no lo tengo o Zedillo del hotel o mediano úrico en variar, me ha dado una cosa o más de lo que ya no soy el lado, Las moléculas CDK4 y CDK6 están implicadas en el crecimiento celular descontrolado que acaba generando una masa tumoral
En este artículo se muestra la acción de dos inhibidores de CDK4/6 sean usados, no al mismo tiempo que la quimioterapia, sino después de la misma.

Células tumorales de adenocarcinoma de páncreas que muestran signos de daño en el ADN del núcleo (puntos blancos) y de micronúcleos (en verde), después de un tratamiento con taxol seguido de inhibidores de CDK4/6. Un día

Esta investigación está dirigida por el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) en colaboración con investigadores del Centro Weill Cornell Medicine y Pfizer Inc (Estados Unidos), propone una nueva estrategia combinada para evitar la resistencia del cáncer de páncreas a la quimioterapia. De esta forma se puede lograr que los tratamientos puedan eliminar estas células tumorales de manera eficaz. El trabajo se publica en la revista Cancer Cell.
Su eficacia en el cáncer de mama
El cáncer es la alteración del ciclo celular, es decir, la actividad normal relacionada con el crecimiento, maduración y muerte de las células. Las moléculas CDK4 y CDK6 están implicadas en el crecimiento celular descontrolado que acaba generando una masa tumoral.

En los últimos años, se han desarrollado unos fármacos que inhiben la acción de CDK4 y lo mal y la Madre DK6 y son muy eficaces para detener el crecimiento del cáncer de mama avanzado. Su uso clínico ya está aprobado para las pacientes de este tipo de cáncer, en combinación con terapia hormonal, y se ha convertido en el tratamiento estándar para estas pacientes. Sin embargo, hasta ahora no estaba claro si estos beneficios se podrían extender a otros tipos de cáncer.
“Un problema de los inhibidores de CDK4/6 viene dado por su mecanismo de acción que impide que las células tumorales se dividan”, explica Marcos Malumbres, jefe del grupo de División Celular y Cáncer del CNIO e investigador principal del proyecto. “La mayor parte de las quimioterapias actuales –como los derivados de platino o taxol, entre otras–, actúan solo precisamente sobre las células tumorales que se están dividiendo. Por tanto, si inhibimos CDK4/6 y evitamos así que estas células se dividan, impedimos que las quimioterapias funcionen correctamente. Por este motivo, hasta ahora se ha creído que no podíamos combinar los inhibidores de CDK4/6 con quimioterapia clásica”.
Nueva estrategia
Beatriz Salvador, investigadora del CNIO diseñó una nueva estrategia en la que los inhibidores de CDK4/6 sean usados, no al mismo tiempo que la quimioterapia, sino después de la quimioterapia para impedir la recuperación de las células tumorales. Los resultados del trabajo muestran que aplicar los inhibidores de CDK4/6 a continuación de los fármacos comúnmente usados en diversos tumores metastásicos impide que las células tumorales resistan estos tratamientos y vuelvan a crecer tras suministrar quimioterapia.
El trabajo se ha desarrollado tanto en modelos de ratón modificados genéticamente como en ratones con injertos de pacientes con adenocarcinoma de páncreas. Las células tumorales tratadas con taxol u otros agentes reparan en pocos días el daño que les han producido estos agentes terapéuticos. Por su parte el tratamiento adicional con inhibidores de CDK4/6 impide esta reparación de las células tumorales y hace que continúen acumulando daño, evitando así que sigan creciendo. “Todos los animales tratados con esta combinación mostraron un tumor estable, mientras que los ratones que no fueron tratados con ella perecieron rápidamente”, continúa Malumbres.
El tratamiento más frecuenta para los casos de cáncer metastásico sigue siendo la quimioterapia clásica. “Poder usar inhibidores de CDK4/6 para impedir que las células tumorales se recuperen de estos tratamientos puede abrir nuevas vías para mejorar la eficacia de estas terapias en diversos tipos de cáncer, que en la actualidad se tratan con radioterapia o quimioterapia clásicas”, indica Malumbres. Esta nueva estrategia podría impactar positivamente en miles de pacientes que se tratan en la actualidad con estas terapias. “Sin embargo, esta estrategia ha de ser validada en la clínica. Actualmente estamos en contacto con compañías farmacéuticas para mover esta propuesta a ensayos clínicos, probablemente en cáncer de mama y de pulmón”.
Este trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación, el Instituto de Salud Carlos III, el Fondo Europeo de Desarrollo Regional, la Comunidad de Madrid, Pfizer Inc. y la Asociación Española contra el Cáncer (AECC).
Redacción
28 febrero, 2020

27 febrero 2020

PICOR

Filed under: General — Enrique Rubio @ 15:47

PICOR

El picor, picazón o prurito es una sensación molesta o incómoda que percibimos en la piel y/o las mucosas y que nos impulsa a rascarnos. es uno de los síntomas más habituales de las enfermedades de la piel. te contamos cuáles pueden ser las causas y cómo aliviarlo.
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Puede ir desde una leve molestia, hasta resultar insufrible y alterar significativamente la calidad de vida y el rendimiento en nuestras actividades diarias.
La sensación de picor es un problema muy común, es, de hecho, uno de los síntomas más habituales de las enfermedades de la piel y puede serlo también de algunas enfermedades sistémicas.
El picor es uno de los síntomas más habituales de las enfermedades de la piel.
En algunas de las afecciones de la piel el picor nos avisa de que se está produciendo un daño en nuestra barrera protectora de la piel. Esta situación lleva al rascado y, rascarse, produce a su vez más irritación y más picor, estableciendo un círculo vicioso que no siempre resulta fácil de romper.
El picor no es el único síntoma que se nota en la piel y suele acompañarse de otros síntomas como: enrojecimiento, manchas, ampollas, habones, piel seca, áspera o agrietada.
¿ CAUSAS DEL PICOR CUTÁNEO?
Dermatitis Atópica
Es una enfermedad crónica de la piel, más común en la infancia y que cuenta con un gran componente hereditario. sus síntomas más frecuentes son la aparición de placas eccematosas, zonas con la piel muy seca y mucho picor. las lesiones en la piel atópica tienen un riesgo mayor a la sobreinfección.
Sequedad (xerosis)
la deshidratación de la piel, debida a la edad avanzada, a que no tomes suficientes líquidos o a la falta de cuidados hidratantes, puede producir sequedad cutánea y esta sequedad causarte picor o lo más conocido como xerosis.
Picaduras de insectos
las sustancias irritantes de las picaduras y la reacción de nuestro propio organismo a ellas puede provocar picor.
otras afecciones de la piel
Patologías como la psoriasis, la dermatitis seborreica o la urticaria tienen entre sus síntomas la posible aparición de picor intenso.
reacciones a tejidos o al ambiente
ciertos tejidos, sintéticos o no, pueden producirte irritación y picor.
además, la piel es una de las barreras protectoras que tiene tu cuerpo para protegerse del exterior, incluidos los factores climáticos. el sol, el viento, el calor o el frío pueden producir quemaduras o irritaciones que generen picor.
Hongos
ciertos hongos son una causa frecuente de picor, especialmente en los pies y entre los dedos. también pueden aparecer en las manos, la espalda y las axilas.
Enfermedades Sistémicas
algunas enfermedades sistémicas, como las de origen renal o hepático pueden presentar picor entre sus síntomas.
Medicamentos
también entre los efectos secundarios y las reacciones adversas de algunos medicamentos se encuentran el picor y/o la sequedad.
Embarazo
el embarazo puede empeorar algunas patologías de la piel. además, es frecuente que durante el embarazo notes picor en algunas zonas como el abdomen por los cambios que experimenta la piel de esta zona y que puede necesitar cuidados especiales, como productos que estimulen la síntesis de colágeno.
¿cómo puedes aliviar el picor?
Hidratación adecuada, tanto internamente, tomando el agua o líquidos suficientes, como aplicando a diario lociones o cremas que aporten el agua y los lípidos que tu piel necesita.
Por supuesto seguir las indicaciones terapéuticas del médico.
Utiliza un producto de limpieza adecuado. el uso de jabones o geles demasiado agresivos puede secar o incluso irritar tu piel.
en la farmacia puedes comprar productos que hidraten y nutran la piel, algunos con activos antipruriginosos, que te ayudarán aliviar el picor:
El rascado aumenta el picor y puede provocar lesiones, sangrados y sobreinfecciones. intenta mantener las uñas cortas y limpias y controlar el rascado al máximo.
La aplicación de frío local en la zona o bañarse con agua tibia/fría puede también aliviarte.
¿ Consultar a tu médico?
Si el picor no se alivia con estas medidas. O dura más de dos semanas o
no te deja dormir o te impide llevar tu vida normal.
Cuando se extiende y te pica todo el cuerpo o
ha aparecido de manera repentina.

Xinz Hong Dong en un estudio sobre la picazón, que su bandeja de entrada se inunda de correos electrónicos. y este neurocientífico de Johns Hopkins rara vez ve tiene una respuesta adecuada a su investigación sobre el dolor. La picazón es diferente. a menudo se la pasa por alto como una molestia menor, los trastornos de picazón pueden ser devastadores. Algunas personas que escriben a Dong describen irritación enloquecedora sin una fuente obvia, pinchazos incesantes que borran el sueño durante días, pérdida de peso rápida por estar demasiado distraído para disfrutar de la comida y sentimientos de aislamiento porque nadie lo comprende del todo.
“Los correos electrónicos facilitan la consulta y no es fácil responderlas todas porque todavía no hay una solución».
Todos experimentamos picazón, pero ciertas condiciones pueden hacer que esta sensación normal se vuelva loca. las alergias y las afecciones crónicas de la piel suelen provocar picazón. pero las afecciones neurológicas, los trastornos psiquiátricos, ciertos tratamientos farmacológicos y la insuficiencia renal y hepática también pueden provocar picazón terrible y persistente, incluso sin ningún tipo de problema cutáneo. a pesar de esta amplia gama de trastornos, la picazón ha sido históricamente poco estudiada.
la administración de drogas y alimentos de los estados unidos aún no ha aprobado un solo medicamento específicamente para tratar la picazón. ahora, y dong cree que dentro de cinco años es probable que tengamos un nuevo tratamiento, a medida que los investigadores continúan revelando vías que median la picazón, las compañías farmacéuticas han comenzado a darse cuenta del fruto de esta búsqueda.
la investigación sobre el picor se asentó con el supuesto de que el picor era simplemente una forma menos severa de dolor. las cosas que desencadenan la picazón son pequeñas, por ejemplo, insectos que se arrastran por el brazo, en comparación con las fuerzas más grandes y profundas de un corte doloroso o peor. la mayoría de los investigadores afirmaron que tanto la picazón y el dolor se transmitían por las mismas vías neuronales, con la única diferencia de que la fuerza del estímulo los desencadenaba. esto es parte de un todo y proporciona una imagen incompleta.

el dolor tiene connotaciones marcadamente diferentes dél picor. por un lado, mientras que el dolor provoca reflejos y escape y evitación deliberados, por ejemplo, retirando la mano de la estufa caliente, el picor constantemente nos provoca rascarnos. es una respuesta diseñada para deshacerse de pequeños peligros, dice anne louise oaklander, profesora asociada de neurología en la facultad de medicina de harvard. más específicamente, la picazón probablemente evolucionó para ayudar a protegernos de insectos venenosos o portadores de enfermedades, espinas de plantas y otros rastreadores espeluznantes.
“Los insectos son muy pequeños y pesan solo unos pocos miligramos», por lo tanto, debe tener una fisiología sensorial capaz de detectar estímulos mecánicos o químicos extremadamente sutiles, pequeños, entregados en áreas pequeñas y pequeñas».
pensar en la picazón de esta manera ayudó a oaklander a abordar el famoso y desgarrador caso de una paciente de 39 años que sufrió un brote severo de culebrilla en la frente. causó picazón crónica tan fuera de control, que eventualmente se rascó sin intención y sin dolor su cráneo, causando un absceso subyacente y daño cerebral a largo plazo. La ley Oaklander demostró que el ataque de la culebrilla había dejado tan pocas neuronas sensoriales supervivientes sobre su ojo, que su cerebro interpretó las señales de estas células nerviosas sensoriales aisladas, dañadas y que dispararon espontáneamente como similares a un aterrizaje de insectos. los medicamentos para calmar el disparo neuronal anormal junto con vendar el área afectada para proteger contra el rascado del sueño, le permitieron finalmente dejar de picar y rascarse y dejar que el agujero en su cabeza se cierre.
los investigadores están tratando de mapear las rutas neuronales exclusivas de la picazón, a menudo inyectando sustancias productoras de picor en humanos y animales y rastreando las vías que llevan la señal de picazón desde la piel hasta el cerebro.
las histaminas fueron una de las primeras sustancias identificadas capaces de desencadenar o mediar la picazón. se encuentran tanto en nuestro sistema inmunitario como en algunas plantas, bacterias y venenos de insectos. los científicos sabían que las histaminas podían generar picazón desde principios de 1900 cuando los investigadores aplicaron gotas de las cosas a pequeños cortes en la piel humana y documentaron una respuesta a la picazón. con el desarrollo de medicamentos antihistamínicos en la década de 1940 para tratar una amplia gama de reacciones alérgicas, se convirtieron en la opción para tratar la picazón de casi cualquier tipo. a veces proporcionaron el alivio que tanto necesitaban, pero con mayor frecuencia, en un estimado de dos tercios de los casos, no funcionaron en absoluto.
estas fallas llevaron a los científicos a buscar otras opciones. durante sus estudios posdoctorales a principios de la década de 2000, dong vio una oportunidad en la cloroquina. altamente eficaz como medicamento contra la malaria, a menudo causa una picazón tan severa que los pacientes no pueden soportar continuar con la medicación. dong y sus colegas estudiaron la cloroquina en ratones, identificando una familia de receptores neuronales llamados mrgpr, receptores de la proteína g-par relacionados con mas, que respondieron al medicamento. los ratones a los que les falta el receptor se rascaron significativamente menos en respuesta a la cloroquina . el estudio de receptores MRGPR. encontró un receptor relacionado que responde a la beta-alanina, los culturistas compuestos usan para aumentar el volumen, pero los enfermos sienten múltiples picaduras de mosquitos en su cuerpo». algunos receptores MRGPR responden al contenido de ácidos biliares producidos en pacientes con picazón intensa y crónica asociada con enfermedad hepática. ahora, Dong y sus colaboradores están buscando moléculas para bloquear estos receptores con la esperanza de ayudar a los pacientes desesperados por recibir tratamiento.
pero los MRGPR no son el único objetivo prometedor. los científicos han estado buscando otros mediadores de picazón en un esfuerzo por identificar objetivos de drogas. una revisión de 2016 enumeró más de 20 medicamentos en desarrollo para diversas formas de picazón. los candidatos van desde compuestos que secuestran el ácido biliar para combatir la picazón mediada por el hígado hasta un tratamiento para la picazón inducida por el eccema que opera a través del mismo receptor responsable de la sensación de ardor que se produce al comer pimientos picantes.
El creciente interés de los investigadores y las compañías farmacéuticas significa que hay buenas razones para tener esperanza, dice el dermatólogo de Harvard Ethan Lerner, que se especializa en trastornos de picazón. «muchas compañías farmacéuticas están interesadas en esto ahora

Bibliografía
Lindzi wessel
el

Lindzi Wessel publicado 21 feb 2020 fuente brainfacts / sfn

25 febrero 2020

Cirugía talámica en el dolor

Filed under: dolor,General — Enrique Rubio @ 21:33

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo definió como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial».3 mar. 2005
Existen diferentes clasificaciones del dolor. Aquí intentamos clasificar el dolor desde un punto de vista académico según su fisiopatología subyacente (Nociceptivo y Neuropático), según su duración de presentación (agudo, crónico) y otros tipos de dolor (oncológico, psicógeno).
El aunque la actualidad la farmacología permite controlar con bastante éxito los dolores Nociceptivo no ocurre lo mismo con los Neuropático)
Las lesiones del tálamo con frío, o calor. Usando para ello el enfriador Cooper, o electro coagulación fueron muy eficaz del durante un tiempo, cuando empezó a utilizarse bomba de morfina de perfusión espinal, la lesión talámica fueron desplazadas.
Pero a lo que practicamos esta técnica nos pareció que modificando el sistema localizador y lesivo, estableció de podían ser muy válidas.
En la actualidad y para el temblor y localizando los núcleos del tálamo con resonancia magnética y ultrasonidos. Los resultados son excelentes y se está llegando a una simplicidad la aplicación de la técnica.

Personalmente cuando trabajaba en el hospital virgen del rocío de Sevilla y muy jovencito tenía la cirugía ESTEREOTÁCTICA como dedicación preferente y entonces desarrollamos la cirugía talámica para el dolor y que motivó mi afición esta técnica

Este es el fundamento de mi tesis doctoral
La analgesia que producen las lesiones intralaminaares del tálamo
Concretamente la lesión bilateral y simétrica de los núcleos del tálamo, Centro Mediano, (CM), Parafascicular (PF) y Dorso Medial (DM), produce una analgesia en los dolores intratables por procedimientos medicos y quirurgicos.

El fundamento de esta técnica.

Es conocido desde los años 1960 por los trabajos de Hassler, que la lesión de los núcleos somatosensoriales del talamo. Ventral Postero Lateral (VPL) y Ventral Postero Medial (VPM), producían dos tipos de alteraciones:

a.- Una dramática perdida de todas las sensibilidades contralaterales y la aparición en un alto porcentaje de los enfermos de disestesias contralaterales insufribles para el enfermo.

b.- Rara vez desaparecía el dolor y cuando lo hacia era por breves periodos de tiempo (109.102). Estas caracteristicas se correspondían con el conocido síndrome de Dejerine-Roussy.

La observación animal permite ver dos tipos sistemas de conducción. Uno primitivo grueso, de representación bilateral y con estancia previa e el tronco del encéfalo que constituye el Paleoespinotalamico, que conduce casi exclusivamente sensaciones dolorosas y es mas propio de las aves . Otro sistema de conducción filogenéticamente de aparición posterior , que es el Neoespinotalamico , propio de mamíferos y mas aun de primates que recoge las proyecciones contralaterales de las vías sensitivas.
Por el sistema Paleoespinotalamnico, caminan las vías sensitivas que tras hacer estancia en el tronco del encefalo y mezclarse con el sistema reticular, pasan bilateralmente hacia ambos talamos, por dentro de la lamina medular interna y son conocidos como núcleos intralaminares de tálamo y forman lo que se conoce como vías extralemniscales de las sensibilidades (43,150,174,198,).
Esto demostraba que no todos los estímulos sensitivos pasan por los núcleos somatosensoriales de ambos talamos, sino que muchos de ellos eran extralemniscales , constituyendo las fibras retículo-talamicas de disposición medial al tracto espino talamico que terminan en los núcleos intralaminares del tálamo: Paracentral, Lateral Central, Centro Mediano y Parafascicular. Este sistema de transporte sensitivo es primitivo, de sensaciones profundas, dolorosas y mal localizadas . Mientras que las sensaciones que desembocan en los núcleos VPM y VPL también de ambos talamos son mas concretas superficiales y escasamente dolorosas .
De forma que la lesión de los núcleos VPL y VPM; solo rompía el equilibrio de los relés de las sensaciones no dolorosas que no conseguían accion terapéutica ( 8174,201,224).
Nauta demostró que las vías extralenniscales del dolor eran multipless tanto en animales como en el hombre y sus proyecciones colaterales terminaban en los núcleos intralaminares del talamo (184,185).

En los años 1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos intralaminares se seguían de la desaparición del dolor crónico
La lesión tenia que ser bilateral y simetrica y por dentro de la lamina medular interna y en ambos talamos para que fuera efectiva y esto se había demostrado en necropsias (223,227).
El componente emocional del dolor desembocaba en el lóbulo prefrontal através de las proyecciones sensitivas que llegaban al núcleo DM, lo que permitía al Telencefalo el análisis de la sensación dolorosa Se sabia desde las celebres Leucotomias practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se modificaba la personalidad del paciente que la recibia pero ademas aumentaba el umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor ya no le importaba. Este mismo efecto se obtenia con las lesiones del Cingulo Rostral ,del nucleo DM y del nucleo anterior del talamo asi como lesiones practicas en el lobulo prefrontal (40,60,236).
De forma que las lesiones propuestas para analgesias los dolores cronicos eran, CM, PF y DM, que se extendian a los núcleos reticulares que recibian el dolor extralemniscal y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales informándoles del componente emocional del dolor.

Material y Método.
Desde los años comprendidos entre 1969 y 1980, se operaron 50 pacientes que sufrirán dolor resistente a todos los procedimientos médicos y quirúrgicos conocidos.
La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico diseñado por Leksell, que se colocaba en el craneo sujeto con tres fijadores que entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de anestesia local
La localización de los núcleos se hacia previa ventriculografía a través de un agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de la linea media. El contraste que se introducía en el sistema ventricular era una mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital importancia practicar la lesión en el agujero de Monro, para que al rellenar el III ventriculo pudieramos ver las comisuras grises anterior y posterior (CA y CP) con claridad..
Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventriculo con la siguiente localización, extraidas del Atlas de Schatelbram y Bayley.
X.- 6mm por delante de la CP
Y.- 2mm por encima del plano CA-CP
Z.- Paret lateral externa de lII ventriculo.
Las lesiones se hacian con nitrogeno liquido que circulaba por dentro de una canula metalica de 2,4 mm de diametro y diseñada por Cooper. (Cooper Criosurgery Systen)
El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de generatriz.

La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la canula hasta llegar a 200º bajo cero.

Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba el paciente a su habitación, totalmente despierto

Resultados según la Etiología del Dolor
Numero Resultado inmediatos Resultados tardios tiempo observacion
Tumoral 39 pacientes 39 Sin dolor 100% 36 sin dolor 92,3%
2 moderado 5.1%
1 igual 2.5% Entre 1 y 6 meses
1 esta bien 30 años después
Linfoma abdominal
Desaferentizacion 11 pacientes 11 sin dolor 100%s 2 sin dolor 18,18%
6 moderado 63.6%
3 igual 27,27 % Entre 6 meses y 8 años

Complicaciones.
1 paciente con muy mal estado y metástasis múltiples fallecio 3 dias más tarde por hemorragia intraparenquimatosa
3 crisis convulsivas
1 sindrome de de Parinaud transitorio
31 paciente presentaron Sindrome frontal, indiferencia afectiva entre 2 y 7 semanas de duracion .

.
Esta tesis esta hecha en tiempos donde los métodos analgesicos eran escasos y los de utilización quirurugica en la analgesia eran mutilante proporcionando en el postoperatorio mas desaferentizacion que analgesia.

Los resultados fueron mejores en los pacientes con dolor de origen tumoral, donde un 92,3 5 murió sin dolor. Muy posiblemente la menor duración de su vida después de la intervención fue responsable de estos resultados
En los pacientes con dolor de desaferentizacion los resultados fueron pobres ya que solo un 18,18% vivieron y murieron sin dolor. Estos pacientes vivieron mas tiempo y ello condiciona la recidiva del dolor.

Las complicaciones son escasas, ya que el paciente que murió tenia muy mal estado, como la mayoría de los pacientes tumorales operados.

El síndrome frontal que presentaron muchos pacientes, era beneficioso por que el dolor era entonces un hecho que dejaba de preocuparles y les permitía vivir con cierto bienestar.
Esta técnica en manos de un conocedor de la cirugía ESTEREOTÁCTICA tenían una mortalidad muy escasa y era muy efectiva el dolor es

Conclusiones
1.- La lesion de los núcleos intralaminaares del talamo con criotalamotomia produce un alto porcentaje de analegesia. Inmediata a la cirugía.
2.- Pasadas dos semnas los buenos resultados se reducen al 70%.
3.- En los enfermo portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La indiferencia del sindrome frontal les permitio vivir mas bondadosamente.
4.- Los pacientes con lesiones cutaneas, mejoraban de ellas marcadamente
5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos marcadamente , esto fue menor en los pacientes que sufrian dolores por desaferentizacion.
6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron marcadamente mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores. Los pacientes con disestesias previas a la intervenion rara vez mejoraron de ellas (neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).
7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones y la dudosa mortalidad de esta estadistica es tambien baja

Ya hace 40 años que se realizo esta técnica. Pero de nuevo se empiezan a utilizar con distintos sistemas de localización de los blancos y con distintos y más bondadoso sistema de lesión como es el ultrasonido.

Y posiblemente da lugar a una serie de procedimientos focalizados y facilitados por los adelantos de la tecnología

Bibliografía

Lesiones en el tálamo para el dolor Enrique Rubio García

21 febrero 2020

El sistema nervioso simpático en el síncope vasovagal

Filed under: General,vasculo cerebral,Vegetativo — Enrique Rubio @ 21:34


Papel del sistema nervioso simpático en el síncope vasovagal y justificación del uso de betabloqueadores e inhibidores del transportador de noradrenalina
Manlio F. Márquez , Jorge Rafael Gómez-Flores , Jesús A. González-Hermosillo, Teresita de Jesús Ruíz-Siller, Manuel Cárdenas

Introducción
. El síncope vasovagal es un tipo de intolerancia ortostática. Este término se usa para referirse al síncope que resulta de mecanismos reflejos asociados con vasodilatación inapropiada y grados variables de bradicardia. También es conocido como síncope reflejo, síncope neurocardiogénico o síncope neuralmente mediado.
Síncope vasovagal
El síncope se define como una pérdida de consciencia y del tono postural repentina y temporal, como resultado de una disminución transitoria en la perfusión cerebral global, con instauración repentina, corta duración y recuperación completa [2]. El síncope es un problema clínicamente significativo, responsable del 1% de las admisiones hospitalarias y 3% de las visitas a las salas de urgencias, con una morbilidad y mortalidad superior al 7% [3],[4]. El síncope es una manifestación de diferentes procesos y por lo tanto debe ser visto como un síntoma y no una enfermedad, y debe ser clasificado de acuerdo a la causa de base. Siempre es importante, especialmente en pacientes ancianos, descartar otras causas de síncope, tales como enfermedad carotidea oclusiva, hipersensibilidad del seno carotideo o hipotensión ortostática neural (neuropatía autonómica) [5]. Casi el 40% de la población general sufre de al menos un episodio de síncope a lo largo de su vida [6]. El síncope vasovagal es el tipo más común de síncope. La incidencia pico se da en la adolescencia. La mayoría de los pacientes con síncope vasovagal son mujeres jóvenes entre 15 y 45 años de edad. El síncope vasovagal puede ser resultado de algún tipo de estrés emocional (el cual se comporta como gatillo) o cambio de postura, tal como el adoptar de forma repentina la posición de pie. El síncope vasovagal generalmente va precedido por sensación de mareo, debilidad, náusea, diaforesis o problemas visuales. Es interesante remarcar que el síncope vasovagal, síndrome de taquicardia postural ortostática, el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia tienen una causa de base en común: una disfunción del sistema nervioso autónomo, y por lo tanto se agrupan en un término: “Disautonomías” [7],[8]. El sistema nervioso autónomo regula funciones fisiológicas que no dependen de la consciencia (digestión, frecuencia cardiaca, presión arterial, etcétera). Consiste en dos subsistemas: el simpático y el parasimpático (o vagal). El primero es un estimulante de funciones neurovegetativas mientras que el segundo las deprime. Son tradicionalmente vistos como sistemas antagonistas y normalmente están en equilibrio: si uno está activo el otro es inhibido para compensar. Cuando se pierde este balance, pueden aparecer diversos síntomas incluyendo disnea, taquicardia, fatiga, parestesia, mareo, dolor muscular, síndrome de intestino irritable, dolor torácico, ansiedad, depresión y/o síncope. La manifestación del síncope y la presencia de manifestaciones clínicas de intolerancia ortostática (fatiga, mareo, etcétera) son de gran importancia y magnitud puesto que pueden conducir a una incapacidad [9]; por lo tanto, cualquier intento para disminuirlos o evitarlos debe ser tomado en consideración.
Antecedentes históricos
La primera mención de vagotonía como una entidad clínica corresponde a los doctores Eppinger y Hess, quienes publicaron en libro titulado “Die Vagotonie” [10] en 1910. En su libro mencionan que la bradicardia sinusal podía ser controlada, aunque de forma temporal, mediante la administración de una sustancia vagolítica tal como atropina. Más tarde, muchos investigadores continuaron los esfuerzos para definir vagotonía en una forma más precisa. Para una excelente reseña histórica sobre este tema, incluyendo un análisis exhaustivo de la tesis del Profesor Salvador Zubirán («Vagotonía», publicada en la Ciudad de México en 1923) referimos al lector al artículo escrito por los doctores Delgado y Estañol [11].
El término “síncope vasovagal” fue introducido por Sir Thomas Lewis [12] pero Da Costa había observado previamente manifestaciones clínicas similares en soldados que pelearon durante la guerra civil en los Estados Unidos de América [13] y lo llamó «corazón irritable». Desde entonces, a los síntomas sin explicación médica que surgían en los soldados en tiempos de guerra se les ha otorgado diversos términos genéricos, y aún tan reciente como en 1990 se les agrupó dentro del término “síndromes de guerra” o “desórdenes post-combate”. Para una revisión completa referimos al lector al trabajo de Jones [14]. En breve, durante la Primera Guerra Mundial, doctores británicos encontraron manifestaciones clínicas similares en los soldados y lo llamaron “acción desorganizada del corazón”; Lewis lo llamó “corazón del soldado” o “síndrome de esfuerzo” y Levine le dio un nombre más científico: “astenia neurocirculatoria” [15]. El Profesor Ignacio Chávez, en 1933, en su libro “Cinco lecciones de cardiología clínica” reportó, tras haber estudiado un paciente con síncope: “dado que se queja de dolor en muchos sitios anatómicos al mismo tiempo y con gran intensidad, es muy probable que no tenga lesiones en ninguno de ellos, y que la enfermedad provenga del sistema neurovegetativo” [16]. Durante la Segunda Guerra Mundial, se notó nuevamente que en respuesta al estrés durante el combate aparecían síntomas somáticos en los soldados, incluyendo fatiga, palpitaciones, cefalea, diarrea, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueño. Inicialmente conocido como “neurosis de guerra”, el uso de dicho término se rechazó más tarde puesto que implicaba que los soldados estaban enfermos, lo cual ejercía presión en los militares para tomar responsabilidad de ellos como pacientes [12]. En 1941 Wood [17] lo atribuyó a una forma de psiconeurosis, y en la tercera edición (1968) de su libro lo incluyó dentro de las manifestaciones cardiovasculares de psicopatías. La interrelación de los aspectos psicológicos y el síncope vasovagal está hoy en día bien documentada [18],[19]. Los hallazgos más recientes relacionados a trastornos post-combate son aquellos de la Guerra del Golfo (1990-1991). Algunos reportes confirman que puede existir disfunción del sistema nervioso autónomo en veteranos de la Guerra del Golfo con fatiga crónica [20],[21],[22].
Fisiopatología del síncope vasovagal
Tono autonómico basal en el síncope vasovagal
Existen resultados controversiales respecto a parámetros basales del tono autonómico entre pacientes con síncope y los controles (individuos sanos). La Tabla 1 [23],[24],[25],[26],[27] muestra una lista de estudios que incluyen dominios de tiempo y frecuencia, variabilidad de frecuencia cardiaca y microneurografía. La mayoría han fallado en demostrar una diferencia en los valores medios de los índices de variabilidad de frecuencia cardiaca entre sujetos normales y pacientes con síncope vasovagal. Solamente Shim et al [27] encontraron evidencia de un incremento en el tono vagal basal en niños con síncope vasovagal. Una observación interesante fue reportada por Guzmán y colaboradores [24]: encontraron una disminución en la media de la desviación de la raíz cuadrada de los intervalos R-R (RMSD) y un ratio más alto de baja frecuencia/alta frecuencia (BF/AF ratio) en sujetos con una prueba de inclinación positiva (HUT) con una respuesta vasodepresora en comparación con aquellos con una respuesta cardioinhibitoria o mixta. Este hallazgo podría implicar un tono simpático incrementado en el grupo vasodepresor aunque otros investigadores no lo han reproducido.
Recientemente, Efremov y colaboradores [26] reportaron que el análisis de la variabilidad de frecuencia cardiaca dentro de los primeros 20 minutos pasivos en la prueba de inclinación demostraron que los pacientes con síncope inducido por nitroglicerina se caracterizan por presentar una disminución de la actividad parasimpática, lo cual no ocurre en pacientes con una respuesta negativa a la nitroglicerina. En pacientes que tuvieron una prueba de inclinación positiva, dos parámetros espectrales de la variabilidad de frecuencia cardiaca: frecuencia cardiaca y poder total tuvieron una disminución significativa de la fase pasiva a la fase con utilización de nitroglicerina, mientras que en los sujetos negativos la frecuencia cardiaca promedio y los valores de poder total no cambiaron. Estamos completamente de acuerdo con Efremov y colaboradores en que “se necesita más investigación para evaluar si un análisis apropiado de la variabilidad de frecuencia cardiaca puede mejorar la diferenciación entre diferentes tipos de síncope”.

Tabla 1. Estudios sobre tono basal autónomo en syncope vasovagal.

Respuesta neurohumoral a la posición de pie
En los humanos, el mantener un suministro adecuado de sangre a los órganos vitales al estar de pie desafiando la gravedad constituye un reto fisiológico importante. El estar de pie debería ser considerado un esfuerzo para nuestras capacidades reguladoras de la circulación; se requiere que la estructura y el buen funcionamiento del corazón, los vasos sanguíneos, y el sistema nervioso autónomo estén intactos. También es relevante un volumen sanguíneo adecuado y la habilidad de los músculos esqueléticos de las piernas para comprimir las venas y facilitar el regreso de la sangre al corazón. El cambio de la posición decúbito a ortostática resulta en la acumulación de 300 a 800 ml de sangre en las extremidades inferiores y la circulación esplácnica, causando hipovolemia central, debido a una disminución en el retorno venoso al corazón con reducción concomitante del llenado ventricular izquierdo (precarga), con caída transitoria del volumen de salida del ventrículo izquierdo y la presión arterial. Para un mejor entendimiento del reflejo barorreceptor, referimos al lector a un excelente artículo en español publicado por Estañol y colaboradores [28] en 2011. En resumen, la actividad del sistema nervioso simpático es regulada en primer lugar por mecanorreceptores (barorreceptores), los cuales detectan cambios en la presión arterial, y en un grado menor por quimiorreceptores. Los barorreceptores arteriales (receptores de alta presión) están localizados en el seno carotideo y arco aórtico, y los barorreceptores cardiopulmonares (receptores de baja presión) en las grandes venas, aurículas (receptores A y B, reflejo de Bainbridge [un incremento en la presión o una distención aumentada de la aurícula derecho causa aceleración del latido cardiaco, también llamado “efecto Bainbridge”]), y ventrículos (reflejo Bezold-Jarisch). En estos mecanorreceptores, los canales iónicos son activados por estiramiento y modulan la actividad eferente simpática mandando información aferente al núcleo del tracto solitario (tractus solitarius) [29].
Los barorreceptores responden a la disminución en el retorno venoso y presión arterial que ocurre al momento de tomar la posición de pie con un incremento en la actividad simpática eferente y una disminución en el tono p arasimpático, lo cual resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca e inotropismo, así como vasoconstricción arterial periférica. Por lo tanto, la hipovolemia central trnasitoria con una caída transitoria concomitante del volumen de salida del ventrículo izquierdo resulta en una distención más baja de los barorreceptores del seno carotídeo y el arco aórtico, con una reducción de la actividad barorrefleja aferente al tronco cerebral, con una consecuente activación simpática eferente e inhibición parasimpática que finalmente incrementa la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular periférica, en un intento, por lo general exitoso, de restaurar el volumen de salida cardiaco y la presión arterial. Para ayudar a minimizar la reducción en la presión arterial ortostática, se ha descrito un incremento en la reabsorción de fluidos asociada con un incremento en resistencias periféricas totales [30],[31]. Tras una recuperación de la caída inicial de la presión arterial durante el ortostatismo, el volumen sanguíneo disminuye lentamente debido a la filtración microvascular.
En condiciones normales, el estrés ortostático evoca vasoconstricción compensatoria en múltiples lechos vasculares incluyendo los músculos esqueléticos. La actividad de los nervios simpáticos de los músculos se podría registrar en los humanos por microneurografía; se trata de una evaluación directa de la actividad nerviosa simpática en individuos conscientes [32] y está estrechamente ligada a la presión arterial vía el mecanismo barorreflejo de cada persona. En respuesta a una inclinación progresiva, en individuos sanos esta actividad simpática incrementa y se correlaciona con el grado de inclinación [33].
Jacob y colaboradores [34], estudiaron los cambios neurohumorales en respuesta al ortostatismo en individuos saludables y notaron un rápido y progresivo incremento en la descarga de noradrenalina, resultando en un incremento en la actividad de los nervios simpáticos y una disminución en la noradrenalina sérica [35]. La correlación estrecha entre la frecuencia cardiaca y la concentración de adrenalina plasmática descrita por Jacob [34] sugiere que esto puede provocar el incremento en la frecuencia cardiaca durante los primeros minutos del reto ortostático. El incremento en las concentraciones plasmáticas de noradrenalina estimula los receptores alfa-1 adrenérgicos e induce vasoconstricción. Estos autores también mostraron elevación sostenida de la aldosterona e incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estas respuestas estuvieron correlacionadas con la hipovolemia transitoria asociada con el desplazamiento del fluido intravascular a las venas de distintos compartimentos incluyendo abdomen, región pélvica y extremidades. El incremento en la actividad de renina y aldosterona ejerce múltiples efectos compensatorios para mantener la postura: incremento en la reabsorción tubular renal de sodio, vasoconstricción directa y facilitamiento de la descarga de noradrenalina actuando en neuronas noradrenérgicas presinápticas, y posiblemente en el sistema nervioso central.
Respuesta simpática al reto ortostático en la prueba de inclinación y su supresión previa al síncope vasovagal
Dada la importancia del sistema nervioso simpático en regular la respuesta a los cambios posturales, se ha considerado que diversos grados de disfunción simpática están involucrados en la intolerancia ortostática. Los primeros estudios en investigar la fisiopatología del síncope vasovagal mostraron que un reflejo paradójico y compensatorio estaba involucrado. La llamada “teoría ventricular” postula que los barorreceptores reaccionan a la disminución en la presión arterial con una activación del sistema nervioso simpático, causando una mayor respuesta inotrópica y cronotrópica, así como vasoconstricción periférica [36]. Esta teoría sugiere que las contracciones vigorosas de un ventrículo izquierdo depletado en volumen causa activación debido al estiramiento de las fibras C del corazón (mecanorreceptores formados por fibras desmienilizadas encontrados en aurículas, ventrículos y arteria pulmonar). Esta estimulación de fibras C aferentes produce una supresión “paradójica” del tono simpático periférico y un incremento en el tono vagal, causando vasodilatación y bradicardia [37]. Observaciones más recientes refutaron esta teoría. Novak y colaboradores [38] usando mediciones ecocardiográficas del ventrículo izquierdo y la fracción de expulsión no encontraron evidencia de un vaciamiento cardiaco progresivo previo al síncope; y Liu y colaboradores [39], usando medidas del esfuerzo y engrosamiento de la pared segmental del ventrículo izquierdo, no encontraron evidencia de la activación de mecanorreceptores en esta cámara.
La interrupción abrupta de la actividad nerviosa simpática de la vasculatura de los músculos esqueléticos, representando una “caída” simpática, ha sido considerado un paso importante para la vasodilatación que lleva a la hipotensión. Estudios previos mostraron que previo al síncope vasovagal, la actividad simpática eferente medida con microneurografía, disminuía progresivamente o era interrumpida de forma abrupta [40]. Esta reducción en la actividad simpática estuvo directamente relacionada con la presión arterial media, mientras que la actividad parasimpática medida por análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca permaneció por debajo de lo basal, sugiriendo que el control simpático de la resistencia periférica total fue el mecanismo responsable del síncope vasovagal. Morillo y colaboradores [23] demostraron que durante ≈100 segundos antes del establecimiento del presíncope, las presiones sistólica y diastólica y la actividad simpática de los nervios musculares tendía a bajar (p=0,015, 0,054 y 0,19). Cuando se estableció el presíncope, la microneurogafía promedio y la presión arterial bajaron de forma abrupta. Este estudio estableción el concepto de “retiro simpático” como el principal mecanismo que precede al síncope vasovagal. Mosqueda-Garcia y colaboradores [33] encontraron que el incremento inicial en la actividad simpática (medido por la microneurografía) en respuesta a los cambios en el volumen circulatorio en el ortostatismo, fue diferente entre los pacientes con síncope vasovagal y los controles: estuvo reducida en el primer grupo. Estos pacientes también mostraron una reducción en el incremento máximo en la microneurografía y noradrenalina plasmática que fueron inadecuados para compensar el descenso significativo en la presión arterial. Esta respuesta fue seguida por la inactividad nerviosa y la aparición del síncope. Estos autores también observaron reducciones significativas en las respuestas barorreflejas en pacientes que estuvieron en decúbito; ellos postularon por lo tanto que una disminución en la respuesta barorrefleja podría explicar la incapacidad de estos pacientes para incrementar actividad simpática eferente en respuesta a una caída en la presión arterial. Estos resultados coinciden con los presentados por Bechir y colaboradores [41], quienes también encontraron que pacientes con síncope vasovagal también presentaron una respuesta barorrefleja disminuida durante el reto ortostático y la microneurografía. De forma interesante, estos pacientes tuvieron un tono simpático incrementado en condiciones basales. Este incremento en la modulación del tono simpático vasomotor basal podría depletar su reserva y prevenir el incremento del tono simpático vasomotor eferente para apoyar a las resistencias periféricas durante el estrés ortostático. Sin embargo, observaciones hechas por Vaddadi y colaboradores [42], desacreditan la idea de que el “gatillo” final responsable para una reacción vasovagal ortostática es la inhibición del sistema nervioso simpático, mostrando que la actividad simpática eferente (medida por microneurografía) permaneció normal en nueve de diez pacientes. En estas circunstancias, una hipótesis alterna podría ser que la reducción en la fracción de expulsión es el evento fisiológico predominante que causa la hipotensión. En un estudio reciente conducido en 56 pacientes con sospecha de síncope vasovagal, bajo una prueba de inclinación, se observó una reducción del 50% en la fracción de expulsión, mientras que las resistencias vasculares sistémicas permanecieron estables hasta que se presentó el presíncope [43].
Desórdenes funcionales de las proteínas de los nervios simpáticos
Vaddadi y colaboradores [44] compararon dos grupos de pacientes con síncope vasovagal: aquellos con presión arterial normal en decúbito (sistólica>100 mmHg) con aquellos con presión arterial baja en decúbito (sistólica≤ 100 mmHg). Ambos tipos de pacientes tuvieron un amortiguamiento importante de las concentraciones de noradrenalina plasmática (“rebosamiento” o “derrame” de noradrenalina) en respuesta a la prueba de inclinación, indicando una falla en el sistema nervioso simpático para responder al reto ortostático. Para explicar estos resultados, analizaron las proteínas involucradas en la transmisión neural simpática (síntesis, reserva, salida y recaptación de noradrenalina). Pacientes con síncope vasovagal del grupo 1, que estuvieron “normotensos” en el decúbito, mostraron una reducción en la expresión de tirosin hidroxilasa. Esta enzima es responsable de la producción de noradrenalina, así que un nivel bajo de la misma podría explicar la disminución en la concentración de este neurotransmisor. En contraste, pacientes del grupo 2 (hipotensos en decúbito) mostraron concentraciones elevadas del transportador de noradrenalina. Ese último es responsable del aclaramiento de noradrenalina en la hendidura sináptica para terminar la señal nerviosa. Una expresión aumentada del transportador de noradrenalina podría depurar noradrenalina de una forma más rápida, reduciendo la vasoconstricción compensatoria y predisponiendo a hipotensión postural. Más tarde discutiremos los potenciales usos terapéuticos de este hallazgo.
Inervación miocárdica adrenérgica
Kochiadakis y colaboradores [25] mostraron que pacientes con síncope vasovagal tuvieron un alto grado de disturbio en la inervación miocárdica adrenérgica y múltiples defectos en la inervación adrenérgica. El análisis semi-cuantitativo de la inervación adrenérgica mostró un ratio C/M (corazón/mediastino) significativamente más bajo en pacientes sincopales comparado con el grupo control. Por lo contrario, la tasa de aclaramieinto de 123I-MIBG fue significativamente mayor en pacientes con síncope vasovagal. Ellos sugieren un posible predominio de la actividad adrenérgica cardiaca en aquellos con gammagrafía cardiaca anormal MIBG. El decremento en la toma de MIBG pudiera ser una consecuencia indirecta de ya sea noradrenalina circulante crónicamente incrementada o un incremento en la descarga de noradrenalina miocárdica. La tasa de aclaramiento incrementada pudiera también reflejar un aumento en la actividad nerviosa simpática cardiaca.
Genética del sistema nervioso simpático en el síncope vasovagal
Ha sido bien demostrado que pacientes con síncope vasovagal frecuentemente tienen un familiar de primer grado también afectado [45]. Aunque la participación de la genética en el síncope vasovagal ha sido discutida, alguna evidencia sugiere que hay un componente genético mayor: los receptores adrenérgicos. Los estudios muestran una asociación entre prueba de inclinación positiva en pacientes con síncope y la presencia de polimorfismos de dos receptores adrenérgicos, el Arg389Gly de beta-1 [46] y el Arg347Cys del alfa-1a (α1a) [47]. Desgraciadamente, estos hallazgos no se han reproducido.
Betabloqueadores en síncope vasovagal
Basado en la información previamente presentada, no es sorpresa que los betabloqueadores fueran empleados en el tratamiento del síncope vasovagal desde el inicio [48]. Aunque los resultados iniciales en el uso de betabloqueadores en estudios clínicos no controlados o al ser comparados con tratamiento estándar parecieran prometedores, hay varios estudios controlados, comparados con placebo, en los cuales no se ha demostrado un efecto real de estos fármacos (Tabla 2). Sin embargo, es importante describir algunas de las limitaciones de estos estudios. En primer lugar, debe ser considerado que todos los estudios publicados tienen una muestra pequeña; algunos de ellos incluyeron menos de 10 pacientes. También es importante mencionar que el seguimiento fue corto (Tabla 2) en la mayoría de ellos. El único estudio aleatorizado con un tamaño de muestra adecuado fue síndrome de taquicardia postural ortostática [49] y no pudo demostrar ningún beneficio con el uso de betabloqueadores. Sin embargo, debe ser notado que se utilice una dosis fija de metoprolol en todos los pacientes, sin individualizar la dosis, lo que probablemente justifica la ausencia de resultados positivos. Una dosis fija de metoprolol puede afectar los resultados ya que no todos los pacientes lo toleran. En nuestra práctica clínica hemos aprendido que, dependiendo del individuo, algunas veces es necesario empezar con una dosis muy baja de metoprolol (25-50 mg/día) e incrementarla progresivamente cada 2-4 semanas. En el estudio mencionado (Prevention of Syncope Trial, POST), los investigadores incrementaron la dosis de 50 mg a 100 mg dos veces al día en 3-5 días. Esto pudiera explicar la alta incidencia de abandono del estudio en el grupo que tomó metoprolol (22%). Sin embargo, un subanálisis del estudio mostró que el metoprolol fue efectivo en pacientes mayores de 42 años [50]. Apoyando este descubrimiento, Benditt y colaboradores [51] reportaron que en estos pacientes las diferencias relacionadas con la edad estuvieron relacionadas con la cantidad de catecolaminas circulantes. Ellos encontraron que aunque las concentraciones basales de adrenalina y noradrenalina fueron similares en sujetos jóvenes y en aquellos mayores de 40 años, el ratio de adrenalina y noradrenalina incrementó mucho en pacientes jóvenes. Basado en estos descubrimientos, actualmente está en curso un estudio placebo-controlado sobre el uso de metoprolol en sujetos con síncope vasovagal mayores de 40 años [52]. En una revisión, Raj y Coffin [53], propusieron que los betabloqueadores pueden ser una opción terapéutica razonable para pacientes con síncope vasovagal e hipertensión arterial sistémica.

Tabla 2. Resumen de estudios de betabloqueadores (BB) en el sincope vasovagal.*

Vyas y colaboradores [54] publicaron un metanálisis de todos los estudios sobre diferentes opciones de tratamiento en el síncope vasovagal. Se incluyeron trece estudios en el análisis de pacientes tratados con betabloqueadores. En este metanálisis hubo diferencias significativas a favor de los betabloqueadores cuando se lanzaron los 13 estudios. Una revisión sistemática de la literatura mostró que el tratamiento con betabloqueadores fue significativamente mejor en comparación con la terapia estándar. Sin embargo, no se encontraron diferencias en todos los estudios al compararlos con placebo, otros fármacos o marcapasos [55].
Propiedades farmacológicas de los betabloqueadores y su efecto en el síncope vasovagal
Algunos aspectos que no pueden ser cubiertos por el metanálisis y revisiones sistemáticas con las diferentes propiedades farmacológicas de los betabloqueadores. El factor más relevante en sujetos con síncope vasovagal es la actividad simpática intrínseca, lo cual limita el efecto de bradicardia de algunos betabloqueadores tal como el pindolol. Aunque este efecto puede ser útil para evitar más bradicardia en sujetos con tendencia a frecuencia cardiaca baja, también puede estar asociado con palpitaciones, lo cual puede limitar su uso. A este respecto, la titulación de la dosis es un factor muy importante que no se ha tomado en cuenta en estudios previos. También es importante para la especificidad a los órganos objetivo de los betabloqueadores. Las diferencias entre antagonistas no selectivos (con o sin actividad alfa antagonista) en comparación con el selectivo beta-antagonista-1 tampoco han sido abordados de forma adecuada. El uso de agentes con actividad vasodilatadora arteriolar (ej. labetalol, carvedilol, nebivolol) puede ser más util en el subgrupo de pacientes que también sufren de hipertensión reactiva, pero podría dañar a pacientes propensos a presión arterial baja. Finalmente, la afinidad de algunso betabloqueadores, tal como pindolol, para el subtipo de receptors de serotonina 1A (5-HT1A) para depresión pudiera también ser parte del efecto en el síncope vasovagal [56].
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina en síncope vasovagal
Como se mencionó, la recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica, hecha posible por el transportador de noradrenalina, es el mecanismo principal de inactivación de esta catecolamina. Por lo tanto, la acción del transportador de noradrenalina es un factor clave en su regulación. Concentraciones aumentadas del transportador de noradrenalina o un incremento en su función resultarían en una inactivación mayor de noradrenalina y viceversa (una disminución en su concentración o menor actividad del transportador de noradrenalina implicaría mayor acción de los receptores adrenérgicos). En un caso con síndrome de taquicardia postural ortostática, Goldstein y colaboradores [57] encontraron una mutación que disminuyó la función del transportador de noradrenalina en 98%, demostrando por primera vez una relación entre una función disminuida de este transportador con hiperactividad simpática clínica, manifestada por taquicardia postural.
Por otro lado, una actividad incrementada del transportador de noradrenalina, aclarando más rápidamente el neurotransmisor, reduciría la vasoconstricción compensadora predisponiendo a hipotensión ortostática. Esta posibilidad teórica es apoyada por diversos estudios. Schroeder y colaboradores [58] mostraron una mejor tolerancia a la prueba de inclinación bajo tratamiento con inhibidor del transportador de noradrenalina (reboxetina) comparada con placebo en 18 sujetos sanos. La reboxetina es un fármaco que es usado como antidepresivo. Bajo placebo, ocurrió una reacción vagal en el 50% de los individuos (9 de 18), mientras que sólo un individuo sufrió desmayo (5%) bajo reboxetina. Expandieron su observación con 51 sujetos sanos sin historia de síncope [59]. En este grupo, compararon dos inhibidores del transportador de noradrenalina: sibutramina (un fármaco usado para pérdida de peso) o reboxetina. Mostraron nuevamente una mayor tolerancia al ortostatismo pasivo durante la prueba de inclinación; la duración de la prueba antes de que el paciente presentara reacción vagal incrementó de 29 ± 2 a 35 ± 1 min (p = 0,001) cuando el sujeto estaba bajo el efecto de cualquiera de estos dos inhibidores. Una excelente revisión de estos hallazgos y sus implicaciones fue expuesto por el principal autor de estos trabajos en el 2012 [60]. Sheldon y colaboradores [61] reportaron que cinco de siete pacientes muy sintomáticos con múltiple recurrencia de síncope vasovagal (32 eventos en promedio por mes) tratados con sibutramina mostraron una reducción en la frecuencia de desmayos por más del 50%.
Se retiró la sibutramina del mercado en muchos países, incluyendo México, al mostrar un estudio incremento en la tasa de eventos cardiovasculares (infarto agudo al miocardio y evento vascular cerebral) en personas con enfermedad cardiaca previa. Ramírez y colaboradores [62] reportaron que la atomoxetina, un inhibidor del transportador de noradrenalina aprobado para el tratamiento del déficit de atención, podía incrementar la presión arterial en individuos con falla autonómica. La atomoxetina fue aún mejor que la midodrina en mejorar la presión arterial al adoptar la posición ortostática en un grupo de 65 pacientes con falla autonómica severa (causado por enfermedad de Parkinson, atrofia múltiple sistémica o falla autonómica pura). Por lo tanto, la atomoxetina podría ser una opción terapéutica para síncope vasovagal dada su disponibilidad en muchos países en la posibilidad de utilizar dosis pediátricas.
Conclusiones
Al momento, los betabloqueadores son considerados un placebo porque no hay evidencia fuerte sobre su uso. Sin embargo, se necesitan con urgencia más estudios sobre el uso de betabloqueadores en síncope vasovagal basados en la información presentada en este documento y en el hecho de que aún son usados en la práctica clínica dada la excelente respuesta reportada por expertos clínicos. Un estudio multicéntrico (POST-5) se está llevando a cabo en un intento de probar esta hipótesis. Estudios recientes en la inhibición de la recaptación de noradrenalina con agentes específicos han mostrado resultados prometedores en esta entidad y ameritan más investigación.
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El síncope vasovagal.

Filed under: General,vasculo cerebral,Vegetativo — Enrique Rubio @ 21:20

El síncope vasovagal.
El síncope vasovagal es un tipo de intolerancia ortostática. Este término se usa para referirse al síncope que resulta de mecanismos reflejos asociados con vasodilatación inapropiada y grados variables de bradicardia. También es conocido como síncope reflejo, síncope neurocardiogénico o síncope neuralmente mediado.
El síncope es un problema clínicamente significativo, responsable del 1% de las admisiones hospitalarias y 3% de las visitas a las salas de urgencias, con una morbilidad y mortalidad superior al 7% [3],[4]. El síncope es una manifestación de diferentes procesos y por lo tanto debe ser visto como un síntoma y no una enfermedad, y debe ser clasificado de acuerdo a la causa de base.
El 40% de la población general sufre de al menos un episodio de síncope a lo largo de su vida [6]. El síncope vasovagal es el tipo más común de síncope. La incidencia pico se da en la adolescencia. La mayoría de los pacientes con síncope vasovagal son mujeres jóvenes entre 15 y 45 años de edad. El síncope vasovagal puede ser resultado de algún tipo de estrés emocional (el cual se comporta como gatillo) o cambio de postura, tal como el adoptar de forma repentina la posición de pie. El síncope vasovagal generalmente va precedido por sensación de mareo, debilidad, náusea, diaforesis o problemas visuales. Es interesante remarcar que el síncope vasovagal, síndrome de taquicardia postural ortostática, el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia tienen una causa de base en común: una disfunción del sistema nervioso autónomo, y por lo tanto se agrupan en un término: “Disautonomías” [7],[8]. El sistema nervioso autónomo regula funciones fisiológicas que no dependen de la consciencia (digestión, frecuencia cardiaca, presión arterial, etcétera). Consiste en dos subsistemas: el simpático y el parasimpático (o vagal). El primero es un estimulante de funciones neurovegetativas mientras que el segundo las deprime. Son tradicionalmente vistos como sistemas antagonistas y normalmente están en equilibrio: si uno está activo el otro es inhibido para compensar. Cuando se pierde este balance, pueden aparecer diversos síntomas incluyendo disnea, taquicardia, fatiga, parestesia, mareo, dolor muscular, síndrome de intestino irritable, dolor torácico, ansiedad, depresión y/o síncope. La manifestación del síncope y la presencia de manifestaciones clínicas de intolerancia ortostática (fatiga, mareo, etcétera) son de gran importancia y magnitud puesto que pueden conducir a una incapacidad [9]; por lo tanto, cualquier intento para disminuirlos o evitarlos debe ser tomado en consideración .
Fisiopatología del síncope vasovagal

Existen resultados controversiales respecto a parámetros basales del tono autonómico entre pacientes con síncope y los controles (individuos sanos). La Tabla 1 [23],[24],[25],[26],[27] muestra una lista de estudios que incluyen dominios de tiempo y frecuencia, variabilidad de frecuencia cardiaca y microneurografía. La mayoría han fallado en demostrar una diferencia en los valores medios de los índices de variabilidad de frecuencia cardiaca entre sujetos normales y pacientes con síncope vasovagal. Solamente Shim et al [27] encontraron evidencia de un incremento en el tono vagal basal en niños con síncope vasovagal.
Estar de pie debería es un esfuerzo para nuestras capacidades reguladoras de la circulación; y para ello se requiere el buen funcionamiento del corazón, los vasos sanguíneos, y el sistema nervioso autónomo estén intactos. También es relevante un volumen sanguíneo adecuado y la habilidad de los músculos esqueléticos de las piernas para comprimir las venas y facilitar el regreso de la sangre al corazón. El cambio de la posición decúbito a ortostática resulta en la acumulación de 300 a 800 ml de sangre en las extremidades inferiores y la circulación esplácnica, causando hipovolemia central, debido a una disminución en el retorno venoso al corazón con reducción concomitante del llenado ventricular izquierdo (precarga), con caída transitoria del volumen de salida del ventrículo izquierdo y la presión arterial.
La actividad del sistema nervioso simpático es regulada en primer lugar por mecanorreceptores (barorreceptores), los cuales detectan cambios en la presión arterial, y en un grado menor por quimiorreceptores. Los barorreceptores arteriales (receptores de alta presión) están localizados en el seno carotideo y arco aórtico, y los barorreceptores cardiopulmonares (receptores de baja presión) en las grandes venas, aurículas (receptores A y B, reflejo de Bainbridge [un incremento en la presión o una distención aumentada de la aurícula derecho causa aceleración del latido cardiaco, también llamado “efecto Bainbridge”]), y ventrículos (reflejo Bezold-Jarisch). En estos mecanorreceptores, los canales iónicos son activados por estiramiento y modulan la actividad eferente simpática mandando información aferente al núcleo del tracto solitario (tractus solitarius) [29].
Los barorreceptores responden a la disminución en el retorno venoso y presión arterial que ocurre al momento de tomar la posición de pie con un incremento en la actividad simpática eferente y una disminución en el tono p arasimpático, lo cual resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca e inotropismo, así como vasoconstricción arterial periférica. Por lo tanto, la hipovolemia central transitoria con una caída transitoria concomitante del volumen de salida del ventrículo izquierdo resulta en una distención más baja de los barorreceptores del seno carotídeo y el arco aórtico, con una reducción de la actividad barorrefleja aferente al tronco cerebral, con una consecuente activación simpática eferente e inhibición parasimpática que finalmente incrementa la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular periférica, en un intento, por lo general exitoso, de restaurar el volumen de salida cardiaco y la presión arterial. Para ayudar a minimizar la reducción en la presión arterial ortostática, se ha descrito un incremento en la reabsorción de fluidos asociada con un incremento en resistencias periféricas totales [30],[31]. Tras una recuperación de la caída inicial de la presión arterial durante el ortostatismo, el volumen sanguíneo disminuye lentamente debido a la filtración microvascular.
En condiciones normales, el estrés ortostático evoca vasoconstricción compensatoria en múltiples lechos vasculares incluyendo los músculos esqueléticos. La actividad de los nervios simpáticos de los músculos se podría registrar en los humanos por microneurografía; se trata de una evaluación directa de la actividad nerviosa simpática en individuos conscientes [32] y está estrechamente ligada a la presión arterial vía el mecanismo barorreflejo de cada persona. En respuesta a una inclinación progresiva, en individuos sanos esta actividad simpática incrementa y se correlaciona con el grado de inclinación [33].
La correlación estrecha entre la frecuencia cardiaca y la concentración de adrenalina plasmática descrita por Jacob [34] sugiere que esto puede provocar el incremento en la frecuencia cardiaca durante los primeros minutos del reto ortostático. El incremento en las concentraciones plasmáticas de noradrenalina estimula los receptores alfa-1 adrenérgicos e induce vasoconstricción. El incremento en la actividad de renina y aldosterona ejerce múltiples efectos compensatorios para mantener la postura: incremento en la reabsorción tubular renal de sodio, vasoconstricción directa y facilitamiento de la descarga de noradrenalina actuando en neuronas noradrenérgicas presinápticas, y posiblemente en el sistema nervioso central.
Dada la importancia del sistema nervioso simpático en regular la respuesta a los cambios posturales, se ha considerado que diversos grados de disfunción simpática están involucrados en la intolerancia ortostática. Los primeros estudios en investigar la fisiopatología del síncope vasovagal mostraron que un reflejo paradójico y compensatorio estaba involucrado. La llamada “teoría ventricular” postula que los barorreceptores reaccionan a la disminución en la presión arterial con una activación del sistema nervioso simpático, causando una mayor respuesta inotrópica y cronotrópica, así como vasoconstricción periférica La interrupción abrupta de la actividad nerviosa simpática de la vasculatura de los músculos esqueléticos, representando una “caída” simpática, ha sido considerado un paso importante para la vasodilatación que lleva a la hipotensión. Estudios previos mostraron que previo al síncope vasovagal, la actividad simpática eferente medida con microneurografía, disminuía progresivamente o era interrumpida de forma abrupta [40]. Esta reducción en la actividad simpática estuvo directamente relacionada con la presión arterial media, mientras que la actividad parasimpática medida por análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca permaneció por debajo de la opinión y que lo basal, sugiriendo que el control simpático de la resistencia periférica total fue el mecanismo responsable del síncope vasovagal. En un estudio reciente conducido en 56 pacientes con sospecha de síncope vasovagal, bajo una prueba de inclinación, se observó una reducción del 50% en la fracción de expulsión, mientras que las resistencias vasculares sistémicas permanecieron estables hasta que se presentó el presíncope [43].
Luego a para Vaddadi y colaboradores [44] compararon dos grupos de pacientes con síncope vasovagal: aquellos con presión arterial normal en decúbito (sistólica>100 mmHg) con aquellos con presión arterial baja en decúbito (sistólica≤ 100 mmHg). Una expresión aumentada del transportador de noradrenalina podría depurar noradrenalina de una forma más rápida, reduciendo la vasoconstricción compensatoria y predisponiendo a hipotensión postural.
Kochiadakis y colaboradores [25] mostraron que pacientes con síncope vasovagal tuvieron un alto grado de disturbio en la inervación miocárdica adrenérgica y múltiples defectos en la inervación adrenérgica. La tasa de aclaramiento incrementada pudiera también reflejar un aumento en la actividad nerviosa simpática cardiaca.
Los pacientes con síncope vasovagal frecuentemente tienen un familiar de primer grado también afectado [45]. Aunque la participación de la genética en el síncope vasovagal ha sido discutida, alguna evidencia sugiere que hay un componente genético mayor: los receptores adrenérgicos. Los estudios muestran una asociación entre prueba de inclinación positiva en pacientes con síncope y la presencia de polimorfismos de dos receptores adrenérgicos, el Arg389Gly de beta-1 [46] y el Arg347Cys del alfa-1a (α1a) [47]. Desgraciadamente, estos hallazgos no se han reproducido.
Los betabloqueadores fueran empleados en el tratamiento del síncope vasovagal desde el inicio [48]. Pero todos los estudios publicados tienen una muestra pequeña; algunos de ellos incluyeron menos de 10 pacientes. También es importante mencionar que el seguimiento fue corto (Tabla 2) en la mayoría de ellos. El único estudio aleatorizado con un tamaño de muestra adecuado fue síndrome de taquicardia postural ortostática [49] y no pudo demostrar ningún beneficio con el uso de betabloqueadores. y Coffin [53], propusieron que los betabloqueadores pueden ser una opción terapéutica razonable para pacientes con síncope vasovagal e hipertensión arterial sistémica.
Vyas y colaboradores [54] publicaron un metanálisis de todos los estudios sobre diferentes opciones de tratamiento en el síncope vasovagal. Se incluyeron trece estudios en el análisis de pacientes tratados con betabloqueadores. En este metanálisis hubo diferencias significativas a favor de los betabloqueadores cuando se lanzaron los 13 estudios. Una revisión sistemática de la literatura mostró que el tratamiento con betabloqueadores fue significativamente mejor en comparación con la terapia estándar. Sin embargo, no se encontraron diferencias en todos los estudios al compararlos con placebo, otros fármacos o marcapasos [55].
Algunos aspectos que no pueden ser cubiertos por el metanálisis y revisiones sistemáticas con las diferentes propiedades farmacológicas de los betabloqueadores. El factor más relevante en sujetos con síncope vasovagal es la actividad simpática intrínseca, lo cual limita el efecto de bradicardia de algunos betabloqueadores tal como el pindolol. Aunque este efecto puede ser útil para evitar más bradicardia en sujetos con tendencia a frecuencia cardiaca baja, también puede estar asociado con palpitaciones, lo cual puede limitar su uso. A este respecto, la titulación de la dosis es un factor muy importante que no se ha tomado en cuenta en estudios previos. También es importante para la especificidad a los órganos objetivo de los betabloqueadores. Las diferencias entre antagonistas no selectivos (con o sin actividad alfa antagonista) en comparación con el selectivo beta-antagonista-1 tampoco han sido abordados de forma adecuada. El uso de agentes con actividad vasodilatadora arteriolar (ej. labetalol, carvedilol, nebivolol) puede ser más util en el subgrupo de pacientes que también sufren de hipertensión reactiva, pero podría dañar a pacientes propensos a presión arterial baja. Finalmente, la afinidad de algunso betabloqueadores, tal como pindolol, para el subtipo de receptors de serotonina 1A (5-HT1A) para depresión pudiera también ser parte del efecto en el síncope vasovagal [56].
La recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica, hecha posible por el transportador de noradrenalina, es el mecanismo principal de inactivación de esta catecolamina. Por lo tanto, la acción del transportador de noradrenalina es un factor clave en su regulación. Concentraciones aumentadas del transportador de noradrenalina o un incremento en su función resultarían en una inactivación mayor de noradrenalina y viceversa (una disminución en su concentración o menor actividad del transportador de noradrenalina implicaría mayor acción de los receptores adrenérgicos). En un caso con síndrome de taquicardia postural ortostática, Goldstein y colaboradores [57] encontraron una mutación que disminuyó la función del transportador de noradrenalina en 98%, demostrando por primera vez una relación entre una función disminuida de este transportador con hiperactividad simpática clínica, manifestada por taquicardia postural.
Por otro lado, una actividad incrementada del transportador de noradrenalina, aclarando más rápidamente el neurotransmisor, reduciría la vasoconstricción compensadora predisponiendo a hipotensión ortostática. Esta posibilidad teórica es apoyada por diversos estudios. Schroeder y colaboradores [58] mostraron una mejor tolerancia a la prueba de inclinación bajo tratamiento con inhibidor del transportador de noradrenalina (reboxetina) comparada con placebo en 18 sujetos sanos. La reboxetina es un fármaco que es usado como antidepresivo. Bajo placebo, ocurrió una reacción vagal en el 50% de los individuos (9 de 18), mientras que sólo un individuo sufrió desmayo (5%) bajo reboxetina. Expandieron su observación con 51 sujetos sanos sin historia de síncope [59]. En este grupo, compararon dos inhibidores del transportador de noradrenalina: sibutramina (un fármaco usado para pérdida de peso) o reboxetina. Mostraron nuevamente una mayor tolerancia al ortostatismo pasivo durante la prueba de inclinación; la duración de la prueba antes de que el paciente presentara reacción vagal incrementó de 29 ± 2 a 35 ± 1 min (p = 0,001) cuando el sujeto estaba bajo el efecto de cualquiera de estos dos inhibidores. Una excelente revisión de estos hallazgos y sus implicaciones fue expuesto por el principal autor de estos trabajos en el 2012 [60]. Sheldon y colaboradores [61] reportaron que cinco de siete pacientes muy sintomáticos con múltiple recurrencia de síncope vasovagal (32 eventos en promedio por mes) tratados con sibutramina mostraron una reducción en la frecuencia de desmayos por más del 50%.
Se retiró la sibutramina del mercado en muchos países, incluyendo México, al mostrar un estudio incremento en la tasa de eventos cardiovasculares (infarto agudo al miocardio y evento vascular cerebral) en personas con enfermedad cardiaca previa. Ramírez y colaboradores [62] reportaron que la atomoxetina, un inhibidor del transportador de noradrenalina aprobado para el tratamiento del déficit de atención, podía incrementar la presión arterial en individuos con falla autonómica. La atomoxetina fue aún mejor que la midodrina en mejorar la presión arterial al adoptar la posición ortostática en un grupo de 65 pacientes con falla autonómica severa (causado por enfermedad de Parkinson, atrofia múltiple sistémica o falla autonómica pura). Por lo tanto, la atomoxetina podría ser una opción terapéutica para síncope vasovagal dada su disponibilidad en muchos países en la posibilidad de utilizar dosis pediátricas.
Conclusiones
Los betabloqueadores son considerados un placebo porque no hay evidencia fuerte sobre su uso. Sin embargo, se necesitan con urgencia más estudios sobre el uso de betabloqueadores en síncope vasovagal basados en la información presentada en este documento y en el hecho de que aún son usados en la práctica clínica dada la excelente respuesta reportada por expertos clínicos. Un estudio multicéntrico (POST-5) se está llevando a cabo en un intento de probar esta hipótesis. Estudios recientes en la inhibición de la recaptación de noradrenalina con agentes específicos han mostrado resultados prometedores en esta entidad y ameritan más investigación.

16 febrero 2020

Personalidad temperamento y carácter

Filed under: FUNCIONES PSIQUICAS,General — Enrique Rubio @ 21:20

Sobre la personalidad

Una serie de tópicos se repiten el neurobiología y concretamente en psicología de forma que si nos ponemos de acuerdo en la nomenclatura sin duda alguna facilidad en su manejo
En el lenguaje cotidiano frecuentemente se utilizan los términos “personalidad”, “temperamento” y “carácter” de forma intercambiable; sin embargo, desde la Psicología se han establecido límites claros entre estos tres conceptos, que dan cuenta de aspectos diferenciados de la experiencia humana. »
Qué es el temperamento?
Al hablar de temperamento estamos haciendo referencia a la dimensión biológica e instintiva de la personalidad, que se manifiesta antes que el resto de factores. Durante la vida de cualquier persona las influencias ambientales que recibe interactúan con su base temperamental, dando lugar a los rasgos que la caracterizarán y la diferenciarán del resto.
A su vez el temperamento está determinado por la herencia genética, que influye de forma muy notable en el funcionamiento de los sistemas nervioso y endocrino, y modula los distintos neurotransmisores y hormonas. Uno de los aspectos más importante es mantener la alerta cerebral, lo cual también es importante para el desarrollo de la personalidad.
Se generan así variaciones en distintos rasgos y predisposiciones; por ejemplo, la hiperreactividad del sistema nervioso simpático favorece la aparición de sensaciones de ansiedad, mientras que las personas extrovertidas se caracterizan por niveles crónicamente bajos de activación cortical.
En la Antigua Grecia el célebre médico Hipócrates afirmó que la personalidad y la enfermedad humanas dependían del equilibrio o desequilibrio entre cuatro humores corporales: la bilis amarilla, la bilis negra, la flema y la sangre.
En el siglo II d.C., unos 500 años más tarde, Galeno de Pérgamo creó una tipología temperamental que clasificaba a las personas en función del humor predominante. En el tipo colérico predominaba la bilis amarilla, en el melancólico la negra, en el flemático la flema y en el sanguíneo la sangre.
En el siglo XX, Eysenck y Pavlov desarrollaron teorías de personalidad basadas en la biología. Como los modelos de Hipócrates y Galeno, ambos usaron la estabilidad (Neuroticismo-Estabilidad emocional) y la actividad (Extraversión-Introversión) del sistema nervioso central como criterios diferenciadores básicos.
El carácter es el componente aprendido de la personalidad.
En la actualidad en muchos casos no se distingue entre estos elementos, el carácter y la personalidad. De forma que personalidad es la suma de biología y ambiente
En psicología, el término “personalidad” se define como una organización de emociones, cogniciones y conductas que determinan los patrones de comportamiento de una persona. En la formación de la personalidad intervienen tanto la base biológica (temperamento) como las influencias ambientales (carácter).
Cada teoría psicológica sobre la personalidad destaca aspectos diferentes de la experiencia humana.
Con el tiempo, el término “persona” empezó a hacer referencia al individuo como ser diferenciado de su entorno. “Personalidad”, que se derivó de esta palabra, se utiliza desde la Edad Media para describir una serie de características que determinan las tendencias comportamentales de una persona.
Las distintas teorías de la personalidad empezando por Freud

1. Teoría de la personalidad de Freud
Para él, el comportamiento y la personalidad están vinculadas a la existencia de impulsos que necesitamos llevar a la práctica y el conflicto que supone esta necesidad y la limitación que la realidad supone para su cumplimiento.
, Freud proponía que la psique humana estaba estructurada en tres sistemas,
Uno inconsciente,
Uno consciente que es regido por la percepción del mundo exterior y la lógica y el principio de realidad y
Un preconsciente en el que los contenidos inconscientes pueden hacerse conscientes y viceversa.
Freud determina una segunda gran estructura de la personalidad compatible con la anterior, en el que la psique está configurada por tres instancias psíquicas, el Id o Ello, el Yo y el Superyó.
El Ello es nuestra parte más instintiva, que rige y dirige la energía interna en forma de impulsos y de la cual parten todas las demás estructuras.
El Yo sería el resultado de la confrontación de los impulsos y pulsiones con la realidad, siendo una estructura mediadora y en continuo conflicto que emplea diferentes mecanismos para sublimar o redirigir las energías provenientes de los impulsos.
Por último, la tercera instancia es el Superyó o la parte de la personalidad que viene dada por la sociedad y que tiene como principal función juzgar y censurar las conductas y deseos que no son socialmente aceptables.
La personalidad se va construyendo a lo largo del desarrollo, en diferentes fases, en base a los conflictos existentes entre las diferentes instancias y estructuras y los mecanismos de defensa aplicados para intentar resolverlos.
2. Teoría de la personalidad de Jung
Carl Jung proponía que la personalidad estaba configurada por la persona o parte de nuestra personalidad que sirve para adaptarse al medio y que se relaciona con lo que los demás pueden observar y la sombra o la parte en que se incluyen aquellas partes del Yo que no resultan admisibles para el propio sujeto.
3. Teoría fenomenológica de Carl Rogers
Desde una perspectiva humanista-fenomenológica de enfoque clínico, Carl Rogers propone que cada persona tiene su campo fenomenológico o manera de ver el mundo, dependiendo la conducta de dicha percepción.
La personalidad se deriva del autoconcepto o simbolización de la experiencia de la propia existencia, la cual surge de la integración de la tendencia a la actualización o tendencia a mejorarse a sí mismo con las necesidades de sentir amor por parte del entorno y de autoestima derivada del contraste entre su conducta y la consideración o respuesta que reciba esta por por parte del entorno.
4. Teoría de los constructos personales de Kelly
Como ejemplo de teoría de la personalidad derivada del cognitivismo y el constructivismo podemos encontrar la teoría de los constructos personales de Kelly, de enfoque también clínico. Para este autor cada persona tiene su propia representación mental de la realidad y actúa de manera científica intentando dar una explicación a lo que le rodea.
5. Teoría de la personalidad ideográfica de Allport
Allport considera que cada individuo es único en el sentido de que tiene una integración de las diferentes características distinta del resto de personas (se basa en lo ideográfico, en lo que nos hace únicos), así como que somos entes activos que nos enfocamos hacia el cumplimiento de metas.
Un Así, elaboramos maneras de actuar o expresar la conducta que nos permiten adaptarnos al medio. Estos rasgos tienen diferente importancia en función de la influencia que tengan en nuestra conducta, pudiendo ser cardinales, centrales o secundarios.
Un 6. Teoría de la personalidad de Cattell y
La teoría de la personalidad de Raymond Cattell que al igual que Allport y partiendo del análisis del léxico, considera que la personalidad puede entenderse como función de un conjunto de rasgos, los cuales se entienden como la tendencia a reaccionar de determinada manera a la realidad.
Un.
7. Teoría de la personalidad de Eysenck
Desde una posición internalista y factorial centrada en lo biológico, Eysenck genera una de las hipótesis explicativas de la personalidad más importantes desde un enfoque correlacional. Este autor genera el modelo PEN, el cual propone que las diferencias de personalidad se basan en elementos biológicos que permiten procesos como la motivación o la emoción. Un y
La personalidad es una estructura relativamente estable del carácter, el intelecto, el temperamento y el físico, aportando respectivamente cada uno de ellos la voluntad, la inteligencia, la emoción y los elementos biológicos que los permiten.
Y aísla tres factores principales en los cuales pueden agruparse todos los demás, siendo estos el psicoticismo o tendencia a actuar con dureza, el neuroticismo o estabilidad emocional y la extraversión/introversión o focalización en el mundo exterior o interior.
Este autor se mostraba muy organicista y pensaba que el nivel de extraversión dependía de la activación del sistema de activación reticular ascendente o SARA, el neuroticismo del sístema límbico y el psicoticismo, si bien no se ha identificado un correlato claro, tiende a vincularse al nivel de andrógenos o la relación entre dopamina y serotonina.
Los tres factores del modelo PEN integran los diferentes rasgos de personalidad y permiten que el organismo reaccione de determinadas maneras a la estimulación ambiental a partir de respuestas conductuales más o menos específicas y frecuentes.
8. Teoría del Big Five de Costa y McCrae
Otra de las grandes teorías factoriales y basadas en un enfoque léxico (partiendo de la idea de que los términos con los que explicamos nuestro comportamiento permiten tras un análisis factorial establecer la existencia de agrupaciones de características o rasgos de personalidad), el Big Five o teoría de los cinco grandes de Costa y McCrae es uno de los modelos de personalidad más extendidos.
Mediante el análisis factorial este modelo indica la existencia de cinco grandes factores de personalidad que todos tenemos en mayor o menor grado. Se trata del neuroticismo o ajuste emocional, la extraversión como cantidad e intensidad de relaciones personales, la cordialidad como las cualidades vertidas en la interacción, la responsabilidad o toma de conciencia, organización, control y motivación hacia las metas y la apertura a la experiencia o interés en experimentar.
9. El modelo BIS Y BAS de Gray
Gray propone un modelo factorial y de carácter biológico en el que considera que existen dos dimensiones que permiten elementos como la emoción y el aprendizaje, y propone que la ansiedad, como combinación entre introversión y neuroticismo, actuaría como mecanismo inhibidor de la conducta (BIS o Behaviour Inhibition System), mientras que la impulsividad (que equivaldría a una combinación entre extraversión y neuroticismo) actuaría como mecanismo de aproximación y motivación a la acción (BAS o Behaviour Approximation System). Ambos sistemas actuarían en conjunto para regular nuestra conducta.
10. Modelo de Cloninger
Lo constituyen elementos temperamentales, destinados a la evitación del dolor, la dependencia a la recompensa, la búsqueda de novedades y la persistencia, y dependen en General del equilibrio de los lo un y neurotransmisores.
También incorpora elementos del carácter que ayudan a situar al propio yo en en la realidad, siendo estos la cooperación como comportamiento social, la autodirección o autonomía y la autotrascendencia como elemento que nos integra y nos da un papel en el mundo.
11. Teoría del aprendizaje social de Rotter
Este autor considera que el patrón de conducta que empleamos habitualmente es un elemento derivado del aprendizaje y la interacción social.
El potencial de conducta es la probabilidad de realizar determinada conducta en una situación concreta.
12. El enfoque interaccionista
A lo largo de la historia han sido muchos los autores que han una de dos posturas: que la personalidad es algo innato o bien que se deriva del aprendizaje. Sin embargo existe una tercera opción, defendida por autores como Mischel, en la que la personalidad es formada por la interacción entre elementos innatos y los fenómenos que vivimos.
relevantes para cada persona. Y
El trastorno límite de la personalidad “se oculta” tras clínica depresiva y conductas extremas
Conocido también como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad o de la regulación emocional, tiene entre sus objetivos terapéuticos el desarrollo de esa capacidad de regulación emocional por parte del paciente.

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por la dificultad que presentan los afectados en la regulación de las emociones, lo que provoca cambios acusados en el estado de ánimo, impulsividad e inestabilidad emocional, así como problemas de autoimagen y a la hora de relacionarse con el entorno.

Esto permite hablar de trastorno de la personalidad grave, que es el más prevalente, y que se produce es la manera en altura y coz por lo que hago yo duerme a ahí no hay is to ley de la hora en que de mi Padre y abuelo de entre un 2 y un 8 por ciento de la población española.
En su desarrollo hay diversos factores interrelacionados, que van desde los biológicos hasta las experiencias traumáticas tempranas, como el abuso físico, el abuso emocional o el abuso sexual; pasando por factores socioculturales, como la raza, la etnia o el estatus socio-económico. También factores familiares como antecedentes de psicopatología en la familia, relaciones de apego interrumpidas y negligencias, aunque, como matiza Mercedes Jorquera, psicóloga clínica y responsable del centro Ita Previ de Valencia, las vivencias de la infancia y la adolescencia “condicionan, pero no determinan” el desarrollo de un TLP.
Los síntomas de un trastorno límite de la personalidad, , “se ocultan” generalmente tras una clínica depresiva acompañada de conductas muy extremas: “de repente pasan mucho tiempo fuera de casa, cambian bruscamente de imagen, manifiestan tristeza y hacen comentarios muy llamativos acerca de la muerte que erróneamente ignoramos y calificamos como llamadas de atención”.
No todos los pacientes presentan la misma sintomatología”, pero sí que existen una serie de síntomas que pueden alertar a las familias. Entre ellos destaca las autolesiones, los intentos de suicidio, la impulsividad en áreas como las compras o el consumo de sustancias (alcohol, cannabis…), los atracones de comida, la conducción temeraria, la ira inapropiada, los enfados constantes o las peleas físicas, y el miedo intenso al abandono, que “condicionan y repercuten gravemente en la vida de la persona en sus diferentes áreas: familiar, social, educativa, de pareja, etc.”.
Abordaje del TLP
El trastorno límite de la personalidad también es conocido como trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad o trastorno de la regulación emocional, uno de los objetivos del tratamiento será ayudar al paciente en el desarrollo de esa capacidad de regular sus emociones Lo cual supone gran esfuerzo de: entrenar a la persona en habilidades que le permitan regular la intensidad de las emociones y sustituir las conductas impulsivas asociadas a la inestabilidad por conductas funcionales”, sostiene.
Esto requiere un gran esfuerzo y presteza, como el abordaje de diferentes áreas, como las habilidades de tolerancia al malestar, “que ayudarán a la persona a afrontar de una forma más eficaz los acontecimientos dolorosos que puedan suceder, como, por ejemplo, las pérdidas importantes”; o las habilidades interpersonales, que dotan al paciente de herramientas “para establecer relaciones sanas con los demás y no basadas en la dependencia”.
El hecho de que el TLP tenga comorbilidad con otros trastornos psicológicos y psiquiátricos (trastornos alimentarios, adicciones, depresión o ansiedad, trastorno de estrés postraumático, etc.), “aumenta”, según Rivera, la complejidad del tratamiento, aunque como aclara el director del Centro Ita ABB Málaga, los profesionales sanitarios están familiarizados con la sintomatología comórbida y conocen la importancia “fundamental” de trabajar también con estos síntomas “para que la recuperación sea efectiva”.
La familia General son un gran contexto/ambiente y puede ejercer influencia en el desarrollo y el mantenimiento de un trastorno límite de la personalidad, por lo que, “el cambio tanto de la familia como del paciente va a ser necesario para observar mejoría en el segundo”.
Rivera, asegura que un entorno (familiar, social y laboral) que comprende al paciente va a beneficiar una evolución más favorable de éste. “Por ello los programas de tratamiento específicos para las personas que sufren TLP incluyen al entorno como una parte importante de los mismos”, argumenta.
Por ello, también, salvo que la gravedad del paciente indique lo contrario, los tratamientos del TLP suelen ser domiciliarios y no hospitalarios para interferir lo menos posible en la vida de la persona. Y es que, como añade Rivera, cuando una persona se mueve en su entorno natural los profesionales de salud mental “podemos trabajar mejor con las dificultades que se encuentra en su día a día”.
En cualquier caso, añade el psicólogo, hablamos de tratamientos “muy complejos y que requerirán tiempo” para la estabilización del paciente. Ese tiempo, por su parte, vendrá muy determinado por la predisposición que muestre el paciente hacia su recuperación y por la evolución de cada caso en concreto.
La evolución de los pacientes con TLP “es variable”: “Se ha descrito una tendencia a la mejoría a lo largo del tiempo de modo que a partir de la cuarta o quinta década de la vida se logra una cierta estabilidad en las relaciones personales y en el funcionamiento laboral”. Aunque existe una elevada tasa de abandono, lo que en algunos casos implicaría un pronóstico negativo”.

Referencias biblliográficas:
Church, A.T. (2000). Culture and personality: Toward an integrated cultural trait psychology. Journal of Personality, 68(4), 651–703.
Corr, Philip J.; Matthews, Gerald. (2009). The Cambridge handbook of personality psychology (1. publ. ed.). Cambridge: Cambridge University Press.
Harris, Judith Rich (1995). Where is the child’s environment? A group socialization theory of development. Psychological Review. 102 (3).
Bermúdez, J. (2004). Psicología de la personalidad. Teoría e investigación. (Vol I y II). Unidad Didáctica de la UNED. Madrid.
Hermangómez, L. & Fernández, C.(2012). Psicología de la Personalidad y Diferencial. Manual CEDE de Preparación PIR, 07. CEDE: Madrid.

8 febrero 2020

EL ATLAS MÁS COMPLETO DEL GENOMA DEL CÁNCER ADN BASURA’

Filed under: General,TUMORES — Enrique Rubio @ 21:22

EL ATLAS MÁS COMPLETO DEL GENOMA DEL CÁNCER ADN BASURA’

Es una repetición de un trabajo publicado sobre cambios genéticos previos al CÁNCER

Artículo de investigación del Instituto Europeo de Bioinformática del Laboratorio Europeo de Biología Molecular (EMBL-EBI), en Alemania, y del Instituto Francis Crick, en Reino Unido.
Un consorcio internacional ha secuenciado casi 2.700 genomas de 38 tumores diferentes. Los datos obtenidos aportan una pormenorizada panorámica de los procesos biológicos que conducen al desarrollo del cáncer y abren la puerta a su detección y tratamiento precoz.

Cristina G. Lucio
5 febrero, 2020

Se han podido determinar que en casi la totalidad de los cánceres analizados había, al menos, una mutación ‘responsable’ de que se desencadenara el proceso de malignización, con una media de casi cinco ‘promotores’ tumorales en cada cáncer estudiado. Sólo en un 5% de las muestras no pudo identificarse la ‘huella’ genética que encendía la mecha del cáncer.

Un completo mapa, con los hitos más importantes, las rutas más transitadas e incluso los atajos menos conocidos. Esa panorámica del cáncer es la que ha conseguido dibujar un consorcio internacional en el que han participado más de mil científicos de cuatro continentes. Después de analizar casi 2.700 muestras de 38 tipos de cáncer, este equipo ha logrado por fin ‘fotografiar’ la mayor parte de los procesos y cambios biológicos que conducen al desarrollo del cáncer. La nueva información, subrayan los investigadores, abre la puerta a la detección precoz y la optimización de los tratamientos.
En total, los científicos han manejado más de 800 terabytes de datos en el análisis genómico más completo realizado hasta la fecha. Los detalles se publican en 23 artículos publicados en distintas revistas, principalmente del grupo Nature. “Los nuevos hallazgos son clave para el desarrollo de una medicina personalizada”, señala Ivo Gut, director del Centro Nacional de Análisis Genómico, parte del Centro de Regulación Genómica de Barcelona, que ha aportado al proyecto la secuenciación de 95 tumores de leucemia linfática crónica.
Este gran estudio, que ha analizado casi 3.000 tumores desde todos los puntos de vista posibles en lo que se refiere a genómica, continúa el investigador, ha permitido sacar a la luz aspectos novedosos sobre el comportamiento del cáncer que, sin duda, contribuirán a mejorar su abordaje.
Además, entre otros aspectos, han comprobado que es posible identificar mutaciones asociadas al desarrollo del cáncer años antes de que el tumor de la cara. Y, muy importante, también han demostrado que el erróneamente llamado durante años ‘ADN basura’ también cumple un papel en la activación de determinados tumores.
En ese sentido, es importante el trabajo realizado por Jose M.C. Tubío, director del grupo Genomas y Enfermedad del Centro de Investigación en Medicina Molecular y Enfermedades Crónicas (CiMUS) de la Universidad de Santiago de Compostela, que ha participado en el proyecto desde sus inicios en 2013.
A través del análisis, este equipo ha conseguido descubrir un nuevo mecanismo de mutación implicado en el desarrollo de distintos tumores localizado en el llamado ADN basura.
Según explica Tubío a través del teléfono, en el material genético se encuentran los llamados retrotransposones o ‘genes saltarín’, que son capaces de movilizarse en el genoma tumoral, desplazándose de un sitio a otro y promoviendo grandes reestructuraciones del genoma.
Su acción más frecuente, comenta Tubío, es provocar la pérdida de material genético en la zona donde se integran. “Esas pérdidas, por ejemplo, pueden suponer la desaparición de genes claves para el funcionamiento de la célula o genes supresores de tumores, lo que facilita la aparición del cáncer”, señala el investigador.
Además, también pueden provocar otras restructuraciones, como traslocaciones cromosómicas. Según el estudio realizado por los investigadores gallegos, este tipo de mutación se da especialmente en cuatro tipos de tumores: el de esófago, cabeza y cuello, pulmón y colorrectal. “Sabemos, por ejemplo, que algunos factores como el tabaco son capaces de activar la movilización de estos genes ‘saltarín’”, comenta Tubío.
Los investigadores, que han identificado más de 100 retrotransposones relacionados con el cáncer, han querido dar un paso más en la investigación y ahora mismo se encuentran tratando de desarrollar, por un lado, test diagnósticos que permitan identificar a los pacientes que tengan activado este tipo de mecanismos; y, por otro, tratamientos que puedan frenar su actividad.
“En el laboratorio ya estamos llevando a cabo pequeñas pruebas de concepto con diferentes tratamientos”, expone.
Todo el trabajo enmarcado en el consorcio internacional Pan-Cancer, subraya el investigador, permitirá avanzar en la prevención y tratamientos del cáncer. “Es la primera vez que se analiza con tanto detalle genómico tantos tumores y eso dará resultados”, comenta.
Coincide con su punto de vista Ivo Gut: “Es importante tener en cuenta que se ha analizado el genoma completo de todos estos cánceres, no sólo los exomas, como es lo habitual, y eso nos ha permitido y permitirá conocer muchos puntos débiles en el genoma”.
“Conociendo estos patrones, espero que en el futuro podamos hacer un análisis pormenorizado de cada paciente y usar todo este big data para tomar decisiones y optimizar los tratamientos”, concluye. “Tenemos mucha información y una herramienta muy útil para seguir trabajando”.

LESIONES CEREBRALES EN SUPERDOTADO savant

Filed under: General — Enrique Rubio @ 20:45

LESIONES CEREBRALES EN SUPERDOTADOS

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Una vez más este caso del chico muy capaz en matemática y sin embargo soportaba una severa hidrocefalia.

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El doctor John Lorber, médico de la Universidad de Sheffield en Inglaterra. Qué ocurrió hace más de 30 años, sigue siendo un tema fascinante de discusión, sugiriendo que quizá el cerebro está sobrevaluado.
El doctor Lorber estaba tratando a un estudiante de Matemáticas por un problema que parecía menor. Lorber notó que el estudiante, quien era notablemente inteligente y tenía un IQ de 126, tenía la cabeza muy grande. Entonces realizó una prueba de CAT Scan y descubrió que este joven prácticamente no tenía cerebro.
Este muchacho sufría una importante hidrocefalia con un espesor cerebral de un centímetro aproximado.
La mayoría de las personas que padecen este problema suelen vivir con problemas de discapacidad, si es que logran sobrevivir la infancia. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje que no sólo consigue sobrevivir sino que llega a desarrollar una gran inteligencia, pese a que donde los científicos suponen que debe de haber masa cerebral responsable de las funciones más altas de la inteligencia, en su caso sólo hay líquido cerebroespinal. De hecho, el poco cerebro que tenía el estudiante de Matemáticas se situaba en las estructuras más primitivas del cerebro.
Al Doctor Lorber se le ocurrió a pensar que el córtex cerebral debe de ser mucho menos responsable de las actividades intelectuales de lo que se suele creer. Por supuesto, existe otra posibilidad que la ciencia difícilmente estudiaría porque contradice sus principios básicos, su idea del mundo. Esto es, la posibilidad de que la cognición no sea meramente una función cerebral sino que pueda existir más allá del cuerpo o al menos, de manera distribuida o no-local. Este estudio y otras investigaciones, como pueden ser las experiencias cercanas a la muerte, sugieren que es posible que la conciencia o la capacidad cognitiva no esté limitada al cuerpo o a un sustrato material.

Se ha descubierto también aunque de manera imprecisa la existencia de genes relacionados con la inteligencia y con la reconstrucción cerebral.
Traumatismos craneales que se siguen de funciones cerebrales extraordinarias

DESCUBRE EL LENGUAJE MATEMÁTICO DEL UNIVERSO TRAS GOLPEARSE LA CABEZA
JASON PADGETT tras un violento asalto que le causó lesiones cerebrales, nunca volvió a ver el mundo de la misma manera. ahora ve patrones geométricos en todos lados, cada imagen le muestra la armonía matemática del universo.
. ..

Jason Padgett a partir de este traumatismo veía imagen de perfección, de orden, de la estructura que se esconde detrás de los detalles más nimios.
Debido a un accidente traumático causado por un brutal ataque Jason ha sido capaz de ver estos patrones por más de una década. Este cambio de percepción es, en el fondo, un cambio en la estructura de su cerebro. Jason no sólo tuvo la suerte de sobrevivir, sino que su cerebro fue completamente reseteado, volviéndose un supercomputador.
Jason no necesita una calculadora para saber, por ejemplo, que el Teorema de Pitágoras es exacto, sino que puede ver cómo se manifiesta en la geometría de cualquier edificio o cualquier árbol. El universo habla en un lenguaje secreto y desde que Jason fue atacado violentamente ..por unos asaltantes empezó a entenderlo..
No se encontró cambio sustancial en su cerebro, más bien parece que una habilidad innata, pero dormida, fue despertada. Al menos ésta es la teoría de Darold Treffert, la más famosa autoridad en cuando a savants se refiere. Treffert le dijo a Jason que todos tenemos habilidades extraordinarias justo bajo la superficie, que son como instintos innatos que esperan el momento de ser despertados. Por qué nuestro cerebro reprime estas habilidades es un misterio, pero a veces hay traumatismos que pueden liberarlas. Todo esto se sigue de un patrón obsesivo, que para cualquier persona sería un calvario y este paciente parece convivir de manera aceptable con estos trastornos
Cuando Jason se cepilla los dientes tiene que pasar el cepillo por el agua 16 veces. No sabe por qué, simplemente es un número que tiene grabado en su cabeza. Sin embargo, trata de no preocuparse mucho por estos detalles, de no pasar horas descifrando patrones geométricos en el flujo del agua o en los rayos de sol que se rompen al pasar por las hojas de los árboles.

Le gusta tener 43 años. El 43 es un número primo, uno de esos números extraños, con un poder especial, que le gusta recitar como un mantra cuando necesita espantar la mala suerte.
No puede evitar contarlo todo, nunca masca chicle para evitar contar el número de mordidas que le está dando. Cada número hace surgir una imagen, un patrón nuevo, una forma que hace surgir nuevas formas, cuando cada forma es la semilla de un fractal. Para Jason todo son fractales, todo es el reflejo de esta estructura inacabable. Incluso una vez una firma de Toronto lo contactó para aplicar su geometría fractal al mercado de valores.
Sus nuevas habilidades han llevado a Jason a recorrer el mundo, a conocer psicólogos y matemáticos con los cuales ha confrontado sus teorías sobre el mundo y la conciencia. No necesita la fama, todos los días se despierta para trabajar, se siente feliz de abrir los ojos y dejarse cautivar por el esplendor del mundo. Nunca se aburre, el universo es una gran cuenta historias, y siempre entrega una nueva historia en el café para quien sabe leerla.

. PIJAMASURF – 04/22/2014

Hacia una explicación global del síndrome savant.

Las hipótesis planteadas en el estudio de Heavey et al (1999),
pueden servir como referencia para proponer una explicación global del
fenómeno savant; no únicamente en el cálculo calendárico, sino también en
las otras áreas en las que los sujetos savant destacan, como las
matemáticas, la música o la pintura. Esta explicación estaría basada en tres
elementos: el hecho de que todas las áreas en las que los sujetos savant
destacan compartan la característica de ser sistemas cerrados, el hecho de
que los sujetos autistas manifiesten cierta tendencia a comportamientos obsesivos y repetitivos, y el déficit en la organización jerárquica de la
información.

Para algunos autores, todas estas disciplinas (calendario, música,
matemáticas,…) comparten la carácterística de ser sistemas cerrados y
regidos por un número limitado de reglas, ya que aunque los tres sean
sistemas en los que juega un gran papel la creatividad, también pueden ser
reducidos a algoritmos matemáticos que conforman un sistema de códigos
cerrados. Incluso podría afirmarse que la forma en que los sujetos savant
destacan en estas áreas es una forma rígida, mecánica, y son capaces de
interpretar piezas musicales con una habilidad magistral, pero de un modo
sistemático, matemático, careciendo de carácter emotivo o sentimental.
Además, es sobradamente conocida la tendencia de los sujetos
autistas (recordemos que la gran mayoría de individuos con síndrome de
savant son a su vez autistas) a presentar comportamientos repetitivos y a
obsesionarse con ciertos temas. Ello posibilitaría que estas personas
dedicaran al estudio del calendario, a la música, o a las matemáticas una
cantidad de tiempo suficiente como para aprender de modo autónomo a
realizar tareas que para otras personas puedan resultar asombrosas, pero
que para estos sujetos resulten tremendamente sencillas, ya que lo
consideran una tarea cotidiana.
Finalmente, también es conocido el déficit en jerarquizar la
información de los sujetos autistas. Estos sujetos son capaces de identificar
los elementos que componen un todo de modo aislado, pero en ocasiones
son incapaces de reconstruirlos conjuntamente para conformar ese todo.
Este déficit responde a una carencia en jerarquizar la información, que
podría explicar algunas habilidades savant, como la habilidad para
reproducir con extrema exactitud las notas musicales de una partitura,
aunque ello vaya en menoscabo de la coherencia del conjunto de la pieza.
Repercusiones del fenómeno savant en las teorías de la inteligencia. Una de las causas que ha propiciado la gran cantidad de estudios
sobre este síndrome, es el importante papel que juega la explicación de
este síndrome en las teorías generales de la inteligencia. Sin ir más lejos, la
teoría de las inteligencias múltiples de Howard Gardner, no trata de explicar
el fenómeno de la inteligencia únicamente basándose en el estudio de la
población general; al contrario, su teoría trata de explicar el amplio abanico
de variabilidad al que está expuesto el constructo de inteligencia:
funcionamiento cognitivo normal, resultados psicométricos, sujetos con
retraso mental, sujetos superdotados, y sujetos con habilidades savant.
El resultado final de esta teoría es una formulación en la que no
existe una única inteligencia, sino que existe un amplio abanico de áreas en
las que se puede demostrar la inteligencia, lo que implicaría que las
habilidades savant son muestras de inteligencia en el marco de esta teoría,
lo que cotrariaría las teorías más tradicionales que remiten una y otra vez a
un único factor general de inteligencia (el factor G de Spearman).

7 febrero 2020

RADIOTERAPIA Y TEMOZOLOMIDA EN GLIOBLASTOMAS

Filed under: General,TUMORES — Enrique Rubio @ 21:57

RADIOTERAPIA Y TEMOZOLOMIDA EN GLIOBLASTOMAS
Este trabajo fue presentado en la 49a Reunión Anual de la Sociedad Americana de Radiación Terapéutica y Oncología (ASTRO), los investigadores actualizaron los resultados de su ensayo aleatorizado de fase 3 que exploró la ventaja de supervivencia del tratamiento. El 30 de octubre de 2007 en (Los Angeles) se presentó un trabajo—temozolomida (Temodar/Temodal, Schering-Plough)
Junto a la radioterapia prolonga la vida de muchos pacientes con glioblastoma.
El glioblastoma es un tumor maligno del cerebro que sigue resistiéndose a los tratamientos, por ello es el trabajo donde el binomio radioterapia y temozolomide . aumentan. la supervivencia del humor
. «Este es un ensayo europeo y canadiense muy grande, y muestra que en realidad podemos estar dando un giro en el tratamiento del glioblastoma. Finalmente tenemos alguna evidencia de sobrevivientes a largo plazo».
Este ensayo sobre el glioblastoma, publicado por primera vez en el New England Journal of Medicine (Stupp R et al. N Engl J Med. 2005; 352:987-996), mostró una mejora en la mediana y 2 años de supervivencia en pacientes que reciben temozolomida concomitante y adyuvante con radioterapia sobre los que reciben radioterapia sola.
Antes de este ensayo, según los informes, había habido pocos progresos en la investigación del glioblastoma durante los 30 años anteriores. Los pacientes normalmente vivían entre 6 y 12 meses después del diagnóstico y casi no había sobrevivientes más allá de 2 años. A los pocos meses de su publicación, la adición de temozolomida a la radioterapia se convirtió en el estándar de atención.
Estos últimos números, presentados durante una sesión plenaria en ASTRO, muestran que el beneficio de supervivencia de la terapia puede continuar más allá de 2 años para muchos pacientes. «La ventaja de supervivencia conferida sigue siendo significativa y clínicamente relevante con un seguimiento más largo», dijo a la reunión el autor principal René-Olivier Mirimanoff, MD, del Centro Hospitalario Universitario y la Universidad de Lausana, en Suiza. «Hemos observado una proporción significativa de pacientes que sobreviven al menos 4 años con este régimen», dijo.
Demostró que el 12% de los pacientes que recibieron tratamiento vivieron durante 4 años, en comparación con sólo el 3% que recibieron radiación sola. Una cuarta parte de los pacientes estaban vivos a los 4 años, números de supervivencia nunca antes vistos en el glioblastoma. Sin embargo, advirtió el Dr. Mirimanoff, el pronóstico general para la mayoría de los pacientes sigue siendo pobre.
Los investigadores aleatorizaron 573 pacientes recién diagnosticados para recibir radioterapia estándar (60 Gy en 30 fracciones diarias de 2 Gy, con un volumen bruto tumoral–volumen objetivo clínico [GTV-CTV] margen de 2 a 3 cm) o la misma radioterapia con temozolomida concomitante (75 mg/m2 diarios 7 días por semana durante 35 a 42 días), seguido de hasta 6 ciclos de precálculozolomida adyuvante (150 a 200 mg/m2, diariamente durante 5 días, cada 28 días).
Supervivencia general para los pacientes que reciben terapia
Supervivencia (y) Radioterapia sola (n.o 286), % Temozolomida Plus Radioterapia (n-287), %
2 10.9 27.2
3 4.4 16.4
4 3.0 12.1
Relación de peligro, 0,63 (0,53 – 0,75); P < .0001 Los investigadores encontraron que temozolomida añadida a la radioterapia era más eficaz en pacientes con los mejores factores de pronóstico. Este fue también el caso de los pacientes con MGMT metilado, un gen de reparación suprimido. Has elegido tengo que hacer con el otro recital han ido. Entre los ensayos en los trabajos se encuentran iniciativas que analizan el aumento de las dosis de temozolomida y la adición de nuevas terapias dirigidas y agentes antiangiogénicos. Allison Gandey…. Sociedad Americana de Radiación Terapéutica y Oncología 49a Reunión Anual: Sesión Plenaria 3. Octobe presentado

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