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24 Junio 2009

Anecdotario de mi aprendizaje.

Archivado en: General — Enrique Rubio @ 19:24

Después de terminar la carrera de Medicina en la Universidad de Sevilla, estuve tres años en distintos puestos de ayudante de ramas de cirugía y otras especialidades que me sirvieron después de fondo para lo que yo pretendía hacer. Ciencias Neurológicas.
Este aprendizaje lo hice en Jerez de la Frontera con distintos especialistas de los que podía obtener alguna enseñanza. Esto llamaba la atención a mis compañeros, que solían decir de manera jocosa. ¿Qué especialidad hace Enrique Rubio este mes?. Ellos no entendían lo que yo buscaba, tener un conocimiento humanístico de la medicina. Se abrió entonces la Escuela de Neurología y Neurocirugía en la Universidad de Sevilla y tras los oportunos tramites me incorporé a ella. Durante dos años aprendí sobre todo anatomía de Sistema nervioso y fui profesor ayudante de esta asignatura. Es de destacar que no percibía ninguna remuneración y si tenia que pagar una matricula. El catedrático era un estudioso de la anatomía del sistema nervioso, hasta el punto que cuando trabaje algún tiempo con Guilligan en Edimburgo en la cirugía del temblor en la enfermedad de Parkinson, el Dr Guillingan me dijo que los trabajos de Sevilla le habían servido para localizar el núcleo talamico VPL, cuya destrucción con sistema estereotaxico, se seguía de la abolición del temblor.
Por aquel tiempo habia llegado a Sevilla el Dr Pedro Albert, que se había formado en Holanda con el Dr Verbies y que tras unos años de estancia en Indonesia en plena guerra, volvió a Madrid con el Dr Obrador y desde allí consiguió por oposición nacional la plaza de jefe del Departamento de Neurología y Neurocirugía de la Residencia Universitaria Virgen del Rocio. Entonces llamaba en el argot popular “Corea”.
El Dr Albert venia precedido de una aureola de sabio y en poco tiempo hizo una neurocirugía en Sevilla que nunca se había soñado. Los enfermos vivían después de operaciones largas y peligrosas y extirpaba tumores enormes con resultados excelentes y sobre todo su magia era operar la columna, cosa que nunca antes se había hecho o al menos escasamente. A partir de entonces los que trabajamos con el, adquirimos una notoriedad en España en el abordaje de columna vertebral.
Me decidí después de amplia divagaciones a hablar con el y me recibió enseguida sin mas connotaciones. Me encontré con un hombre grande, discretamente distante que miraba a la cara y que tenías la sensación, que ojo con lo que dices o afirmas porque se lo vas a tener que demostrar. Le comunique mi deseo de trabajar en su Departamento y le conté mi experiencia, la cual no le gustó demasiado. Me aceptó con tres condiciones. Me habló de tu por su puesto y por mi apellido. “Rubio” y sigo siendo “rubio”
1º Tendrás que aceptar un sueldo. 2º. Estarás aprendiendo todo el tiempo que necesites hasta estar formado, 3º. Si no sirves o no eres valido te tendrás que marchar. Por supuesto acepte esto y pocos días después me incorpore a su Departamento en Sevilla.
Maravilloso, fue maravilloso, de un lugar destartalado, sin orden y sin sabiduría, pase a una unidad de ciencias neurológicas perfecta.
Orden disciplina, aparatos modernos para aquella época, muchos médicos y sobre todo disciplina. Lo mas llamativo eran las batas, perfectamente blancas, siempre muy limpias. Cada semana Amparito recogía las bastas, las llevaba a la lavandería y nos daba a cada uno una bata limpia. Esto cambio sin previo aviso y para ahorrar personal, cada medico cuando lo creía oportuno iba a la lavandería dejaba la bata, casi siempre muy sucia y cogia otra limpia. Pueden imaginarse como cambio la higiene en un hospital. Este sistema sigue vigente y desde el Residente al Jefe de Servicio tienen que cambiar sus batas personalmente.
Pocos días después de ingresar en esta escuela, llegue tres cuartos de hora tarde. El Dr Albert estaba esperándome y con un vozarrón y delante de pacientes, publico y personal sanitario me dijo; “Rubio aquí se puede llegar a las ocho menos cuarto, pero a las nueve menos cuarto nunca”. Por supuesto aprendí la lección.

Se pasaba visita cada mañana de la semana a todos los enfermos. El grupo de médicos que la componía encabezados por el Dr. Albert, era de aproximadamente ocho y veíamos a cada uno de los pacientes. Los médicos jóvenes, residentes, estábamos encargados del estudio inicial del paciente y de solicitar las pruebas necesarias. Lo presentábamos en la sesión de cada mañana y el jefe inmediato nos dirigía y por supuesto la última voz en dar órdenes era la de D. Pedro, que excepcionalmente decía esta bien, solo alguna vez en 20 años me dijo esta bien

Hacia como dos semanas que trabajaba y aquella mañana el primer enfermo que vimos, me tocaba a mí estudiarlo.
¿Qué tiene este enfermo Rubio?
Tiene diez años de edad, sus padres ni el tienen antecedentes de valor y el niño hace tres meses que se queja de dolor en la cabeza y a veces vomita. En la última semana su madre nota que tiene menos fuerza en los miembros superior e inferior del lado derecho.
De donde es el enfermo. De Badajoz.
Se acerca al niño, lo descubre, lo trata con un cariño y una paciencia que inmediatamente el niño, le sonríe. Le hace una exploración manual y de observación que le permite unas conclusiones
Este niño: Tiene hipertensión endocraneal, Una hemiparesia derecha y un bulto en el hígado. Es de Badajoz donde hay muchos quistes Hidatídicos. Los niños suelen tener tumores en el cerebelo pero escasamente en los hemisferios cerebrales. Estúdialo que este niño tiene: “Un quiste hidatídico en el hígado que ha dado una metástasis en el hemisferio cerebral izquierdo”
Me quede sorprendido con su rapidez diagnostica, solo con la exploración grosera había diagnosticada una entidad compleja, pero tres días mas tarde le quitábamos un quiste hidatídico de 8 cm de diámetro que se localizaba en el cerebro en la region fronto parietal izquierda. Y un mes mas tarde los cirujanos de digestivo le quitaban un quiste aun mayor del hígado.
Me quede tan gratamente sorprendido que dije: “de aquí no me muevo en muchos años”
A partir de entonces nuestro pase de visita era un placer. Se entablaban unas discusiones donde cada uno intentaba estar actualizado en la literatura publicada con respecto a lo que tratábamos.
El Dr. Albert buscaba la especialización dentro de la especialidad y trajo a un joven que después ha resultado una figura eminente y que se había formado en Inglaterra. Su especialización era una rama de la neurocirugía, conocida como estereotaxia
Este medico muy bien formado, lo primero que hizo fue cambiar el tipo de literatura de consulta. El francés esta obsoleto, todo lo nuevo viene en ingles y hasta ahora, el latin de las ciencias neurológicas es el ingles.
Un día, me toca presentar una señora de unos 50 años que sufría una neuralgia del trigémino y que habían sometido anteriormente a una operación de Frazier por el propio Dr Albert. Consistía en hacer una perforación del cráneo a la altura de la base del lóbulo temporal y una vez localizada el ganglio de Gasser que da salida a las tres ramas del trigémino. Identificar la rama que producía el dolor, cortarla y así se quitaba el dolor en un alto porcentaje de los casos, pero no en todos. Había otras varias técnicas quirúrgicas, pero ninguna obtenía el cien por cien de curaciones y algunas incluso agravaban el dolor. Este era el caso, de la señora, le seguía doliendo la cara y además tenia anestesia de la zona de la mejilla a la cual correspondía la tercera rama del trigémino que era la cortada.
Inmediatamente se entabla una discusión en la que yo insistentemente pregunto, “como si esta cortado el nervio sigue doliendo”. Entonces la teoría vigente era la de Von Frey, según la cual, la señal nerviosa camina como en un teléfono desdé el centro a la periferia o desde la piel al cerebro a través de un nervio, Una vez cortada la rama nerviosa el dolor no podía pasar. D. Pedro me explica algo que no entiendo nada y por supuesto repito la pregunta y el repite la respuesta que yo sigo sin entender y la cosa llega a ponerse discretamente violenta. Los médicos que forman el equipo y que están hartos de escucharme, me dicen algo así ¡ pero si esta claro, como no te enteras¡ Yo sigo sin enterarme, pero me callo porque me la estoy buscando.
Cuando termina la visita, me aparto con los jefes y les digo. “me lo tenéis que explicar otra vez, no me he enterado”. Que te vamos a explicar si eso no lo entiende nadie.
Me reí interiormente y llegue a conclusiones que me sirvieron para toda la vida. Se puede ser D. Pedro Alber pero no saberlo todo y yo tengo derecho a la duda y a la pregunta. Desde entonces los pases de visita eran inquisitoriales por mis preguntas.
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Claro que no sabían la respuesta. Como que la respuesta la dieron unos americanos Melzakc y Wall años mas tarde y la llamaron “Gate control of pain”, puerta de entrada del dolor. El nervio no es una línea de teléfono ni mucho menos Es una estructura en la que están incluidas estaciones reguladoras de señales , y cada una regula a la inferior y cuando se corta un nervio, el freno que impide que todos los estímulos lleguen al cerebro y se conviertan en dolor, desaparece y duele mas que antes.
Aquella discusión valió para desechar un tipo de intervención que nunca mas se hizo.

Dos años más tarde, se construye un hospital lindando con el anterior que es el actual Hospital de Traumatología y Rehabilitación. A finales de su construcción viene el ministro Romero Corría a visitar el hospital general donde estábamos ubicados y de camino a nombrar director para el nuevo hospital. Le acompañamos todos los médicos representativos del hospital y visito el hospital antiguo primero y por supuesto encabezaba el grupo junto al ministro su entonces director, que intenta mostrar al ministro todas las virtudes de que estamos dotados. Estamos esperando el ascensor, cuando se escucha una voz que dice “señor ministro este hospital es una mierda”. El ministro gira ligeramente la cabeza con una marcada seriedad y no dice nada. Un rato más tarde viene un celador y le dice al Dr Albert autor de la frase. El ministro le espera en dirección. No sabemos la charla que tuvieron, pero salio nombrado director jefe del nuevo hospital y nombro a todos lo servicios y médicos que lo compondrían y lo doto de la mejor tecnología entonces conocida.
El hospital de rehabilitación y traumatología se inauguro en verano y el director, Dr Albert dijo. Tenemos mucho trabajo, este año nadie tomara vacaciones. Y asi se hizo nadie dijo nada y nos quedamos todos sin vacaciones.
Los días de mi formación en Sevilla fueron sin duda los mejores de mi vida. Tuve la suerte de ser tutelado por un hombre excepcional, que tenia a su vez un equipo excepcional y a los que nos imponía disciplina, amor al trabajo y sobre todo curiosidad.

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