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30 Mayo 2016

DISFUNCION Y CONVERSION

Archivado en: FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 20:09

Todo esto es una disfunción, quiere decir no funciona bien.

lo contrario a lo funcional;

un problema que impide un correcto funcionamiento;

un problema que impide una correcta adaptación social o biológica;

a una función inadecuada o contraproducente

a la anormalidad en el comportamiento.

a una enfermedad o síndrome, especialmente a una enfermedad metabólica;

Por tanto esta acepción del no buen funcionamiento es extensible a casi todo. Y no es que no lo entienda o comparta. Casi siempre la utilizo, o al menos frecuentemente, cuando no tengo algo más exacto para definir.

Y esto que quiere decir.

En el Doctor Alexander Gironell, es una neurólogo prestigioso y escribe en la contraportada de la vanguardia artículo que se titula:“ Todos somos hipnotizables y ya usamos eso para curar”(1).

Se refiere a pacientes que sufren alteraciones físicas discapacitantes, que no tienen una base biológica reconocible.

Pacientes que se quedan, ciegos, afónicos, mudos, paralíticos de medio lado, tienen temblores, súbitas pérdida de conocimiento o necesitan silla de ruedas. Y no están fingiendo. Están imitando a alguien que han visto. El paciente no entiende que le ocurre y el medico no encuentra una causa medible.

El paciente expresas a su manera lo que ocurre en su interior y no lo entiende.

Yo  podría decir, “lo que le pasa, lo expresa a su manera”, eso sí, siempre hay una emoción detrás. Y a esto llama el Doctor Gironell “ histeria”. Palabra plural en su utilidad y puesta al menos en discusión repetidas veces.

Volvió a decir Gironell, que es un trastorno psiquiátrico conversivo o funcional que suele aparecer cuando el paciente tiene público. Me parece acertado y lo comparto

El ejemplo del paciente que tras un accidente queda, pero la guardia civil lo detiene conduciendo a 200 km/h, en revistas de divulgación lo catalogan de caradura que estaba fingiendo. Definición tampoco válida como que había desconfigurado la visión.

Estoy recordando una paciente muy joven y guapa que tras un accidente laboral vino a la consulta caminando con dificultad y con un estatus epiléptico, caminaba ayudada y tenia movimentos anormales en todo su cuerpo. Me intimido muchísimo y me lo creí. Le pedí un EEG, y al mismo tiempo me proporcionaron el seguimiento que le habían hecho. Se la veía perfectamente vestida saliendo del gimnasio de forma elegante y el EEG era rigurosamente normal.

Podría esto ser una conversión, pero el seguimiento policial y el EEG, no me provocaron ninguna duda. Estaba fingiendo.

Seguro que mucha patología tiene un una expresión analítica tan subliminal que no nos permite conocer. Pero sin duda aún las sutilezas, tienen expresión orgánica. Entendiendo por cualquier alteración química, física, biológica o psiquiátrica. La organicidad que hoy pedimos en las pruebas que solicitamos a nuestro pacientes, seguro que no son definitivas, aunque si imprescindible en nuestros días.

Es muy posible y probable que el autor Gironell vea las cosas más claras que yo y al mismo tiempo sea más caritativo con el paciente.

Siempre he pensado que el médico de nuestro tiempo no cree en los conflictos psíquicos, no cree o al menos no lo hace de una manera orgánica. ¿Que un disgusto o similar sea capaz de producir, un infarto de miocardio o cualquier accidente vascular?,  nos cuesta algo de trabajo entender. Pero los espectáculos deportivos entre ellos el fútbol nos demuestra a diario que la reacción ante la emoción puede ser nefasta y mortal.

He operado pacientes, pocas veces, de tumores cerebrales superficiales y pequeños, con hipnosis y muy bien soportado por un paciente colaborador. En las intervenciones de larga duración nunca me atreví. Y por supuesto el anestesista que hipnotizaba al paciente era un experto.

Siempre he creído que la conciencia se expresa habitualmente por la lógica. Pero no es infrecuente que me haya tropezado, con algún hallazgo que no tenía base lógica y sí se podría expresar por otra forma de la conciencia. El inconsciente debe tener más fuerza de lo que yo creo.

La medicina del futuro va a ver con más claridad los trastornos funcionales, pero siempre habrá un sustrato metabólico que lo motive.

Yo no puedo negar la histeria, y he visto en 55 años como Neurocirujano pacientes que a principio de mi ejercicio diagnosticada de histéricos, y que fueron menguado a medida que me iba haciendo mayor y tenía más medios diagnóstico y experiencia. Pero es verdad. que la patología se ha convertido, nuestros pacientes tienen más organicidad y al mismo tiempo les cuesta más aceptar la curación. Cualquier paciente operado excepcionalmente no tiene molestia, siempre hay “si pero”.

El porcentaje de pacientes con distimias en nuestros días está aumentando porque algo externo que metíla al genoma, lo que se llama epigenetica ( 2), probablemente dificulta nuestra capacidad de adaptarnos. Y las manifestaciones o expresiones de muchos pacientes tienen que ser sometidas a un nuevo canon. Creo que no es un nuevo método, no es una nueva clasificación, simplemente estamos sometidos a más patógenos y los metabolitos que se liberan para combatir al mismo tiempo nos mortifican psíquicamente.

La depresión que supone un 10% de occidente, parece ser la respuesta a que los proinflamatorios que  nuestra biología produce para combatir a los patógenos también a través de citoquinas como TNF y Il (3),  inducen a la depresión y posiblemente a otras 2.enfermedades psíquica. Que no son dos mecanismos distintos es una citoquina tiene un doble efecto, curar y maltratada al mismo tiempo. Los socráticos hablaban de las injerencias, aquello que no esperamos pero que es de aparición continua inesperada y mutilante.

El sabio, lo conoce todo no tiene problemas. El ignorante no se plantea problemas, pero el medianamente informado, para el todo es problema. En ese estadio estoy.

Me parece muy bien que el dr Gironell se enfrente con problemas en desuso y desconocido, pero existentes.

1. Alexander Gironell, es una neurólogo prestigioso y escribe en la contraportada de la vanguardia artículo que se titula:“ Todos somos hipnotizables y ya usamos eso para curar

2. Berger SL, Kouzarides T, Shiekhattar R, Shilatifard A. An operational definition of epigenetics. ‘Genes Dev 2009;23:781-783

3. Andrew H. Miller1 and Charles L. Raison2 The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target| JANUARY 2016 | VOLUME 16 www.nature.com/nri

4.

28 Mayo 2016

MI LIBRE ALBEDRIO. Contradicciones

Archivado en: FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 21:10

rita-levo-montalciniCasi todo lo que se, lo adquirí en los libros, y muy pocas cosas están consolidadas en mi cerebro como productos de la observación o de la charla, pero si algunas y posiblemente mas de las que yo creo.

En las alturas de la edad en que me encuentro, estoy absolutamente confuso y perdido. Solo algunas elementales ideas, pululan por los circuitos de mi mente y digo bien de mi mente y no de mi cerebro, que es algo demasiado complejo para no dividirlo.

Hablo de lo que mi cerebro puede conectarse, que no sé qué es pero me huelo que muy grande y sabio.

Ya estaba asustado de pequeño y ya estaba confuso, pero con la ilusión de que al ser mayor lo vería con más claridad. Pero llego el ser mayor y nada cambio demasiado.

Aspiraba a ser sabio, sin saber que tipo de sabiduría quería tener y para que quería serlo, pero si que esta idea era fuerte gravativa y desafiante.

La lectura don divino que adquirí me ayudó a compararme, sin que llegase en ningún momento a la claridad ni a la iluminación. Quiero tener las cosas claras, No preguntarme, de donde vengo, que hago aquí y a donde voy, sino a no preguntarme nada, quedarme aquí el tiempo que tenga que estar e importarme un pepino para que estoy aquí e imaginarme que vengo de lejos.

Pero creo que si empiezo desde tan lejos, no voy a llegar a muchos sitios, de forma que tengo que ponerme una meta mas concreta.

Recuerdo que estudiaba primero de bachiller, que era como entonces se llamaba a los estudios después de unos primarios, mi amigo Maure y yo que nos apoyábamos en una columna durante el recreo, nos quejábamos de que nuestras notas escolares eran deficiente y no soportábamos la idea de permanecer en este defecto.

No era comparativa la idea, era absoluta, estoy aquí , no me gusta estarlo y quiero desplazarme y no se como hacerlo. La culpa siempre iba referenciada a mi persona o a su persona, “no estudio suficiente tengo que hacerlo  mejor pero no se como”. Los intentos repetidos eran desvencijados, confusos e irregulares y sobre todo con desorden. Pero con la clara idea que estaba en mi mano conseguirlo aunque si que necesitaba ayuda. No ayuda de un profesor que en aquellos días y pese a que algunos amigos,  los consideran fantásticos y encantadores, yo siempre los vi. y los veo, como malvados a los que los alumnos le pesábamos y hacían todo lo posible por  desprenderse de nosotros. Es verdad que algunos chicos conseguían ser bien vistos por estos profesores y coincidían fundamentalmente con su estado social y su vestimenta. Posiblemente se expresaban mejor y tenían mejores modales, pero la consecuencia practica era que yo me sentía  mal, muy mal, separado ellos y de parte del resto y que mi esfuerzo por situarme, por conseguir un lugar confortable no lo obtenia. La impresión que sacaba y saco era de que me soportaban mas de lo que me querían. Pero no consigo tener claro si yo necesitaba ser querido, situarme, ser el mejor, o por el contrario me importaban todos unos rábanos. Esto ultimo parece lo mas posible, pues a medida que paso el tiempo y me fui situando en este mundo de la academia, ellos a mi parecieron quererme y haberlo hecho de siempre , yo a ellos nunca los quise y salvo a contados de ellos a los que les tengo verdadero cariño, a los demás nunca los quise, y sobre todo si no los quería de pequeño, ahora y sobre todo con una prodigiosa y nefasta memoria que me permitida acordarme de los detalles mas sutiles que me hacían daño,  continuo sin quererlos o por lo menos con una sensación cuando los veo de “ ojo que te atacan”.

Todavia alguno se desmelena queriendo volver a aquellos tiempos y tengo recientes recuerdos de alguno que dijo cuando estábamos ante un enfermo “ahora es muy buen estudiante, pero de pequeño no lo era”,

Maria que siempre ve lo que escribo, me dice cuando le leo lo escrito. Esto seria similar a las cartas que Kafka escribio a su Padre. Me fastidiastes y marcastes la vida, ya paso todo, ahora no debe dolerme nada, pero me sigue doliendo.

En momentos de lucidez cuando fantaseo con los conceptos suelo discutir casi todas las definiciones de felicidad y me he fabricado una simple, simple como me imagino que funciona el Universo. “Felicidad es no tener dolor  ni malestar interior”, y termino por pensar siempre. Mi malestar interior sobre todo es orgánico, algo por los circuitos de mi cerebro no va bien, no esta bien engrasado y no lo han estado nunca y por supuesto no depende de mí su reparación, o yo no hacerlo.

Estoy oyendo estos dias algo que me regalo un amigo, una grabación de las confesiones de San agustin que en un  momento que me sorprende, dice en su acercamiento a Dios. “Cuando era joven” fornicar me poseia” y pese a todos los esfuerzos, no conseguía apartarme de ello. Y se contesta, pero no estaba en mi mano el impedirlo, tenia que recurrir a la ayuda de Dios, para conseguirlo.

Santo Dios donde esta mi libertad, ni siquiera  cosas tan elementales las conseguia  el bueno y fuerte San Agustin. Si el tenia que acudir a Dios para obtener la abstención del sexo, como podemos los demas intentar algo similar si San Agustin Padre de la Iglesia, y con toda la fuerza de su Fe, tenia que pedir a Dios que lo fortificara, ¿Dónde esta la libertad? Humana.

Lo logico , lo deseable, seria.

¿Quiero hacer esto y lo hago?- No lo quiero hacerlo  y no lo hago. Quiero aprender y con algo de esfuerzo, comprendo y retengo lo aprendido.

Pues no. No puedo modularme, no puedo aprender, sino tras ímprobos esfuerzos y a veces toda la vida.

Dígamelo a mi con el Ingles, que ha sido mi tortura intelectual, toda mi vida intentándolo y hablo un Ingles de Indio. Y lo que mas me duele es que siempre, pero siempre hay un adelantado que me culpa de no hacerlo bien, de no tener orden de no usar los textos adecuados.

Como decia San AGustin. Dios de mi corazon, no hay manera de abreviar esto, no se me podia  poner un mundo mas facil

Hace unos dias me contaba Maria una frase de Descarte. El mayor miedo de mi vida ha sido debido a cosas que nunca ocurrieron, o algo similar.

Despues de estas divagaciones, solo me queda pensar. O no estoy bien terminado o las vias y sistemas que estoy utilizando no son los adecuados.

Periodicamente sostengo un axioma, que posiblemente no sea el mismo que unos años mas tarde y a veces incluso se contradiga.

Esta vez le toca a la libertad, o mejor dicho desde hace algún tiempo me opongo a la libertad humana individual.  Me opongo a que yo tenga libertad.

Hace casi 100 000 años que el hombre adquirió el complejo sistema del lenguaje. Digo lo adquirió porque los pre homínidos no lo tienen,  el Orangután por ejemplo no tiene mas que un rudimento del área 41 de Browman, y por tanto ni podia hablar, ni posiblemente tenia ideas que expresar, consecuencias de ello es que nunca hizo nada que no fuera estar todo el dia comiendo y fecundando a una cuantas hembras y peleandose con sus competidores. Esto en los prehominidos. El mono no dijo nunca nada, porque no tenia nada que decir y porque no tenia como decirlo.

Desde entonces, el cerebro no ha ganado nada, o por lo menos no ha ganado nada nuevo y lo necesita, necesita ser el dueño de sus decisiones o dueño de no tomarlas. Pero sobre todo que la sociedad no le tache de libre, cuando el pobre hombre dudosamente es capaz de  pensar razonar y ejecutar lo pensado. Y si lo hace será tras muchos años de dudas y desavenencias.

Hubo una época, larga, larga y larga, vamos que persiste en la actualidad, que el entorno me frenaba, vamos que me hacía daño. Sobre todo social. Nací en una familia con pocos medios, sin dinero y notaba carencias de cosas elementales.

Quizás el vivir en una casa con muchos vecinos y un solo “cagadero”. Bueno es verdad que en el patio había otro. Con gente achuchada por la carestía y con un denominador común. “Nunca estaban de acuerdo”. Siempre había peleas. Pero al mismo tiempo se ayudaban y eran a veces tolerantes. Mis padres me lo pusieron fácil. No muchas limitaciones. Eso sí, no hablar de política, pero el resto de mi peri mundo ni me miraba, o yo lo veía asi.

En los alrededores de nuestra casa casi humilde, crecían palacios, enormes y sofisticados y además con propietarios aristócratas llenos de titulo, que no tenían capacidad de rotar el cuello para mirarnos. Esto si, esto creo que me fue dañino, pero al mismo tiempo impulsivo. En voz interior me decía, tengo que salir de aquí y sacar a los mios. O por lo menos quiero pensar que lo decía. Porque lo más probable es fuera mi fabula de siempre-.

Debajo de esta pelea frecuente conmigo, y cuando lo miro de lejos , veo que si podía y lo hacia. Aunque no se muy bien que tenia que hacer, salvo concreciones.

La verdad es que me sigo debatiendo entre mi libre albedrío y el no tenerlo.

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25 Mayo 2016

SEGÚN FREUD “LAS FACETAS DEL SER HUMANO” NO SE PUEDEN REPRIMIR SIN QUE REAPAREZCAN Y SE MANIFIESTEN DE OTRO MODO.

Archivado en: FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 19:14

Atacar al ideal del amo que todo hombre lleva dentro

Eric Laurent, ha sido Presidente de la sociedad mundial de psicoanálisis y fue discípulo de Lacan. Dice en la contra de la vanguardia, que hoy respiramos a Freud: las neurosis, psicosis, frustración, delirios y una amplia afectación psíquica del ser humano son las facetas del ser humano, que según Freud no se pueden reprimir sin que reaparezcan y se manifiesten de otro modo.

Laurent hace una síntesis del pensamiento de Lacan en su intento de revaluar el psicoanálisis de Freud, pero modificándolo.

Me parece necesario hacer un resumen de pensamiento de Lacan que modificó el psicoanálisis.

Jacques-Marie Émile Lacan (París, 1901-1981), psiquiatra y psicoanalista, Sostenía que el psicoanálisis se había distorsionado.

Creía  que el inconsciente está estructurado como un lenguaje, retornando a la concepción original de Freud. O sea expresa que el inconsciente no puede representar objetos reales en el lenguaje de modo absoluto, lo inconsciente remite a lo no dicho por el lenguaje.

Según Lacan, el yo se constituye en torno al reconocimiento de su imagen, en la imagen del otro, o en su imagen en el espejo, el “estadio del espejo”.

Este autor imagino cómo el neonato realiza movimientos inespecíficos cuando tienen hambre, entonces patalea, en vez de señalar el pecho o el biberón, o sea que el cuerpo del bebé no responde a las órdenes de su cerebro, su cuerpo funciona desfragmentado, y no como una unidad. El bebé sufre esto cuando toma conciencia de que su cuerpo no obedece, esto desaparece cuando descubre su imagen reflejada en el espejo, y el espejo le sonríe. La imagen del espejo le es grata, principalmente porque el espejo imita sus movimientos, estableciendo una comunicación.

Este momento se continúa cuando el recién nacido encuentra otros de su edad, Lacan lo llama el “reencuentro con lo idéntico”. Un tercer momento, es cuando encuentra la mirada de la madre, el “encuentro con el semejante”. La mirada de la madre es el espejo en el cual se mira el bebé, si él sonríe la madre sonríe, si llora, la madre se pone triste.
Según Lacan, lo importante no es quesea querido, sino que se pudo decodificar su mensaje. En este momento, el recién nacido va entrando en el símbolo. Esto servirá para el estudio de la patología.

Cuando un bebé no es comprendido por su madre, al crecer, se desarrollará como neurótico o peor aún, como psicótico. Determina el valor fundamental de la comunicación adecuada de la madre con el bebé, explicando que si al amamantar al niño, la madre está haciendo otra cosa, en lugar de brindarle amor, no se establece la comunicación. Y que el ser humano se estructura en la mirada del otro, o sea, es lo que esperamos que sea. Más tarde, Lacan agregaría que es el momento en que nace la capacidad simbólica de la persona. Y que el símbolo primario es el falo.

Afirma que el inconsciente funciona como un lenguaje regido por la metáfora y la metonimia. El inconsciente emplea metáforas propias, que no parecen tener significado aparente para el estado consiente.

Lacan rompe con el concepto de signo, como significado y significante. Para él el significante remite a otro significante, y éste a su vez, a otro más, y nunca hay un significado final. Afirmaba: “el lenguaje se impone, y a la persona no le queda otro remedio que hablarlo”, refiriéndose a que el inconsciente tiene un lenguaje que empuja, y quiere expresarse, y nosotros le damos forma verbal.

Para Lacan el padre es una figura fundamental, dice que si el padre desea que nazca, el bebé se da cuenta y recibe lo que denominó “el nombre del padre”, y esto lo hará sentir que pertenece a la familia, y esto lo hace feliz.
Los delirios de los enfermos mentales tienen que ver con problemas de identidad.
El momento fundamental del encuentro con el padre es al nacer, porque es este quien proporciona la identidad, si se produce a los dos años como sostenía Freud, ya es tarde, es un hijo sin padre. Es necesario el ritual de presentación del padre por parte de la madre, para que la figura sea apropiada. El padre instaura la ley, la prohibición del incesto y el parricidio. Por tanto, un bebé que aprende la ley del incesto, respetará las leyes, y a sí mismo, y no entrará en crisis pasionales.


Lacan afirma que. El bebé desarrolla un amor posesivo propio de su edad, pero alrededor de los 5 años, cambia y deja de ser posesivo.
En el amor posesivo, la satisfacción no va más allá del momento de posesión del objeto. El amor posesivo no deja recuerdos, deja huecos imposibles de llenar.

El amor evanescente, es profundo y da libertad, admite que el otro se vaya, aunque le duela. Según Lacan, el amor posesivo se supera a través de la etapa edípica, donde el niño supera las pasiones amorosas de su infancia. El niño ingresa siendo un narciso, y sale aceptando los hermanos, los límites, la prohibición del incesto. Y esta etapa se supera favorablemente con la ayuda de los padres.

El punto de partida de los psicoanalistas es que existe un sustrato del conocimiento al que de una manera personal y con el aprendizaje, modificamos. Yo puedo admitir que un entorno modifique un pensamiento, pero tiene que existir previamente y esto me lleva a un saber no adquirido, con natal con el ser humano, grabados en los cromosomas ya con el nacimiento hubo que de alguna forma nuestro cerebro tiene posibilidad de contactar con el depósito de conocimiento que está situado fuera de nuestro cerebro.

Es más fácil entender cómo un pensamiento establecido se modifica por el fenotipo, y como en la evolución de los seres vivos, el contacto progresivo con patógenos múltiples, le ha hecho arbitrar medidas de adaptación que posiblemente han tenido efecto sobre su vida psíquica.

Andrew H. Miller and Charles Raison27. . The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target JANUARY 2016 | VOLUME 16 www.nature.com/nri. Pone la primera piedra para explicar la alteración psiquica desde un aumento de la inflamación adaptativa.

Pero la idea de la sabiduría congénita es mucho más difícil de entender si nos apartamos de Dios,

Para un no versado en psicoanálisis o casi mejor en una psiquiatría Freudiana, parece todo imaginativo. Todo puede ser cierto o no, depende de  la educación y de la ilustración del que se manifiesta.

Cuando se descubrió la hebra de ADN, una vez establecida la mecánica, ya no había que imaginar, cualquiera que se esforzará la podía ver en un microscopio apropiado o en You Tube. En el psicoanálisis parece que la imaginación está por delante del empirismo. Salvo que un iluminado este dotado de capacidades extraordinarias.

Laurent cuenta como Freud da voz a la mujer que había sido condenada como histérica y por tanto, enferma y su palabra no tenía Valor. Pero que revelaba la verdad al denunciar la mentira de la sociedad autoritaria que la reprimia.

Freud lucha contra la mentira de la psiquiatría de su tiempo, puesta en manos de una sociedad donde establece el orden por encima de todo. El orden necesita la represión para existir, aunque para ello el individuo tenga que sufrir “el malestar de la civilización”. El capitalismo victoriano creía que sin represión el orden social degeneraba en caos.

La política neoliberal nos permite pasar de la disciplina a la permisividad y de la represión a la adicción. Nos hacemos adictos a la comida, al sexo, al trabajo o a correr maratones que en definitiva es la búsqueda del placer desmedidamente. La disciplina en este caso se aplica al final de la adicción y entonces se ponen límites.

Lacan creía que su consciente tenía su gramática propia no sólo una paradojas de su lógica para explicar.

Una de estas paradojas “ la mujer no existe: sólo existe la mujer de una en una”.

El miembro viril del hombre le permite producir mása y por ello nace una industria del sexo, pero sólo es para el varón. El hombre sabe lo que quiere en cambio la mujer al ser tan por al cada una quiere algo diferente e individualizada su goze. Ella observa mejor la angustia que sentimos al acercarnos al placer.

Como consecuencia de lo anterior, Lacan dice que aunque el hombre y la mujer sean cada vez más iguales “ la relación sexual no existe” entre ellos pues no se puede articular de forma satisfactoria.

Entre Lacan y Simón de Beauvoir se establece una discusión sobre el futuro de la relación de la pareja. Lacan dice que a medida que sean más iguales la pareja la relación de la pareja será más difícil. Mientras que Beauvoir cree que a medida que la pareja sea más igual a la mejor relación. Estamos viviendo una mejor relación en la pareja porque sistemas igualdad pero al mismo tiempo existe un aumento de la homosexualidad.

Los dioses existen porque la experiencia real de un Dios en ti mismo es más grande que uno mismo y hace trascender nuestros propios límites. Lacan afirmaba que en pleno auge que el ateísmo, la religión que te transforma en otro va a ser más importante que nunca. Dioss interviniendo en la vida de los hombre en forma de mujeres dos la muerte real, los dioses son reales, pero la relación sexual resist. Porque al final, solo es la mujer “el peso de la mujer amada” la que reordena la vida de un hombre y le da sentido. Los hombres de ordenan su vida en relación a las mujeres que han un monto es la amada la que se convierte en el Dios que se apodera de él, lobito y lo transforma. “A Lo que quiere la mujer, Dios lo quiere”

No se si esta paradoja es válida para intelectuales muy capaces, pero a mí me parece un arreglo personal. Es muy posible que la mujer haya sido menguada por el hombre, pero ella es lo suficiente inteligente como para conseguir y no a nivel de generaciones, sino con su pareja una entente sexual y afectivo. Por lo menos es lo que una persona normal puede distinguir, aunque está claro que la violencia de género demuestre lo contrario, pero en un pequeño porcentaje de personas.

ReferenciasVolver arriba Roudinesco, Élisabeth; Plon, Michel (2008). Diccionario de psicoanálisis. Artículo:Lacan, Jacques; traducción de Jorge Piatigorsky y Gabriela Villalba (2ª (revisada y actualizada) edición). Paidós. pp. 626-627. ISBN 978-950-12-7399|isbn= incorrecto (ayuda).

1. Volver arriba A propósito de la presentación de Referencias en la obra de Lacan Nº 31

2. Volver arriba Asociación Mundial de Psicoanálisis -AMP-

3. Volver arriba Acta de Fundación de la Escuela Francesa de Psicoanálisis

4. Volver arriba Listado de Autoridades de la AMP

5. Volver arriba Internacional de los Foros. Escuela de Psicoanálisis de los Foros del Campo Lacaniano -IFEPCL-

6. Volver arriba Miembros del Colegio de Representantes de la IFEPCL

7. Volver arriba Ver, por ejemplo, representante Zona España F8 en la IFEPCL

8. Volver arriba Roudinesco, Élisabeth; Plon, Michel (2008). Diccionario de psicoanálisis. Artículo:Estadio del espejo; traducción de Jorge Piatigorsky y Gabriela Villalba (2ª (revisada y actualizada) edición). Paidós. p. 285. ISBN 978-950-12-7399 |isbn=incorrecto (ayuda).

9. Volver arriba Dylan Evans. From Lacan to Darwin. University of the West of England, Bristol, UK.

10. Volver arriba Stchigel, D. O., Lacan y la cibernética, Bs. As., Letra Viva, 2014.

11. Volver arriba David Macey, “Introduction”, Jacques Lacan, The Four Fundamental Concepts of Psycho-analysis (London 1994) p. x.

12. Volver arriba The Seminar of Jacques Lacan, Book XX: Encore, On Feminine Sexuality, The Limits of Love and Knowledge 1972–1973. Ed. J.-A. Miller. Trans. B. Fink. New York: Norton, 1998.

13. Volver arriba Richard Stevens, Sigmund Freud: Examining the Essence of his Contribution (Basingstoke 2008) p. 191n

14. Volver arriba Yannis Stavrakakis, Lacan and the Political (London:Routledge, 1999) p. 5-6

15. Volver arriba “There doesn’t seem to be any data on the therapeutic effectiveness of Lacanian psychoanalysis in particular” Roustang, “”The Lacanian Delusion”"

16. Volver arriba Evans, Dylan, “”From Lacan to Darwin”", en The Literary Animal; Evolution and the Nature of Narrative, eds. Jonathan Gottschall and David Sloan Wilson, Evanston: Northwestern University Press, 2005

17. Volver arriba p. ej., A Shining Affliction.

18. Volver arriba Adolf Grünbaum (1986). Precis of The foundations of psychoanalysis: A philosophical critique. Behavioral and Brain Sciences, 9.
David S. Holmes (
1990), The evidence for repression: An examination of sixty years of research. Publicado en Repression and Dissociation.
John Bulevich, Henry Roeidger, David Balota (
2003). Can episodic memories be suppressed? Psychonomic Society. Vancouver, Canada.
Daniel Schacter (
2001). Suppression of unwanted memories: repression revisited? The Lancet 357.
McNally, R.J., Susan A. Clancy, and Daniel L. Schacter (
2001). Directed forgetting of trauma cues in adults reporting repressed or recovered memories of childhood sexual abuse. Journal of Abnormal Psychology 110.
Maryanne Garry, Elizabeth Loftus (
2004). I am Freud’s brain. Committee for the Scientific Investigation of Claims of the Paranormal.

19. Volver arriba Noam Chomsky (1968). Language and Mind.
Noam Chomsky (1972). Studies on Semantics in Generative Grammar.

20. Volver arriba Lacan, Politics, Aesthetics, eds. Richard Feldstein and Willy Apollon, p. 135.

21. Volver arriba Chomsky, N. (2003). La Arquitectura Del Lenguaje. Barcelona: Kairós.

22. Volver arriba Lacan, 1977a, págs.. 28-29, seminario celebrado en el año 1959.

23. Volver arriba Alan Sokal, Jean Bricmont (1999). Imposturas intelectuales. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, S.A.

24. Volver arriba Dylan Evans. From Lacan to Darwin. University of the West of England, Bristol, UK.

25. Volver arriba Semanario Universidad. “Especialista francés Michel Tort: el psicoanálisis debe reinventarse”. Entrevista a Michel Tort, 28 de abril de 2009. Escrito por Angélica Murillo.

26. Volver arriba Meyer, C. (2007). El libro negro del psicoanálisis. Vivir, pensar y estar mejor sin. Freud. (2ª ed.). Buenos Aires: Sudamericana

27. Andrew H. Miller1 and Charles Raison2The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target JANUARY 2016 | VOLUME 16 www.nature.com/nri

28. Eric Laurent, ha sido Presidente de la sociedad mundial de psicoanálisis y fue discípulo de Lacan. La contra de la vanguardia

21 Mayo 2016

GERMENES DE LA PIEL SE ASOCIAN A LA ARTROSIS RAQUIDEA

Archivado en: Raquis — Enrique Rubio @ 20:47

Gél
La artrosis vertebral se ha asociado al germen del acné y éste no parece el único involucrado…

Noticias (13/04/2005)

El Propionebacterium acne, responsable del acné, se ha asociado a la aparición de la artrosis vertebral o enfermedad discal degenerativa y no es el único germen que parece relacionado con ella, según Enrique Rubio, del Centro Médico Delfos y uno de los ponentes que ha tratado sobre las nuevas teorías de la etiopatogenia de la artrosis vertebral en el V Congreso Nacional de Neuro Raquis, celebrado en Gerona.

Esta asociación sugiere que la inflamación que conduce a la artrosis vertebral se produce muy precozmente. ‘El disco intervertebral tiene poca circulación y está sometido a una gran presión y esfuerzo que puede ser la causa de la inflamación. Pero eso no explica que niños de 10 años ya estén inflamados’, ha señalado en referencia a un reciente estudio del profesor F. Smith, radiólogo del Hospital Woodend, de Aberdeen. El estudio ha revelado que uno de cada diez niños antes de la pubertad, sin clínica ni molestias lumbares, presenta estigmas de degeneración en la resonancia magnética nuclear de la columna. Y a nivel experimental, se han detectado diversas sustancias proinflamatorias, según Rubio.

En la misma línea, en los últimos años han aparecido trabajos como el de Elliott y su equipo, publicado en The Lancet en el 2001, que probó la presencia de la Propionebacterium acne en el 53 por ciento de discos cultivados extraídos de microdiscectomías quirúrgicas. También se han hallado proteínas específicas de gérmenes Gram negativos y es posible ‘que otros gérmenes por investigar o que actúan golpeando y huyendo’ estén en el origen de la artrosis vertebral. Así, se está viendo que ‘un germen que se creyó bondadoso y tolerante’ no lo es. ‘Es inflamatorio y es posible que sea infeccioso’, ha explicado Rubio.

A su juicio, estas evidencias deben llevar a replantear el enfoque terapéutico de la enfermedad, ya que ‘no es degenerativa. En vez de actuar localmente sobre el disco lesionado, habría que evitar la infección, curarla con antibióticos o bloquear los procesos que producen la inflamación’.

18 Mayo 2016

LA EVOLUCON DEL HOMO SAPIENS SAPIENS SE ESTA EFECTUANDO AHORA

Archivado en: FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 20:49

El concepto de epigenetica modifico nuestra idea sobre el ADN, ya sabíamos que  los organismos son productos de la interaccion de genes y ambiente. Genotipo y fenotipo, pero no sabíamos que el ambientes es capaz de tener tanto efecto sobre nuestra genética y en tan poco tiempo. El término fue acuñado por Conrad Hal Waddington en 1942 para referirse al estudio de las interacciones entre genes y ambiente que se producen en los organismos.1 2

La observación diaria de la evolución es manifiesta. No hace falta ser un investigador de laboratorio. En el canal 2 de nuestra TV se puede estudiar  la acción que los vertederos públicos de basuras pueden modificarnos. Hace unos 30 años empezamos a pensar que las Cigüeñas y Gaviotas entre otras aves, estaban menguándose en  número, pues no tenían alimentación en los campos y la que tenían estaba contaminada con pesticidas entre otros. De pronto las aves encuentran un sistema de nutrirse abundantemente en los vertederos y se desarrollan de manera incluso alarmante y más aun, el 50% ya no emigran, costumbre que tenían durante centurias,  tienen aquí comida y no necesitan buscarla en sitios lejanos. Le  pasa algo similar a algunos lobos e incluso aquí en Barcelona, a los Jabalies. Que al no tener comida la buscan en los vertederos.

Las aves y algunos animales, han cambiado su supervivencia y costumbres por algo tan externo como los vertederos. El fenotipo y la epigenetica varian la especia y su conducta.

Esto viene como entrada a la idea de que el hombre en la actualidad y por causas externas,                                                                                                                                                                                                                               esta evolucionando. Lo hará a bien o a mejor, pero un agente externo modifica su comportamiento                                                                                     físico y sociaal.

Esto es la evolución. Estamos evolucionando, ya no seremos como antes,sino  diferentes y uno de los estimulos que al homo sapien sapien lo está transformando es la informática-.

Cada día me sorprendo con los artículos de divulgación biológica que nos aporta la vanguardia. Es verdad que estamos limitados en su extensión, pero sin duda aportan un conocimiento para el gran público que les conforta y anima a que el también piense en la bondad de los nuevos métodos.

El axioma, cuando sabíamos todas las respuestas, nos cambiaron a preguntas, sigue teniendo una gran validez. Pero no por ello es desilusionante.

En el artículo de hoy, Lluís Amiguet, entrevista al  analista informatico ” Mark stevenson” de 45 años de edad, que cuenta muy acertadamente su visión del futuro, y además de una manera gratificacante. Estamos todos cansados de tanta noticia negativa y lo que vemos no es tal. Estamos mejor que nunca, pero confundidos y además no nos ponemos de acuerdo. El centro que regula nuestra empatía para acercarnos y tener una meta común, no consigue un buen desarrollo.

El hombre vive mas tiempo, come mejor, ha casi vencido las epidemias y sobre todo su mortalidad, come mejor, esta mas confortable en su casa, tiene sanidad y buena. Eso si las intercurrencias, como la emigración, lo hace tambalearse

A Stevenson le preocupa el futuro, como a todos nosotros, y no pierde el tiempo en  pequeñeces.

Dice, que sino intentas hacer lo que de verdad quieres, pierdes el tiempo. Tuvo una formación sólida en universidades y, hombres de prestigio y ello le llevó a tener ideas brillantes.

Esto es un poco mas de lo mismo, cuando no tengo fuerzas para hacer lo que hago, o no se hacerlo, me pide que haga mas y mejor.

Utiliza la palabra Enernet, equivalente al internet, para referirse a la energía. De la misma manera que internet distribuye contenidos que todos creamos y consumimos. Enernet distribuirá gratis la energía que todos produciremos y gastaremos en casa.

Por supuesto las grandes multinacionales de la energía intentan conservar su negocio, pero terminarán desapareciendo.

Según la ley de Metcalfe, “el Valor de una red aumenta proporcionalmente al cuadrado del número de usuarios”. La energía sufrirá una revolución igual a las de las telecomunicaciones, cada tejado será una central y vertera  la energía que no use en Enernet, y cuando lo necesite, la usara

Stevenson dice, que  la falta de crecimiento económico acabará a ahogando a los gobiernos  y se darán cuenta de que lo dan gratis la energía al igual que internet, o no tendremos el gran salto económico que necesitamos. “ Sí das te devuelven”

Otra industria que veremos desaparecer y renacer será la farmaindustria. Son ineficientes. Patentar un medicamento rentable les impide tener un crecimiento sano. Dejan sin curación las enfermedades de los pobre e investigan el control de la                                                                                                                                                                                                                                                                                   obesidad, la calvicie o como aumentar el deseo sexual. Dice Stevenson que la obesidad se combate comiendo menos, y aunque esto es utópico por lo menos todos tenemos la impresión de que se desvían fuerzas a las enfermedades crónicas  y socialmente  desapetecibles.

Según la ley de Eroom, las farmacéuticas, con mas inversión obtienen cada vez menos, y así como las energéticas,  tendrán que abrir sus redes de investigación innovación y consumo, como ya India es pionera. Habrá que abrir un la investigación de medicación para las enfermedades que ahora las multinacionales no estudian porque no es rentable, puedad investigarse.

Lo mismo está ocurriendo con la industria agroalimentaria, en vez de utilizar grandes explotaciones agrarias con tecnologías agresivas,  que cada vez consumen más agua, el pequeño granjero aplica métodos naturales que mejora la cosecha aunque no dan dividendos a las multinacionales.

Es verdad que cada dia hay menos hambre  y también menos agua. Los transgénicos aumentan la cosecha pero consumen  más riesgo y fertilizantes, y si utilizamos la ciencia que ya sabemos, podemos mejorar  de forma sostenible la obtención de alimentos. Y se distribuirán en red y en muchos países del tercer mundo ya se  está avanzando en este desarrollo alternativo.

La educación también cambiará, aunque hay enormes resistencias corporativas y sentimentales,. Hoy estamos educando para el mundo del pasado. Nos preocupa la forma, la obtención de licenciaturas, doctorados, idiomas, cuando la informática esta demostrando que eso es solayable. Nadie es capaz de aprender tantos idiomas y si la informática demuestra que ella es capaz ddee hacerlo sin tanto esfuerzo. Necesitamos  que nos consideren y velen por nuestra paz y descanso. El trabajo no se si es malo, pero el que obtienen muchos beneficios, no hace trabajo de albañil, manda y piensa. Este pensar es el mejor estimulo para cambiar nuestros genomas, pero no podemos utilizar los parámetros de otros tiempo. Hay que pensar con los pensamaientos de este tiempo que nos ha tocado vivir.

La evolución de nuestra especie empezó hace mucho tiempo, y como otras muchas veces coexistimos grupos con diferente culturas que hacen un mundo difícil de sustentar por su incompresion. No su pueden entender, o no lo han hecho hasta ahora, gente con diferentes idiomas mentales.

Al menos que descubramos como hizo Broca con el habla, el centro de “ponerse de acuerdo”.

Referencias

Internet es sólo es el trailer de la gran película del futuro. Entrevista de Lluis Amiguet en LA VANGUARDIA a Mark Stevenson, analista de prospectiva.

Cadena 2 de Tv

1. Berger SL, Kouzarides T, Shiekhattar R, Shilatifard A. An operational definition of epigenetics. ‘Genes Dev 2009;23:781-783.

2. Volver arriba Waddington CH. Preliminary notes on the development of the wings in normal and mutant strains of drosophila. Proc Natl Acad Sci USA 1939;25:299-307.

9 Mayo 2016

COMO PODEMOS SABER MAS Y CON MAS FACILIDAD

Archivado en: FUNCIONES PSIQUICAS — Enrique Rubio @ 20:49

savan1

Peek era capaz de leer y memorizar una página en un tiempo récord de 10 segundos

Desde hace muchos años los llamados SAVAN, me han llamado profundamente la atención.

Lo que se de ellos es breve, personas que por múltiples causas tienen un nivel de inteligencia o de creatividad, que las personas normales no poseen . Me refiero a los casos publicados en la literatura que tras un nacimiento con severas lesiones cerebrales, un traumatismo y múltiples causas no conocidas, desarrollan una capacidad en algún campo del conocimiento que los hace diferentes y excelentes, aunque algunos son desgraciados.

Muchos de estos pacientes o personas, disfrutan de estas cualidades en vez de padecerla. Revisar la literatura es apasionante en estos SAVAN, sobre todo aquellos que se beneficiaron de esta cualidad.

Me llama profundamente la atención un chico  Derek Paraviicini , con u diiscreto grado ce autismoo, que tras visitar una exposición de instrumentos musicales, fue capaz de interpretar con mucha perfección al piano melodías complejas, maravillosas  y difíciles de aprender.

Un hombre de mediana 40 años de edad  que contempla un partido de béisbol, recibe el impacto de una bola de béisbol en zu cabeza que le hace perder la conciencia y tras unos días de recuperación por su traumatismo craneal, se convirtió en un genio del cálculo matemático. Experto en Fractales.

Los SAVAN los hay de todo tipo y su característica es que  adquieren unas capacidades intelectuales que no han aprendido y que la ejecutan de una manera muy superior a los humanos.

No hay demasiados estudios sobre el tema, y sólo están estudiados en el mundo uno 100 individuos con esta capacidad

La mayoría son claramente deficientes intelectuales desde el nacimiento, otros lo son a partir de un traumatismo, pero en muchos no se encuentra una etiología. Lo que sí es cierto es que su capacidades intelectuales muy variadas, matemáticas, calculo informatico, música o esculturas y pintura,entre otras,  llegan a ser extraordinarias.

A partir de aquí, cabe preguntarse, que ha pasado en estos cerebros. Como pueden saber tanto sin haberlo aprendido:

Empecemos con Kim Peek era capaz de leer y memorizar una página en un tiempo récord de 10 segundos. Y aún le sobraba espacio en su cabeza para recordar, por ejemplo, todos los códigos postales de Estados Unidos. Sin embargo era incapaz de comer sólo, o limpiarse  los dientes. Su aspecto era el de un paciente que sufre un severo deterioro mental y sobre todo cuando le hacen preguntas y las acierta, que tiene una risas que lo catalogan. Era capaz de leer Una página con cada ojo, y de los más de 8000 libros que leyó en su vida, retenía más del 95%.

Tenía una agenesia el cuerpo calloso y hasta sus 43 años que falleció, fue absolutamente dependiente de sus Padres.

¿Como se explica esto?.

Algunas de las personas encargadas de este tipo de patología, afirman que es cuestión de prioridades,  logran compensar sus defectos con incremento de otras capacidades. Esto no se mantiene, pues también ocurre tras un traumatismo o un accidente vascular cerebral en personas que habían sido antes normales.

Algún camino inhóspito o desconocido en los llamado normales, son reconocidos por estas personas que le facilita el acceso a un depósito o conocimiento que está vedado para los demás. Cabe preguntarse dónde está este depósito de sabiduría o de facilidad para ejecutarla.

Descarte decía que el hombre está compuesto del cuerpo y alma y la glándula pineal sería el vínculo de unión entre estas dos entidades. Esto por supuesto hoy no lo cree nadie o casi nadie. Pero verlo de otra manera aun no se ha conseguido.

Esta personas existen y nos sorprenden con su capacidad a la que los demas no tenemos ni remotamente posibilidad de llegar. En alguna parte está ese conocimiento y de alguna forma ellos tienen capacidad de llegar a él.

El mundo que vivimos nos recarga de conocimiento a los que muchos tenemos dificultades de acceder y retener. Los que somos medianos nos cuesta un trabajo inmenso, casi imposible, toda una vida estudiando y con facilidad olvidando o deformando lo aprendido, como para desear un cambio que nos faciite el aprendizaje y su retención.

En los tiempos que vivimos para tener un puesto que nos proporcione 2000 € al mes, es necesario por lo menos, tener una o dos licenciaturas, con sus doctorados correspondientes, varios máster, y por supuesto tres idiomas. Vamos que el cerebro humano actual está al límite de sus posibilidades y cada día un gobernante, un político o un adelantado, cree que se puede hacer más. “No tanto trabajo, no tanto esfuerzos”. Necesitamos más descanso, menos trabajo, más felicidad,  nuestro estatus nos la confiere. Y si más pensar. Y si por añadidura tenemos acceso a un conocimiento infinito, pues ya está todo hecho.

Necesitamos descubrir el conocimiento o por lo menos las vías que nos llevan a él. Que es el sueño dorado de los soñadores. Pero esto ya no es un sueño es una realidad. Hay 100 personas en el mundo con esta capacidad, algunos de ellos, con severos daños cerebrales, otros han tenido que sufrir un traumatismo craneal de algún tipo, pero otros son normales y desarrollan esta capacidad sin saber cómo. Alguien ha comparado a los SAVAN, con una habitación, que por estar muy llena de muebles, no es comoda y al despoblarla de estos excesos de muebles la hace mas facil y abarcable. Demassiado sensilla para ser verdad.

Este es el problema, donde está el camino, que camino hay que buscar para encontrar este otro camino.

Pero sabemos por nuestros estudios, que sí esto ocurre en algunas personas todos somos candidatos a tener acceso a ella.

Nuestros pensamientos son convertidos en realidad por nuestra mente y nuestros deseos

ESTIMULACION DEL VAGO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

Archivado en: Vegetativo — Enrique Rubio @ 15:10

La nueva visión de la estimulación del VAGO como mecanismo para ihibir la inflamación crónica, es muy ilusionante.. pero seguro que aparecerán tecnicas percutáneas de estimulación del vago, menos agresivas

El  trabajo sobre este tema publicado por:  Ulf AnderssonM.D., Ph.D., and Kevin J. TraceyM.D. A New Approach to Rheumatoid Arthritis Treating Inflammation with Computerized Nerve Stimulation ByHace es prometedor.

Kevin Tracey viajó a Mostar, Bosnia, para tratar a un paciente muy especial, que fue el  primero en  recibir un estimulador del nervio vago quirúrgicamente implantados para tratar la artritis reumatoide invalidante. Ocho semanas antes, este paciente fue voluntario en un estudio de investigación. El paciente experimentó un procedimiento quirúrgico  y un neurocirujano implantó un pequeño dispositivo parecido a un marcapasos y había conectado el electrodo a un nervio en su cuello. Este nervio , el nervio vago, que va desde el cerebro, al cuello, al  tórax y al abdomen y envía ramas a todos los órganos principales del cuerpo. El equipo implantado el estimulador que emiite señales eléctricas que modifican el  sistema inmunológico para detener la inflamción de sus articulaciones. Como resultado, después de años de incapacitar el dolor  sus manos, las muñecas, los codos y las piernas, él paciente tuvo una remisión clínica. Este regreso es notable, sugiriendo por primera vez que este sistema puede sustituir a fármacos potentes. Suprimir el sistema inmune con un dispositivo computarizado para inhibir la enfermedad inflamatoria.

La medicina de nuestra tiempo usa la estimulación o la colocacion de artiilugios como el esten para tratar enfermedades varias, que van desde stents cardíacis, protesis de caderas y rodillas y para inhibir dolores. Pero la idea de usar un dispositivo médico estimulante del nervio para el tratamiento de enfermedades inflamatorias es revolucionario. Su potencial surgido de un gran avance en Neurofisiología revelando que las señales eléctricas en el nervio vago suprimen la inflamación. Las posibles implicaciones terapéuticas de este concepto son trascendentales, ya que la inflamación participa en muchos síndromes y enfermedades, incluyendo enfermedad de Alzheimer y otras  enfermedades neurodegenerativas del cerebro, así como enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca congestiva, aterosclerosis y diabetes.

Enfoques actuales del tratamiento

La artritis reumatoide, la primera  es una terrible enfermedad autoinmune que causa inflamación crónica en las articulaciones. Hinchazón dolorosa que destruye  las articulaciones mayores y menores de las manos, pies y extremidadesy las  conduce a la inmovilidad, la fatiga y la discapacidad. Afecta a casi uno por ciento de la población mundial, las mujeres más a menudo que los hombres, con mayor frecuencia en las quinta y sexta décadas de la vida (aunque todas las edades pueden verse afectadas). Las consecuencias económicas para la sociedad de costos perdidas de productividad y tratamiento son asombrosas, y actualmente no hay un tratamniento verdaderamente efectivo aunque si se ha avanzado mucho.

El problema básico en la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes, es que las células del sistema inmunológico comienzan a atacar los tejidos del cuerpo. 2 Lass terapias actuales, suprimen la acción de ataque de las células inmunes con un arsenal de medicamentos que incluye sustancias similares a la aspirina, los corticosteroides y otras drogasmodificadores de la enfermeda. Mientras que tales drogas pueden ser eficaces, su toxicidad limita significativamente su uso en algunos casos, y los  fracasos del tratamiento son también limitantes. Otro pilar de la terapia son las  citoquinas, moléculas producidas por los leucocitos durante la inflamación. En una sana respuesta inmune,las  citoquinas protegerse de la infección y reparan los tejidos,  pero cuando el cuerpo produce estas mismas moléculas en exceso, son altamente tóxicas. En la artritis reumatoide, niveles elevados de citoquinas se acumulan en el cartílago y producen dolor e impotencia funcional al mismo tiempo que destruyen los tejidos.

Tratamientos que bloquean específicamente la acción de las citoquinas han demostrado gran eficacia en el alivio de la enfermedad en algunos pacientes autoinmunes. Estos avanzados medicamentos ya se han administrado a millones de personas, proporcionando información sobre el importante papel que las citoquinas juegan en el desarrollo de la enfermedad. El lado negativo, sin embargo, es que estas drogas son poderosos inhibidores del sistema inmunológico y   deterioran las defensas y  pueden dejar al paciente susceptible a la infección.

Regulación del sistema nervioso sano

El origen del dispositivo sometido a prueba en Bosnia vino de estudiar mecanismos que evolucionaron para regular una de las principales citoquinas tóxicas, denominadas TNF. Esta citosina ocupa un papel crucial en la  destrucción dolorosa de las articulaciones. 2 En personas sanas, el sistema nervioso proporciona un preciso mecanismo de controles y equilibrios que mantiene los niveles de TNF dentro de un rango seguro. Pero en la artritis reumatoide, como falla el control neural ejercido por el nervio vago y la producción de TNF va fuera de control. Penetraciones muy recientes han puesto de manifiesto que es posible restaurar las señales del nervio vago que faltan en estos pacientes y restablecer los niveles de TNF. 3

Que el nervio vago controla la producción de TNF, y el sistema nervioso juega un papel fundamental en la regulación de la actividad inflamatoria, y lo hace a través de una red de nervios involuntarios o autonómicos, que, como su nombre indica, actúan sin la participación voluntaria o consciente. Estas neuronas se proyectan a todos los órganos principales del cuerpo, incluyendo corazón, pulmones, riñones, bazo y tracto digestivo. No tenemos que pensar en digerir nuestra comida o acelerar el ritmo cardiaco durante el ejercicio ya que estos procesos están regulados por el sistema nervioso involuntario. La homeostasis del mecanismo básico subyacente se pone en marcha cuando los nervios sensoriales envían información continuamente al cerebro. El cerebro procesa los datos entrantes en bucles de retroalimentación neuronal y envían a los órganos, las instrucciones para mantener la función dentro de un rango saludable.

Las neuronas en estas redes se comunican con otras células mediante la transmisión de información como pequeñas espigas eléctricas, llamadas potenciales de acción. Estas se propagan muy rápidamente a lo largo de los axones del nervio y estimulan la liberación de neurotransmisores desde la terminación nerviosa. La liberación de estas moléculas convierte la señal eléctrica en otra química; los neurotransmisores viajan a poca distancia de la terminación nerviosa y luego se unen a receptores en las células adyacentes, actuando como drogas para cambiar el comportamiento de la célula. La célula receptora puede ser otra neurona, una célula muscular o una célula de sangre blanca, y la unión del neurotransmisor al receptor específico , proporciona señales a la célula receptora para modificar sus patrones de expresión génica, metabolismo y actividad bioquímica.

Los principios rectores fundamentales  de que los circuitos neuronales autonómicos regulan la función del órgano se conocen desde hace décadas. Por ejemplo, para regular el ritmo cardíaco, las fibras nerviosas sensoriales detectan el ritmo cardíaco de reposo  e informan al cerebro y este da ordenes  al tallo cerebral y a través del sistema vegetativo,  controla al corazón, modulando la frecuencia cardíaca y la acelera enlentece. Los circuitos reflejos autonómicos nerviosos funcionan continuamente  y controlan  los órganos principales, por debajo del nivel de conciencia que usamos. A pesar de este avanzado conocimiento, sólo muy recientemente estudios han revelado que principios similares se aplican al sistema inmune.


El circuito neural subyacente el reflejo inflamatorio funciona de la siguiente forma:  los patógenos y otras moléculas producidas durante el daño tisular estimulan los macrófagos y otras células inmunitarias para producir citoquinas. Estos activan las neuronas sensoriales, que envían información a través de las vías aferentes al  cerebro. En el tallo cerebral,  se procesan estas señales, y se transmite por las vías eferentes en forma de arco reflejo. a las neuronas, que viajan hacia el sistema inmune en el bazo y otros órganos para suprimir la liberación de citoquinas. El reflejo inflamatorio completado proporciona un freno que suprime la producción de citoquinas. 1

En este circuito del  sistema “inmune-sistema nervioso”, los  nervios sensoriales detectan la presencia de moléculas producidas durante la inflamación e informan al cerebro. Este es el primer paso en un circuito reflejo que mantiene la homeostasis inmunológica.  Las señales neuronales resultantes para el sistema inmunitario las lleva el nervio vago para reducir la respuesta inflamatoria. Algunas de estas señales viajan al bazo, un órgano esponjoso lleno de sangre junto al estómago, donde las células inmunes son una importante fuente de FNT. Así, señales de bloqueo de citoquinas, que se originan en el tronco cerebral,  viajan por el nervio vago hasta el abdomen, donde terminan sobre las neuronas que a su vez viajan por el nervio esplénico que contacta con el bazo. Se trata de la anatomía básica del reflejo inflamatorio, permitiendo apagar la liberación TNF del bazo y confieren un frenado de la inflamación a través del nervio vago. 3 Por razones desconocidas, en la artritis reumatoide no actúan estas señales del nervio vago y la falta de freno provoca una producción excesiva de TNF.

Restauración de los frenos en la inflamación con estimulación nerviosa automatizada

El estimulador ensayado en el paciente de Bosnia es un método directo para restaurar los frenos en la inflamación. En lugar de medicamentos para bloquear la inflamación, un pequeño ordenador genera un impulso eléctrico, que es transmitido a través de un electrodo conectado al nervio de nervio vago del paciente. Esto estimula la producción de potenciales de acción en el nervio vago que viajan en el bazo. Existen ventajas teóricas de este enfoque en comparación con el uso de drogas inmunosupresoras. Los efectos de las drogas ,no se limitan al bazo: también pueden producir efectos no deseados o innecesarios en otros órganos. Pero la estimulación selectiva del circuito neural del bazo debe hacerlo posible para limitar los efectos del tratamiento del dispositivo a órganos específicos y para controlar el sistema inmune regionalmente sin afectar otros órganos del cuerpo.

Los investigadores están estudiando si es posible modular el reflejo inflamatorio para el tratamiento de enfermedades, puesto que los mecanismos básicos de la inflamación altera también contribuyen a la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca congestiva, artritis,  sepsis y otros síndromes. 4 Los estudios han revelado que la estimulación del nervio vago conduce a la liberación de cantidades significativas del neurotransmisor acetilcolina en el bazo. Se ha identificado un fenotipo de memoria en producción de acetilcolina, y en la población de células T en ratones que es parte integrante del reflejo inflamatorio. 5 Estas células T son necesarias para la inhibición de la producción de citoquinas por estimulación del nervio vago. Así, los potenciales de acción provenientes del nervio vago regulan las células T especializadas, que a su vez producen el neurotransmisor acetilcolina, necesario para controlar la producción de TNF y otras respuestas inmunes innatas. Además, células blancas de la sangre están constantemente pasando por el bazo, y al salirl estas células inflamatorias tienen un papel en la aparición y progresión de la artritis y otras formas de lesión tisular en áreas que no alcanzan el nervio vago. El efecto neto de este arreglo es que las señales del nervio vago pueden limitar significativamente la capacidad de estas células para causar daño cuando viajan a los tejidos distantes, como las articulaciones en pacientes con artritis reumatoide.

Ocho semanas después de su cirugía, este primer paciente volvió a trabajar, realiza trabajo manual y condujo un camión. Cuando se le preguntó sobre cómo se sentía antes y después de la cirugía, dejó muy claro que la terapia del estimulador del nervio vago había aliviado el dolor en sus articulaciones. Una revisión de sus resultados de laboratorio indica que sus niveles séricos de PCR, un marcador de inflamación que a menudo está elevado en pacientes con artritis, habían caído de un valor anormalmente alto (superior a 20 miligramos por litro), a un nivel normal (1,2 miligramos por litro). Se mejoraron significativamente todas sus medidas de calidad de vida y el número de articulaciones que estaban hinchadas, dolorosas y sensibles. Su rostro llevaba una expresión de alivio, gratitud y alegría desenfrenada.

De Futuros estudios pueden revelar los subgrupos de pacientes que son particularmente sensibles a este enfoque terapéutico y otros que pueden no responder. Es probable que la importante información clínica nuevos métodos de estimulación óptima y las respuestas al tratamiento vendrá de estudios controlados más amplios con seguimiento prolongado. Los investigadores tendrán que explorar y comprender los posibles riesgos de este enfoque, incluyendo infecciones de la herida y consecuencias imprevistas en los sistemas cardíacos, respiratorios o neurológicos. Pero este caso es también un salto cuántico, porque la evidencia clínica, sintomática y bioquímica de esta respuesta al tratamiento fue predicha por más de una década de trabajo de laboratorio preclínicos que utilizado con éxito dispositivos para estimular el nervio vago para suprimir la inflamación perjudicial. 3

Los próximos años prometen ser un momento emocionante y ocupado en este campo, ya que los estudios preclínicos en el laboratorio indican que este enfoque puede ser eficaz en enfermedades que van desde la artritis hasta la enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis, diabetes, cardiopatía, sepsis, enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas. Hoy asistimos a los ensayos clínicos de un nuevo concepto en el tratamiento de la inflamación, y ya han tomado los primeros pasos críticos para determinar si dispositivos estimuladores de nervio quirúrgicamente implantados con éxito pueden modular una enfermedad inflamatoria. Si este enfoque también ofrece ventajas en eficacia, seguridad, costo y cumplimiento de normas sobre medicamentos, no es difícil imaginar que dispositivos pueden reemplazar a agentes inmunosupresores como un pilar terapéutico para enfermedades inflamatorias.

Seguro que esto es muy ilusionante, pero hay que ser prudente a la hora de extenderlo, y sobre todo buscar formas más  fáciles y menos cruentas para conseguir estimular al dormido vago

BIBLIOGRAFIA

1. Rosas-Ballina, M., & Tracey, K. J. (2009). The neurology of the immune system: Neural reflexes regulate immunity. Neuron, 64(1), 28-32.

2. McInnes, I. B., & Schett, G. (2011). The pathogenesis of rheumatoid arthritis. New England Journal of Medicine, 365(23), 2205-2219.

3. Andersson, U., & Tracey, K. J. (2011). Reflex principles of immunological homeostasis. Annual Review of Immunology.

4. Koopman, F. A., Stoof, S. P., Straub, R. H., Van Maanen, M. A., Vervoordeldonk, M. J., & Tak, P. P. (2011). Restoring the balance of the autonomic nervous system as an innovative approach to the treatment of rheumatoid arthritis. Molecular Medicine, 17(9-10), 937-948.

5. Rosas-Ballina, M., Olofsson, P. S., Ochani, M., Valdes-Ferrer, S. I., Levine, Y. A., Reardon, C., . . . Tracey, K. J. (2011). Acetylcholine-synthesizing T cells relay neural signals in a vagus nerve circuit. Science, 334(6052), 98-101.

7 Mayo 2016

ANEURISMAS CEREBRALES NO ROTOS. (ACNR)

Archivado en: vasculo cerebral — Enrique Rubio @ 19:05

arbol-que-parece-arteria

Una planta de Vid que simula arterias cerebrales

Se entiende por aneurisma cerebral no roto (ACNR), a los aneurismas cerebrales (AC) descubiertos incidentalmente o que producen  síntomas distintos a la HSA . El diagnostico precoz de los ACNR y su exclusión por cirugía o embolización deberia beneficiar al paciente, teniendo en cuenta que  la  hemorragia subaracnoidea ( HSA) es el accidente cerebro vascular con mortalidad y morbilidad mas alta. (1)

El 65% de los pacientes mueren por la primera HSA (218)

En los pacientes sin déficit neurológicos después de la ruptura del AC, solo el 46% se recupera totalmente y solo el 44% vuelven a su trabajo anterior(1).

Prevalencia de los ACNR

La prevalencía de los AC se estima entre 5 y 10% de la población (1a). Esta prevalencía varia dependiendo  de cómo se han hecho los estudios necropsicos, así cuando se utiliza microscopio quirúrgico para ver los vasos cerebrales, el numero de AC aumenta. Por otra parte el origen de los cadáveres es definitivo para establecer la prevalencia como ejemplo sirve  las autopsias  hechas en la población Japonesa de Hisayama durante 30 años,  procedentes de servicios de Neurocirugía muestran que los AC estuvieron presentes en el 4,3% de las autopsias, y la prevalencia para mujeres fue 2,4 veces mas alta que en varones 7,1% versus 2,9%. Entre los hombres la prevalencia de AC no cambió en los distintos grupos de edades.

En cambio en la mujer existen dos picos de AC, entre 40 y 49 años  (14,3%) y entre 60 y 69 años (14,5%). El lugar mas común de asiento fue la arteria cerebral Media ( 31,5%), seguido de la arteria comunicante anterior (30.1%),arteria cerebral anterior (15.1%), arteria  vertebro basilar (12.3%), y carótida  interna (11.0%). El 39.7% estaban rotos  La mayor frecuencia de ruptura de AC fue en los vertebro basilares   66.7% y la menor frecuencia en los de la cerebral media  13.0% (23).

Historia natural de los ACNR

No se tiene una idea exacta de la evolución de los ACNR y la revisión de la literatura permite solo datos aproximados. Los estudios de ACNR durante 3 décadas demostró  que la ruptura anual fue del 3,8% independientemente de su localización  y de enfermedades intercurrentes  y el riesgo de ruptura acumulativa fue a los 10 años del  diagnostico de un 20% y a los  15 años de un 35%, y es especialmente alto en los ACNR múltiples  (9), otros autores encuentran una cifra mas alta de ruptura anual, hasta el 8%  (14) y la observación de pequeñas series, permite ver que hay ACNR que crecen mas lentamente  independientemente de parámetros tan admitidos, como edad, localización,  hipertensión arterial (14), aunque en  otras publicaciones a la hipertensión arterial  se la responsabiliza de una manera importante  de la ruptura del ACNR (40)

Ruptura  de los ACNR y factores que la influencian

Anual

A los 10 años

A los 15 años

Hipertensión arterial

Yasu et al: 1997

3,8%

20%

35%

No Influencia

Kamitani et al: 1999

8%

Wirth. 1986

1%

Murata et al: 1997

Marcada Influencia

Teóricamente los modelos matemáticos de predicción de resultados son utiles, pero estan enturbiados por lo aleatorio de los parámetros necesarios, como son la historia natural del AC, enfermedades intercurrentes, expectativas de vida mortalidad y morbilidad de la HSA, y mortalidad y morbilidad quirúrgica etc. En general para expectativas de vida mayor de 12 años, aumenta el riesgo de HSA y aumenta la mortalidad  (222)  si bien hay un 5% de causas inesperadas relacionados con la cirugía y  el temor del enfermo y sobre todo al riesgo de rotura se cuando la expectativa de vida es larga (222.)

Datos usados en el análisis de decisiones en el manejo de ACNR, según van Crevel et al. 1986, para pacientes con ACNR entre 6 y 10 mm. Teniendo en cuenta que los pequeños ACNR pueden crecer

Valores tipicos

Rango

Riesgo anual de ruptura

1%

0,5-2%

Mortalidad por HSA a los 3 meses

55%

50-60%

Morbilidad importante después de la HSA

15%

15-20%

Mortalidad & Morbilidad Quirúrgica

2% & 6%

4-10%ñ

Factores que predicen la HSA en los ACNR

Los factores predictivos de la evolución de un ACNR son exclusivamente físicos y  tales como:

Edad, tamaño, forma, localización, único o múltiple, enfermedades acompañantes, incidencia familiar. Los parámetros biológicos que serian los de verdadero valor no han podido ser estandarizados todavía, pero en conocimiento del equilibrio entre proteasas digestivas de la pared arterial y antiproteasas , que expresarían la debilidad de la pared arterial y la posibilidad de formación y rotura de un ACNR,  serán sin duda valores a establecer para aplicar una terapéutica oportuna en el tiempo

Edad

Al ser el hombre mas longevo y existir  mejores métodos diagnósticos, se ven mas ACNR en personas mayores, de hecho La incidencia de ACNR en mayores de 70 años  esta aumentando de manera notable y concretamente en Japón ha aumentado un 30% (19).  La proporción de ACNR que terminan en HSA oscilan marcadamente y  tiene una clara relación con la edad, mientras que la mortalidad para los jóvenes de  20 años es de 16%, para los 60 años de edad  es el 5% y la estimación global de ruptura de ACNR  actualizada es del 1% anual. (1A).

Las  series en los que los AC NR son detenidamente estudiados muestran de manera evidente que terminan rompiéndose independientemente de la edad (29),  incluso  los AC operados y clipados parcialmente o envueltos  terminan rompiéndose (5) ,

HSA y mortalidad de los ACNR dependiendo de la edad

Edad

Mortalidad

20 años

16%

60 años

5%

Localización.

Aunque con discreta diferencias, los ACNR de determinadas localizaciones tienen mas tendencia a romperse dar HSA y aumentar la mortalidad

art Cte. posterior

4,8%

art C. media

8,1%

art.oftalmica

11,8%

art cte. Anterior

15,5%

Bifurcación carótida

16,8%

El tamaño de los ACNR.

El factor que mas se valora al predecir la ruptura de los ACNR es su tamaño , y el diámetro a partir del cual tienen  peligro de producir una HSA, ha tenido distintas lecturas.   Juvela et al en 1993, afirma que el porcentaje de rotura anual de los ANR de menos de 10 mm era de 0 al 4% (219), esto  es corroborado por el estudio cooperativo de EEUU, Canadá y Europa de 1998,  que afirman, que el peligro de ruptura de los ACNR  de menos de 10 mm de diámetro es muy baja,  0,05 por año  y   en un ACNR de menos de 10 mm de diámetro tanto si es único como múltiple,  la proporción  que  se rompe  cada año es menor del 1%  (3.), sin embargo  el diámetro mayoritario de los AC rotos es de 7,5 mm, posiblemente disminuidos por el espasmo (1ª. 33). Otros estudios afirman que en los AC rotos, un 38% tenían un diámetro de 6 mm o menos (10). Mizoi et al: añaden un nuevo parámetro , el espesor del AC,  y en  51 pacientes con 78 ACNR operados y registrados por video, que tenían  menos de 10 mm de diámetro eran  los que mas frecuentemente se habían roto y que independientemente de su tamaño, lo que predispone a la ruptura  es el grosor de su pared (33). Un  (30%) de los ACNR operados tenia una  pared gruesa y su diámetro oscilaba entre 3 y 22 mm. Un 50% de los ACNR operados tenia una pared  parcialmente adelgazada, en estos el diámetro oscilaba entre 4 y 25 mm y el grupo con la pared totalmente adelgazada fue del 20% y el diámetro de estos fue el menor de todos, entre  2 y 12 mm, y de ellos dos tercios tenían 4 mm de diámetro (33). Sabemos por la angiografía que el AC no es estático y que con frecuencia aumenta  aumentan su tamaño (221) y no es del todo infrecuente que los AC, sobre todo los de gran tamaño se trombosen

Tamaño a partir del cual un ACNR tiene peligro de dar una HSA

Autor

Tamaño

Salomón et al: 1988

3 mm

Ausman et al: 1881

5 mm

Ojeman et al:  1981

7 mm

Wieber et al:   1987

9 mm

Mizoi et al: 1996

< 10 mm

Juvela et al: 1993

10 mm

Estudio cooperativo 1998

10 mm

Relación entre el espesor de la pared del ACNR y su ruptura según Mizoi et al : 1996

Espesor pared

Porcentaje      operatorio ACNR

Diámetro

Diámetro predominante

Gruesa

30%

3 y 22 mm

Adelgazada parcialmente

50%

4 –25 mm

Totalmente adelgazada

20%

2 – 12 mm

2/3 tenian < de 4 mm

Enfermedades Acompañantes

También es divergente la opinión; desde el grupo de Yasui et al que en  360 ACNR tratados conservadoramente y seguidos durante 23 años, ven que la aparición de HSA no tienen relación con  enfermedades intercurrentes y solo esta fue mayor en los ACNR múltiples (9).

En los pacientes con enfermedad coronaria  la frecuencia de AC fue , 3,4% para hombres y 15,4% para las mujeres mientras en los que no tenia historia coronaria la frecuencia fue .2,6% para hombres y 3,6% en las mujeres

Historia Familiar

Los pacientes con historia familiar de SAH con o sin enfermedades acompañantes  tienen un alto riesgo de AC , que deben ser periodicamente escrutados y tratados (11).

Forma del ACNR

Los parámetros de forma y tamaño del cuello del AC han sido repetidas veces valorados como predictores del riesgo de HSA, sin que sean hasta la fecha verdaderamente validos (37)

La existencia de placas de ateroma o calcificaciones, que modifican el cuello del ACNR  se complica frecuentemente  con isquemia y se suelen seguir de malos resultados ya que se suele romper el  ACNR durante el clipaje, y al mismo tiempo estas calcificaciones impiden o dificultan la embolizacion   (21.35)

AC  Múltiples.

Los AC multiples están presentes entre el 15 y el 33% de las HSA (1 A) y también lo están en los ACNR . En grandes series, el 12,8% de los pacientes con HSA tienen múltiples AC  y el 18,3% de los pacientes de los ACNR.  El tamaño de estos AC múltiples no es diferente en ambos grupos (10). A pesar de esta igualdad en general se piensa que el riesgo de ruptura es mayor para los pacientes con múltiples AC (9)

La hipertensión arterial se suele asociar con los AC múltiples (229). Cuando en la HSA existen varios AC, los parámetros para identificar al que ha sangrado, no son siempre validos, pero en general se tiende a valorar lo que sigue:

1.- La  mayor concentración de sangre en el TC y RMN (40 A)

2.- Área de vaso espasmo en la angiografía

3.- Irregularidad en el tamaño del AC, el llamado “Murphy’s tit”

4.- Si no se dan ninguna de las anteriores condiciones, se sospecha del AC de mayor tamaño

Diagnostico y Coste-Beneficio

En países con un alto desarrollo de la medicina,  el diagnostico de los ACNR se va incrementando lo que permite tratar el AC antes de la HSA y sin duda obtener mejores resultados que cuando se ha producido la HSA, en  Japón como ejemplo en  1994 siguiendo el  “Brain Check-up System”  de  80 AC operados,  el   (40%) eran ACNR  y el (60%) se habían roto (12). Ello se esta produciendo en parte por la facilidad con que los modernos medios de diagnostico por la imagen permiten diagnosticar estos AC sin angiografía.

El uso de procedimientos diferentes de la angiografía, tales como angioresonancia   (MR) y la tomografía axial angiografía tridimensional (3D CT) para el diagnostico de ACNR tuvo una efectividad del 88%  en pacientes con historia familiar de AC (2) y hasta del 95% en AC de mas 2 mm en población en general (8), otros autores creen que el tamaño del AC debe ser de mas de  3 mm de diámetro para diagnosticarlos con estos métodos  (20) y otros solo validan el método en pacientes con AC mayores de 5 mm de diámetro (36). En general la combinación de los métodos  de diagnostico para los ACNR  diferentes de la angiografía,  confirman la existencia del AC   entre el 60% y 85% de los pacientes (45)

La efectividad económica en el diagnostico de ACNR,  parece conseguirse en general con algunas comnotaciones. Así el diagnostico y tratamiento de ACNR  tanto en familiares de pacientes que sufrieron AC , como en la población general, tiene un dudoso costo-beneficio, que solo es claramente beneficioso   en  ACNR de mas de 10 mm de diámetro y dudoso en los menores de este tamaño (1.4) El tratamiento de los pequeños aneurismas asintomático que no se han roto en pacientes sin historia de HSA empeora los resultados y el costo no es efectivo (4)

Tratamiento.

No ofrece ninguna  duda  el  tratamiento de la  HSA producida por la  ruptura de un AC. Es necesario excluir el AC por medio de la cirugía o de la embolización,  o de ambas simultáneamente para evitar el resangrado casi  siempre de fatales consecuencias.

No esta tan claro el tratamiento un  AC NR, descubierto en el curso de exploraciones la mayoría de las veces con imagen de alta resolución y algunas vez en el curso de la angiografía . El Neurocirujano se encuentra en una encrucijada,  donde caben varias posibilidades. Dejarlos a su evolución espontánea o a lo que es lo mismo terapéutica conservadora, tratarlos mediante cirugía, embolizarlos o utilizar un sistema mixto.

Terapeutica conservadora.

Aunque la proporción de ACNR que se rompen  oscila dependiendo de los estudios,  el general acuerdo soporta la creencia de que dejados a su evolución espontánea  terminan rompiéndose (5.9.14.29.40). y por otra parte el numero de ellos que diagnostican cada año esta aumentando (12), por lo tanto es necesario precisar mas e indicar que parámetros han de elegirse para indicar una terapéutica mas agresiva

Resultados de la terapia conservadora

Autor

Nº casos

Edad

Diámetro

Tiempo seguimiento

HSA

Malos resultados

Buenos resultados

Niwa et al: 1999

4

> 70

> 10 mm

100%

Yasui et al: 1997

234

75 meses

12,5%

50%

Tratamiento Quirúrgico de los ACNR

Aunque en determinadas series la cirugía de los ACNR es beneficiosa; la localización, el tamaño  la edad, la expectativas de vida y las enfermedades asociadas son evidentemente un limite a la cirugía. Al igual que con los demás parámetros, existen marcadas controversias en la aplicación de esta terapia  y existen publicaciones  con marcados buenos resultados frente a otras con malos resultados que la rechazan.

Resultados de la cirugía en los ACNR según diversos autores

Autor

Edad del paciente

Nº. de ACNR

Tamaño

Localización

Malos resultados

Buenos resultados

Aumento expectativa vida

Wirth: 1986

260

5 a 25     mm

6,5%   %º

93.5%

.- The International Study 1998

10 mm

7,5 años

Yoshimoto Mizoi

1997

< 70 años

32

> 5 mm


100%

Niwa et al: 1999

> 70 años

14

< 10 mm

1 gigante

14,5%

85,5%

Malisch et al: 1998

>70 años

24%

76%

Yamashita et al: 1997

> 70 años

30,6%

Murata et al: 1997

> 70 años

24%

Johnston et al 1999

2357

20,3%

Raaymakers et al: metaanalisis 1998

50 años

2568

27% > de

25 mm

30% circulación posterior

36,9%

El estudio  multicentrico sobre un grupo de 260 pacientes  con ACNR, no tuvo mortalidad quirúrgica y la morbilidad fue del 0 al 10% ( 6,5% mayor morbilidad y 8% menor morbilidad) (1), en la misma línea son los buenos resultados de Mizoi et al que tienen un 100% de buenos resultados . Unos resultados mas moderados ofrecen  Niwa et al con 14,5 de malos resultados y a partir de aquí se disparan los malos resultados: El 20,3% de Johnton et al, el  24% para Malisch et al, y Murata et al 30,6% para Yamashita et al: y hasta un 30% de malos resultados para el metaanalsis de Raaymakers et al. Los rssultaddos se hacen según las escala de resultados de Glasgow.

Cuando se asociaron los resultados al diámetro del ACNR y a  su localización, el diámetro > de 14 mm y los situados en el seno cavernoso y en la circulación posterior, tuvieron malos resultados (26) de ello surge que ante la localización en determinadas zonas como en el circulo posterior se recomiende la embolización y solo la cirugía en los situados en el circulo anterior  (30) Los pacientes con ACNR de menos de 10 mm de diámetro llegan a obtener según el estudio cooperativo internacional de 1998 una expectativa de vida de  7,5 años (3). No falta quien obtienen buenos resultados independientemente del diámetro del ACNR (30).33)

Mortalidad según tamaño Wirth 1986

Tamaño

Mortalidad

< 5mm

2,3 %

6- 15 mm

6,8%

16-25%

14%

Aunque la edad, se toma como uno de los parámetros mas fieles en la predicción de la terapéutica, también es divergente la interpretación, así,  la mayoría de los autores estima que los 70 años es la edad limite de intervención por encima de la cual los resultados son malos (19.32.40), los pacientes con mas de 70 años, corta expectativa de vida, ACNR  grandes o  muy pequeños de la circulación posterior, la intervención ofrece pocas ventajas sobre su  evolución natural, y tienen un alto porcentaje de malos resultados 30,3%, y la cirugía debe hacerse solo si progresan los síntomas  o crece el ACNR (19.42).  Otras publicaciones sostienen que la edad por encima de 70 años no entraña necesariamente malos resultados y que estos  no  difieren  de los jóvenes (19). Hasta 75 años cree el grupo de Yasui et al (7) esta indicada la cirugía. Quizás el estudio mas amplio, sea el metaanalisis de Raaymakers et al: de 1999, en la que la media de edad fue de 50 años, el numero de ACNR de 2568, con un diámetro de > de 25 mm en el 27% de los casos, el 30% localizados en la circulación posterior y una mortalidad del 26% y morbilidad del 10,9% (21)

Es importante a la hora de plantear la cirugía tener en cuenta la forma del ACNR y de su calcificación y existencia de ateromas pues es la opinión general que estos procesos son difíciles de embolizar y se rompen frecuentemente durante el clipaje dando malos resultados  (21)

.

La localización de ACNR tiene importancia a la hora de plantear la terapia y todos los autores se muestran de acuerdo con esto, y el consejo mas lógico es plantear la cirugía a los localizados en la circulación anterior y la embolizacion para los situados en la posterior (30), los ACNR de la carótida sobre todo en personas mayores suelen seguirse de malos resultados (40)

Mortalidad según localizacion Wirth 1986

Localizacion

Mortalidad

art Cte. posterior

4,8%

art C. media

8,1%

art.oftalmica

11,8%

Art cte. Anterior

15,5%

Bifurcación carótida

16,8%

Es frecuente el deterioro de mas del 50% de los pacientes después de la cirugía, pero estos enfermos suelen recuperarse en un alto porcentaje, y el origen de su deterioro es isquemia cerebral (16)

Embolización

Los resultados aportados con la embolización de los ACNR tanto en estudios individuales como cooperativos, ofrecen unos resultados mas favorables  que la cirugía, con menor mortalidad y morbilidad  (15,22.32). No obstante la embolizacíon tienen unas indicaciones que son, los localizados en la circulación posterior, cuello pequeño y pacientes con mal estado (22) .

Los ACNR situados en la art. Silviana, suelen ser difíciles de embolizar, y solo se consigue según algunos trabajos en 1/3 de los (6)

La duda instaurada en los ACNR que ocupan espacio y comprimen pares craneales , parece aclarase con las series de Malisch y Connolly, donde ,la observación tras la embolización de los oculomotores comprometidos durante un tiempo medio de 32 meses mejoran claramente en un 75 % de los casos y solo empeoraron en un 5%, (35.42)

Los intentos de ver si el coste de la embolización era mas ventajoso que el dejar los ACNR a su evolución espontanea esta lleno de complejas disquisiciones de las que se deducem, que cuando se suponen una moderada larga supervivencia del paciente con ACNR esta indicada económicamente la embolización (18)

No es infrecuente que grandes ACNR se trombosen espontáneamente (51)

Resultado de la embolización de los ACNR

Autor

Edad

Malos resultados

Buenos resultados

32

6,5%

73,5%

La terapia Combinada

Cada vez su uso se esta extendiendo y todos tenemos alguna experiencia, que viene como consecuencia de que ha fallado o bien la cirugía o bien la embolización y es necesario complementar la oclusión del ACNR con el otro sistema. Las publicaciones con las dos técnicas no son excesivas, pero los buenos resultados obtenidos aconsejan su aplicación (32).

Conclusiones

Se puede concluir,  que todo ACNR tiende a romperse y a dar una HSA (5.9.14.29.40) , y que esta entidad tienen una alta mortalidad y (1ª,218),  por otra parte el numero que diagnostican cada año esta aumentando (12). Dentro de la tendencia que tienen los ACNR a dar HSA, lo hacen con mas facilidad, los múltiples(9), y los que tienen una historia familiar (2) y por supuesto los que dependen de una conectivopatia a la cabeza de las cuales esta la poliquistosis renal

Si se puede demostrar por medio de la imagen que un ACNR crece, es necesario tratarlo lo antes posible (14)

Hace falta pues un método de tratamiento que aporte buenos resultados, fácil, económico. Esto lo reúne en principio la embolización, sobre todo de algunas localizaciones, circulo posterior  (22).

Los ACNR  se rompen , y aunque los pacientes sean ancianos la negativa a operarse no es buena, ya que suelen estar deprimidos el tiempo de su supervivencia  (7.29).

Aunque las afirmaciones en esta patología son con frecuencia rebatidas se puede defender la que hacen Matsumoto et al:  La existencia de enfermedades asociadas, el tamaño mayor de 14 mm del ACNR, la localización en la parte posterior del polígono de Willis o la existencia de AC NR múltiples, son condiciones que  posibilitan los malos resultados  (26).

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6 Mayo 2016

EJE HIPOTALAMO, HIPOFISIS, SUPRARRENAL

Archivado en: Inflamacion cerebral — Enrique Rubio @ 14:20

Posiblemente el médico romano Celso, ni siquiera imagino que el descubrimiento de la inflamación iba a tener tanta trascendencia como tiene en nuestros tiempos.

La inflamación: Es una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. Se considera por tanto un mecanismo de inmunidad innata, estereotipado, en contraste con la reacción inmune adaptativa, específica para cada tipo de agente infeccioso.[1]

La inflamación es una respuesta con gran frecuencia desmedida que solucionar problemas inhibiendo al agresor pero que muy frecuentemente se convierte en crónica y tiende a perpetuarse. No cabe duda que los estudios que se hacen sobre la inflamación son enormes, pero en mi opinión los estamos tomando focalmente y no como un todo y además los sistemas reguladores de la inmunidad la utilizan simultáneamente, los adrenérgicos y colinérgicos comó inflamatorios y antiinflamatorios. Los corticoides maestros de la antinflamación a dosis moderada son verdaderamente inflamatorios a dosis mayores, incluso la incrementan.

Intentó revisar el tema de una manera genérica. Los investigadores del tema en el mejor de los casos conocen sólo algunas secuencias en el desarrollo de la inflamación, pero el resto de sus publicaciones están fundadas en la consulta de la bibliografía, lo que conduce a un cierto desatino en las conclusiones.

Empecemos a buscar de nuevo bibliografía para intentar entender el tema en conjunto. Intentaré no usar el término estrés ya que esta sometido a las interpretaciones personales.

Por definición estrés es una respuesta organismo a los patógenos psíquicos, aunque también es entendido como agresión. De forma que utilizaremos el término  “agresión “ y la entenderemos como, física, psíquica y biológica.

Estudiar el eje hipotálamo, hipófisis, suprarrenal es imperativo para el conocimiento de la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria

Los  glucocorticoides (GC) y las catecolaminas, son los principales mediadores del eje hipotalámico hipofisario adrenal (HHA) ante la agresión sea esta del tipo que sea, física,  psíquica o biológica que influyen y motivan la actividad de las células que regulan la actividad del sistema inmunitario. Este se pone en marcha tras un estímulo inflamatorio, ante cualquier tipo de patógeno. (1) .

Llama la atención lo importante es que es frenar exceso de inflamación y como en el eje HHA existe un antiguo y eficaz mecanismo para la inhibición de la inflamación. La activación excesiva del sistema inmune, lleva consigo de inmediato la liberación de GC que es el en antiinflamatorios más importantes [2].

La inhibición de la inflamación que es el mecanismo de defensa, es tan importante como la inflamación en sí.

Los vertebrados en general y por supuesto el hombre, ante estímulos varios entre ellos el psíquico, producen una pérdida de la homeostasis. [3].

Lo que pretende el organismo es adaptarse a la situación y lo hace de la siguiente forma:

– Activación del sistema nervioso simpático, que produce una aguda liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)[3].

– Posterior y sostenido aumento en los niveles plasmáticos de GC [1].

– En el sistema nervioso central (SNC), una liberación del aminoácido excitador glutamato hasta alcanzar altas concentraciones en el espacio extracelular en diferentes áreas cerebrales: corteza cerebral (fundamentamente), estriado, núcleo accumbens e hipocampo [4].

La puesta en marcha de la respuesta inflamatoria se hace desde  el núcleo paraventricular del hipotálamo

CRF, que éste se estimula por estímulos que llegan por via vascular y nerviosa y a su vez estimula la neurohipófisis y produce  la síntesis y liberación a la circulación sanguínea de la hormona

adrenocorticotropa, la cual, a su vez, estimula la producción de GC y catecolaminas por parte de las glándulas adrenales.

La activación del eje HHA induce una respuesta de fase aguda muy similar en cualquier tipo de agresión sea infecciosa traumática o psíquica, y esta se caracteriza por dos activación glial, invasión de células inmunes, síntesis y liberación de citosinas, radical libre, prostaglandinas y factores nucleares [5,6].

De forma pues que ante un patógeno se ponen dos respuestas en marcha. Una inflamatoria y otra antiinflamatorio. Ante ambas respuesta existe una relación y de ella depende la curación o la perpetuación de reacción antiinflamatoria casi tan dañina como la misma agresión patógena.(7)..

Vamos a intentar describir de manera resumida distintos pasos que intervienen en el proceso inflamatorio en forma de dos pasos como sigue

Catecolaminas y neuroinflamación. Durante las primeras fases de la respuesta a la agresión se ha identificado a las catecolaminas liberadas por el sistema nervioso simpático como agentes potenciadores del sistema inmune

y del proceso inflamatorio, al estimular la producción de mediadores proinflamatorios como ciertas citocinas –factor de necrosis tumoral α (TNF-α) e interleucina (IL) 1β–, el factor de transcripción NFκB y el óxido nítrico (NO) ( 5).También se ha observado que la agresión puede suprimir parte de la respuesta inmune innata celular (quimiotaxis. Recientemente se ha demostrado que durante los ictus se produce una inhibición de linfocitos T y la actividad de células natural killer y de los linfocitos T citotóxicos), mientras que potencian la respuesta immune humoral, dependiendo del receptor adrenérgico, tiempo, dosis y tipo celular implicado [6].

GC y neuroinflamación. A través del eje HHA el organismo es capaz de autorregularse y de controlar el proceso inflamatorio generado, activando las propiedades antiinflamatorias de los GC liberados por la corteza adrenal.Los GC son capaces de suprimir los procesos de adhesión y migración celular, la activación de macrófagos, la presentación de antígenos, activación, proliferación, diferenciación y maduración de los linfocitos T y la función de los linfocitos B como productores de anticuerpos [9]. Sin embargo, algunos autores

han demostrado que los niveles fisiológicos de GC son inmunomoduladores en vez de mayoritariamente inmunosupresores, permiten la producción de citocinas proinflamatorias en los primeros estadios del proceso inflamatorio, y cambian posteriormente este patrón al facilitar la liberación de citocinas antiinflamatorias que resolverían el proceso inflamatorio [6,10].

Existe evidencia creciente acerca del posible papel proinflamatorio de los GC liberados tras exposición a estrés agudo y crónico. En particular, se ha demostrado que niveles crónicamente elevados de GC pueden exacerbar en el cerebro el proceso conocido como excitotoxicidad, la depleción de los niveles de adenosintrifosfato, y el daño y muerte neuronal en múltiples contextos yo manejé como hay se, el edil relacionados con el proceso inflamatorio [12,13]. Actualmente se cuestionan en parte las propiedades universalmente aceptadas de los GC como moléculas predominantemente antiinflamatorias.

Los GC, las hormonas corticoadrenales  pueden realizar efectos contrapuestos: al principio, suprimen

la inflamación periférica al atenuar la producción y liberación de citocinas, inhiben la actividad de moléculas de adhesión vascular y bloquean la actividad de los leucocitos. Los GC también exhiben capacidad antiinflamatoria en el SNC y se utilizan clínicamente por su habilidad para reducir el edema relacionado

con ciertos tumores cerebrales, la encefalitis vírica y la meningitis bacteriana; sin embargo, el tratamiento con GC no suprime la neuroinflamación subsiguiente a la exposición de ciertos estímulos agudos como la isquemia y daño cerebral, e incluso pueden empeorar la muerte celular que tiene lugar en estos escenarios patológicos. Además, los GC pueden exhibir actividad proinflamatoria en el SNC, al regular positivamente la síntesis de moléculas  proinflamatorias como prostaglandinas y leucotrienos  y exacerbar la neuroinflamación generada por la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana [9].

Mediadores en la inflamación.

De una manera resumida se exponen los mediadores que influencian que inhiben la inflamación

Glutamato es uno de los procesos que se libera más tempranamente en el cerebro. Y lo hace al

espacio extracelular en forma de altas concentraciones de aminoácidos excitadores (glutamato y aspartato) en diversas regiones cerebrales. Tras la inmovilización en roedores, este proceso aparece

en los primeros 20 minutos de iniciada la agresión [4]. El glutamato liberado es capaz de unirse a su receptor ionotrópico tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), cuya sobreactivación causa la entrada masiva del ión Ca2+ al citoplasma celular. El exceso de calcio intracelular desencadena el proceso conocido como excitotoxicidad,

que puede conducir al daño e incluso a la muerte celular debido a la liberación y acción de mediadores secundarios inflamatorios como factores nucleares, citocinas y prostaglandinas, entre otros.

Citocinas es uno de los principales grupos de mediadores inflamatorios relacionados con la exposición a  la agresión,  son las citocinas. Las citocinas son moléculas bioactivas solubles, liberadas por diferentes

tipos celulares en los sistemas periférico (macrófagos y linfocitos) y central (astrocitos y microglía), que pueden actuar tanto de manera sinérgica como antagónica formando una compleja red funcional., su liberación puede alterar numerosas respuestas fisiológicas y comportamentales en el SNC: las citocinas regulan la activación de los ejes HHA y meduloadrenal [20], el proceso de hipertermia y la nocicepción. También pueden producir una reducción de la ingesta de alimento y líquido y de la exploración social, de los síntomas de depresión, anomalías del sueño y déficit cognitivos [21]. La producción de citocinas se puede dividir en dos grandes perfiles, Th1 y Th2, dependiendo del tipo mayoritario de células T secretoras: los linfocitos tipo 1 (Th1) generalmente median la respuesta celular inmune a través de la activación de linfocitos citotóxicos, células natural killer y macrófagos que producen citocinas, como el interferón γ (IFN-γ), TNF-α e IL-2. El otro perfil es el que llevan a cabo los linfocitos tipo 2 (Th2), que potencian la inmunidad adquirida humoral mediada por la producción de anticuerpos y que incluye la liberación de citocinas como la IL-4, 5, 6 y 10 [22]. La exposición a diversos tipos de agresión  altera el balance Th1-Th2. En particular, ciertos mediadores del estrés, como los GC y las catecolaminas, causan una potenciación de las respuestas Th2, al suprimir selectivamente las respuestas inmunes de perfil Th1 e inhibir la producción de citocinas como el TNF-α y la IL-12 por parte de monocitos, macrófagos y células dendríticas.

Factor de necrosis tumoral α (TNF-α) Es una citocina con isoformas α y β, que derivan de dos genes diferentes, estrechamente ligada con el proceso inflamatorio. La mayoría de los estudios en el

SNC se han centrado en la isoforma α, debido a que su producción se ve aumentada tras trauma cerebral agudo, isquemia, infecciones o enfermedades neurodegenerativas [27], aumento que desempeña un importante papel en la respuesta adaptativa cerebral en estos escenarios. Sin embargo, parece claro que una

liberación excesiva de TNF-α causa daño celular [27]. El TNF-α unido a membrana se libera a su forma activa por la acción de la enzima convertidora de TNF-α (TACE). Se ha descrito que la expresión y actividad de TACE se ve aumentada en condiciones neuroinflamatorias, como el estrés agudo por immovilización, isquemia cerebral, esclerosis múltiple o trauma cerebral [28,29]. En un modelo de estrés por inmovilización, nuestro grupo de investigación ha podido demostrar un incremento temprano (una hora) en los niveles de TNF-α soluble en la corteza cerebral de rata, precedido de una regulación al alza de la actividad de la TACE [28].

NFκB y la isoforma inducible de la sintasa de NO (iNOS) [29].

Interleucina 1β (IL-1β) La IL-1β es una citocina proinflamatoria que se ha identificado como agente fundamental del proceso neurogenerativo inducido en múltiples modelos de neuroinflamación [30].

La exposición a diversos agentes patógenos induce la síntesis a nivel sistémico de IL-1β [31,32]. Por su parte, la IL-1β media la producción de catecolaminas y GC [31], y se ha implicado en déficit cognitivos y síntomas de depresión [33] inducidos por patógenos por.

Interleucina 6 (IL-6) La interleucina 6 (IL-6) es una citocina pleiotrópica producida por células inmunes y no inmunes. El aumento en la producciónde IL-6 se ha asociado con una desregulación de la homeostasis interna tras traumatismo cerebral, sepsis y otras enfermedades inflamatorias. Tras sepsis e inflamación local, la IL-6 se considera como el producto final en la cascada de citocinas responsable de la hipertermia [35].

Es importante el concepto Endotoxemia, que refleja el daño tisular, por reacciones inmunes/inflamatorias y estrés físico/psicológico incrementan la producción de IL-6. De este modo, la concentración plasmática de IL-6 se ve aumentada en humanos y roedores expuestos a agresión psicológico [36]. En el cerebro, la IL-6 actúa como neuromodulador capaz de inhibir ciertos componentes de la respuesta a estrés, tales como la ansiedad, sin afectar al resto.

Factor nuclear κB (NFκB) El NFκB es un factor nuclear heterodimérico (dos subunidades proteicas, p50 y p65 principalmente, aunque hay otras subunidades posibles) que se expresa ubicuamente en todo el SNC y fuera de él [39]. En el citoplasma se encuentra en estado latente, unido a una tercera subunidad inhibitoria (IκB). Estímulos de diversa naturaleza, como la exposición a virus o bacterias, radiación ultravioleta, radicales libres y citocinas, ponen en marcha una serie de reacciones en cadena que desembocan en la fosforilación del complejo IκB por parte de una proteína con actividad cinasa IKK. Esta fosforilación del complejo inhibitorio causa su posterior degradación por ubiquitinación y permitiendo la liberación del factor κB. Una vez activado, se trasloca al núcleo, donde reconoce regiones específicas de ADN situadas en el promotor de genes diana, entre los que se incluyen algunos que codifican para proteínas implicadas en el daño oxidativo/ proinflamatorio, como la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) o la isoforma 2 de la ciclooxigenasa (COX-2) [39].

Óxido nítrico sintasa inducible (iNOS): óxido nítrico (NO) y peroxinitrito (ONOO–)Esta enzima se ha implicado en los fenómenos de citotoxicidad que tienen lugar en múltiples sistemas celulares y en numerosas neuropatologías (epilepsia, isquemia, Alzheimer, Parkinson, corea de Huntington) debido a las elevadas concentraciones tóxicas de NO que libera en su actividad [42,43].Se han descrito tres isoformas de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS), neuronal (nNOS o NOS1), inducible (iNOS o NOS2

Ciclooxigenasas (COX): prostanoides Las isoformas de ciclooxigenasa (COX) son responsables de la síntesis de los endoperóxidos, PGG2 y PGH2, que se transforman a los diferentes prostanoides por la acción de enzimas prostaglandinasintasas específicas de tejido.La isoforma 2 (COX-2) es capaz de formar niveles de prostaglandinas como PGE2 o PGD2 de 10 a 20 veces superior que los niveles de PG basales, producidos por COX-1 en procesos patológicos con un claro componente proinflamatorio asociado. La COX-2 es una enzima considerada como inducible menos en ciertas regiones cerebrales, como el córtex prefrontal, el hipocampo o la amígdala, donde su expresión es constitutiva. La COX-2 se ve sobreactivada en diversas patologías del SNC como la isquemia, enfermedad de Alzheimer y ciertos tipos de epilepsia [51-53]. Su participación en procesos de daño cerebral se evaluó mediante la inhibición farmacológica de COX-2 o la deleción de su gen, estrategias que ofrecen neuroprotección en modelos animales de neuropatologías [54]. La activación de COX-2 puede ser neurotóxica debido a la elevada producción de prostaglandinas tóxicas como PGE2 (molécula capaz de inducir la masiva liberación de el aminoácido excitador glutamato y generar la muerte apoptótica de astrocitos [55]), y porque en su actividad genera altos niveles de especies reactivas de oxígeno, responsables del daño oxidativo/nitrosativo celular [56].

Receptores toll-like (TLR) La familia de receptores toll-like (TLR) es la principal reguladora de la respuesta inmune innata. Reconocen patrones moleculares específicos asociados a patógenos (por ejemplo, LPS) y desencadenan la repuesta inmune del organismo hospedador frente a infecciones de patógenos. Durante esta respuesta, también se activa NFκB y ciertas citocinas proinflamatorias, como IL-12 [61].

Estudios recientes han demostrado un papel fundamental de los TLR en la respuesta adrenal a estrés tras un estímulo inflamatorio.

Factores antiinflamatorios ante la agresión la llamada el VÍA 15d-PGJ2/PPARγ

La prostaglandina 15-deoxi-prostaglandina J2 (15d-PGJ2), metabolito no enzimático de la prostaglandina

PGD2. Es quizás la más representativa como factor antiinflamatoria Font Además, esta prostaglandina es el principal ligando endógeno de la isoforma γ de la subfamilia de los receptores nucleares activados por los proliferadores de peroxisomas (PPARγ).

Receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR)

Los PPAR constituyen una subfamilia dentro de la superfamilia e receptores nucleares para hormonas (tiroidea, glucocorticoides, mineralocorticoides, ácido retinoico, esteroides sexuales, vitamina D, etc.) [66]. Actúan como factores de transcripción activados por ligando (sea endógeno o exógeno), se unen al ADN en regiones específicas (conocidas como elementos de respuesta a PPAR o PPRE) y regulan la expresión de diversos genes relacionados con el metabolismo lipídico y glucídico y con los procesos inflamatorios y de diferenciación celular.

PPARγ y sus ligandos parecen ser reguladores fundamentales de la fisiología cerebral y son potenciales dianas terapéuticas para el tratamiento de distintas condiciones patológicas dentro del SNC. De este modo, se ha podido demostrar la eficacia neuroprotectora del tratamiento con agonistas PPARγ en una gran cantidad de modelos animales neuropatológicos (isquemia,enfermedad de Alzheimer enfermedad de Parkinson) [65].

Además, han aparecido ciertos estudios que demuestran la utilidad de estos compuestos en el tratamiento de ciertos gliomas y astrocitomas, y en la regulación de la proliferación y tráfico de linfocitos T, hito fundamental en la evolución de enfermedades la de raíz autoinmune, como la esclerosis múltiple [65].

Después de resumir este magnífico trabajo nos quedamos común y relativamente clara de que no existe un equilibrio entre lo inflamatorios y antiinflamatorio. Se modulan dependiendo de múltiples circustancias entre otras de patógeno agresor.

Llama la atención este trabajo publicado ácido Ocho años donde ya se conocía la actividad que tiene el sistema vegetativo y sobre todo el freno que el vago hace sobre determinados casos de inflamación, no no son mencionados

En mi opinión es imprescindible pensar en la modulación que el sistema nervioso NC tiene sobre la inmunidad. Esta no tiene un comportamiento autónomo estar como toda nuestra  biología sometida al mando del sistema nervioso. Toda la pléyade de señales que se elaboran a partir de una lesión, no son sino secuencia lógicas y casi matemáticas de un intento de nuestro organismo por reparar los daños y volver a la salud. Homeostasis

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3 Mayo 2016

LOS GENES EN LA ARTROSIS RAQUIDEA.

Archivado en: Raquis — Enrique Rubio @ 18:22

cromosoma1El estudio de las alteraciones genéticas de la artrosis es un tema debatido y hasta ahora no ha tenido una conclusión lo suficientemente clara como para creer que la enfermedad tenga una participación genetica. La mayoria de las alteraciones geneticas en esta enfermedad, concluyen que se encuentra alguna vez en los genes que promocionan la vitamina D

Estudio aquí un trabajo amplio sobre alteraciones genéticas RAQUIDEA en la artrosis de los autores Cristina Rodriguez-Fontenlay Antonio Gonzalez Laboratorio de Investigación 10, Rheumatology Unit, Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España, publicado en Julio de 2014.

Este trabajo es complejo y muy específico y si no se conoce la función de los genes y su  terminología, será difícil entenderlo, no obstante es exhaustivo aunque no concluyente

Empieza estudiando esta patología en gemelos :

Los estudios en gemelos nos han dado luz  sobre el comportamiento de los genes en la artrosis RAQUIDEA. También llamada osteoartritis (OA). La herencia de esta enfermedad oscila con los distintos autores. En la de rodilla la herencia se localiza en el 40%, lo hace en el 65% en los casos de OA de cadera y en  lo que respecta a la columna vertebral sufren la herencia en la OA el 70%.

Los primeros estudios se hicieron en ligamentos por estar estos ampliamente distribuidos en las articulaciones. Los genes de la 4-R y en el cluster IL-1 (2-4). posiblemente implicados, se vio posteriormente que esto locus no se habían confirmado.

Hay que partir de la base que un factor genético no tiene igual efecto en la susceptibilidad a la enfermedad en distintas poblaciones. Esto se refleja claramente en los estudios genéticos realizados en poblaciones europeas y asiática

Se eligieron para estudio genes funciónantes y relevantes en la enfermedad, es decir genes que codifican proteínas reguladoras del anabolismo y catabolismo en la matriz extracelular y para moderar la inflamación. Se obtuvieron muestras relativamente grandes. Y sólo se confirmó como posible gene lesionado el GDF-5 (8-5).

La GWAS es un sistema que permiten estudiar toda la variabilidad genética del genoma sin hipótesis previa . La organización del genoma en bloques de LD permite obtener una representación de una región genómica seleccionando algunos SNPs informativos (tagSNPs). Los tagSNPs característicos de una región se conocen gracias al proyecto Hap-Map que estudió gran número de SNPs en diferentes poblaciones.

Basándose en esta información, los arrays de genotipado de alta densidad proporcionan una cobertura casi completa de la variabilidad del genoma. Los arrays utilizados en la mayoría de los GWAS de OA contienen 500.000 SNPs y en el caso del estudio arcOGEN, el más potente realizado en OA, se utilizó un array que cubre 610.000 SNPs10,11. Una de las características principales de los GWAS es el umbral de significación considerado tras corregir por test múltiples (p < 5× 108). Este umbral viene dado por la estimación de que existen aproximadamente 106 SNPs independientes en el genoma humano, (0,05/106 = 5 × 108,   y tiene la ventaja de reducir la tasa de falsos positivos. Gracias a los GWAS y a los metaanálisis de GWAS se han ido descubriendo genes de susceptibilidad a OA, aunque el número de loci es relativamente bajo en comparación con otras enfermedades complejas. Los primeros hallazgos sólidos fueron el gen GDF-5, el locus 7q22 y MCF2L9,12,13. Más recientemente se han incorporado los loci descubiertos en el estudio arcOGEN (GNL3, GLT8D1, ASTN2, FILIP1-SENP6, KLHDC-5-PTHLH, CHST11, TP63 y SUPT3H-CDC5L) y otros loci como DOT1L, NCOA3 y ALDH1A211,14-16.

En resumen, se pueden considerar 2 grandes grupos de loci asociados con OA:

1 Loci posiblemente asociados con OA pero que no han alcanzado el nivel de asociación requerido en los GWAS

2 Loci que han alcanzado el nivel de asociación de los GWAS (p < 5 ×108 y que, por lo tanto, son los más consistentemente asociados con OA

Dos son las alteracuiones geneticas mas frecuentemente encontradas en la OA

GDF-5 fue el primer locus asociado a nivel de GWAS en europeos y asiáticos. Un estudio en población japonesa descubrió la asociación de un SNPs (rs143383, C/T) en la región 5_UTR del gen. Esta asociación se observó con OA de cadera (p = 1,8 × 1013) y con menor magnitud con OA de rodilla8

El locus del cromosoma 7q22 con sus 6 genes El segundo locus que se encontró asociado a nivel de GWAS

en europeos es el locus del cromosoma 7q22. Es un locus muy extenso que ocupa unas 500 kb, y contiene 400 SNPs y 6 genes diferentes: PRKAR2B, HBP1, COG5, GPR22, DUS4L y BCAP29. La asociación de este locus con OA de rodilla se descubrió en un GWAS que después de diferentes fases de estudio de 500.000 SNPs llevó a solo un SNPs, rs3815148, con asociación a nivel de GWAS mayor (OR = 1,14, p = 8 ×108)10.

El proyecto arcOGEN es el más ambicioso realizado hasta el momento en el campo y constituye un gran esfuerzo para el esclarecimiento de las bases genéticas de susceptibilidad a la OA.

En contraste con otras enfermedades complejas en las que muchos polimorfismos con pequeño efecto se

encuentran junto a unos pocos de efecto marcado, en la OA no se ha encontrado ninguna evidencia de polimorfismos de gran efecto.

Los 2 SNPs más asociados, rs6976 y rs11177, representan una única señal que está asociada con OA y reemplazamiento articular tanto de la rodilla como de la cadera. Uno de estos SNPs, rs6976, está situado en la región 3_UTR de GLT8D1, y el otro, rs11177, es un SNPs no sinónimo localizado en el exón 3 de GNL3, por lo que cualquiera

de estos genes podría ser el responsable de la asociación 3 loci que mostraron asociación cerca del umbral de p < 5

debe se˜nalar que, al igual que en la primera fase de arcOGEN, no se replica la asociación de GDF-5 ni del locus 7q22 a nivel de GWAS, a pesar de que, como se ha se˜nalado, se trata de asociaciones sólidas. Esta falta de replicación se ha atribuido a una combinación de diferentes factores: insuficiente poder estadístico dado el tamaño de la muestra en la fase de descubrimiento y las frecuencias alélicas

El papel del ADN mitocondrial en la artrosis

Además del genoma nuclear también se ha estudiado el   posible papel de los haplogrupos del ADNmt en OA. Cada

haplogrupo mitocondrial está definido por una combinación particular de variantes genéticas. En concreto, los haplogrupos J (m.4216T > C, m.10398ª > G) y JT (m.4216T > C) se encontraron asociados con un menor riesgo de padecer OA de rodilla y los haplogrupos relacionados J y J1c (m.14798T > C) con un menor riesgo de OA de cadera en espa˜noles50,51. En población asiática también se encontró asociación de otros 2 haplogrupos mitocondriales,

G y B/B4, que mostraron un efecto de susceptibilidad y protección, respectivamente52. Sin embargo, en el estudio arcOGEN de un tama˜no muestral mayor (7.393 casos y 5.122 controles del Reino Unido) no se encontró asociación con ningún haplogrupo de ADNmt53.

La artrosis (OA) es una enfermedad compleja en la que diferentes factores ambientales interactúan con múltiples factores genéticos. Esta revisión se centra en los estudios que han contribuido a descubrir los factores genéticos de susceptibilidad a la OA. También se tratan con detalle los loci más relevantes en la actualidad, como GDF-5, el locus en el cromosoma 7q22, MCF2L, DOT1L, NCOA3 y los provenientes del estudio arcOGEN. Además, se discuten las diferentes aproximaciones que pueden servir para minimizar

los problemas específicos del estudio de la genética de la OA..

El complicado y minucioso estudio de las alteraciones genómica en la OA, está muy parcialmente estudiado y aún no se ha llegado a conclusiones válidas, queremos pensar que nuevos estudios nos darán una luz más acertada.

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