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15 Febrero 2017

TESIS DOCTORAL DE ENRIQUE RUBIO GARCIA TALAMOTOMIA EN EL DOLOR

Archivado en: dolor — Enrique Rubio @ 15:36

talamotomia4CRIOTALAMOTOMIA ESTEREOTÁCTICA DE LOS NÚCLEOS CM, PF Y DM EN EL DOLOR.

ENRIQUE RUBIO GARCIA.

Fundamentos de esta tesis.
Intentamos demostrar que la lesión bilateral y simétrica de los núcleos del tálamo, Centro Mediano, (CM), Parafascicular (PF) y Dorso Medial (DM), produce una analgesia en los dolores intratables por procedimientos medicos y quirurgicos.

Fundamentos de la efectividad de estas lesiones.

Es conocido desde los años 1960 por los trabajos de Hassler, que la lesión de los núcleos somatosensoriales del talamo. Ventral Postero Lateral (VPL) y Ventral Postero Medial (VPM), producían dos tipos de alteraciones:

a.- Una dramática perdida de todas las sensibilidades contralaterales y la aparición en un alto porcentaje de los enfermos de disestesias contralaterales insufribles para el enfermo.

b.- Rara vez desaparecía el dolor y cuando lo hacia era por breves periodos de tiempo (109.102). Estas caracteristicas se correspondían con el conocido síndrome de Dejerine-Roussy.

La observación animal permite ver dos tipos sistemas de conducción. Uno primitivo grueso, de representación bilateral y con estancia previa e el tronco del encéfalo que constituye el Paleoespinotalamico, que conduce casi exclusivamente sensaciones dolorosas y es mas propio de las aves . Otro sistema de conducción filogenéticamente de aparición posterior , que es el Neoespinotalamico , propio de mamíferos y mas aun de primates que recoge las proyecciones contralaterales de las vías sensitivas.
Por el sistema Paleoespinotalamnico, caminan las vías sensitivas que tras hacer estancia en el tronco del encefalo y mezclarse con el sistema reticular, pasan bilateralmente hacia ambos talamos, por dentro de la lamina medular interna y son conocidos como núcleos intralaminares de tálamo y forman lo que se conoce como vías extralemniscales de las sensibilidades (43,150,174,198,).
Esto demostraba que no todos los estímulos sensitivos pasan por los núcleos somatosensoriales de ambos talamos, sino que muchos de ellos eran extralemniscales , constituyendo las fibras retículo-talamicas de disposición medial al tracto espino talamico que terminan en los núcleos intralaminares del tálamo: Paracentral, Lateral Central, Centro Mediano y Parafascicular. Este sistema de transporte sensitivo es primitivo, de sensaciones profundas, dolorosas y mal localizadas . Mientras que las sensaciones que desembocan en los núcleos VPM y VPL también de ambos talamos son mas concretas superficiales y escasamente dolorosas .
De forma que la lesión de los núcleos VPL y VPM; solo rompía el equilibrio de los relés de las sensaciones no dolorosas que no conseguían accion terapéutica ( 8174,201,224).
Nauta demostró que las vías extralenniscales del dolor eran multipless tanto en animales como en el hombre y sus proyecciones colaterales terminaban en los núcleos intralaminares del talamo (184,185).

En los años 1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos intralaminares se seguían de la desaparición del dolor crónico
La lesión tenia que ser bilateral y simetrica y por dentro de la lamina medular interna y en ambos talamos para que fuera efectiva y esto se había demostrado en necropsias (223,227).
El componente emocional del dolor desembocaba en el lóbulo prefrontal através de las proyecciones sensitivas que llegaban al núcleo DM, lo que permitía al Telencefalo el análisis de la sensación dolorosa Se sabia desde las celebres Leucotomias practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se modificaba la personalidad del paciente que la recibia pero ademas aumentaba el umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor ya no le importaba. Este mismo efecto se obtenia con las lesiones del Cingulo Rostral ,del nucleo DM y del nucleo anterior del talamo asi como lesiones practicas en el lobulo prefrontal (40,60,236).
De forma que las lesiones propuestas para analgesias los dolores cronicos eran, CM, PF y DM, que se extendian a los núcleos reticulares que recibian el dolor extralemniscal y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales informándoles del componente emocional del dolor.

Material y Método.
Desde los años comprendidos entre 1969 y 1980, se operaron 50 pacientes que sufrirán dolor resistente a todos los procedimientos médicos y quirúrgicos conocidos.
La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico diseñado por Leksell, que se colocaba en el craneo sujeto con tres fijadores que entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de anestesia local
La localización de los núcleos se hacia previa ventriculografía a través de un agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de la linea media. El contraste que se introducía en el sistema ventricular era una mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital importancia practicar la lesión en el agujero de Monro, para que al rellenar el III ventriculo pudieramos ver las comisuras grises anterior y posterior (CA y CP) con claridad..
Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventriculo con la siguiente localización, extraidas del Atlas de Schatelbram y Bayley.
X.- 6mm por delante de la CP
Y.- 2mm por encima del plano CA-CP
Z.- Paret lateral externa de lII ventriculo.
Las lesiones se hacian con nitrogeno liquido que circulaba por dentro de una canula metalica de 2,4 mm de diametro y diseñada por Cooper. (Cooper Criosurgery Systen)
El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de generatriz.

La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la canula hasta llegar a 200º bajo cero.

Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba el paciente a su habitación, totalmente despierto

Tiempo de observación entre 1 y 6 meses. Resultados según la Etiología del Dolor
DOLOR TUMORAL. 39 PACIENTES
Resultado inmediato
39 pacientes Sin dolor 100%
Resultados tardios
36 sin dolor 92,3%.
2 el dolor residual fue moderado 5.1%
1 paciente el dolor siguió igual 2.5%
Un paciente sigue sin dolor y curado de su linfoma abdominal 30 años después
Linfoma abdominal

DOLOR POR DESAFERENTIZACION. 11 PACIENTES
Resultado inmediato
11 sin dolor 100%s
Resultados tardios
2 sin dolor 18,18%
6 moderado 63.6%
3 igual 27,27 %

Complicaciones.
1 paciente con muy mal estado fallecio los 3 dias bruscamente
3 crisis convulsivas
1 sindrome de de Parinaud transitorio
31 paciente presentaron Sindrome frontal, indiferencia afectiva entre 2 y 7 semanas de duracion .

Discusión.
Esta tesis esta hecha en tiempos donde los métodos analgesicos eran escasos y los de utilización quirurugica en la analgesia eran mutilante proporcionando en el postoperatorio mas desaferentizacion que analgesia.

Los resultados fueron mejores en los pacientes con dolor de origen tumoral, donde un 92,3 5 murió sin dolor. Muy posiblemente la menor duración de su vida después de la intervención fue responsable de estos resultados
En los pacientes con dolor de desaferentizacion los resultados fueron pobres ya que solo un 18,18% vivieron y murieron sin dolor. Estos pacientes vivieron mas tiempo y ello condiciona los resultados.

Las complicaciones son escasas, ya que el paciente que murió tenia muy mal estado, como la mayoría de los pacientes tumorales operados.

El síndrome frontal que presentaron muchos pacientes, era beneficioso por que el dolor era entonces un hecho que dejaba de preocuparles y les permitía vivir con cierto bienestar.

Conclusiones
1.- La lesion de los núcleos intralaminaares del talamo con criotalamotomia produce un alto porcentaje de analegesia. Inmediata< a la cirugía.
2.- Pasadas dos semnas los buenos resultados se reducen al 70%.
3.- En los enfermo portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La indiferencia del sindrome frontal les permitio vivir mas bondadosamente.
4.- Los pacientes con lesiones cutaneas, (ULCERAS TROFICAS) mejoraban de ellas marcadamente
5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos , esto fue menor en los pacientes que sufrian dolores por desaferentizacion.
6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron marcadamente mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores. Los pacientes con disestesias previas a la intervenion rara vez mejoraron de ellas (neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).
7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones. Un paciente fallecio bruscamente

11 Febrero 2017

Estimulación cerebral y del vago en el dolor crónico y en la depresion.

Archivado en: depresion demencias, dolor — Enrique Rubio @ 21:41

estimulacion-magnetica

El dolor continúa siendo una causa de infelicidad del ser humano. Pese a la alta tecnología de que disponemos, el tratamiento del dolor de origen vario y muchas de las veces de origen desconocido es mortificante.
Es evidente que las técnicas invasivas contra el dolor consiguenr algún resultado. Hace falta abreviar estas técnicas y hacerlas más fáciles y manejables
Las técnicas no invasivas contra el dolor son un objetivo.
Todas tienen en común el objetivo de inhibir zonas excitadas. No es diferente, de las técnicas que intentan tratar, la epilepsia, las cefaleas y la depresión, que tienen por objeto disminuir la excitabilidad neuronal.

Las técnicas de estimulación del nervio vago para múltiples procesos, actúan de dos formas fundamentales.
1.- Disminución del voltaje en el trazado del electroencefalograma, lo que explicaría el beneficio que se obtiene en procesos donde existe un aumento de la excitabilidad neuronal. Epilepsia, cefaleas, y algún tipo de dolor neuropatíco.
2.- La mejora de pacientes con procesos inflamatorios, a la cabeza de los cuales está la artritis reumatoide, no se explicaría por una inhibición de la excitabilidad neuronal, sino por una inhibición de partículas inflamatorias, tales como el factor TNF entre otros.
Cabe preguntarnos, como actúan las estimulaciones no invasivas en la mejoría del dolor.
La revisión de las publicaciones actuales que tratan del tema son:
Tecnologías de estimulación cerebral no invasiva, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) y la estimulación por corriente directa transcraneal (tDCS), se muestran prometedores para el tratamiento de ciertos tipos de dolor. Pero sus efectos son transitorios y por tanto no los deseado. Si bien al no ser invasivos son más fáciles de aplicar, y permite su repetición.
Técnicamente consiste en una estimulación magnética transcraneal repetitiva. Una bobina magnética se mantiene cerca del cuero cabelludo, creando un campo magnético intenso y breve que pasa al cerebro, donde se induce un campo eléctrico. Esto despolariza las neuronas y genera potenciales de acción, alterando señales cerebrales.
En la estimulación tDCS, se aplican débiles corrientes eléctricas a la superficie del cuero cabelludo, que circulan por los cables del ánodo al cátodo. La estimulación anódicas despolarizan o excitan las neuronas, mientras que el cátodo de estimulación hyperpolariza o inhibe las neuronas. La tDCS produce efectos localizados débiles, y los pacientes sienten sólo un leve hormigueo bajo el electrodo.
La estimulación magnética transcraneal repetitiva se utiliza principalmente en la depresión, y está aprobado por la US Food and Drug Administration. También se ha mostrado eficaz para aliviar el dolor neuropático y discreto beneficio en la fibromialgia, depresión y dolor crónico.
Es imprescindible saber qué parte del cerebro hay que estimular. Aunque se trata generalmente de la corteza motora, en algunos estudios de tratamiento de la depresión mediante la estimulación del lóbulo frontal han reportado reducciones en los síntomas de dolor, indicando que esto puede ser una región de varias respuestas a la estimulación.
Las técnicas no invasivas son limitadas porque estimulan directamente, solo características superficiales del cerebro. Sin embargo, es posible llegar indirectamente a regiones más profundas conectadas a la superficie mediante la combinación de estas técnicas con sistemas de proyección de imagen del cerebro, y focalizar la zona a tratar.
La tDCS actúa diferentemente que la estimulación magnética transcraneal repetitiva o epidural la estimulación de la corteza motora: debido a que la intensidad de corriente inducida es demasiado baja para tener los mismos efectos; se desencadena una cascada de eventos celulares que producen efectos analgésicos y se asocia con cambios de plasticidad sináptica.
Con estimulación magnética transcraneal repetitiva, la eficacia para aliviar el dolor depende de la orientación precisa y la calidad de navegación guiada por imágenes. La alta frecuencia entre 10 y 20 Hz) esos excitadora, mientras excitación de y la estimulación magnética transcraneal repetitiva de baja frecuencia es inhibitorio (< 1 Hz) y difieren y este último tiene efectos analgésicos mas debiles. Algunos estudios encontraron que los efectos analgésicos en pacientes con dolor neuropático crónico ocurren con tratamientos de estimulación magnética transcraneal repetitiva de 10-20 Hz, pero sus efectos son de corta duración.
Para inducir efectos de larga duración, los pacientes necesitan varias sesiones de tratamiento, pero aún así, no produce efectos permanentes. Son necesarias, sesiones diarias o al menos 1 por semana para conseguir efectos que duran más allá de 2 semanas después de la sesión final. Se desconocen la frecuencia de las dosis de mantenimiento y además, no todos responden.
La “estimulación magnética transcraneal repetitiva puede ser más una opción terapéutica más adecuada para enfermedades transitorias, como un episodio de depresión, pero en enferrmedades más permanentes, como el síndrome de dolor crónico, las sesiones de rTMS de mantenimiento tienen tienen que ser periódicas para proporcionar alivio del dolor.
Felipe Fregni, director del laboratorio de neuromodulación, Hospital de rehabilitación Spaulding, escuela de medicina de Harvard, encontró que tDCS también necesita múltiples sesiones, al menos 15 sesiones son necesarias para inducir efectos clínicos significativos de la fibromialgia,”
En él dolor crónico, la estimulación cerebral invasiva es actualmente superior a cualquier técnica no invasiva. Un meta-análisis comparativo[1] que realizó , Dr Fregni, encontró una tasa de respuesta de 72,6% con estimulación invasiva (11 estudios) y 45,3% con estimulación no invasiva (22 estudios), esta diferencia es estadísticamente significativa.
Muchos centros utilizan estas tecnologías no invasivas en proyectos de investigación en curso para una amplia variedad de indicaciones, tales como ayudar a pacientes con accidente cerebrovascular recuperar algunas funciones físicas y experiencia disminuyó el dolor. En estos casos, las tecnologías se combinan con programas de rehabilitación, como el ejercicio, que puede ser clave para su éxito.
“Realmente creo que la combinación es la mejor estrategia,” dijo Dr. Fregni. Su equipo encontró[2] que combinar ejercicio aeróbico con tDCS , tuvo efectos analgésicos superiores en pacientes con fibromialgia que la tDCS o aerobic solo.
Otro estudio [3] demostró que pinza combinada con ilusión visual se asoció con mejorías en el dolor neuropático en pacientes de lesión de la médula espinal.
Lefaucheur señala que con cualquier tecnología de estimulación cerebral, el mecanismo de acción va más allá de los cambios en la actividad cerebral local y afecta los circuitos neuronales. La estimulación transcraneal y la estimulación epidural de la corteza motora , pueden actuar sobre las estructuras implicadas en los aspectos afectivos, cognitivos y emocionales del dolor.
En un artículo de revisión 2013 de la revista fronteras de la neurociencia de sistemas, los autores comentan, la tendencia de los efectos de TMS y t [D] CS a propagarse desde el área de cerebro de destino a las áreas vecinas es en sí mismo contrario a la definición de no invasivo. Y proporciona ‘incógnitas ‘ de la estimulación cerebral: sus efectos de acumulación, y los efectos estimulantes en las áreas que no son él objetivo o de acumulación de los efectos de múltiples sesiones. ”
Estas preocupaciones por la seguridad de TMS aparición un artículo de 2009 en el diario Neurofisiología Clínica [6] haciendo hincapié en los efectos aún desconocidos de estimulación magnética transcraneal repetitiva. Observó que el tratamiento puede afectar a zonas del cerebro que están involucradas en funciones vitales, como respiración, presión arterial y frecuencia cardiaca, con riesgos evidentes. Además, las convulsiones han sido inducidas por estimulación magnética transcraneal repetitiva, aunque el riesgo se considera bajo.
Aunque la investigación varía en el valor de la estimulación cerebral no invasiva, todos están de acuerdo que publicó pautas deben seguirse cuando se utiliza en pacientes de la seguridad.
Cabe un paradigma, la estimulación magnética transcraneal y epidural tienen cierta eficacia en el tratamiento de la depresión y del dolor. Se espera también la estimulación del vago en el cuello mediante un marcapaso, o mediante estimulación tras cutánea, se ha mostrado muy eficaz. Posiblemente porque los estímulos que proviene de la estimulación tras craneal, y los que se producen en la estimulación periférica del vago, tienen como objetivo los mismos puntos cerebrales.
Si esto es así, está claro, hay que encontrar estructura periféricas del sistema nervioso vegetativo, cuya estimulación inhiba de disrritmias cerebrales o equilibre el sistema inmunitario.
Estamos hablando de lo mismo, pero eligiendo lo más complicado, de difícil seguimiento y por supuesto mucho más caro.
Referencia
Successes and Snags in Brain Stimulation for Pain Pippa B. Wysong August 05, 2016 Medscape febrero 2017

14 Enero 2017

Neuropatía vagal en la quimioterapia de los tumores

Archivado en: Inflamacion cerebral, TUMORES, Vegetativo, dolor — Enrique Rubio @ 16:27

Está de moda el vago. Es raro el día que no encontramos algún artículo alusivo a la bondad de un vago sano, o de un vago estimulado. Y el mal funcionamiento del vago lo vemos cada día expresados en un importante grupo de enfermo.
Esta vez le toca al dolor que acompaña a los pacientes cancerosos tratados con quimioterapia.
Sabemos que los enfermos con enfermedades crónicas, como la diabetes, artrosis, cáncer y en los enfermos tratados con quimioterapia, sufren dolores. Y de todos es conocido que una serie de enfermedades de actualidad se acompañan también de dolores intratables, sin que conozcamos su etiología
No es infrecuente decir a estos enfermos, que es enfermedad fundamental es la responsable de sus dolores. Y no es posible decirle más. El continuo estudio del sistema vegetativo en nuestros tiempo y el desequilibrio entre sus componentes, simpático y parasimpático, nos está ilusiónando, porque la estimulación de uno de sus componentes, “ el vago”, se está mostrando eficaz.
Parece que el nervio vago, el parasimpático en General, el responsable de gran número de patología, posiblemente porque esta hipo tónico y no funciona.
Muestro un trabajo sobre la acción del vago en la neuropatía tóxica de la quimioterapia en el cáncer.

Associations between Autonomic Dysfunction and Pain in su Chemotherapy-Induced Polyneuropathy
Nahman-Averbuch H, Granovsky Y, Yarnitsky D y colaboradores
European Journal of Pain 18(1): 47-55, Ene 2014
MICRO : Las polineuropatías asociadas con disfunción vagal se vinculan con mayor percepción del dolor experimental, posiblemente como consecuencia de la reducción de la inhibición para el dolor, vinculada con la función parasimpática.

Introducción
La neuropatía autonómica es frecuente en los enfermos con diabetes y en los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia. En este último caso, el nervio vago es el primero que se compromete. La activación del nervio vago inhibe la percepción de dolor, probablemente mediante la activación del núcleo del tracto solitario. En diversos modelos con animales se confirmó el papel inhibitorio del nervio vago sobre el dolor; de hecho, la estimulación vagal o la vagotomía se asociaron con aumento y reducción del dolor, respectivamente. En al menos dos estudios con seres humanos sanos también se demostró una reducción de la percepción del dolor experimental, en respuesta a la estimulación de las vías aferentes vagales. Asimismo, en pacientes con fibromialgia, el descenso de la actividad parasimpática (valorada con la sensibilidad de los barorreceptores) se vinculó con mayor sensibilidad al dolor inducido. Las observaciones comentadas sugieren que la neuropatía autonómica que afecta al nervio vago se asociaría con atenuación del efecto inhibitorio y, por ende, con una mayor percepción del dolor.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre la función autonómica y la percepción del dolor espontáneo, los umbrales sensitivos no dolorosos y los umbrales sensitivos para el dolor en pacientes con neuropatía inducida por la quimioterapia.

Pacientes y métodos
El estudio se llevó a cabo en una única institución de Israel; fueron incluidos 27 enfermos con cáncer (20 mujeres) de 56.6 años en promedio. Los pacientes debían estar tratados con agentes antineoplásicos que inducen neurotoxicidad, presentar neuropatía clínica y no debían presentar antecedentes de otros trastornos neurológicos asociados con dolor crónico. Los participantes refirieron la intensidad del dolor en escalas numéricas de 0 a 10 puntos, al inicio y en la semana previa a la sesión de las pruebas experimentales. Los pacientes se clasificaron en dos grupos según presentaran dolor espontáneo o no (neuropatía periférica dolorosa [NPD] y neuropatía periférica no dolorosa [NPND], respectivamente).
La neuropatía autonómica se determinó con pruebas que permiten valorar indirectamente la función vagal, tales como la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), determinada con registro electrocardiográfico. La VFC se valoró en reposo y a alta y baja frecuencia (high-frequency [HF: 0.15 a 0.40 Hz] y low-frequency [LF: 0.04 a 0.15 Hz]), como marcadores de la función parasimpática y simpática, respectivamente; se calculó el cociente (LF/HF). Para el análisis del dominio temporal se consideró la raíz cuadrada media de las diferencias de los intervalos R-R sucesivos (root mean square of succesive differences at rest [rMSSD]). La activación vagal máxima se estimó a partir de los intervalos R-R durante la respiración profunda y la maniobra de Valsalva. El nivel sensitivo se identificó con los umbrales tanto en la prueba térmica como en la mecánica. Se determinó el nivel de dolor por encima del umbral y se estimó la modulación de dolor condicionado (conditioned pain modulation [CPM]). Las correlaciones entre los diversos parámetros se determinaron con pruebas de Pearson.

Resultados
Trece pacientes presentaban NPD, en tanto que 14 enfermos tenían NPND; las edades promedio fueron de 55.7 años y 57.5 años, respectivamente. En el grupo de NPD, el nivel de dolor espontáneo al inicio de las sesiones experimentales fue de 3.7 ± 3.9. El dolor espontáneo máximo en la semana previa fue de 7.1 ± 2.9.
No se registraron diferencias entre los grupos en la función autonómica. Los análisis del dominio temporal de la VFC no mostraron diferencias en la rMSSD (mediana de 17.9 y de 7.7 en los pacientes con NPD y NPND, en ese orden; p = 0.237). Tampoco se registraron diferencias importantes en el cociente LF/HF (3.2 y 4.4, respectivamente; p = 0.878).
El cociente durante la respiración profunda fue similar en los dos grupos (1.12 y 1.14, en el mismo orden, p = 0.951); los valores del cociente con la maniobra de Valsalva fueron de 1.39 y 1.42, respectivamente; p = 0.972).
Las correlaciones entre los parámetros de función autonómica y los niveles de dolor espontáneo sólo se analizaron en los pacientes con NPD; en este grupo no se encontraron asociaciones entre ninguna de las variables de función autonómica y de dolor espontáneo.
Se encontró una vinculación entre la neuropatía autonómica y la neuropatía sensitiva: en los pacientes con NPND, el menor cociente en la maniobra de Valsalva (un indicador de la menor función parasimpática vagal y de neuropatía autonómica más grave) se correlacionó con umbrales más altos de dolor, en respuesta al estímulo con frío en el pie (r = 0.615, p = 0.044) y con mayores umbrales en la prueba de estimulación mecánica (r = -0.597, p = 0.052). Estas asociaciones, en cambio, no se encontraron en los enfermos con NPD o en la totalidad de la cohorte.
El menor cociente en la maniobra de Valsalva tendió a asociarse con umbrales más altos de detección del calor en el pie en los pacientes con NPND y NPD (r = -0.535, p = 0.090 y r = -0.615, p = 0.059, respectivamente). Cuando se combinaron los dos grupos, la correlación fue significativa (r = -0.465, p = 0.033). Los hallazgos indican que los enfermos con neuropatía autonómica más grave también presentan neuropatía sensitiva más importante.
En los pacientes con NPND, la rMSSD más baja se correlacionó con menores umbrales para el dolor por calor (r = 0.602; p = 0.050), es decir con menor actividad parasimpática vagal. Estos resultados sugieren que la neuropatía autonómica más grave se vincula con mayor sensibilidad para el dolor. Aunque dicha correlación no se observó en los sujetos con NPD (r = 0.327; p = 0.357), en el análisis conjunto de ambos grupos, la correlación se tornó significativa (r = 0.433; p = 0.050).
El menor cociente en la maniobra de Valsalva se correlacionó con mayor valor promedio en la prueba “stand alone”, de modo tal que la menor actividad parasimpática vagal se relacionó con mayor sensibilidad al dolor en los enfermos con NPND (r = -0.586, p = 0.058) y en los pacientes con NPD (r = -0.639; p = 0.046). La correlación también fue importante cuando se analizaron los dos grupos en forma combinada (r = -0.559, p = 0.008).
El menor cociente en la prueba de Valsalva se asoció con menor nivel en el cambio de dolor (r = -0.638, p = 0.047 y r = -0.566, p = 0.069 en los pacientes con NPD y con NPND, respectivamente). Por ende, la menor actividad parasimpática se vinculó con menor modulación al dolor; la correlación se mantuvo significativa cuando los dos grupos se analizaron conjuntamente (r = -0.495; p = 0.023). Las respuestas en la CPM y los valores de la sumatoria temporal no se asociaron con ningún parámetro de función autonómica.

Discusión
Los estudios con animales y con seres humanos mostraron que la activación del nervio vago inhibe el dolor experimental, motivo por el cual los enfermos con neuropatía asociada con la quimioterapia podrían presentar menor efecto inhibitorio y, por lo tanto, aumento del dolor. Sin embargo, en el presente trabajo no se encontraron diferencias en la gravedad de la neuropatía autonómica entre enfermos con NPD y NPND, aunque la gravedad de la neuropatía autonómica se vinculó con la percepción al dolor en las pruebas experimentales (la neuropatía autonómica más leve se correlacionó con mayor sensibilidad al dolor). También se observaron asociaciones entre los parámetros de las neuropatías autonómica y sensitiva, es decir que la neuropatía autonómica más leve se asoció con neuropatía sensitiva más leve.
La función autonómica sólo ha sido estudiada en pacientes diabéticos con NPD y NPND; sólo dos de los trabajos al respecto revelaron una diferencia en la función autonómica entre ambos grupos, aunque sólo en unos pocos parámetros analizados. En el presente estudio no se observó una relación entre la actividad parasimpática vagal y el nivel de dolor espontáneo. Asimismo, no se encontraron diferencias entre los pacientes con NPD y NPND en la actividad parasimpática. Diversos estudios previos en enfermos diabéticos revelaron los mismos resultados. La información en conjunto parece indicar que el nivel de dolor neuropático espontáneo no se relaciona con el grado de actividad parasimpática. En otras palabras, el efecto inhibitorio del nervio vago no sería un mecanismo central en la aparición de dolor espontáneo en estos enfermos.
Si bien la disfunción autonómica y sensitiva es común en los pacientes con neuropatía diabética, la vinculación entre ambas es tema de debate. Por ejemplo, un grupo no encontró una asociación entre la función autonómica y somática, en tanto que en otro estudio, la neuropatía autonómica fue más frecuente en los enfermos diabéticos con neuropatía motora y sensitiva. En otro estudio, el 80% de los pacientes con diabetes y neuropatía sensitiva presentó, también, neuropatía autonómica.
En la presente investigación, la función parasimpática se determinó con la respiración profunda, con la maniobra de Valsalva y con los dominios de frecuencia y temporal de la VFC.
La menor actividad parasimpática vagal se relacionó con mayor sensibilidad al dolor experimental, a juzgar por los umbrales más bajos de dolor por calor, los puntajes más altos de dolor ante los estímulos por encima de los umbrales y por la menor adaptación al dolor. En un estudio previo en pacientes con fibromialgia (no asociada con neuropatía autonómica), la menor actividad parasimpática vagal se correlacionó con mayor sensibilidad al dolor por frío. La variabilidad de la actividad vagal en los pacientes con neuropatía sería más importante respecto de la que tiene lugar en los sujetos sanos; las diferencias explicarían la aparición de correlaciones significativas en el primer caso.
Incluso así, los hallazgos en conjunto indican que la actividad autonómica se relaciona con el dolor experimental, motivo por el cual tanto en los sujetos sanos, como en los pacientes con neuropatía, el nervio vago ejerce un efecto inhibitorio sobre el dolor. En este contexto, la pérdida de la función vagal generaría una mayor percepción del dolor.

Conclusiones
Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto la influencia de la función autonómica sobre la sensibilidad al dolor. La menor función parasimpática se vinculó con una percepción más alta del dolor experimental, pero no del dolor espontáneo, de modo tal que el efecto inhibitorio vagal sobre el dolor espontáneo sería menos importante.

Las consecuciones que se están obteniendo con la estimulación del vago, son tan exitosas, que nos empujan a seguir trabajando en este campo, pero moderando nuestro entusiasmo, con la prudencia.
Las pruebas en la patología del vago, no muestran alteraciones formales, sino funcionales, y esto en un grupo de profesionales que tenemos una tradición bien consolidada, por las pruebas de imagen, nos produce la sensación de que las pruebas del alteracion de la función en el vago, no son suficientes.
Creo que esto no es un problema, porque la curiosidad sobre este tema continua.

27 Noviembre 2009

STEREOTACTIC THALAMOTOMY OF NUCLEY.CM, PF AND DM IN PAIN. ENRIQUE RUBIO GARCIA.

Archivado en: ANATOMIA, dolor — Enrique Rubio @ 21:31

estereotaxia2Basis of this thesis.
Try to demonstrate that bilateral and symmetrical lesion of the nucleus of the thalamus,
Central Medium (CM), Parafascicular (PF) and Medial Dorsal (DM) produces analgesia
in intractable pain by medical and surgical procedures.
Fundamentals of the effectiveness of these lesions.
It is known since the 1960s by the work of Hassler, the lesion of the somatosensory
nuclei of the thalamus. Postero Lateral ventral (VPL) and Ventral Postero Medial
(DPM), produced two types of alterations:
a. - A dramatic loss of all sensitivities contralateral and the appearance of a high
percentage of patients with contralateral dysesthesia unbearable for the patient.
b. - Rarely pain disappeared and when it did was for short periods (109,102). These
features were consistent with the known Dejerine-Roussy syndrome.
Traducir The observation of animals allows to see two types of systems of conduction.
One primitive thickness, of bilateral representation and with previous stay and the trunk
of encéfalo that constitutes the Paleoespinotalamico, that leads almost exclusively to
painful sensations and is typical for birds. Another system of later conduction
filogenéticamente of appearance, that is the Neoespinotalamico, typical for mammals
and still more of primates that picks up the contralateral projections of the sensitive
routes. By the Paleoespinotalamnico system, they walk the sensitive routes that after
making stay in the trunk of brain and mixing themselves with the reticular system,
happen bilaterally towards both we destroyed, on the inside of the medullary lamina
intern and are known as nuclei intralaminar thalamus and form what is called
extralemniscales routes of sensitivities (43.150.174.198,). This demonstrated that all the
sensitive stimuli do not happen through the somatosensorial nuclei of both we
destroyed, but many of them were extralemniscales, constituting fibers reticulumtalamicas
of medial disposition to the tract talamico hawthorn that they finish in the
intralaminar nuclei of the thalamus: Paracentral, Lateral Power station, Center Mediano
and Parafascicular. This system of sensitive transport is primitive, of deep sensations,
painful and bad located. Whereas the sensations that also end at nuclei VPM and VPL
of both we destroyed they are but concrete superficial and barely painful. So that the
injury of nuclei VPL and VPM; it only broke the balance of the relays of the nonpainful
sensations that did not secure therapeutic action (8174,201,224).
Nauta showed that pain extralemniscal pathways were multipless in both animals and
humans and their collateral projections terminated in the intralaminar nuclei of the
thalamus (184.185).
In the 1960s it was shown by several authors, the lesions of the intralaminar nuclei
followed from the disappearance of chronic pain
The injury had to be bilateral and symmetrical and within the internal medullary lamina
and cut down to make it both effective and this was demonstrated in autopsies
(223.227).
The emotional component of pain arrival into the prefrontal lobe through sensory
projections that reached the nucleus DM, allowing the telencephalo the analysis of the
painful sensation . They knew leucotomy practiced by Nobel laureate Egas Moniz in
1927, which is changed the personality of the patient who received it but also increases
the pain threshold and the patient was often heard to say that pain no longer mattered.
The same effect was obtained with lesions of the rostral cingulate, the DM nucleus and
the anterior thalamic nucleus lesions as well as practices in the prefrontal lobe
(40,60,236).
Injuries of intralaminary nucley chronic pain patient were analgesics, CM, PF, DM,
extending to the reticular nuclei extralemniscal they received the pain and the DM, it
conveys the pain informing the prefrontal lobes of the emotional component of pain.
Materials and Methods.
From the years between 1969 and 1980, were operated on 50 patients who suffer pain
resistant to all known medical and surgical procedures.
The intervention was performed with local anesthesia by placing a framework designed
by Leksell stereotactic, which was placed in the skull with three fasteners subject
entering the skull to the inner table after local anesthetic injection
The location of the nuclei was performed with ventriculography through a burr hole at
the bilateral and symmetrical coronal suture and 2.5 cm from the midline. The contrast
was introduced into the ventricular system was a mixture of air and Dimer X. The total
was 8 cc. It was crucial to injec the contras tinto the foramen of Monro, so that when
filling the third ventricle could see the anterior and posterior gray commissures (AC and
PC) with clarity .
.
The core lesions are located just outside the third ventricle to the next location, taken
from the Atlas Schatelbram and Bayley.
X. - 6mm in front of the CP
Y. - 2mm above the plane CA-CP
Z. - lll Paret external lateral ventricle.
The lesions were made with liquid nitrogen circulating inside a metal catheter of 2.4
mm in diameter and designed by Cooper. (Cooper
Criosurgery Systen)
Traducir The total lesion volume is a cylinder of 6 mm. diameter by 12 mm of
generating.
The lesion began cooled off the tip of the cannula to reach 200 degrees below zero.
After the criotalamotomia, the skin incisión
was closed and was transferred the patient to his room, wide awake
Results according to the Etiology of Pain
Numero immediate results
Tumor 39 patients 39 Without .pain 100% 36 without pain 92.3% 2 moderate 5.1% 1 no change
2.5%
late outcomes observation time
Between 1 and 6 months 1 is well 30 years later Abdominal lymphoma
Deafferentation 11 patients 11 without pain 100% 2 painless 18.18% 6 Moderate 63.6% 7 3 equal to
27.27% . 6 months to 8 years
Complications.
1 patient with a very bad state death the 3 th days
3 seizures
1 transient Parinaud syndrome
31 patients presented frontal syndrome, emotional indifference between 2 and 7 weeks
long.
Discussion.
This thesis was made in times where the methods of medical analgesia were very poor
and analgesics use in surgical analgesia were mutilating providing postoperative pain
for deafferentation
The results were better in patients with pain tumor in the origin, where a 92.3 5 died
without pain. Quite possibly the shorter duration of his life after the intervention was
responsible for these findings
In patients with deafferentation pain results were poor as only 18.18% lived without
pain. These patients lived longer and it determines recurrence of pain.
Complications are rare, since theonly patient who died had a very bad state, like most
tumor patients undergoing surgery.
Frontal syndrome presenting many patients, it was beneficial that the pain was a fact
then I stopped worrying and let them live with some comfort.
Conclusions
1 .- The lesion of the nucleus of the thalamus intralaminaares with criotalamotomia
produces a high percentage of analgesia. Immediate to the surgery.
2 .- After two week the good results are reduced to 70%.
3 .- In the tumor bearing patient outcomes are higher. The indifference of the frontal
syndrome allowed them to live more confortable.
4 .- Patients with skim lesions, of which markedly improved
5 .- A high percentage of patients stopped being addicted to drugs markedly, it was
lower in patients suffering deafferentation pain.
6 .- In patients with deafferentation pain and markedly lived longer after surgery the
results were clearly worse. Patients with pre dysesthesias intervenion rarely improves
them (postherpetic neuralgia, brachial plexus Chunking).
7 .- Can be considered rare complications and mortality of this dubious statistic is too
low

TALAMOTOMIA ESTEREOTÁCTICA DE LOS NÚCLEOS CM, PF Y DM EN EL DOLOR. ENRIQUE RUBIO GARCIA.

Archivado en: ANATOMIA, dolor — Enrique Rubio @ 21:29

estereotaxia4Fundamentos de esta tesis.
Intentamos demostrar que la lesión bilateral y simétrica de los núcleos del tálamo,
Centro Mediano, (CM), Parafascicular (PF) y Dorso Medial (DM), produce una
analgesia en los dolores intratables por procedimientos medicos y quirurgicos.
Fundamentos de la efectividad de estas lesiones.
Es conocido desde los años 1960 por los trabajos de Hassler, que la lesión de los
núcleos somatosensoriales del talamo. Ventral Postero Lateral (VPL) y Ventral Postero
Medial (VPM), producían dos tipos de alteraciones:
a.- Una dramática perdida de todas las sensibilidades contralaterales y la
aparición en un alto porcentaje de los enfermos de disestesias contralaterales
insufribles para el enfermo.
b.- Rara vez desaparecía el dolor y cuando lo hacia era por breves periodos de
tiempo (109.102). Estas caracteristicas se correspondían con el conocido
síndrome de Dejerine-Roussy.
La observación animal permite ver dos tipos sistemas de conducción. Uno
primitivo grueso, de representación bilateral y con estancia previa e el tronco
del encéfalo que constituye el Paleoespinotalamico, que conduce casi
exclusivamente sensaciones dolorosas y es mas propio de las aves . Otro sistema
de conducción filogenéticamente de aparición posterior , que es el
Neoespinotalamico , propio de mamíferos y mas aun de primates que recoge las
proyecciones contralaterales de las vías sensitivas.
Por el sistema Paleoespinotalamnico, caminan las vías sensitivas que tras hacer
estancia en el tronco del encefalo y mezclarse con el sistema reticular, pasan
bilateralmente hacia ambos talamos, por dentro de la lamina medular interna y
son conocidos como núcleos intralaminares de tálamo y forman lo que se
conoce como vías extralemniscales de las sensibilidades (43,150,174,198,).
Esto demostraba que no todos los estímulos sensitivos pasan por los núcleos
somatosensoriales de ambos talamos, sino que muchos de ellos eran
extralemniscales , constituyendo las fibras retículo-talamicas de disposición
medial al tracto espino talamico que terminan en los núcleos intralaminares del
tálamo: Paracentral, Lateral Central, Centro Mediano y Parafascicular. Este
sistema de transporte sensitivo es primitivo, de sensaciones profundas,
dolorosas y mal localizadas . Mientras que las sensaciones que desembocan en
los núcleos VPM y VPL también de ambos talamos son mas concretas
superficiales y escasamente dolorosas .
De forma que la lesión de los núcleos VPL y VPM; solo rompía el equilibrio de
los relés de las sensaciones no dolorosas que no conseguían accion terapéutica (
8174,201,224).
Nauta demostró que las vías extralenniscales del dolor eran multipless tanto en
animales como en el hombre y sus proyecciones colaterales terminaban en los
núcleos intralaminares del talamo (184,185).
En los años 1960 se demostró por varios autores, que las lesiones de los núcleos
intralaminares se seguían de la desaparición del dolor crónico
La lesión tenia que ser bilateral y simetrica y por dentro de la lamina medular
interna y en ambos talamos para que fuera efectiva y esto se había demostrado
en necropsias (223,227).
El componente emocional del dolor desembocaba en el lóbulo prefrontal através
de las proyecciones sensitivas que llegaban al núcleo DM, lo que permitía al
Telencefalo el análisis de la sensación dolorosa Se sabia desde las celebres
Leucotomias practicadas por el premio Nobel Egas Moniz en 1927, que se
modificaba la personalidad del paciente que la recibia pero ademas aumentaba el
umbral del dolor y era frecuente escuchar al paciente decir que el dolor ya no le
importaba. Este mismo efecto se obtenia con las lesiones del Cingulo Rostral
,del nucleo DM y del nucleo anterior del talamo asi como lesiones practicas en el
lobulo prefrontal (40,60,236).
De forma que las lesiones propuestas para analgesias los dolores cronicos eran,
CM, PF y DM, que se extendian a los núcleos reticulares que recibian el dolor
extralemniscal y el DM, que vehiculaba el dolor a los lóbulos prefrontales
informándoles del componente emocional del dolor.
Material y Método.
Desde los años comprendidos entre 1969 y 1980, se operaron 50 pacientes que
sufrirán dolor resistente a todos los procedimientos médicos y quirúrgicos
conocidos.
La intervención se hacia colocando con anestesia local un marco estereotaxico
diseñado por Leksell, que se colocaba en el craneo sujeto con tres fijadores que
entraban en el cráneo hasta la tabla interna previa inyección de anestesia local
La localización de los núcleos se hacia previa ventriculografía a través de un
agujero de trepano bilateral y simétrico a nivel de la sutura coronal y a 2,5 cm de
la linea media. El contraste que se introducía en el sistema ventricular era una
mezcla de aire y Dimer X. La cantidad total era de 8 cc. Era de capital
importancia practicar la lesión en el agujero de Monro, para que al rellenar el III
ventriculo pudieramos ver las comisuras grises anterior y posterior (CA y CP)
con claridad..
Los núcleos a lesionar se localizan inmediatamente por fuera del III ventriculo
con la siguiente localización, extraidas del Atlas de Schatelbram y Bayley.
X.- 6mm por delante de la CP
Y.- 2mm por encima del plano CA-CP
Z.- Paret lateral externa de lII ventriculo.
Las lesiones se hacian con nitrogeno liquido que circulaba por dentro de una
canula metalica de 2,4 mm de diametro y diseñada por Cooper. (Cooper
Criosurgery Systen)
El volumen total de la lesión es un cilindro de 6 mm. de diámetro por 12 mm de
generatriz.
La lesión se empezaba enfriando progresivamente la punta de la canula hasta
llegar a 200º bajo cero.
Terminada la criotalamotomia, se cerraban las heridas craneales y se trasladaba
el paciente a su habitación, totalmente despierto
Resultados según la Etiología del Dolor
Numero inmediatos tardios
Tumoral 39 pacientes 39in dolor 100% 36 sin dolor 92,3% 2 moderado 5.1%
1 igual 2.5%
tiempo observacion
Entre 1 y 6 meses 1 esta bien 30 años después Linfomaabdominal
Desaferentizacion 11 pacientes. 1 sin dolor 100%s 2 sin dolor 18,18% 6 moderado
Entre 6 meses y 8 años 63.6% 3 igual 27,27 %
Complicaciones.
1 paciente con muy mal estado fallecio los 3 dias
3 crisis convulsivas
1 sindrome de de Parinaud transitorio
31 paciente presentaron Sindrome frontal, indiferencia afectiva entre 2 y 7
semanas de duracion .
Discusión.
Esta tesis esta hecha en tiempos donde los métodos analgesicos eran escasos y
los de utilización quirurugica en la analgesia eran mutilante proporcionando en
el postoperatorio mas desaferentizacion que analgesia.
Los resultados fueron mejores en los pacientes con dolor de origen tumoral,
donde un 92,3 5 murió sin dolor. Muy posiblemente la menor duración de su
vida después de la intervención fue responsable de estos resultados
En los pacientes con dolor de desaferentizacion los resultados fueron pobres ya
que solo un 18,18% vivieron y murieron sin dolor. Estos pacientes vivieron mas
tiempo y ello condiciona la recidiva del dolor.
Las complicaciones son escasas, ya que el paciente que murió tenia muy mal
estado, como la mayoría de los pacientes tumorales operados.
El síndrome frontal que presentaron muchos pacientes, era beneficioso por que
el dolor era entonces un hecho que dejaba de preocuparles y les permitía vivir
con cierto bienestar.
Conclusiones
1.- La lesion de los núcleos intralaminaares del talamo con criotalamotomia
produce un alto porcentaje de analegesia. Inmediata< a la cirugía.
2.- Pasadas dos semnas los buenos resultados se reducen al 70%.
3.- En los enfermo portadores de neoplasia los resultados fueron superiores. La
indiferencia del sindrome frontal les permitio vivir mas bondadosamente.
4.- Los pacientes con lesuiones cutaneas, mejoraban de ellas marcadamente
5.- Un alto porcentaje de pacientes dejaron de ser adictos a los fármacos
marcadamente , esto fue menor en los pacientes que sufrian dolores por
desaferentizacion.
6.- En pacientes con dolores por desaferentizacion y que vivieron marcadamente
mas tiempo después de la intervención los resultados fueron claramente peores.
Los pacientes con disestesias previas a la intervenion rara vez mejoraron de ellas
(neuralgias Posherpeticas, Arrancamiento plexo braquial).
7.- Se pueden considerar escasas las complicaciones y la dudosa mortalidad de
esta estadistica es tambien baja

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